Migotanie przedsionków jako choroba modyfikowalna – które czynniki ryzyka faktycznie spowalniają progres choroby?

Dzień dobry.Szanowni państwo, jest mi niezwyklemiło przedstawić temat, jakim jest migotanieprzedsionków w kontekście chorób współistniejącychi czynników ryzyka i jak kontrolaowych czynników może wpłynąć nazmniejszenie progresji arytmii.

Migotanie przedsionków jest to najczęstszautrwalona arytmia występująca wśród osób dorosłych— u jednej na czterechosób powyżej czterdziestego roku życia dou jednej na trzech osóbpowyżej sześćdziesiątego piątego roku życia.Jest to arytmia związana zezwiększonym ryzykiem rozwoju udaru niedokrwiennego, niewydolnościserca, zwiększonej hospitalizacji, a takżeryzyka zgonu — od półtora razawiększe ryzyko w przyst— wprzypadku mężczyzn, do dwóch razy większeryzyko u kobiet.

Jeżeli chodzi o ryzyko występowania,to w ciągu zaledwie trzydziestu latczęstość występowania migotania przedsionków wzrosłaprawie dwukrotnie, co wskazuje na koniecznośćprofilaktyki zarówno pierwotnej, jak iwtórnej u pacjentów z migotaniem przedsionkówalbo z pacjentami, którzy mająte ryzyko większe, żeby rozwinąć arytmię.

Jeżeli chodzi o zmiany waktualnych wytycznych, to nastąpiła istotna zmianaw ciągu ostatnich czterech lat.Wcześniej skupili— skupialiśmy się główniena leczeniu przeciwkrzepliwym, żeby zredukować ryzykoudaru niedokrwiennego.Natomiast już w aktualnych wytycznychte sfokusowanie na czynnikach ryzyka jestpierwsze w hierarchii kontroli imonitorowania pacjentów z migotaniem przedsionków.

Jak Państwo widzą na tymbardzo prostym slajdzie, choroby współistniejące iczynniki ryzyka są istotnym elementemprogresji migotania przedsionków, zwłaszcza w bardziejutrwalonych typach migotania przedsionków.

Jeżeli chodzi o to, ojakich czynnikach ryzyka będę dzisiaj mówiła,to są czynniki ryzyka, dlaktórych mamy badania randomizowane i sąto czynniki wymienione w aktualnychwytycznych, a także w podręcznikach EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego.I w kolejnych slajdach będęomawiała każdy czynnik ryzyka, a takżejak kontrola tego czynnika ryzykabędzie wpływała na ryzyko rozwoju migotaniaprzedsionków.

Zaczynając od nadciśnienia tętniczego.Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym mająnawet pięćdziesiąt procent większe ryzyko rozwojuarytmii i także wzrost ciśnieniatętniczego, zarówno skurczowego, jak i rozkurczowegopodnosi te ryzyko.W badaniach prospektywnych kortowych, atakże rejestrowych od siedemdziesięciu do dziewięćdziesięciuprocent pacjentów ma z migotaniemprzedsionków ma równolegle nadciśnienie tętnicze ijest to spowodowane tym, żeobydwie jednostki chorobowe dzielą nie tylkowspólnie czynniki ryzyka, ale takżepatomechanizmy.

Jeżeli chodzi o samo leczenie,to na podstawie trzech dużych randomizowanychbadań każde badanie powyżej ośmiusetpacjentów wykazało, że nawet jedna czwartapacjentów może uchronić się przedrozwojem arytmii.W przypadku utrzymywania skurczowego ciśnieniatętniczego poniżej stu trzydziestu z docelowymutrzymywaniem ciśnienia do minus, domniej niż sto dwadzieścia.Jeżeli chodzi o samo leczenieprzeciwnadciśnieniowe, to niezależnie od tego, jakilek przeciwnadciśnieniowy stosujemy, to ryzykospada około dziesięciu procent.Wydaje się to mało, alejeżeli tutaj zanalizujemy poszczególne grupy leczeniahipotensyjnego względem leczenia, które manajmniejszy wpływ na zmniejszenie redukcji migotaniaprzedsionków, jakim są kanały, inhibitorykanałów wapniowych, to jest jasno pokazane,że to właśnie inhibitory układurenina angiotensyna znacząco zmniejszają ryzyko nawrotu,jak i nowo rozpoznawanego migotaniaprzedsionków z naciskiem na blokery nablokery receptora angiotensyny drugiej Tutaj

przechodzę do kolejnego czynnika, jakim jestniewydolność serca.W zależności od tego, ojakim typie niewydolności serca mówimy, częstośćwystępowania migotania przedsionków wynosi oddwudziestu siedmiu procent do nawet sześćdziesięciupięciu procent w przypadku HFpEF.W ostatnim badaniu przez Diazet al.Wykazano, że pacjenci z noworozpoznanym, nowo rozpoznaną niewydolnością serca nawetu dwudziestu pięciu procent znich występuje migotanie przedsionków, a siedemdziesiątprocent z tych nowo rozpoznanychmigotań występuje już w trzech pierwszychmiesiącach.I tutaj kolejna analiza zFramingham Heart Study wykazała, że uczterdziestu procent pacjentów z migotaniemprzedsionków czy z niewydolnością serca wyindukujedrugą jednostkę chorobową w ciągudwunastu następnych miesięcyJeżeli chodzi o samo

leczenie, to metaanalizy wskazują, żebeta-blokery znacząco zmniejszają redukcję, rozwojumigotania przedsionków, natomiast nie wpływająone znacząco na poprawę rokowania wtej populacji pacjentów.Następnie inhibitory układu renina-angiotensyna równieżredukują nawroty migotania przedsionków i progresję.Tutaj chciałabym podkreślić rolękandesartanu, dla których, dla którego mamynajwięcej badań, jeżeli chodzi opoprawę rokowania.Jeżeli chodzi o ARNiD, tonie wykazano różnic, jeżeli chodzi oredukcję ryzyka migotania przedsionków względeminhibitorów układu renina-angiotensyna.Natomiast poprawiają one znacząco rokowaniewzględem inhibitorów konwertazy angiotensyny.

Jeżeli chodzi o mineralokortykosteroidy, towykazano, że redukują one rozwój migotaniaprzedsionków, zwłaszcza jeżeli pacjenci majądysfunkcję skurczową bądź rozkurczową, lewejkomory.Mamy najwięcej badań korzystnych, jeżelichodzi o spironolaktynę, finerenon, chociaż jeżelichodzi o finerenon, to sąnieliczne badania.Myślę, że, że jedno dużebrandyzmowane badanie i głównie leki tewpływają na profilaktykę wtórną, czyliraczej na nawrót arytmii po zabiegachkardiowersji albo ablacji.I na koniec inhibitory SGLT2wykazują działanie zmniejszające nawroty migotania przedsionków,a także rozwój tej arytmiii tutaj z naciskiem na empagliflozinęw stosunku do dapagliflozyny itakże poprawiają rokowanie Następnie cukrzyca.

Nie dziwi fakt, że cukrzycarównież zwiększa ryzyko rozwoju, migotaniaprzedsionków nawet ze stanem przedcukrzycowym.Jeżeli chodzi o sam nawrótmigotania przedsionków, to niekontrolowane poziomy cukruwe krwi, które są reflektowanena podstawie hemoglobiny glikowanej, wykazały, żenawet czterdzieści cztery procent pacjentówpo ablacji al-albo kardiowersji rozwijają nawrotarytmii, jeżeli utrzymują nieprawidłowe wartościhemoglobiny glikowanej.

Jeżeli chodzi o działanie lekówprzeciwcukrzycowych, to tutaj jest podane zestawienieleków przeciwcukrzycowych względem insuliny.I jak można zauważyć, prowodyr,biorą, inhibitory GLP-1 receptora,a także inhibitory SGLT2, którerównież zmniejszają ryzyko migotania przedsionków względemplacebo i inhibitory SGLT2 równieżmają korzystne działanie, jeżeli chodzi onawrót migotania przedsionków.Na inne badania, jeżeli chodzio blokery receptora GLP-1 nadal czekamy.

Następnie otyłość, czyli czynnik ryzyka,który tak naprawdę jest związany zewszystkimi wcześniejszymi czynnikami, również wpływana wzrost, ryzyka migotania przedsionków.I tutaj niezależnie jaki parametrotyłości weźmiemy, to ryzyko rośnie.

Również jeżeli chodzi o nawrótmigotania przedsionków po zabiegach ablacji Jeżelichodzi o schudnięcie, to znaczącoono wpływa na, nawrót migotaniaprzedsionków po ablacji, zuwzględnieniem tego, że naleŻ-należałoby, schudnąćprzed samym zabiegiem ablacji, żebyosiągnąć bardziej korzystniejsze rezultaty i żebyten, ta wysokość, z-z-spadkumasy ciała była większa niż dziesięćprocent.

Jeżeli chodzi o wspomaganie,lecze-- wspomaganie redukcji masy ciała zapomocą inhibitorów receptora GLP-1.Również ma ono znaczenie wprofilaktyce wtórnej migotania przedsionków.Jeżeli chodzi o bardziej inwazyjneleczenie otyłości.Również mamy dane, że pacjencipo operacji bariatrycznej mają znacznie niższeryzyko rozwoju migotania przedsionków.

Jeżeli chodzi o obturacyjny bezdechsenny, no to jest taka walkapomiędzy wytycznymi, ponieważ czynnik ryzykazmienia swoją klasę rekomendacji od dwaA do dwa B.Nigdy jeszcze nie osiągnął klasypierwszej rekomendacji ze względu na to,że mamy bardzo mało badańrandomizowanych.Pierwsze badanie wykazało, że pacjenci,którzy są leczeni, za pomocąCPAP-u pod kątem obturacyjnego bezdechusennego osiągają wyniki porównywalne do populacjibez obturacyjnego bezdechu sennego.To było potwierdzone w kolejnejmetaanalizie.Natomiast te metaanalizy zawierały główniebadania retrospektywne i zostały zaprzeczone przezkolejne, nowsze badania randomizowane, gdzienie wykazano jakby skuteczności leczenia obturacyjnegobezdechu sennego na ryzyko progresjii nawrotów migotania przedsionków Natomiast tebadanie także charakteryzowało się tym,że pacjenci mieli bardzo niskie obciążeniemigotaniem przedsionków.Byli to pacjenci głównie znapadową arytmią i także była niewystarczającasiła statystyczna badania.Dlatego czekamy na większe badanie,aby zwiększyć klasę rekomendacji tego czynnikaryzyka I następnie wysiłek fizyczny.

Chyba w największej metaanalizie, którapowstała, jest to metaanaliza, która uwzględniłapółtora miliona uczestników.Wykazana, że-- wykazano, że takimaksymalny limit dla osób, żeby nierozwinąć nieszkodliwych arytmii, to jestdwa tysiące metrów na tydzień.Jest to mniej więcej wwidełkach, które są rekomendowane przez WHO,a także przez Europejskie TowarzystwoKardiologiczne, które zaleca od stu pięćdziesięciudo trzystu minut umiarkowanego wysiłku,a do siedemdziesięciu pięciu i stupięćdziesięciu minut wysiłku, oznacznej intensywności.I możemy sobie zadać, kiedynależy ćwiczyć, żeby zmniejszyć te ryzykomigotania przedsionków.Mamy takie dane i tutaj,proszę państwa, najlepiej ćwiczyć rano albopo południu, zwłaszcza jeżeli mamynadciśnienie, mamy cukrzy— mamy cukrzycę, niewydolnośćnerek, jesteśmy w wieku powyżejsześćdziesiątego piątego roku życia albo poprostu jesteśmy płci męskiej.I możemy też się zadaćsobie takie pytanie i jak ćwiczyć?No niestety nie mamy jeszczetakich analiz czy pływanie, czy kolarstwozmniejszyłoby, które z-z sportu zmniejszyłobyznacznie ryzyko migotania przedsionków, ale definitywniesą to raczej sportyO umiarkowanejintensywności, aby nie doszło do zbytniegoremodelingu czy to naczyń, czyto serca.

Jeżeli chodzi o aspekty dietetyczne,to w wytycznych jasno jest powiedziane,że maksymalna ilość alkoholu natydzień to są trzy dawki standardowopo dziesięć gramów alkoholu.Natomiast później po tych wytycznychpojawiły się liczne metaanalizy i przeglądysystematyczne wskazujące, że nawet jednadawka alkoholu może striggerować do rozwojumigotania przedsionków głównie u mężczyzn.Głównie dotyczy to alkoholi mocnych,aczkolwiek mamy też dane, że czerwonewino też może striggerować doprogresji migotania przedsionków.I ostatnie takie badanie randomizowane,opublikowane w name.To jest dosyć bardzo rzadkasprawa, że takie badania profilaktyczne sąpublikowane w name pokazała, żeośmiokrotna redukcja alkoholu może zmniejszyć ryzykonawrotu migotania przedsionku nawet oczterdzieści pięć procent.

Jeżeli chodzi już tak nazakończenie, to my nie mamy tylkobadań, które dotyczą pojedynczych czynnikówryzyka.Mamy wiele badań randomizowanych, którekompleksowo podeszły do do kompleksowej opiekipacjentów z migotaniem przedsionków, uwzględniającwszystkie wcześniejsze czynniki ryzyka.I to właśnie na podstawietych badań taka tendencja do zmianyhierarchii, jeżeli chodzi o to,co jest najważniejsze w opiece nadpacjentem z migotaniem przedsionków, jestnajważniejsze, czyli są to właśnie modyfikowalneczynniki ryzyka.

Oczywiście powstają coraz to nowszebadania randomizowane.Przykładem jest prak dwadzieścia pięć,w którym wykazano, że metody inwazyjneleczenia migotania przedsionków znacznie przewyższająte takie prostsze można uznać modyfikacje,jeżeli chodzi o styl życia,także leczenie antysmogowe.

Ale tu, proszę państwa, pragnęzauważyć, że te badania po pierwszenie osiągają swojej siły statystycznej,ponieważ nie są osiągnięte cele wtym badaniu tylko pięć isześć procent pacjentów w badaniu wgrupie kontrolnej typu modyfikacja czynnikówryzyka osiągnęło swój target.I pragnę także zauważyć, żebybrać te leki z dosyć dużymdystansem.

I już tu na zakończeniechciałabym jeszcze raz powtórzyć, że podstawowaopieka pacjentów z migotaniem przedsionkówjest to kompleksowa ocena, regularna weryfikacjaczynników ryzyka i chorób współistniejących.I niestety nie starczyło miczasu.Ale to nie są tylkote czynniki ryzyka, które wymieniłam, aleto także są nowo pojawiającesię czynniki ryzyka, takie jak neuromodulacjaukładu przywspółczulnego, a także mikroflorajelitowa, które mam nadzieję, że zajakiś czas będziemy mieć natyle dużo badań randomizowanych, żeby równieżznalazły się w nowych wytycznych.

I tutaj chciałabym zaprosić dokolejnego wykładu przez profesora Krzysztofa Ozierańskiego,który przedstawi temat kardiopatii przerostowej.Dziękuję