Panel dyskusyjny 4

Szanowni Państwo, dotarliśmy do końcatej sesji.Mamy teraz moment na to,żeby chwileczkę porozmawiać na temat, natemat tematów, które mieliśmy.

Jest pytanie, proszę państwa, donas jakie są najważniejsze widełki?Na przykład troponin do rozpoznaniaOZW, NTproBNP, do rozpoznania niewydolności sercaczy D-dimery w zatorowości.

Ja sobie pozwolę taki maływstęp proszę Państwa dać.Troponin do rozpoznania OZW toproszę Państwa, ile jest analizatorów, tylejest norm, więc chyba niebędziemy podawać wszystkich.Zresztą nie mam zielonego pojęciajakie są wszystkie, bo ich niepamiętam.Nie ukrywajmy, są one napisanedla danego analizatora.Jak Państwo słyszycie, wytyczne EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego do rozpoznania ostrego zespołuwieńcowego to są dokładne tampunkty odcięcia.Warto o nich wiedzieć.

Jaki macie wniosek?Inaczej wniosek jest jeden wartowiedzieć, jaki macie Państwo analizator wszpitalu, żeby posługiwać się dobryminormami, ponieważ to, co podaje proszęPaństwa często analizator, czyli, czylijakiś tam jakąś tam wartość, którąpodaje, to jest co innegoniż potwierdzone w badaniu klinicznym punktodcięcia dla stwierdzenia wysokiego ryzykaOZW.Więc to są dwie różnewartości bardzo często.

My często posiłkujemy się tym,co jest napisane w wyniku badanialaboratoryjnego, że na przykład jaku nas jest punkt odcięcia sześćdziesiąti mówimy, że jest siedemdziesiąt,to już mówimy, że jest wysoko,ale okazuje się, że dlarozpoznania OZW ta wartość jest inna,ponieważ była podawana w innymbadaniu, więc proszę o tym teżpamiętać, bo tak jak mówięnorm chyba widełek podawać nie będziemy.

A NTproBNP do rozpoznania niewydolnościserca?Jakiś komentarz Owszem, osoba, którazadawała pytanie chyba nie do końcadokładnie słuchała, ponieważ wartość liczbowapadła w trakcie prezentacji.Jest to sto dwadzieścia pięć,natomiast sto dwadzieścia pięć jest tou pacjentów chorujących przewlekle, czylido rozpoznania przewlekłej niewydolności serca.Ponieważ w przypadku szybko narastającychobjawów to tutaj bardziej możemy powiedzieć,że gdy mamy NTproBNP poniżej

trzystu, to z dużą dozą prawdopodobieństwamożemy wykluczyć przyczynę kardiologiczną.Natomiast samo NTproBNP Jeśli pacjentzgłasza się z jakimiś ostrymi dolegliwościami,no to spodziewamy się, żebędzie po prostu dużo, dużo podwyższonepowyżej normy.

Także myślę, że to tylejeśli chodzi o komentarz.A no i wspomniałam jeszczeo migotaniu przedsionków, ponieważ w migotaniuprzedsionków te wartości odcięcia sąwyższe.Dla NTproBNP to będzie trzystasześćdziesiąt pięć.

Tak, ja jeszcze proszę Państwa,jeden komentarz też do rozpoznania niewydolnościserca.Pamiętajmy proszę Państwa o tym,że jeżeli używamy NTproBNP jako markera,to marker nie mówi namo rozpoznaniu niewydolności serca.To on nam mówi otym, czy pacjent jest niskiego ryzyka,czy wysokiego ryzyka.To nie jest stwierdzanie niewydolnościserca na podstawie NTproBNP.

Proszę państwa, jeżeli przychodzi donas pacjent i ma, daje namdzienniczek ciśnień i w nimwidzimy, że mamy ciśnienie średnie stoosiemdziesiąt milimetrów słupa rtęci imówi, że mu duszno, to możemyoczywiście wykonać mu NTproBNP, niema żadnego problemu, ale tam wartośćnajprawdopodobniej będzie podwyższona i niepowinno być to dla nas zaskoczeniem.Czy to znaczy, że pacjentma niewydolność serca?Nie, proszę państwa, to znaczy,że pacjent wydziela, znaczy wytwarza więcejBNP, dlatego mamy więcej NTproBNPw przebiegu tego, że po prostuma wysokie ciśnienie.Nie jest to dowód nato, że pacjent ma przewlekłą niewydolnośćserca.

Jak obniżymy mu ciśnienie, towtedy mierzymy mu NTproBNP i najczęściejjest prawidłowe.To też, żeby-- to jesttaki komentarz, proszę państwa, żeby niestygmatyzować tych chorych, ponieważ onidość często przychodzą już z tymiwynikami do nas, szczególnie aktualnie,kiedy mamy opiekę koordynowaną i wopiece koordynowanej NTproBNP może byćzlecane.I Ci pacjenci mają naprzykład podwyższone wyniki i bardzo częstozdarza się tak, że onimają podwyższone wyniki wtórnie do innychprzyczyn, nie do niewydolności serca.Najczęstszą przyczyną to jest takjak powiedziałem, to, że po prostumają, mają wysokie ciśnienie.Jak się poleczy pacjentom nadciśnienieto nagle okazuje się, że lepiejoddychają.To też trzeba pamiętać otym.Tak jak Państwu pokazywałem namoim przykładzie ja pokazałem obrzęk płuc,ale może być też poprostu problem wysiłkowy, że Ci pacjenci

wysiłkowo nie są w stanieprzepychać tej krwi przez, przez zastawkęaortalną, bo mają bardzo wysokiafterload i im jest po prostuduszno przy wysiłku.To nie jest efekt niewydolnościserca, po prostu zbyt dużego afterloadu.To tyle jeżeli chodzi oto pytanie.

Natomiast ja tak sobie takikomentarz do naszego zaburzeń komorowych.To mój pomysł był taki,żeby powiedzieć, że bezwzględnie jak zobaczymypobudzenia komorowe, to żeby powiedziećpacjentowi, żeby przy sercu trzymał toEKG, gdzie jest to pobudzeniekomorowe, bo później przychodzi na czterywizyty i na żadnym ztych EKG nie ma tego pobudzeniakomorowego i oni mówią, żeim kołacze serce i kiedyś ktośim powiedział, a później sięokazuje, że my, którzy to, coCzarek powiedział, nie jesteśmy wstanie ich zlokalizować, prawda No tojest chyba taki dość ważnyelement, bo dla nas najważniejsza jestlokalizacja tak naprawdę, bo jakmamy lokalizację, to wiemy co znimi robić.

Jakiś komentarz masz Tak, tutajlokalizacja, tak jak wskazałem w prezentacjijest ważna, bo pozwala namwstępnie też zdestratyfikować troszeczkę ryzyko, naile prawdopodobne jest, że pacjentma faktycznie jakąś organiczną chorobę serca,a na ile, że jestto najpewniej po prostu arytmia idiopatyczna,

czyli łagodna. Ja jeszcze myślałem otym, że jeżeli chodzi o tearytmię, to bo powiedziałeś, żełagodne arytmię, ale rozumiem, że łagodnydefiniujemy jako bardzo niskiego ryzykanagłego zgonu sercowego.No bo one jak majątrzydzieści procent pacjent ma arytmię komorowej,to my mówimy pacjentowi, onajest łagodna, ale panie doktorze, onami robi tak.No to ona oczywiście jestobjawowa często.Ona może doprowadzić do niewydolnościserca w odwlekłej obserwacji, prawda?Ale mówimy pacjentowi, że jestbardzo małe ryzyko tego, że naprzykład idąc po ulicy panumrze.No tak, powiedzmy sobie, dostaniepan zatrzymanie krążenia.To jest różnica pomiędzy łagodnąa złośliwą arytmią.To nie znaczy, że pacjentsię świetnie na niej czuje.

Proszę Państwa-- Przepraszam.Mamy jeszcze jedno pytanie, czypacjenta, który trafia na SOR zpowodu bólu w klatce piersioweji wysokiego ciśnienia rzędu dwieście nasto dwadzieścia, z ustąpieniem dolegliwościpo obniżeniu ciśnienia, ale podwyższoną troponinąz deltą przy normie czternaście

powinniśmy traktować jako OZW, czy uznać,że wzrost troponiny związany jestze zwyżką ciśnienia i jest topacjent do planowej diagnostyki?Bardzo trudne proszę Państwa pytanie,ponieważ de facto, jeżeli byśmy spojrzelina wytyczne w ostrych zespołachwieńcowych, to, bo to rozumiem pytanietak trochę do mnie też,do tego, co ja powiedziałem natemat ciśnienia.

A to w momencie, jeżelipacjent jest bez bólu po leczeniutego, tej zwyżki ciśnienia, toja uważam, że on nie jestdo pilnej koronarografii.To nie jest sytuacja, wktórej pacjent wymaga pilnej koronarografii.On wymaga diagnostyki.To jest nie-- oczywiście powinniśmytego pacjenta dodiagnozować.Czy on jest pacjentem, którybezwzględnie wymaga w chwili obecnej hospitalizacji?To uważam, że również nie.

W szczególności pamiętajcie, proszę państwa,ostry zespół wieńcowy to jego definicjajest taka, że ma objawy,objawy po prostu bólu w klatcepiersiowej.Jeżeli pacjent nie ma przedłużonegobólu w klatce piersiowej, to nieuważamy pacjenta za to, żepacjentowi rozwarstwiła się tętnica wieńcowa czypękła mu blaszka miażdżycowa.Ten pacjent mógł mieć bólw klatce piersiowej z powodu nadciśnieniatętniczego.

Więc i tu jest-- uznać,że wzrost troponin związany jest zezwyżką ciśnienia.To chyba też nie wiem,czy moi koledzy się zgodzą, boto jest takie, nonie mogę napisać, na pewno pacjentnie miał zawału teraz, bona sto procent wiem, bo wiemjak wyglądają tętnice wieńcowe, alez dużą dozą prawdopodobieństwa tak właśnieby to wyglądało, że jestto związane ze skokiem ciśnienia Zresztąproszę państwa, my tak naprawdęczęsto nie wiemy, jak to wygląda,bo pacjent dostaje skoku ciśnienia,trafia na SOR i czasami zdarzasię to poniżej godziny ioni mogą mieć jeszcze brak wzrostu,tak naprawdę.Ktoś wykonuje im troponinę, troponinajest poniżej punktu odcięcia i uważamy,że na pewno nie jestpodwyższona.Gdybyśmy zrobili ją za trzygodziny, to mogłaby być podwyższona.Tak.

Komentarz.Przepraszam Właśnie chciałabym też zwrócićuwagę na to trafne stwierdzenie, jakdynamika troponin.Ponieważ jeśli mamy jeden pomiar,który jest podwyższony i pacjent faktyczniemiał to wysokie ciśnienie, myto ciśnienie konsekwentnie zbijamy.Jeśli faktycznie gdzieś tam intuicjaz tyłu głowy nam mówi, żewarto rozważyć OZW, no topo pierwsze zrobić EKG, tak?No bo tutaj też, czylito, co mówiłam, korelacja innych badańi wyników, tak?No bo jeśli mamy ewidentnyjakiś zawał serca, no to zobaczymyto w EKG.

Druga rzecz.Oznaczmy, oznaczmy te troponiny jeszczeraz, za godzinę, za dwie czytam za trzy i będziemywtedy mieć taki spokój ducha, takżedobrze zaopatrzonego pacjenta i jasnąsytuację.

No bo w przypadku ostregozespołu wieńcowego będziemy mieć narastanie tychtroponin, tak, zgodnie z definicją.A jeśli te troponiny namna przykład zaczną już spadać czypozostawać na względnie stałym poziomie,to, to też nam dużo klinicznieinformacji wniesie.

Jest taki komentarz do wytycznych,do wytycznych ostrych zespołów wieńcowych, którymówi nam o tym, okrotności troponin.Czyli jeżeli, proszę państwa, mamynormę do czternastu.Tu jeszcze raz przypominam, proszępaństwa, norma do czternastu nie znaczy,że, że ktoś zwalidował algorytmrozpoznania zawału na podstawie tych czternastu.Musimy sprawdzić, jaki ma algorytm.

Czternaście, to zakładam, że troponinaT, bo to taka dość charakterystycznadla mnie liczba, więc przytroponinie T jeszcze jest jeden komentarz,proszę państwa, że troponina Tróżni się od troponiny I.Troponina, proszę państwa, T jestmarkerem głównie uszkodzenia mięśnia sercowego.Oczywiście również może być zawału,ale pamiętajmy o tym, że troponinaT wydziela się z kardiomyocytyprzy wielu różnych sytuacjach, przy skokachciśnienia, przy-- bardzo często widzimyprzewlekle podwyższone troponiny T w przypadkuchorób naciekowych, czy w przypadkuzaostrzeń niewydolności serca.I to nie jest ostryzespół wieńcowy, tylko to jest takzwany troponin leak.

I to jest bardzo teżto jest też widziane u pacjentów,którzy mają na przykład tosą maratończycy, którzy biegną na maratonie,padają, mdleją, bo po prostuzapominają się nawodnić, na przykład trafiająna oddziały ratunkowe i oniteż mają podwyższone troponiny T.Taka jest różnica pomiędzy tymidwoma troponinami.

Troponina T jest też bardzoważnym elementem do stratyfikacji na przykładryzyka.Jeżeli chcemy zobaczyć, czy pacjentz nadciśnieniem tętniczym jest do leczenia,czy nie, mamy jakieś wątpliwości,to można u takiego pacjenta naprzykład oznaczyć troponinę T.Jeżeli ona jest powyżej tamjakiegoś progu, jeżeli dobrze pamiętam, tochyba na przykład dwunastu.Jeżeli jest powyżej dwunastu, czylijeszcze nawet w widełkach normy, tomy mówimy okej, ona jestnawet troszeczkę wyżej niż nasza norma,więc powinniśmy myśleć o tym,żeby takiego pacjenta leczyć.

Dlatego tak jak mówię wtym pytaniu, jeżeli mówimy o troponinieT, to tym bardziej skłaniałbymsię do tego, że to niejest sytuacja, która wymaga pilnej,natychmiastowej diagnostyki szpitalnej.Pacjent jest bez bólu, maprawidłowe ciśnienie, nie ma duszności.On powinien mieć, jak mapodwyższone troponiny, to na pewno gracenie ma poniżej stu czterdziestu,ma powyżej stu czterdziestu grace, alew takiej sytuacji oczywiście wartobyłoby zrobić echo serca, chociażby naizbie przyjęć.

Jak nie ma tam zaburzeńkurczliwości, to uważam, że jest toczłowiek, który, którego można puścićdo domu po jakiejś tam przedłużonejobserwacji Jeszcze mam takie pytanie

w sprawie, w sprawie, w sprawieEKG i zaburzeń komorowych, botam mówiłeś na temat tego, że,że arytmia z przedniej ścianydrugiej odpływu prawej komory też takażółta to jest flaga, nieczerwona, nie zielona, żółta.To-- bo pamiętajmy o tym,że jakby dużo jest też arytmii,po prostu arytmii właśnie zdrugiej odpływu prawej komory i częstoteż z przedniej ściany, czylitakie szerokie, ogromne, bardzo szerokie zespołyQRS, prawda?Z ogromnymi dodatnimi zespołami QRSz , znaczy z dołu,tak?Czyli mamy wszystko idzie namz góry na dół i tojest jak najbardziej łagodne.

Natomiast to, o czym trzebapamiętać, proszę państwa, to to, oczym, o czym mówiłeś, czylio polimorfizmie tych pobudzeń, tak?Tak zwany trójkąt arytmiczny warytmogennej kardiomiopatii, która, w której mamycztery, trzy miejsca, tak?Czyli napływKoniuszek prawej komory iodpływ.Zzzgodzisz się ze mną?

Zgodzę się w pełni.Bardzo, bardzo się cieszę.W takim razie, tak?Taki komentarz, że pamiętajmy otym, że ta droga odpływu prawejkomory to też bardzo częstojest też łagodna arrytma, prawda?

Em, dobrze, zobaczmy jeszcze napytania.Dobrze, nikt nie, n-nik nie,nie, nie chce na razie polemizowaćna szczęście z naszym wnioskiem,jeżeli chodzi o, o pacjenta naSOR-ze z wysokim ciśnieniem.

Mam jeszcze w takimrazie taką dygresję na temat NTproBNPu otyłych.To mówiłaś o tym, żejest-- jaki tam jest problem, jeżelichodzi o otyłych.Co tam się dzieje?Fałszywe zaniżenie parametru.

Tak, to jest też toznowu ja tu pozwolę sobie skomentować,że to jest też bardzoważna sprawa.Jeżeli mamy pacjenta, który mabiema i na przykład powyżej trzydziestupięciu, czterdziestu, to punkt odcięciadla NT pro BNP jest ścinanyo czterdzieści, trzydzieści pięć, czterdzieściprocent, więc zobaczcie sobie Państwo, żejeżeli mamy młodego człowieka, dajmyna to trzydziestolatka, który ma NTpro BNP dziewięćdziesiąt, ale BMIczterdzieści, to my powinniśmy powiedzieć, żejest źle, prawda?Że to jest już niedobrasytuacja.

Ja pamiętam takiego pacjenta, którymiał ciężką stenozę aortalną, miał BMIczterdzieści jeden i prawidłowe NTpro BNP, a dusił się przechodzącdziesięć metrów, więc też siętakie sytuacje zdarzają.Przepraszam, bo tak odbieram głos.Może jakieś wy macie?

Ja mam ciekawe pytanie odnośnieleczenia nitrogliceryną u pacjenta z niskimciśnieniem i masywnym przewodnieniem.Tutaj pokazałeś, że może byćto właśnie korzystne.Pytanie, jak, jak zastosować tąnitroglicerynę klinicznie, żeby tą korzyść upacja-- u pacjenta uzyskać?

Mam nadzieję, że skończymy wtakim razie tematem do-- pytaniami domnie.Proszę państwa, jeżeli chodzi onitroglicerynę w przypadku w takiej sytuacji,kiedy mamy pacjenta hipotensyjnego, tobardzo dobrze im robi, jak imsię poda nitroglicerynę, pod, pod,dobra, nie będę dodawał nazwy handlowej,nitroglicerynę pod język i położymygo do łóżeczka.On sobie wtedy będzie leżał,my będziemy rozkurczać te jego żyływszystkie w ten sposób.Jeden psik zazwyczaj doprowadza dotego, że te żyły już sięna tyle poszerzają, że jestmu po prostu lepiej i naglepojawia się diureza, więc wten sposób można to robić.

Badanie, jeżeli dobrze pamiętam byłorobione na pompach, ale nie pamiętamprzyznam szczerze, jak oni dobieralidokładnie przepływy.Oni to dobierali, jeżeli dobrzepamiętam, przepływy też na, nano, bo jak w pompie,no to musimy mieć też jakieśmonitorowanie, prawda?No to pewnie mieli wkłucietętnicze.

Natomiast my takich pacjentów unas na oddziale to często leczymyw ramach oddziału niemonitorowanego, tak,po prostu, no bo to jestpacjent, który jedyną mamy zadanieu takiego pacjenta, żeby zaczął oddawaćmocz.No to, to zmuszamy godo oddawania moczu właśnie w tensposób, tym, tym leczeniem.Ale da się to zrobić.Da się ich odwodnić paręlitrów w ciągu jednej doby, więcteż próbujmy to robić.W szczególności nie bójmy siędawek w wysokości czterystu miligramów.

Strasznie się dużo nagadałem.Proszę państwa, bardzo myślę, żewyczerpałem, wyczerpaliśmy temat.Jeszcze przeklikam.Nie ma pytań.

Szanowni Państwo, w takim raziepozwolę sobie podsumować w imieniu panaprofesora Grabowskiego.Bardzo Państwu dziękujemy za udziałw naszej konferencji.My jako prelegenci bardzo dziękujemyoczywiście wsparciu ze wszystkich strony sponsoromPlatformy Medycznej Remedium.Em, no i cóż, proszęPaństwa, jeżeli Państwu się podobało, tojak najbardziej zapraszamy za rok,bo formuła powtarza się od wielu,wielu lat i myślę, żeza rok również ją powtórzymy.Więc raz jeszcze, proszę Państwa,dziękujemy i zapraszamy za rok