Wstrząs kardiogenny okiem kardioanestezjologa – zasady prowadzenia pacjenta z urządzeniami EMCS

Witam państwa, Błańska Katarzyna.Jak już tutaj, doktorWiliński wspomniał, kieruję oddziałem kardioanestezjologii,i mam powiedzieć owstrząsie kardiogennym okiem naszym, czyli kardioanestezjologai w jaki sposób prowadzimypacjentów, w OI-cie.

Działanie na OI-t, działanieanestezjologów, kardioanestezjologów to podejście pragmatyczne.Decyzja o wdrożeniu samego wspomaganiapowinna być po prostu właściwa.Pragmatycznie, czyli musi byćw-odpowiednie urządzenie u odpowiedniego pacjenta wewłaściwym czasie.I, swoją wiedzęczerpiemy oczywiście z bazy ISHLT, gdziemiędzy innymi, gdzie pojawiająsię, nowe wytyczne, nowe,nowe wnioski, według którychstaramy się również działać.

Podejście pragmatyczne, to przygotowaniepacjenta, ocena, do-- co dorodzaju wspomagania krążenia, ocenaprzeciwwskazań ewentualnych, czy istnieją możliwości,techniczne, czy, są możliwościanatomiczne u pacjenta.Przygotowanie pacjenta, czyli,każdy anestezjolog, każdy intensywista przygotowany powinienbyć jak na wojnę,bo wtedy z reguły wszystko dobrzewychodzi.Także musimy przewidywać wszystkiemożliwe powikłania.

No i oczywiście nie jesttak, że w momencie, wszczepianiamechanicznego wspomagania krążenia my nieprzewidujemy, co będzie dalej albo przynajmniejstaramy się przewidywać.Musi to być pomostdo albo wyleczenia, albo decyzji, co,co dalej.Mamy czas na tę decyzję.Szukamy przyczyny, bo niejednokrotnie przyczynanie jest jasna.Czy będzie to pomostdo przeszczepu, czy do wspomagania długoterminowego,czy niestety okazuje się,że będzie to pomost niestety doniczego.

Chciałam zaznaczyć, bo takiejest nasze podejście bez względu na,w-- te wspomagania, którepojawiały się w ciągu lat, oneoczywiście są coraz lepsze, em,natomiast w dalszym ciągu my chcemyzyskać czas.Ja chciałam zaznaczyć, że samomechaniczne wspomaganie nie leczy.Ono daje nam czas,oczywiście odciąża, tutaj daje, daje sercuszansę, natomiast nie zwalnia nasto z leczenia pacjenta.

Nasze podejście i cojeszcze robimy, jakie są nasze decyzje,to oczywiście decyzja o eskalacji,

deeskalacji, niekiedy zmiany formy mechanicznego wspomaganiai to nie tylko zewzględu na, w-- profil pacjenta,ale ze względu na przykładna powikłania, które to mechaniczne wspomaganiekrążenia nam indukuje.

I bardzo ważna sprawa nierobimy nic w ciemno.W-- działamy tutaj jużw ramach bardzo nowoczesnej medycyny.Mamy dostępny sprzęt, któryjednakże nie tylko, ma byćdostępny, ale powinniśmy go,umieć używać, i stosować.Stosować leki, stosować w leczeniuw oparciu o monitorowanie pacjenta.Jest to szczególnie ważne przymechanicznym wspomaganiu krążenia, ponieważ,jak gdyby sama ocena takichpodstawowych parametrów, których-- które oceniamyna OI-cie, jest ograniczona.

Prowadzenie pacjenta na mechanicznymwspomaganiu ja określam jako taki pacjentOI-te kardiochirurgicznego plus, czyli mawszystko i coś jeszcze.

Czyli, pacjent OI-towyto pacjent sedowany bądź oczywiście nawłasnym oddechu, natomiast ta sedacjateż musi być dostosowana do pacjenta,wentylowany mechanicznie.I tutaj też, ponieważ parametrywentylacji mają wpływ na funkcjonowanie,urządzeń, którymi, i na--którymi dysponujemy.

To są pacjenci wewstrząsie.Nie-niekiedy ten wstrząs nie jestjednorodny.Nakładają się wstrząsy w-- kilkarodzajów wstrząsu, em, no i musimyrównocześnie je leczyć.

Także dochodzi nam niewydolność wielonarządowa,tak jak u, wszystkich pacjentóww stanie ciężkim wstrząsowym naOI-cie.Czyli będziemy mieli tutaj ostrąniewydolność nerek, niewydolność wątroby, za-burzenia perystaltyki,wchłaniania, interakcje i skutkiuboczne leków, bo tych leków jestbardzo dużo.Neuropatia stanów ciężkich, która namumożliwia właściwą rehabilitację pacjenta.Żywienie enteralne, pozajelitowe, suplementacjawitamin, hormonów.No oczywiście terapia nerko-zastępcza prowadzonaw odpowiedni sposób.

Aminy katecholowe są złe, uszkadzająserce, my to wiemy.Natomiast oczywiście trzeba je stosować,w jak najmniejszych dawkach ipowinniśmy sterować nimi zgodnie zpomiarami hemodynamicznymi.

Obowiązuje nas cała diagnostyka OI-towa,czyli posiewy krwi i moczu.Leczymy zakażenia, wykonujemy bronchoskopię.Ci pacjenci mają zapalenia płuc.Są oczywiście narażeni na infekcje,tak jak każdy pacjent OI-towy wewstrząsie.Także podkreślam, leczymy pacjentajako całość.

Em, tutaj pacjenci z mechanicznymwspomaganiem krążenia są oczywiście szczególnie narażenina zaburzenia krzepnięcia. Ocena gospodarki płynowej

jest niezwykle istotna.Dysponujemy teraz zaawansowanymi metodami ocenytego statusu płynowego.O nich powiem pokrótce później.

No i oczywiście to, cona co dzień stosujemy echokardiografia noto jest coś, co badającpacjenta każdemu my jako kardioanestezjolodzy wykonujemyjako takie codzienne badanie.Oczywiście współpracujemy z kardiologami, dlategoże już takie bardziej szczegółowe pomiarytutaj wykonują kardiolodzy.

Stosujemy Vexus, o którym późniejpowiem doppler przezczaszkowy, NIRS, czyli monitorowaniesaturacji mózgowej.No i oczywiście monitorowanie hemodynamicznenajbardziej istotne.

Działamy w zespole inter-interdyscyplinarnym, mamyjakieś wytyczne, mamy badania, ale jestich cały czas mało, więcważne jest, żeby wyrobić sobie swojewewnątrzoddziałowe schematy.W jaki sposób monitorować schematlekowy włączania antykoagulacji, antybiotykoterapii czy schematbadań, pamiętając o tym, żeniektórzy będą pacjentami przeszczepowymi, więc musimymyśleć naprzód.Na przykład jeśli chodzi oprzepływ przetaczanie preparatów krwiopochodnych, żeby niepotrzebnienie immunizować pacjenta.

Także problemy i decyzje na-to jest akurat mój oddział ito jest jedno łóżko kolejne.A to był czas, kiedypraktycznie wszystkie tak wyglądały.Także pacjenci-- ilość wspomagań przekraczałailość pacjentów, bo mieli po kilka.Plus oczywiście jeszcze terapia nerkozastępczai wiele innych urządzeń.

Problemy i decyzje.Oczywiście wychodzenie z tego mechanicznegowspomagania, antykoagulacja związane z tym problemy,hemoliza.No i oczywiście prawa komora.Jeżeli mamy do czynienia zewspomaganiem lewokomorowym, to jej monitorowanie jestniezwykle istotne.Nie tylko serce się liczy,jednak mózg liczy się bardzo, więcNIRS czy TCCD jest bardzoistotne i to, co mówiłam gospodarkapłynowa.

Jeśli chodzi o monitorowanie, jatutaj- tu będzie dużo takich schematów,slajdów.Może niektóre wydadzą się dośćinfantylne, ale co chciałam powiedzieć?Chciałam powiedzieć, że musimy patrzećna wszystko, na pacjenta.Ważne, jeżeli mamy do czynieniaz impellą z ekranu możemy naprawdęwiele wyczytać, tak?I powinniśmy inter- powinniśmy sięnauczyć właściwej interpretacji tego, co widzimyna ekranie i w alarm--zasysanie, tak?Z czego ono to wynika.Musimy patrzeć na wygląd falii z tego naprawdę jesteśmy wstanie wiele wyczytać.

Tutaj przykład pacjenta z lewoi prawo komorość- prawokomorową niewydolnością.I tutaj zwykły monitor, któryteż nam wiele pokazuje.Nie tylko chodzi o wartości,tak?Ale chodzi o zmianę skalii to wszystko daje nam doskonałenarzędzia.

Także czy trzeba monitorować hemodynamicznie?Tak, trzeba.Co na górze po lewejjest widoczne.A ten ludek obecny nanaszych monitorach pomaga nam bardzo.Monitorowanie prawej komory.

Ja tutaj nie będę mówić,co się dzieje, kiedy prawa komoranie działa jak trzeba.Natomiast te przypadki, kiedy musimymonitorować, widoczne są na tym schemacie.I oczywiście już tutaj starszepublikacje 2016 rok już dawno, dawnobyło o tym wspominane.

RVCO, czyli pomiar ciągły wyrzutuprawej komory.Mamy tutaj do-do dyspozycji urządzenieSvana-Ganza o rozszerzonym profilu, który wsposób ciągły z aktualizacją codziesięć sekund mierzy nam, mierzy namten parametr i algorytm tutajwykorzystuje krzywą ciśnienia w prawej komorze.Tutaj taki protokół właśnie jakinterpretować i ten-te pomiary.

I taka bardzo istotna sprawa,którą my rzeczywiście zaobserwowaliśmy na oddziale,co do stosowania amin presyjnychdo podziału znaczy do, przepraszam, dofunkcjonowania prawej komory.I już mieliśmy takie przypadki,że echokardiografia w połączeniu właśnie zpomiarem w prawej komorze mówiłanam o zawężeniu drogi odpływu właśniez prawej komory, czyli niezwykleistotna rzecz.Tutaj po prawej stronie mamywedług pomiaru, jak zostało zmienione leczeniei w jaki sposób zachowywałasię prawa komora.

Ten Svan dysponuje również takimw-takim pomiarem Smart wedge, który nampomaga ocenić ciś-ciśnienie zaklinowania inowe, nowe parametry, czyli taki indeks,który nam mówi, pozwala przewidziećhipotensję czy też bardzo ważny indeksautoregulacji mózgowej.Czyli jeżeli ten, jeżeli wartościtego indeksu są tak jak jestpokazane tutaj na schemacie, możemyw odpowiedni sposób reagować, możemy zapobiecuszkodzeniu centralnego systemu nerwowego.

Widzimy w tym pomiarze, żesystem autoregulacji mózgowej jest na wyczerpaniuToco my oceniamy teraz tonie tylko NIRS, który jednak jegosaturacja mózgowa, gdzie jego użytecznośćjest ograniczona.Transcranial Color Doppler, który wykonujemyrównież teraz standardowo na oddziale, pozwalanam w sposób doskonały uwidocznićpraktycznie całe koło Lissa.

I tutaj widzimy, jak wyglądaprawidłowy przepływ i w jaki sposóbto badanie jest wykonywane.Naprawdę, jeżeli przy, przy odrobiniechęci i poświęceniu czasu to badanienie jest takie trudne.Nawet ja się szybko nauczyłam,więc to, to naprawdę nie możebyć trudne.Tym bardziej kardiolodzy, którzy sąechokardiog-- echokardiografistami i z USG pracująna co dzień.

Natomiast tu po, po stronieprawej jest widoczny case naszego ostatniegopacjenta, który no niestety okazałosię, że tutaj tego krążenia jużpraktycznie nie ma, co teżnam daje jakąś wskazówkę co dodalszego leczenia i niestety tutajnieeskalacji terapii.

I Vexus bardzo, bardzo przydatnaskala.Badanie dość skomplikowane.Wymaga rzeczywiście tutaj wprawy zestrony ultrasonografisty, intensywisty.To jest identyfikacja pacjentów zprzekrwieniem żylnym, tak?I jest oczywiście stosowana właśniena oddziałach intensywnej terapii po operacjachkirur-- chirurgicznych, po operacjach-- orazpacjentów ze wstrząsem.Tutaj mam parametry, które myoceniamy w tym badaniu ultrasonograficznym.Oceniamy zarówno wartości, jak iocenę, w jaki sposób wyglądają przepływyw naczyniach.A i tutaj no taskala Vexus trzy-- trzystopniowa i oceniamyten zastój od jego brakudo ciężkiego.

No i ja tutaj polecam,bo tak możemy oceniać gospodarkę płynowąi stopień przewodnienia pacjenta na,na w sposób, który jest poprawej, ale myślę, że sposóbpo lewej stronie jest dużo bardziejwiarygodny.

Czego jeszcze my się boimy?Hemoliza.Musimy jej zapobiegać, ale teżprzewidywać i wdrażać odpowiednie postępowanie.My w standardzie mamy pomiarstopnia hemolizy w, który pozwala namna predykcję i wtedy takjak tutaj widzimy na schemacie, comożemy robić, co, co, comożemy rozważyć, skąd ta hemoliza siębierze i co też warunkujenasze postępowanie.To często jest pomijany, natomiastbardzo ważny aspekt przy mechanicznym wspomaganiukrążenia.

No i oczywiście antykoagulacja.Tutaj też taki schemat stosowaniaantykoagulacji.My od już niedalekiego czasu,ale stosujemy bivalirudynę jako taki bardzoprzewidywalny sposób antykoagulacji.Nie stosujemy aktualnie heparyny.Widzimy korzyści tak ograniczenia krwawieniai lepsza sterowalność tak naprawdę bivalirudyną.

Po mojej wizycie w takimośrodku bardzo doświadczonym w Mediolanie, gdziemają ośrodek wspomagania krążenia inaprawdę doskonale funkcjonują, z-- faktycznie za-zauważyłam,że, że jest to wielkakorzyść dla pacjenta.A no i oczywiście nicnie trwa wiecznie, więc musimy coś,coś zrobić dalej, więc musimyzdecydować o deeskalacji, kiedy pacjent jestjuż gotowy i mieć swoje.

To akurat jest protokół nienasz, natomiast mamy swój protokół, wjaki sposób oczywiście oparty nadoświadczeniach innych ośrodków, które, które jużrobią to wiele, wiele lat.Tutaj mówię, oceniamy tutaj gotowośćpacjenta do winningu i na podstawieechokardiogramu, na podstawie monitorowania stanuklinicznego i wszystkiego, co tam jestpokazane.

Natomiast ja tutaj bardzo chciałamzaznaczyć, że jeśli chodzi o impele,przy każdej zmianie w poziomuwspomagania powinniśmy ten, te wszystkie parametryoceniać.Nie możemy tego robić wciemno i on ma takie ciśnienienie, to powinno być przykażdym wspomaganiu.

No i oczywiście opa-- oceniamyparametry hemodynamiczne.W-- co nam daje już,jakie jest ryzyko wychodzenia w tymmomencie na przykład tutaj namamy przedstawioną impele na poziomie P2,gdzie oceniamy dane parametry iwiemy, jakie będzie ryzyko wyjścia ztego.

Ja też tutaj bardzo przestrzegamno pamiętajmy, że ten poziom P2tak naprawdę służy nam tylkodo ewentualnej repozycji impeli.I jeszcze jedna bardzo ważnarzecz raz założona dobrze impela działa,natomiast potem jej repozycje niestetypowodują zmiany pozycji tego pigtaila jeżelimówimy o CP i będzieto bar-- no mni- będzie namto sprawiało kłopoty.Dlatego bardzo ważne jest topoświęcenie czasu i pod kopią orazechokardiografią i dobre założenia.

Bardzo dziękuję za uwagę.Tutaj dwa takie schematy.To są mediolańskie schematy.Podobają mi się, bo przypominająmi menu z Drzewca, a, abardzo lubię tam czasem zjeść.Bardzo proste schematy, które teżmożna zastosować.Dziękuję państwu bardzo za uwagę.