Zapnijcie pasy w strefie turbulencji: ochrona przed nagłym zgonem sercowym na podstawie badania SCD-PROTECT i doświadczeń UCK WUM

Szanowni Państwo, nazywam się JakubRokicki, pracuję w Klinice Kardiologiii w Zakładzie Informatyki Medycznej iTelemedycyny Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Chciałbym Państwa zaprosić na pewnegorodzaju lot, bo temat naszego wykładuto Zapnijcie pasy w strefieturbulencji — ochrona przed nagłym zgonemsercowym na podstawie badań SCDProtect i doświadczeniu CKW.

Proszę Państwa, kiedy planowaliśmy temattego wystąpienia, jeszcze nie było tyluturbulencji w lotach na świecie,ale, przepr-- zupełnie przypadkowo mogę Państwazachęcić do tego, żeby zapiąćpasy teraz.

Proszę Państwa, chciałbym Państwa krótkowprowadzić do tego, czym jest noszonykardiowerter-defibrylator.I zwracam Państwa uwagę, żejest to coś więcej niż tylkokamizelka defibrylująca, bo robi onaznacznie więcej niż tylko ratuje życie.

Jest to nieinwazyjne urządzenie, którepozwala na ocenę rytmu serca idostarczenie ratunkowej terapii w odpowiedzina zagrażającą życiu arytmię, czyli alboczęstoskróć komorowy, albo migotanie komóri stosujemy ją głównie u pacjentów,którzy są narażoni-- narażeni nanagły zgon sercowy wtórny do arytmiikomorowej, czyli do tych zaburzeń,które spędzają sen z oczu wieluz nas.

Proszę Państwa, drugi aspekt zapięciapasów to jest za-- aspekt tego,czym jest bezpieczeństwo.Wiemy o tym, że chybanajczęściej podejmowaną aktywnością, która ma nacelu zwiększyć nasze bezpieczeństwo wruchu drogowym, to jest zapięcie pasóww samochodzie, a w ruchulotniczym oczywiście też zapinamy pasy.I zwróćcie Państwo uwagę, zapinamypasy nie tylko wtedy, kiedy,jest niebezpiecznie, ale też wtedy,kiedy jest ryzyko, że coś sięstanie.Mam nadzieję, że nikt zPaństwa nie przeżył takiego, takiej sytuacji,kiedy te pasy się rzeczywiścieprzydały.

Bo, proszę państwa, jak obserwujemykinematografię i rozwój tego, co siędziało na przestrzeni lat w,kinematografii, to patrząc na ewolucjęJamesa Bonda, zwróćcie Państwo uwagę,że jeszcze kilkadziesiąt lat temu tobył taki agent, który jeździłzupełnie niezabezpieczony, a teraz?A to, to, to jestpoprzedni Bond, czekamy na kolejnego.Już zawsze zapina pasy, pokazującnam, że nie ważne jest to,jak się do końca wygląda,ale ważne jest to, żeby dojechaćdo celu Mili Państwo, jeżelipopatrzymy na statystykę wypadków drogowych, tozapinanie pasów, redukuje namwzględnie ryzyko o blisko sześćdziesiąt procentzgonów w wypadkach drogowych ito jest mniej więcej o tylesamo, o ile redukują namryzyko nagłego zgonu noszone kardiowertery-defibrylatory, czyliprzedmiot dzisiejszego mojego wystąpienia.

Mili państwo, teraz po tym,wstępie, czyli starcie, przejdźmy dostabilizacji lotów.Wytyczne, praktyka i podstawy stosowaniakardiowerterów noszonych.

Mili państwo, wiemy o tymna podstawie, zaleceń Europejskiego TowarzystwaRytmu Serca z 2002 roku,dwudziestego drugiego roku, prewencji arytmiikomorowych i nagłego zgonu sercowego,że pacjenci po zawale serca zuniesieniem odcinka ST to sąpacjenci, którzy mają najwyższe ryzyko zarównośmierci z wszystkich powodów, jakteż nagłego zgonu sercowego.Zwłaszcza ci, którzy mają obniżonąfrakcję wyrzutową lewej komory.

Jednakże w tych samych wytycznych,wszczepienie implantowanego kardiowertera defibrylatora niejest wskazane przez czterdzieści dnipo zawale z uwagi na to,że to nie poprawia ichrokowania.Te-- to ryzyko, które występujedla tych chorych, to jest jedenprzecinek cztery dziesiąte procenta wpierwszym miesiącu, a u wszystkich pacjentówz frakcją poniżej lub równątrzydzieści procent to jest, są dwadzieściadwa koma trzy dziesiąte procenta,a u osiemdziesięciu trzech pacjen-- procentpacjentów nagłe zatrzymanie krążenia wystąpiłopo wypisie ze szpitala Wreszcie wgrupie najwyższego ryzyka, w oparciuo badanie Cadillac u jednej piątejpacjentów po-- które występują ujednej piątej pacjentów po angioplastyce wieńcowej.To najwyższe ryzyko wy-- powodujenagłe zatrzymanie krążenia w jedenastu procentachpacjentów w ciągu trzech miesięcy.Proszę państwa, to jest wzasadzie ponad więcej niż co dziesiątypacjent, a sześćdziesiąt procent śmiertelnościpo, po angioplastyce właśnie występowałaz powodu nagłego zatrzymania krążenia

Proszę Państwa i w oparciu owytyczne, postępowania wiemy otym, że, po zawale sercapowinniśmy ocenić frakcję wyrzutową.Natomiast, frakcja wyrzutowa,powinna skłonić nas obniżona poniżej czterdziestu,równa lub poniżej czterdziestu procent,powinna nas skłonić do ponownejoceny, dopiero po sześciu,dwunastu tygodniach po zawale mięśnia sercowego.I dopiero wtedy powinniśmy, yym,po optymalizacji leczenia, niewydolności serca decydowaćo tym, czy chory wymagaimplantacji urządzenia kardiologicznego, czy też nie.

I jeżeli połączymy sobie tedwa elementy, czyli bardzo wysokie ryzykoewentualnych arytmii i tego tragicznegozdarzenia, jakim jest nagły zgon sercowyoraz przeciwwskazanie czy właściwie zalecenie,żeby nie stosować implantowanych urządzeń, któremogą tego rodzaju, zdarzenieprzerwać, to z pomocą przychodzi namzalecenie, klasy dwa B,żeby u wybranych pacjentów stosować noszonykardiowerter-defibrylatorI tutaj mamy do czynieniaz populacją, powiedzmy wieńcową.

Natomiast w nowych wytycznych, wytycznychdotyczących chorób zapalenia mięśnia sercowego iosierdzia pojawiło się nowe zalecenie,żeby zwłaszcza u tych chorych, którzymają wysokie ryzyko nagłego zgonusercowego i arytmii komorowej, stosować kardiowerter-defibrylatornoszony w ciągu trzech dosześciu miesięcy w przebiegu zapalenia mięśniasercowego.To pozwala też na zabezpieczenietych najbardziej ranliwych pacjentów w tymtrudnym okresie.I proszę Państwa, podsumowując, zwróćcie

Państwo uwagę, że oczywiście nie mamyzaleceń jeszcze klasy pierwszej, żebyte, te urządzenia stosować, ale tozawsze są zalecenia, żeby pamiętaćo tym, że takie urządzenie trzebarozważyć.

Jak to urządzenie, proszę Państwa,działa?Jak wygląda?To jest taka prosta kamizelka,która jest wyposażona w cztery elektrodydo EKG, które pozwalają naciągłe monitorowanie pacjenta.Dodatkowo mamy tam też elektrodydefibrylujące, które mają dostarczyć życiodajną kardiowersję.

Dodatkowo pacjent jest też przeszkolonyze zastosowania modemu i monitora, którew razie wystąpienia groźnych zdarzeńwydają alarm dźwiękowy i ewentualnie pacjentmoże też ewentualnie już planowanąprzez urządzenie terapię odroczyć naciskając specjalnyguzik.

Mili Państwo, skąd-- z czegowynikają zalecenia do stosowania noszonych kardiowerterów-defibrylatorów.One wynikają w pierwszej kolejnościz badania West, które w oparciuo analizę intencji do leczeniaintention-to-treat wykazało redukcję śmiertelności całkowitej, aleniestety nie wykazało redukcji śmiertelnościz powodu zgonu arytmicznego.To było związane z tym,że pacjenci w dużej mierze przestawalinosić to urządzenie.

Wiemy o tym, że urządzeniema szansę uratować życie tylko wtedy,kiedy jest noszone u pacjenta.Kiedy przeanalizowano to badanie wkategorii stricte, czyli tych pacjentów, którzyrzeczywiście nosili, nosili te urządzeniapowyżej dwudziestu dwóch godzin dziennie, tookazało się, że to urządzeniejednak istotnie wykazało swoją skuteczność takżew zgonie arytmicznym.Patrząc na te dwa, dwaramiona badania widzimy, że istotność napewno zostaje osiągnięta w zakresieredukcji całkowitego zgonu.

Natomiast nowe badanie, takie jakostatnio opublikowane badanie CD Protect napróbie niemieckiej, wykazało nie tylkoskuteczność w grupie całkowitej zagrożonej, zagrożonejnagłym zgonem sercowym po zawale,ale także w grupie, która jestzwiązana z kardiomiopatią nieniedokrwienną.Zwróćcie Państwo uwagę — pacjenci,którzy byli obejmowani zabezpieczeniem przed nagłymzgonem sercowym z wykorzystaniem noszonegokardiowertera- defibrylatora w Niemczech Objęto tymzabezpieczeniem jedenaście i pół tysiącapacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną i osiemtysięcy sto pięćdziesięciu prawie pacjentówtak zwanych wieńcowych.

Ci pacjenci w trakcie trwaniabadania w obu grupach udało siępoprawić frakcję wyrzutową lewej komoryw taki sposób, że taki statystycznypacjent z każdego z tychramion to już tego kardiowertera-defibrylatora wprewencji pierwotnej by w zasadzienie dostał.

Warto zwrócić uwagę, że wporównaniu do badania WEST, pojawiły sięnowe leki.I zwróćcie Państwo uwagę nabardzo wysoki odsetek stosowania sakubitylu walsartanu,inhibitora nepralizyny.Co wydaje się, że jesttypowe dla naszych sąsiadów z zachodu.Wydaje się, że mimo wszystkow naszej populacji tak wysoki odsetektego leku, który również zmniejszaładunek arytmii komorowej, nie byłby doosiągnięcia.

Natomiast to zwróciło moją uwagęw tym badaniu.To zwróćcie Państwo uwagę nato, że jeżeli wykreślimy sobie czasdo pierwszej adekwatnej interwencji tegourządzenia, to w okresie do dziewięćdziesięciudni.Owszem, tych arytmii jest dużo,ale zwróćcie Państwo uwagę, że ogromnailość adekwatnych interwencji urządzenia zdarzasię również po dziewięćdziesięciu dniach itrzeba się zastanowić, czy, czyaby na pewno u wszystkich pacjentówzabezpieczenie i ocena co doryzyka nagłego zatrzymania krążenia powinna sięodbywać po dziewięćdziesięciu dniach odzdarzenia, kiedy pacjent trafi pod nasząopiekę, czy przypadkiem nie powinniśmytego okresu wydłużyć o dodatkowe trzymiesiące Bo zwróćcie Państwo uwagę,ta liczba pacjentów, którzy jednak mieliistotne zdarzenia arytmiczne, również niebyła mała.

Proszę Państwa, w tym momenciewarto się zastanowić, jak leczymy niewydolnośćserca standardowo.Wiemy o tym, że mamyfazę inicjacji leczenia i następnie systematyczniezwiększanych dawek.Kolejne dowody naukowe pokazują, żepowinniśmy zwiększać dawki na kolejnych wizytachco dwa najlepiej, a czasamito cztery, może co sześć tygodni.Ale wiemy o tym, żeteż to często w warunkach świadczeńambulatoryjnych w Polsce nie jestosiągalne.

To, o czym wiemy, towiemy też, że maksymalizacja dawek iłączenie tak zwanej wielkiej czwórkileczenia niewydolności serca, czyli inhibitora SGLT2,leku inhibitora osi renina-angiotensyny-aldosteron, inhibitorareceptora mineralokortykoidowego i beta adrenolityk.Te cztery leki najsilniej zmniejszająryzyko śmiertelności całkowitej w niewydolności serca.Im więcej pacjentów będzie otrzymywałotego typu docelowe leczenie, tym mamyszansę na zmniejszenie ryzyka nagłegozgonu sercowego również.Ale zwróćcie Państwo uwagę, żeoptymalizacja leczenia zajmuje zazwyczaj dwa dotrzech miesięcy, a w badaniachrejestrowych osiągnięcie dawek docelowych nawet posześciu miesiącach osiągnięto zaledwie ujednej-- jednego i trzech dziesiątych procentapacjentów To jest zdecydowanie zamało i wydaje się, że topokazuje też w jakim stopniunasze doświadczenie.

Wreszcie w badaniu z dwatysiące dwudziestego drugiego roku, w badaniuStrong HF okazało się, żeŻeistotna redukcja wyrehospitalizacji z powodu niewydolnościserca występowała tylko po stuosiemdziesięciu dniach, a nie było tegorodzaju efektów dla modyfikacji leczeniai optymalizacji niewydolno-- leczenia niewydolności sercaw okresie wcześniejszym.

Wiemy zatem, że optymalizacja leczenianiewydolności serca zajmuje czas i tojest czas, w którym pacjentjest najbardziej narażony.

Co dają nam dodatkowo noszonekardiowertery defibrylatory?W tym okresie, jeżeli zastosujemynoszony kardiowerter defibrylator, nie tylko potencjalnieratujemy pacjenta przed nagłym zgonem.Również możemy monitorować parametry, wtym zwłaszcza częstość rytmu serca wzakresie optymalizacji leczenia niewydolności serca.

Bo zwróćcie Państwo uwagę, żejeżeli z-zastosujemy ten sensor, czyli powiedzmytaki nawet noszony holter, którypacjent może nosić przez całą dobę,to umożliwia nam to,zmniejszenie istotne, częstości rytmu serca,co jest związane również zmodyfikacją, zmienności częstości rytmu serca,bardzo ważnym parametrem wyrównania krążeniowego,jakim jest HRV.

I wreszcie to też przekładasię na to, jak pacjent jestaktywny.Czyli mamy potwierdzenie nie tylkona liczbach bezpośrednich, na mierzalnych parametrachfizjologicznych, ale na tym, naczym nam najbardziej zależy — pacjentwrócił do aktywności fizycznej.Jeżeli popatrzymy sobie na różnice,one są istotne statystycznie dla pacjentówna początku i na końcutego rodzaju terapii.

Natomiast to, te-ten czas,w badaniu z 2021 roku napopulacji zastosującej noszony kardiowerter defibrylatorytakże umożliwił na to, żeby zwiększyłysię istotnie do ce-- dawkileków, które mają za zadaniezmniejszyć ładunek arytmiczny i teżpoprawić funkcje, pacjentów, wzakresie, w zakresie przewlekłejniewydolności serca.

Dowiedziono również w tych badaniachskutecz-skuteczności i bezpieczeństwa naszonego kardiowertera defibrylatora.Jeżeli popatrzymy sobie na różnebadania rejestrowe u pacjentów, którzy,te bada-- byli zabezpieczeni przednagłym zgonem sercowym, to zwróćcie Państwouwagę, że, blisko czterdzieścido pięćdziesięciu procent pacjentów, poprawiafrakcję wyrzutową, a u okołojedynie pięćdziesięciu procent pacjentów pierwotnie miałoimplantowane urządzenia s-- na stałe.

Można mieć wątpliwości, czy takduże, tak duże, poprawanie jest związana też zjakimiś ciemnymi stronami tej terapii.Zwracam państwa uwagę na to,że terapie nieadekwatne, czyli potencjalnie najpoważniejszeryzyko dla pacjentów, wystąpiło zaledwiew pół procenta przypadków.

Jeżeli popatrzymy też na to,czy pacjenci faktycznie noszą te kardiowerterydefibrylatory, to na podstawie badańpo badaniu West, które zmieniło całkowiciepodejście do kształcenia pacjentów, możnapowiedzieć tak: po tym badaniu naszepodejście się zmieniło Podejście lekarzyi producenta noszonych kardiowerterów defibrylatorów sięzmieniło i na pewno potym badaniu większy nacisk jest kładzionyna edukację pacjenta, co przekłada

się na adherencję I wreszcie, proszęPaństwa, to, co bardzo,nas interesuje również, czyli czy tojest działanie efektywne nie tylkona poziomie pacjenta, czy to działaniena poziomie populacyjnym powoduje to,że, oszczędzamy jakieś środki?I tak, proszę Państwa, niedawnoopublikowanej pracy w Kardiologii Polskiej,z grupy, grupą pro-profesora Mitkowskiegoi współpracowników wiemy o tym, że,redukujemy nie tylko ilośćnagłych zgonów sercowych, ale redukujemy również,obciążenie finansowe dla płatnika.Bo zwróćcie Państwo uwagę, żekorzyści zdrowotne to jest mniej więcejpół roku uzyskanego i zerocztery QOL-i uzyskanego, w zakresienoszenia kardiowertera defibrylatora, co jestgr-grubo poniżej, tego, co jest,stosowane-- granicą odcięcia dlaterapii ratujących życie.

Czyli można powiedzieć, że napoi-- na trzech poziomach.Po pierwsze, na poziomie populacyjnymredukujemy ryzyko nagłego zgonu sercowego, indywidualniepoprawiamy rokowanie pacjenta i wreszciena poziomie społecznym płatnika poprawiamy wynikifinansowe.

Proszę państwa, kiedy możemy zastosowaćtakie-- tego rodzaju urządzenia?Po pierwsze, u pacjentów,którzy są zagrożeni nagłym zgonem sercowym,które, urządzenie przerywie nagłyzgon sercowy.Ale również może monitorować odpowiedźna terapię nie tylko w zakresieczęstości rytmu serca, ale możemonitorować odpowiedź na leczenie, czyto liczbą aktywności fiz--kroków przechodzonych przez pacjenta, położeniem ciaław trakcie snu i możemonitorować parametry wyrównania krążeniowego Oprócz tegoto pozwala nam również patrzećna odpowiedź na terapię, czyli czy,zwiększenie leku chronotropowo ujemnegofaktycznie obniży częstość rytmu serca.

Nasze doświadczenia obejmują czterdziestu jedenpacjentów zabezpieczonych i tutaj potwierdzają sięrównież obserwacje, obserwacje zrejestrów światowych, że czas korzystania przyodpowiednim treningu pacjenta, umożliwiana odniesienie, odniesienie korzyści z tego,z tego urządzenia, bonasi pacjenci nosili je ponad dwadzieściadwie godziny dziennie, dzięki czemu,zwróćcie Państwo uwagę u n-niewiele ponadpołowy implantowaliśmy ostatecznie urządzenie, ablisko połowa wyszła ze wskazań iopuścili nasz, naszą opiekę.Owszem, z obniżoną frakcją,ale za to już z-- bezwskazań do kardiowertera wszczepialnego.

Przypadek, proszę Państwa, taki, któryja pamiętam chyba najbardziej, to dziewiętnastoletnimężczyzna, który trafił do naswe wstrząsie.Był zabezpieczony noszonym kardiowerterem defibrylatoremi w ciągu stu osiemdziesięciu dnizabezpieczenia kilkukrotnie zwiększaliśmy dawki lekówu tego pacjenta.To był najpierw beta adrenolityk,potem, eem, zwiększaliśmy dawki, równieżi dołączyliśmy iwabradynę.Wreszcie ostatecznie, osiągnęliśmy docelowy-docelowączęstość rytmu serca i chory wciągu tego półrocza zwiększył swojąfrakcję wyrzutową ponad trzy i półkrotnie, do trzy-- z dziesięciudo trzydziestu siedmiu procent Drugi przypadek

pacjenta to wydawałoby się, żestabilny chory wieńcowy.Starszy pan, siedemdziesięciojednoletni, który zaledwiedwa dni po zabezpieczeniu kar-kardiowerterem defibrylatoremnoszonym doznał częstoskurczu komorowego i,w, terapię odroczył, bonie był to istotny hemodynamicznyczęstoskurcz.Dzięki temu trafił do innegoszpitala i miał udrożnioną tętnicę,tętnicę, gałąź przednią wstępującą.I jak widać państwo, toteż urządzenie nie dostarczyło terapii, którapotencjalnie mogłaby być dla pacjentabolesna.

Proszę państwa, podsumowując te doświadczenia,wydaje się, że można powiedzieć, żezastosowanie noszonego kardiowertera defibrylatora nieeliminuje ewentualnego zastosowania wszczepialnego urządzenia, aleza to obniża koszty terapii,zwiększa adherencję do terapii i trzebapamiętać o tym, że jestto rozwiązanie krótkoterminowe.A z drugiej strony wartopamiętać, że nawet optymalna farmakoterapia nieusuwa całkowicie ryzyka nagłego zgonusercowego.A z zastosowaniem noszonego kardiowerteradefibrylatora możemy podać rękę naszym pacjentomi dać im szansę naprzeżycie tego najbardziej ranliwego momentu.Dziękuję państwu bardzo za uwagę