Stenokardia bez istotnych zwężeń – jak prowadzić pacjenta z INOCA i ANOCA

Witam Państwa serdecznie.Nazywam się Mariusz Tomaniak, jestemkardiologiem inwazyjnym.Na co dzień pracuję wPracowni Kardiologii Inwazyjnej I Katedry iKliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznegoi mam dziś przyjemność podsumować profilpacjenta z dławicą bez istotnychzmian w tętnicach wieńcowych.

Jest to niewątpliwie przypadek chorego,który stwarza nam trudności diagnostyczne.Takie rejestry europejskie pokazały, żeśrednio pacjent z takimi, z tegotypu dolegliwościami widzi się przynajmniejz trzema kardiologami, zanim rozpoznanie INOCAczy też ANOCA zostanie finalnieu takiego chorego postawione.Dlatego w tej sesji dotyczącej,dotyczącej trudnych przypadków klinicznych na pewnowarto skupić się na diagnostycei leczeniu tego typu pacjentów.

I tak, proszę Państwa, wychodzącod definicji chciałbym przypomnieć, że ANOCAto sytuacja kliniczna, w którejdławica występuje u pacjenta bez istotnychzmian w tętnicach wieńcowych.Z kolei INOCA to sytuacja,w której obserwujemy niedokrwienie udokumentowane wbadaniach obrazowych czy też czynnościowychu pacjenta, który nie ma istotnychzmian w tętnicach wieńcowych.

Wśród kardiologów inwazyjnych my rzeczywiścieskupiamy się przede wszystkim na tychtętnicach epikardialnych, które są widocznew koronarografii, które w przypadku zwężeniamożemy zastentować.Natomiast jest to de factopewnego rodzaju taki wierzchołek góry lodowej,agro pacjentów z dławicą, częstoupośledzającą funkcjonowanie i jakość życia, niema finalnie zmian w tętnicachwieńcowych, a jako rozpoznanie ostateczne utych chorych i przyczynę tychdolegliwości, wykonując dodatkowe badania, możemy zidentyfikować:dysfunkcję śródbłonka, wazospazm, co potwierdzamyw teście z acetylocholiną, o którympowiem nieco szerzej za chwilęNieprawidłową wazodylatację w przypadku wskaźnika CFRponiżej dwóch i pół.Ten parametr też za chwilęszerzej omówię.Czy też wreszcie chorych zINOCA, czyli z udokumentowanym niedokrwieniem.

Szacuje się, że nawet dopięćdziesięciu procent mężczyzn i do siedemdziesięciuprocent kobiet może być wtej sytuacji dławicy bez istotnych zmianw tętnicach wieńcowych.Warto podkreślić, że nie jestto sytuacja łagodna klinicznie.Pacjenci z dysfunkcją małych naczyńmają gorsze rokowanie, większe ryzyko niekorzystnychzdarzeń sercowo-naczyniowych, wyższe ryzyko zgonui to wyższe ryzyko jest niezależneod płci pacjenta.

Opiekując się takim pacjentem oczywiściewarto śledzić, postępować według zaproponowanego przezESC algorytmu diagnostyczno-terapeutycznego.W pierwszym kroku oczywiście najpierwzbadamy pacjenta, starannie zbierzemy wywiad iwykonamy badanie przedmiotowe.I tutaj warto podkreślić, żedysfunkcja małych naczyń to nie tylkoból dławicowy.Często ci pacjenci i pacjentkizgłaszają pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność, niespecyficzne,niespecyficzne dolegliwości pomiędzy obojczykami czy

też pomiędzy łopatkami.U tych chorych w kolejnymkroku wykonamy diagnostykę nieinwazyjną.I tutaj szczególną rolę odgrywatomografia tętnic wieńcowych, która już wsposób anatomiczny może nam wykazać,potwierdzić obecność zwężenia bądź też wykazaćbrak takich zwężeń w tętnicachwieńcowych A w kolejnym kroku ocenainwazyjna, o której z perspektywykardiologa inwazyjnego za chwilkę nieco szerzejPaństwu opowiem.

To, co chciałem podkreślić, tojuż na etapie diagnostyki i informacji,że nie mamy istotnych zmianw tętnicach wieńcowych, warto sprawdzić, jakieleki pacjent przyjmuje i jeszczeprzed tą koronarografią poprawić to leczenie,także przeciwniedokrwienne, tak abyśmy mielipewność, że chory otrzymuje tą farmakoterapię,która może mu zmniejszyć dolegliwości.

Dlaczego to jest takie ważne,proszę Państwa?Ponieważ u takiego chorego, uktórego w tomografii nie mamy istotnychzmian w tętnicach wieńcowych, uktórego stosujemy odpowiednią farmakoterapię przeciwniedokrwienną, kardiologinwazyjny robiąc koronarografię już nietylko może rozważyć czy też mataką możliwość, ale de factoma obowiązek w świetle obecnych wytycznychzrobić mu nie tylko koronarografię,ale taką koronarografię czynnościową z ocenąwłaśnie łożyska mikrokrążenia wieńcowego.Proszę zwrócić uwagę, że jestto silne zalecenie klasy pierwszej przypoziomie dowodów B.U pacjentów z dławicą opornąna dotychczasowe leczenie, która obniża jakośćżycia.I jak już udokumentujemy utych chorych w innych badaniach niedokrwienie,koronarografia z oceną mikrokrążenia wieńcowego

jest obowiązkiem kardiologa interwencyjnego Takim koronnymparametrem, który pozwala nam mówićo tym, czy, czy, czy mamytutaj, czy mamy tutaj doczynienia z, z dysfunkcją mikrokrążeniawieńcowego, czy też nie, jestwskaźnik CFR — całkowitej rezerwy przepływuwieńcowego.Jest to parametr, który najprościejobrazując mówi nam o zdolności łożyskawieńcowego do zwiększenia przepływu wieńcowegow sytuacji wzmożonego zapotrzebowania na, na,na właśnie taki przepływ.Jak go wyliczamy, proszę Państwa?Wyliczamy go jako opierając sięna metodzie termodilucji, mierząc, mierząc zmianytemperatury bolusa cieczy podanej dotętnicy wieńcowej.Za chwilkę pokażę Państwu przykłady.

Takim parametrem, który ostatnio robibardzo dużą karierę i jest bardzopomocny w diagnostyce pacjentów toparametr oceniający rezerwę oporu mikronaczyniowego MRR.Warto podkreślić, że obecnie corazwięcej i coraz częściej widzimy, żeu chorego, który ma tętniceepikardialne, chorobę tętnic epikardialnych, obserwujemytakże dysfunkcję mikrokrążenia wieńcowego.Wiemy, że na parametr CFRwpływa choroba tętnic epikardialnych.Natomiast wyliczając MRR możemy wypowiedziećsię na temat dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego,niezależnie od tego, czy choryma zwężenie w tętnicy proksymalnej, czy

też nie Jest to parametru,o którym warto usłyszeć i którybardzo dobrze koreluje z wynikamiklinicznymi pacjentów.Jest to iloraz CFR iwskaźnika FFR wyliczanego w sposób takiklasycznyProszę zwrócić uwagę, że tenparametr MRR w sytuacji, gdy jestnieprawidłowy, rzeczywiście wiąże się zwyższym ryzykiem niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych unaszych pacjentów.

Wyliczając CFR w odróżnieniu odFFR'u, czyli wskaźnika cząstkowej rezerwy przepływuwieńcowego, który jak mierzymy, oceniamyciśnienie dystalne do zwężenia proksymalne, dozwężenia u pacjenta z warunkachhiperemii, którą tworzymy podając adenozynę.W sytuacji, gdy chcemy poznaćten wskaźnik rezerwy wieńcowej całkowitej, mymierzymy, mierzymy właśnie temperaturę, anie różnicę ciśnień.

Metoda w bolusach opiera sięna ocenie zmiany, zmiany temperatury.Jest oparta na założeniu, żeprzepływ w tętnicach wieńcowych jest odwrotnieproporcjonalny do czasu, w jakimwstrzyknięty bolus soli fizjologicznej przemieszcza sięprzez tętnice.

I proszę zwrócić uwagę przykładtakiej oceny, którą robiłem u tejsześćdziesięcioletniej pacjentki z dławicą pomimooptymalizacji farmakoterapii.Na niebiesko jest krzywa solifizjologicznej podawanej u tej pacjentki wwarunkach spoczynku.Po podaniu adenozyny kolejne trzybolusy soli fizjologicznej.One są oznaczone krzywą pomarańczowąi po podaniu w tak przeprowadzonymbadaniu widzimy, że system automatyczniepodaje nam wartość CFR 2,4.Jest to wartość nieprawidłowa, boo prawidłowej rezerwie mówimy wtedy, gdyprzekracza 2,5.

Drugim parametrem ważnym, aby wypowiedziećsię na temat funkcji mikrokrążenia, jestopór mikrokrążenia wieńcowego.U tej chorej 39.Jest to także wartość nieprawidłowa.Wartość parametru IMR powinna nieprzekraczać dwudziestu pięciu.

Jest to, proszę państwa, metodabolusowa, najszerzej stosowana w polskich cathlabach, natomiast obecnie coraz częściejzwracamy uwagę na metodę pomiarów bezpośrednichi ocenę mikrokrążenia w termodilucji ciągłej.My od kilku miesięcy takżew naszej klinice już stosujemy tąmetodę, także rutynowo, natomiast onanie jest obecnie szeroko dostępna, ama szereg zalet, przede wszystkimw postaci takiej, że wydaje siębardziej powtarzalna niż ta metodaw bolusach.

Metoda termo dilucji ciągłej polegana wywołaniu hiperemii nie poprzez stosowaniepróby lekowej, nie poprzez podanieadenozylny, ale przez podawanie soli fizjologicznejdo proksymalnego odcinka tętnicy wieńcowejz zadną prędkością przepływu tego przepływutej soli I co ciekawe,proszę Państwa, stosując tak podawaną sólz prędkością dwadzieścia mililitrów naminutę, my osiągamy hiperemię taką samą,jak przy podaniu adenozyny.Stosując metodę tych pomiarów bezpośrednich,

my już nie wyliczamy jakichś surogatowychpunktów, dodatkowych wskaźników czy indeksów,tylko mierzymy konkretnie przepływ przez tętnicew mililitrach na minutę.A opór mikrokrążenia wieńcowego niewyrażamy jako jednostki, jednostki pochodne takiematematyczne, tylko już bezpośrednio podajemygo w jednostkach Wooda.

Co ciekawe, proszę Państwa, niemożemy wywołać hiperemii stosując jakiegokolwiek mikrocewnika,który mamy w pracowni kardiologiiinwazyjnej.To bardzo elegancko pokazał panprofesor de Bruijn w pracy opublikowanejw Circulation, że jedynie cewnikdedykowany do tego typu badania, któryma kilka otworów bocznych, zapewniana tyle silne mieszanie się krwiw tętnicy wieńcowej, że takąhiperemię można u takiego pacjenta osiągnąć.

Badanie wykonuje się z wykorzystaniemtej samej konsoli do oceny mikrokrążeniawieńcowego, co w przypadku metodyz wykorzystaniem bolusów soli fizjologicznej.Należy po prostu wejść wtryb oceny pomiarów bezpośrednich i niewchodząc w szczegóły i wszystkieaspekty techniczne tego badania, wykonujemy najpierwpomiar, pomiar, pomiar mikrokrążenia przyprzepływie dziesięć mililitrów na minutę, któryświadczy o wartościach spoczynkowych Następniezwiększamy ten przepływ soli fizjologicznej bezpodawania adenozylny do dwudziestu mililitrówna minutę i dzieląc przepływ wwarunkach hiperemii przez przepływ wwarunkach spoczynkowych, wyliczamy już taki najbardziejdokładny parametr, jakim jest CFRw tych wartościach bezpośrednich.

Metoda ciągłych pomiarów bardzo dobrzekorelowała z pomiarami w pozytronowej emisyjnejtomografii i potwierdzono jej mniejszązmienność pomiędzy pomiarami zarówno, zarówno udanego pacjenta, jak i pomiędzykolejnymi operatorami.Dlatego z dużą dozą pewnościmożemy spodziewać się, że będzie szerzejstosowana zarówno w praktyce klinicznej,jak i w badaniach klinicznych.

Kolejnym ważnym krokiem nieodzownym ocenypacjenta z mikro, z dysfunkcją mikrokrążeniajest ocena reaktywności jego naczyńi wykonanie próby prowokacyjnej z acetylocholiną,która ma sprawdzić tendencje naczyńnaszego pacjenta do skurczu.W ten sposób wykrywamy dysfunkcjęśródbłonka, która powoduje spazm naczyniowy.Podajemy u naszego pacjenta rosnącedawki acetylocholiny i kolejno nagrywamy kolejneprojekcje angiograficzne tak, aby miećpewność, czy nie dochodzi do spazmu.Oceniamy EKG i pytamy pacjenta,czy ma jakiekolwiek dolegliwości.

Aby spełnić definicję dławicy naczynioskurczowej,spazm powinien przekroczyć dziewięćdziesiąt procent wnaczyniu.Jeśli nie przekracza dziewięćdziesięciu procent,ale chory zgłasza dolegliwości i mazmiany w EKG, mówimy odławicy naczynioskurczowej małych naczyń Co ciekawe,w tym badaniu nie zawszejest to spazm.Czasem możemy wywołać tak, jaku tej pacjentki.Gdy podałem acetylocholinę w dawcestu mikrogramów.Obserwowaliśmy nie spazm, ale bardzosilne dolegliwości w klatce piersiowej icechy zwolnionego przepływu wieńcowego, któreodwróciłem bez, bez, bez-- w ciągukilku chwil, stosując nitroglicerynę.To także spełniło kryteria epikardialnejdławicy naczynioskurczowej.

Wykonując te badania mamy jużdane do tego, aby stratyfikować izidentyfikować endotyp dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowegou naszych pacjentów.Jest to ważny krok, którytakże podkreślamy w takiej opinii ekspertówprzygotowanej w ramach prac AsocjacjiInterwencji Sercowo-Naczyniowych Polskiego TowarzystwKardiologicznego i woparciu o tego typu badania,także zgodnie z wytycznymi ESC możemyrozpoznać dysfunkcję śródbłonka, nieprawidłową wazodylatacjęczy to w przebiegu niskiego CFR,czy też wysokiego IMR.Kombinacje tych endotypów.Dławicę naczynioskurczową, epikardialną, naczynioskurczową małychnaczyń, naczyń bądź też dławicę bezspełnienia kryteriów innych endotypów.

I tak proszę Państwa, dlaprzykładu proszę zwrócić uwagę, jak wyglądaładiagnostyka u tej sześćdziesięciodziewięcioletniej pacjentki,która pomimo otrzymywania optymalnej farmakoterapii, wtym między innymi beta adrenolityku,kalcium blokera, ranolazyny, odczuwała dławicę, któraupośledzała jej funkcjonowanie.Pacjentka z nadciśnieniem, z niedoczynnościątarczycy, z wywiadem zawału NSTEMI poangioplastyce dość złożonym, bo byłato angioplastyka bifurkacji gałęzi przedniej stępująceji gałęzi diagonalnej oraz wzakresie gałęzi okalającej.Robimy koronarografię, a tutaj niema zwężeń, nie ma restenozy.Stent prawidłowo, prawidłowo się zachowujew naczyniu.Nie widzimy tutaj żadnych zmian.Natomiast chora ma niewątpliwie dolegliwościi jest to sytuacja, w którejnie możemy się zatrzymać robiącto badanie.Powinniśmy wykonać pełną ocenę czynnościowąi u tej chorej CFR dwuprzecinek czterej, czyli nieprawidłowy, bomniej niż dwa i pół.IMR trzydzieści dziewięć również nieprawidłowy,ponieważ większy niż dwadzieścia pięć, więcmamy niewątpliwie rozpoznanie nieprawidłowej wazodylatacjiw przebiegu zarówno obniżonej rezerwy całkowitejwieńcowej, jak i podwyższonego indeksuoporu mikrokrążenia wieńcowego.

U tej chorej, także zdławicą, pomimo optymalizacji farmakoterapii zarówno ilościoweji jakościowej, jakościowej, ilościowej jeślichodzi o wielkość dawek stosowanych utej pacjentki także z wywiademuprzedniej angioplastyki wieńcowej, w koronarografii bezistotnych zwężeń, natomiast po podaniuacetylocholiny pacjentka zgłosiła mi dolegliwości dławicowe.Były zmiany w zakresie EKG.Co przy prawidłowym badaniu strukturalnejczęści tego badania mikrokrążenia, czyli CFRpięć przecinek zero IMR trzypozwala rozpoznać u tej chorej dławicęnaczynioskurczową o typie dławicy małychnaczyń.Ponieważ nie obserwowaliśmy spazmu większegoniż dziewięćdziesiąt procent.

Wreszcie u tego pacjenta, siedemdziesięciodwuletniegomężczyzny z dławicą, pomimo optymalizacji farmakoterapiiw wyjściowej koronarografii bez istotnychzmian.Natomiast po podaniu acetylocholiny w

dawce dwustu mikrogramów pacjent zgłosił silnyból.Obserwowaliśmy uniesienie odcinka ST wEKG, odwrócenie TV od V1 doV3.U tego pacjenta także opórmikrokrążenia wieńcowego był nieprawidłowy — trzydzieścisiedem, przy normie przypomnę dodwudziestu pięciu To pozwoliło rozpoznać utego pacjenta kombinację endotypów dysfunkcjimikrokrążenia wieńcowego i w oparciu otaką diagnozę możemy przejść dodopasowania farmakoterapii.

Przypomnę, że jeśli chodzi odysfunkcję małych naczyń, podstawę leczenia stanowibeta adrenolityk, antagonista wapnia, ranolazyna,trimetazydyna, iwabradyna u pacjenta, u któregomamy dodatnią próbę z acetylocholinąi mamy pewne rozpoznanie dławicy naczynioskurczowej.Beta, beta adrenolityk jest lekiemprzeciwwskazaniem.Odstawiamy go i mamy doświadczenietakie, że u wielu chorych jużsam ten ruch, zupełnie nieintuicyjnyu pacjenta z chorobą wieńcową pozwalana zmniejszenie dolegliwości dławicowych.

W przypadku dławicy naczynioskurczowej lekiemz wyboru będzie antagonista wapnia, nitrat.Niedostępny w Polsce likorandil, któryz kolei bardzo chwalą sobie naprzykład pacjenci w Holandii.I tak to wygląda wwytycznych.ACE inhibitor powinien być stosowanyu wszystkich tych pacjentów.Beta adrenolityki również są rekomendowane,natomiast w dławicy naczynioskurczowej pierwszy wybórto antagonista wapnia i nitrat.

I kończąc, proszę Państwa, chciałemteż dwa słowa powiedzieć o wydajesię bardzo skutecznej terapii zabiegowejw przypadku pacjentów z dysfunkcją mikrokrążeniawieńcowego.Ponieważ u tych pacjentów niezawsze ta farmakoterapia pozwala wyeliminować dolegliwościi w takiej populacji możemyrozważyć zastosowanie leczenia zabiegowego nie postronie tętniczej, a po stronieżylnej, wszczepiając tak zwany reduktor przepływudo zatoki wieńcowej To jesttakie klepsydrowate urządzenie, podobne do stentu,które wszczepiamy do największej żyływ sercu, do zatoki wieńcowej iw ten sposób powodujemy pewnegorodzaju jatrogenne zwężenie, które tak redystrybuujekrew w łożysku mikrokrążenia wieńcowego,że powoduje to wzrost CFR, spadekoporu wskaźnika IMR w obserwacjikilkumiesięcznej i rocznej i jednocześnie, conajważniejsze dla pacjenta eliminuje jegodolegliwości dławicowe.

Dostępne są dwa urządzenia narynku.Urządzenie firmy Shockwave, które jestzarejestrowane, a także nowe urządzenie samorozprężalneReduktor Aflux, który oceniamy obecniew ramach takiego międzynarodowego badania klinicznego.Pierwszy, pierwszy, pierwszy zabieg zwykorzystaniem tego urządzenia mieliśmy przyjemność wykonaću-- w naszej klinice upacjentki w dwudziestym czwartym roku imamy kontakt z tą chorą,która czuje się znakomicie i rzeczywiścieto pozwoliło wyeliminować dolegliwości utej pacjentki.Natomiast potrzebujemy szeregu kolejnych danych,aby lepiej zrozumieć wartość tych urządzeńw leczeniu dysfunkcji mikrokrążenia wieńcowego.

Badanie REDUCE UNNOCA to badanie,które realizujemy w naszym ośrodku zwykorzystaniem urządzenia firmy Shockwave, czylijuż tego, które ma CE Mark,który jest dostępny na rynku.I na wyniki tego badanialiczymy, że będziemy mogli je pokazaćPaństwu za około rok Podsumowując,dławica oraz niedokrwienie bez istotnych zmianw średnicach wieńcowych są częstei wiążą się ze zwiększonym ryzykiemwystąpienia MS i ze zmniejszonąjakością życia.Tomografia odgrywa wiodącą rolę wnieinwazyjnej diagnostyce obrazowej.Brak istotnych zmian u pacjentaz niedokrwieniem, z dławicą upośledzającą funkcjonowanie,zobowiązuje operatora do inwazyjnej ocenymikrokrążenia wieńcowego.A ocena CFR i IMRpozwala nam tak zastratyfikować i zidentyfikowaćendotyp pacjenta, aby dopasować farmakoterapięnajskuteczniej.Bardzo dziękuję za uwagę