Kardiologiczne pułapki w badaniach laboratoryjnych – D-dimery, troponiny, BNP w codziennej praktyce

Dzień dobry państwu.W dniu dzisiejszym mam ogromnąprzyjemność opowiedzieć Państwu o kilku kardiologicznychpułapkach, które mogą spotkać wszystkichlekarzy praktykujących w trakcie zlecania badańlaboratoryjnych.Opowiem o kilku parametrach kojarzącychsię stricte z kardiologią, natomiast omówięteż kilka takich przykładów, które,skupią się na badaniach,myślę, rutynowych, które zlecamy praktycznieu każdego pacjenta.

Natomiast, zanim same badania,chciałabym bardzo wyraźnie podkreślić, że żadnewyniki badań, czy to laboratoryjne,czy obrazowe nie są w staniezastąpić nam odpowiednio i dokładnieprzeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego.Wszelkie wyniki badań należy korelowaćze stanem ogólnym pacjenta, a takżez dolegliwościami, z którymi siędo nas zgłasza.I pamiętajmy również o tym,że należy leczyć pacjenta, a niejego, wyniki badań.

I przechodząc już do konkretnychprzykładów, taki pierwszym parametrem, który bardzomyślę kojarzy się z kardiologią,są oczywiście troponiny sercowe.Są to białka, które budująaparat kurczliwy komórek mięśnia sercowego.One, kiedy badamyich poziom we krwi, one wydostająsię z wnętrza kardiomiocytów wwyniku uszkodzenia błony komórkowej mięśnia sercowegoi są markerem uszkodzenia bądźnekrozy mięśnia serca.

I chciałabym tutaj bardzo wyraźniepodkreślić, że uszkodzenie mięśnia sercowego następujenie tylko w przebiegu ostrychzespołów wieńcowych.Oczywiście jest to kluczowy parametrdo diagnostyki, na przykład zawału serca.Także o tym pamiętajmy, atakże o dynamice tych troponin, boto jest też bardzo ważnypunkt, na którym musimy się skupić,że obserwujemy dynamikę wzrostową troponinw ostrym zespole wieńcowym, natomiast ogólniezwiększone poziomy troponin mogą występowaćw wielu, wielu jednostkach chorobowych kardiologicznych,takich jak wszelkiego rodzaju arytmię,rozwarstwienia aorty bądź ciężka stenoza aortalna,nagłe zmiany ciśnienia, niewydolność serca,czy to ostra, czy przewlekła, zapaleniaw obrębie tętnic wieńcowych bądźmięśnia sercowego, po zabiegu ablacji, a

także w ciężkich stanach ogólnych,takich jak ciężkie oparzenia czy wzatorowości płucnej bądź nadciśnieniu płucnym.Pamiętajmy o niewydolności nerek,o chorobach naciekowych, o sepsie, atakże o ekstremalnym wysiłku fizycznym,gdzie też te poziomy mogą byćpodwyższone.

Ym, innym takim parametrem laboratoryjnym,bardzo kojarzącym się z kardiologią, myślę,są peptydy natriuretyczne z NT-proBNPi BNP.Są to hormony regulujące gospodarkęwodno-sodową, a zatem w konsekwencji ciśnienietętnicze.Te hormony pochodzą główniez kardiomiocytów komór serca.One wydzielane są do krwiobieguw odpowiedzi na rozciąganie ścian sercaw wyniku przeciążenia, czy to,objętościowego, czy ciśnieniowego I oneoczywiście są markerem niewydolności serca.

Używamy ich do rozpoznawania,takiej przewlekłej niewydolności serca u pacjentów,u których, których badamyrutynowo.Nie są to-- nie zgłaszająnam objawów narastających, w bardzokrótkim od-odstępie czasu.Wtedy takim punktem odcięcia dlaNT-proBNP jest sto dwadzieścia pięć, otym pamiętajmy.W przypadku migotania przedsionków wartościsą, u pacjentów z migotaniemprzedsionków wartości są wyższe.

Natomiast parametr NT-proBNP jest równieżbardzo pomocny, kiedy na przykład zgłaszasię do nas na ostropacjent do SOR-u z nagle występującądusznością.I tutaj tym jednym parametremjesteśmy w stanie z dużą doząprawdopodobieństwa, gdy ten, gdy toNT-proBNP jest poniżej trzystu, jesteśmyw stanie z dużą doząprawdopodobieństwa wykluczyć na przykład przyczynę kardiologicznątakiej duszności.

Także, NT-proBNP umożliwiają namwykrywanie bezobjawowej dysfunkcji le-lewej komory.Służą do oceny rokowaniai monitorowania leczenia niewydolności serca, atakże do oceny ryzyka wostrym zespole wieńcowym.

Natomiast warto również pamiętać otym, że u pacjentów, wtrakcie bądź po zawale sercaczy starszych, chorujących na źle kontrolowanenadciśnienie, na migotanie przedsionków, zatorowośćpłucną, choroby zapalne osierdzia, a takżechoroby endokrynologiczne, jak nadczynność tarczycy,marskość wątroby, niedokrwistość sepsa, przewlekła chorobanerek czy uszkodzenia nerek.

Ten parametr, te parametryrównież mogą być wyższe Warto teżpamiętać o tym, że izolowanywzrost BNP, obserwujemy w trakciestosowania leczenia sakubitrylem.Kolejna ważna rzecz, ponieważ większośćz nas będzie na pewno miałodo czynienia z pacjentami otyłymi.U nich dochodzi do fałszywegozaniżenia takiego parametru, więc to równieżtrzeba mieć na uwadze.

Kolejnym, myślę takim parametrembardzo kardiologicznym są D-dimery.Natomiast pamiętajmy, że D-dimery tonie tylko żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.D-dimery to produkty rozpadu usieciowanejfibryny.One pochodzą ze skrzepu krwi,który jest rozpuszczany przez plazminę.Powstają w procesie fibrynolizy ione świadczą o tym, że akty-aktywowanyzostał proces krzepnięcia i następującejpotem fibrynolizy.

Oczywiście my stosujemy, ozna-oznaczamyD-dimery w przypadku, kiedy chcemy wykluczyćzatorowość płucną bądź zakrzepicę żyłgłębokich u pacjentów o niskim ryzyku.O tym pamiętajmy także wrozpoznawaniu zespołu DIC podczas rozpoznawania,rozwarstwienia aorty przy niskim,małym prawdopodobieństwie klinicznym, a także stosowaliśmyD-dimery do monitorowania przebiegu infekcjiCOVID-19.

NatomiastRównież pamiętajmy o tym, żeobecność d-dimerów podwyższonych nie potwierdza namna przykład zatorowości płucnej czyzakrzepicy żył głębokich, ponieważ podwyższony poziommoże występować chociażby w ciąży,w ostrym zespole wieńcowym, po udarzemózgu, przy ostrym niedokrwieniu kończyni nerek, w stanach zapalnych, zakażeniach,nowotworach złośliwych, w okresie pourazowymbądź pooperacyjnym, w chorobach nerek czywątroby, w stanie przedrzucawkowym, potrombolizie.

Więc tutaj również warto wrócićdo tego, co mówiłam na początku,że wyniki badań korelujemy ze

stanem ogólnym pacjenta i z dolegliwościami,które nam pacjent zgłasza.

A przechodząc już do takich,powiedzmy, bardziej codziennych parametrów z-zpraktyki internistycznej wszelakiej, nie mogłabymnie wspomnieć o, o poziomie potasu,ponieważ wiemy doskonale, że potasma ogromny wpływ na obraz EKG.Ale to nie jest tylkoobraz EKG, ponieważ on świadczy ocałym przesyle impulsu elektrycznego sercado skurczu, więc będzie mieć defacto ogromny wpływ nawet nażycie pacjenta, tak?Ponieważ im wyższe stężenie potasu,tym większe ryzyko czy to migotaniakomór, asystolii, czy poważnych blokówodnóg Wymienienie przyczyn podwyższonego poziomu potasu

wykracza poza dzisiejszy wykład natomiast--i na pewno większość z naszdaje sobie sprawę z wieluz tych przyczyn.Dobrze zbierając wywiad zarówno--zbierając wywiad, badając podmiotowo, przedmiotowo jesteśmyw stanie wiele tych czynnikówod razu wyłapać.

Natomiast chciałabym zwrócić uwagę, skorojuż mówimy o tych pułapkach, nato, że w przypadku zbytdługiego trzymania stazy podczas pobierania krwi,bądź złego przechowywania probówki, bądźw zbyt, zbyt długiej zwłoce wprzekazaniu do laboratorium, krew możeulec w probówce hemolizie, uwalniając bardzoduże pokłady potasu z krwinek,które również mogą być taką pseudohiperkaliemią.

Więc też często, jeśli obrazw EKG, obraz dolegliwości, przeanalizowana przeznas lista leków czy choróbnie naprowadza nas na przyczynę tejhiperkaliemii, warto po prostu powtórzyćtakie oznaczenie, żeby mieć tak, że

tak powiem, spokój i spokojnągłowę i potwierdzenie, że faktycznie tonie z potasem jest problemDla porządku też zamieściłam grafikę, jakwygląda sytuacja w EKG, gdymamy do czynienia z obniżonym poziomem

potasu Kolejnym jonem, myślę, żetroszkę mniej docenianym i dużo rzadziejwystępującym w takich kontrolnych badaniachkrwi, będzie poziom wapnia.Ponieważ nie zapominajmy o tym,że wapń również ma, tutaj napisałam,ma wpływ na odstęp QToczywiście, ale ma generalnie wpływ nacałe nasze serce.

Oczywiście w przypadku zwiększonego poziomuwapnia dochodzi do skrócenia odstępu QT,a także może pojawić sięw obrazie fala Osborna.Jak taka fala wygląda, tozamieściłam niżej na obrazku.

Natomiast sama hiperkaliemia prowadzi dotakiej, takiego nadmiernego skurczu serca, więcpacjentowi może towarzyszyć nadciśnienie tętniczewynikające z dużego skurczu naczyń krwionośnychobkurczającego się serca, często niedobrzereagującego na leczenie standardowymi lekami.

Hiperkaliemia zwiększa ryzyko arytmii komorowych,zwiększa także wrażliwość na digoksynę upacjentów stosujących ten lek.A także, bardzo wydawałaby sięoczywista sprawa, im więcej wapnia wkrwiobiegu, tym więcej tych złogówmoże odkładać się w obrębie płatkówzastawek, a także tętnic wieńcowychi blaszek miażdżycowych.

Hipokalcemia z drugiej strony wydłużanam odstęp QT, co może stanowićduże ryzyko wystąpienia takiej arytmiijak torsade de pointes, a wkonsekwencji nagłego zatrzymania krążenia Hipokalcemiamoże objawiać się niewydolnością serca poprzezobniżenie kurczliwości mięśnia.

Za tym idzie hipotensja.Za tym może iść duszność,ponieważ dochodzi do zastoju krwi wpłucach.Więc znów wracamy tak naprawdędo tego, co mówiłam na początku,że dolegliwości pacjenta należy skorelowaćz wynikami badań i o tymwapniu nie zapominać I na

koniec, jako taka wisienka na torcie,chciałabym wspomnieć o gospodarce żelazoweju pacjentów z niewydolnością serca.Ta tematyka znalazła swoje osobnemiejsce w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznegoz 2021 roku dotyczących właśnieniewydolności serca.W tych wytycznych mamy jasnopowiedziane, że tą gospodarkę żelazową należyu pacjentów z niewydolnością sercaoceniać regularnie.

I gospodarka żelazowa to niejest tylko morfologia, w tym hemoglobinai poziom żelaza, ponieważ żelazow hemoglobinie to nie jest jedyneżelazo, jakie, że tak powiem,w kardiologii istnieje, ponieważ żelazo jesttakże kofaktorem białek w mitochondriach,w kardiomiocytach.YyyI to, że mamy prawidłowypoziom hemoglobiny nie oznacza wcale, że,że to żelazo jest dobrzebiodostępne dla komórek mięśnia sercowego.Należy również ocenić takie białkajak ferrytyny, które magazynuje żelazo worganizmie, a także taki parametrjak wysycenie transferyny TSAT.

Norma wynosi około dwudziestu, pięćdziesięciuprocent wysycenia tego białka.Czemu to robimy?Ponieważ sam obniżony poziom ferrytynyponiżej stu już mówi nam oniedoborze bezwzględnym żelaza, mimo żejego sam poziom i hemoglobiny możebyć prawidłowy w wynikach badań.Natomiast w sytuacji, kiedy ferrytynajest taka graniczna albo nawet bysię mogło wydawać prawidłowa odstu do około do trzystu, nodo dwustu dziewięćdziesięciu dziewięciu, natomiastten poziom TSAT, tego wysycenia transferynyjest poniżej dwudziestu.Mówimy wtedy o niedoborze czynnościowym,który również należy bezwzględnie leczyć, ponieważniewydolność serca jest takim stanem,takim mikrostanem zapalnym w obrębie organizmu,który dotyczy całego organizmu, żebyominąć barierę jelitową i ryzyko zaburzonegowchłaniania tego żelaza, zalecane jeststosowanie suplementacji dożylnej.

Także tutaj też uczulam Państwabardzo, że nie tylko morfologia, nietylko sam poziom żelaza upacjentów z niewydolnością serca należy oceniaćregularnie.Zostało, że tak powiem, bezsprzeczniestwierdzone, że unormowanie poziomu żelaza poprawiajakość życia pacjentów, a takżezmniejsza ich śmiertelność, a także ryzykohospitalizacji z powodu zaostrzeń niewydolnościserca.

Bardzo dziękuję państwu za uwagę.Mam nadzieję, że przedstawione przezemnie przykłady zostaną Państwu w pamięcii będziecie o nich pamiętać,a także o tych pułapkach, któregdzieś tam na pewno wtym życiu diagnosty-- pana państwa czekają.A ja chciałabym bardzo serdeczniezaprosić tutaj na moje miejsce panadoktora Cezarego Maciejewskiego, który opowieo tym, kiedy komorowe pobudzenia sągroźne.Czerwona flaga w codziennej praktyce.Dziękuję bardzo