Kiedy komorowe pobudzenia są groźne? Czerwona flaga w codziennej praktyce

Dzień dobry państwu.Nazywam się Cezary Maciejewski.Na co dzień pracuję wOddziale Elektrokardiologii Kliniki Kardiologii Warszawskiego UniwersytetuMedycznego i w Pryszpitalnej PoradniZaburzeń Rytmu Serca i interesuję sięszczególnie właśnie komorowymi zaburzeniami rytmuserca.

I w tym krótkim wykładziepostaram się Państwu opowiedzieć, na conależy zwracać uwagę, jeżeli chodzio komorowe zaburzenia rytmu serca, kiedyone mogą być groźne.I scenariusz tej prezentacji jesttaki, że ma dostarczyć wiedzy otym, co należy robić ztakim pacjentem, który jakby de novopojawia się i ma stwierdzonąarytmię komorową.Jak należy poprowadzić tok diagnostycznyi na co należy zwrócić uwagę?

Bo o co tutaj wogóle może chodzić z tymi czerwonymiflagami Są dwie rzeczy.No, chcemy odpowiedzieć sobie napytanie, czy arytmia komorowa, czy tedodatkowe pobudzenia komorowe u naszegopacjenta, mogą spowodować np.Nagłe zatrzymanie krążenia i zgonpacjenta.To jest jedna rzecz.Drugie, czy one są-- czyarytmia jest idiopatyczna, czyli łagodna, czyraczej ta arytmia wynika zjakiejś, z jakiejś odbywającej się chorobyserca i być może arytmiajest po prostu pierwszym objawem, który,który nam się właśnie ujawnił,więc to chcemy ustalić.To jest, to jest jakbyta kwestia czerwonej flagi I drugarzecz to jest-- chcemy sobieodpowiedzieć na pytanie, czy jeżeli nawetarytmia jest łagodna, czy onajest na tyle nasilona, że długoterminowomoże spowodować rozwój niewydolności serca?I tak mniej więcej tonależy sobie pogrupować.

I pierwszą rzeczą, którą sobieomówimy, to jest to, jak różnedodatkowe pobudzenia komorowe, jaki jestich potencjał do tego, żeby, żeby,żeby być, że tak powiem,arytmią nieidiopatyczną, niełagodną.Żeby sobie to omówić, tomusimy troszeczkę dwa słowa powiedzieć otym, jak różnicować pochodzenia arytmii.I tak zasadniczo nomamy komorę prawą i lewą, aletak naprawdę z perspektywy elektrokardiogramuto mamy w sumie tak bardziejkomorę przednią i tylną.I teraz ważnym odprowadzeniem doróżnicowania tego, jakie mamy pobudzenie, tojest odprowadzenie V1.To odprowadzenie mówi nam o

tym, czy jeżeli generalnie pobudzenie pochodziz prawej komory i ztej prawostronnej części przegrody międzykomorowej, toz perspektywy tego odprowadzenia impulsbędzie głównie uciekał, czyli będzie podobnydo bloku lewej odnogi pęczkaHisa.Natomiast jeżeli będzie to pobudzeniez lewej komory, to z perspektywyodprowadzenia V1 impuls elektryczny będziedochodził do tego, do tej elektrody.Depolaryzacja lewej komory i morfologiabędzie podobna do RB.Tak w kierunku tego odprowadzeniabędzie szło pobudzenie elektryczne I teraz

zasadniczo dodatkowe pobudzenia komorowe, któremają morfologię jak w bloku lewejodnogi, praktycznie zawsze są łagodne.Tu jeszcze sobie omówimydokładniej, poza drobnymi wyjątkami.Natomiast pobudzenia z o blokuprawej odnogi, czyli pochodzące z lewejkomory też często są łagodne.Natomiast tutaj dla mnie tojuż jest, jeżeli nie czerwona flagato przynajmniej żółta flaga.

Teraz patrząc sobie na atlasanatomiczny, tutaj mamy rzut na prawąkomorę serca i właśnie łagodnedodatkowe pobudzenia komorowe to są naprzykład pochodzące z drogi odpływuprawej komory, z okolicy zastawki aortalnej,z okolicy regionu koło pęczkaHisa.I to, co jest dlanich jest generalnie charakterystyczne, to żeone wszystkie lokalizują się wokółpierścieni zastawek, głównie wokół pierścienia zastawkipnia płucnego i pierścienia zastawkiaortalnej, ale również rzadziej, ale mogąto być pierścienie wokół pierścienizastawki mitralnej i zastawki trójdzielnej.Czyli to są łagodne arytmie.

Dalej to już jest naprzykład arytmia pochodząca stąd, to jestarytmia na pewno patologiczna, epikardialniez dołu prawej komory, bardzo charakterystycznaarytmia dla arytmogennej kardiomiopatii prawejkomory, dlatego zaznaczono czerwono, a tutajna żółto z kolei przyzastawce trójdzielnej, jeżeli mam stąd, stądpochodzenie arytmii, no to traktujęto powiedzmy jako taką żółtą flagęi również z przedniej częścidrogi odpływu prawej komory To równieżmoże być łagodna, a możebyć to arytmia wtórna do jakiejśchoroby prawej komory serca.

I żeby sobie to właśniezobaczyć, jak to wygląda, no tota arytmia, która pochodzi zdrogi odpływu prawej komory, najbardziej typowai najczęstsza arytmia łagodna zdrogi odpływu prawej komory.

Zwróćmy sobie uwagę na to,że z perspektywy odprowadzenia V1 ujemne,progresja około odprowadzenia V4, czylijuż V4 jest dodatnia i zobaczmy,że w dwa trzy aVFjest bardzo mocno dodatnie.Dlaczego?Dlatego, że po prostu jestto najwyżej zlokalizowana, praktycznie rzecz biorąc,mięśniówka serca komorowa, więc zperspektywy dwa trzy aVF depolaryzacja jestbardzo tutaj sprawna i mamydodatnie wychylenie.

Natomiast dodatkowe pobudzenie komorowe, którebędzie pochodziło z dołu prawej komory,to będzie pobudzenie, które V1będzie ujemne, tak?Pochodzenie prawokomorowe.Natomiast z perspektywy dwa, trzyaVF, szczególnie z perspektywy trójki, jestbardzo mocno ujemne.

I to jest arytmia, którapraktycznie zawsze będzie całkowicie patologiczna.Szczególnie to powinno wzbudzać naszepodejrzenia, że to jest arytmogenna kardiomiopatiaprawej komory I tutaj, podobniejeżeli chodzi o inny rzut sercaz lewego boku, droga odpływuprawej komory, okolice zastawki aortalnej tosą łagodne okolice, też ztylnej wiązki lewej odnogi, też tojest łagodna arytmia, jeżeli stądpochodzi.Natomiast właśnie z mięśniówki lewejkomory tutaj to już raczej tobędzie arytmia, która będzie wtórnado jakiejś organicznej choroby serca, zwolnej ściany prawej komory równieżi z przedniej drogi odpływu prawejkomory również.Mięśnie brodawkowate — te arytmiemogą być czasami wyrazem zajęcia sercai odbywającej się kardiomiopatii, aczasami mogą być łagodneWięc to, jeślichodzi o morfologię.

A teraz co?Na co należy zwrócić uwagęw wywiadzie?Bo tak jak mówię, arytmiemogą być pierwszym takim objawem tego,że w ogóle coś siędzieje.Na co należy jeszcze zwrócićuwagę?Zawsze pytam pacjenta o wywiadosobniczy, czy odbywają się, czy majakieś stany omdleń, stanów przedomdleniowych,zwłaszcza o charakterystyce kardiogennej.Jeżeli są, no to zwiększonejest ryzyko, że to może byćjakaś arytmia złośliwa.Czy pacjent ma prolaps mitralny?Tutaj trzeba wtedy pomyśleć otym, o zespole złośliwego arytmicznego prolapsumitralnego.Będzie taki przypadek kliniczny, tutajszybko omówię.Czy jakieś są objawy ogólnoustrojowe?Hepatosplenomegalia.Jeżeli tak, trzeba pomyśleć osarkoidozie.Wywiad rodzinny, szczególnie dotyczący krewnychpierwszego stopnia.Należy zapytać, czy nie byłonagłych zgonów sercowych, nagłych zatrzymań krążenia

w rodzinie, czy nie maniewydolności serca, etiologii, szczególnie niedokrwiennej.Czy nie jest tak, żew rodzinie pacjenta powtarzają się jakieśzapalenia mięśnia sercowego, ponieważ oneteż mogą tak naprawdę imitować niektórezapalenia mięśnia sercowego, mogą imitowaćkardiomiopatię, mogą być tak naprawdę kardiomiopatią.Czy jakiś członek rodziny pacjentama wszczepione kardiowerter defibrylator albo stymulatorserca w młodym wieku, czyliponiżej pięćdziesiątego roku życia.To wszystko sugeruje nam, żejest obciążenie genetyczne u tego pacjenta,który właśnie się zgłasza zarytmią komorową.

Dalej nieprawidłowości w EKG spoczynkowym.Czyli nie tylko trzeba spojrzećna arytmię, którą mamy, ale równieżna to, co jest takimsamym zapisie EKG.Jeżeli mamy poszerzenie zespołu QRS,trzeba pomyśleć o rozwijającej się kardiomiopatii.Blok przedsionkowo-komorowy, nawet pierwszego stopniaplus arytmia komorowa.Trzeba pomyśleć o sarkoidozie albow szczególności o laminopatiach, to otakim podtypie kardiomiopatii.Jeżeli są jakieś odchylenia ST,niedokrwienie, ale również kardiomiopatie np.Subtelne odwrócenia załamków T, teżmogą sugerować rozwój kardiomiopatii.Obecność załamków T, no tooczywiście po zawale.

Zależność arytmii od wysiłku.W holterze EKG i teściewysiłkowym.Jeżeli mamy polimorficzne dodatkowe pobudzeniakomorowe, nieutrwalone częstoskurcze komorowe to jestpewien czynnik ryzyka, szczególnie jeżelisię nasilają przy wysiłku świadczone alboniedokrwieniu, ale również w kardiomiopatiachi w arytmogennej kardiomiopatii prawej komoryJeżeli się nasilają wysiłku, noto już powiedziałem.Nasilenie się w fazie powysiłkowej,dosyć charakterystyczne dla kardiomiopatii.Krótkie sprzężenie, ryzyko tego, żedojdzie do zjawiska R na Ti indukcji migotania komór, więcto też jest taka swego rodzajuczerwona flaga.Te dodatkowe pobudzenia komorowe mogąpochodzić z patologicznych włó-kień Purkiniego, stądtakie krótkie sprzężenia.

I nieprawidłowości echo serca.Jeżeli mamy do czynienia zobniżoną frakcją wyrzutową albo na granicybez powiedzmy nawet rozstrzeni, czylitaka nierozstrzygnięta kardiomiopatia lewokomorowa, to możebyć po prostu pierwszy objawrozwijającej się kardiomiopatii, więc to kwalifikujemyjako swojego rodzaju odchylenie.Jeżeli jest przerost przegrody międzykomorowej

trzeba pomyśleć o kardiomiopatii przerostowej, chorobachzapalnych, jak również sarkoidozie.W ostrej, w ostrej faziezapalenia mięśnia sercowego i sarkoidozy możebyć przerost, poszerzenie prawej komory,trzeba myśleć o arytmogennej kardiomiopatii prawejkomory.

I żeby to zweryfikować, ważnajest rola rezonansu magnetycznego.Rezonans magnetyczny jest badaniem bardziejczułym niż echokardiografia, pozwala pokazać subtelnezaburzenia kurczliwości i pozwala namna ocenę funkcjonalną mięśnia sercowego poprzezidentyfikację obszarów zwłóknienia, czyli późnegowzmocnienia pokontrastowego i w zależności odtego, jakie włóknienie zobaczymy, noto tak naprawdę będziemy mogli trochępowiedzieć też o potencjalnej etiologiigenetycznej tego, tego, co się dziejeu pacjenta I jest jeszczejedna duża wartość.To jeżeli mamy wątpliwość, czyto jest tak, taka wątpliwość, cobyło pierwsze, jajko czy kura,czyli czy dodatkowe pobudzenia komorowe powodujądysfunkcję skurczową serca, czy wdrugą stronę, to rezonans nam pozwalarozwiązać to pytanie, ponieważ wprzebiegu takiej kardiomiopatii z dyssynchronii, zdodatkowych łagodnych pobudzeń komorowych niebędzie zwłóknień w mięśniu sercowym, więcobecność zwłóknień mówi nam, żedzieje się coś z sercem organicznego.Kardiomiopatia najprawdopodobniej.

W przypadku stwierdzenia tych nieprawidłowościw rezonansie magnetycznym należy dążyć doidentyfikacji etiologii poprzez wykonanie badańgenetycznych i tutaj dostępność tego jestjeszcze ograniczona w Polsce, natomiastjest tutaj duża wartość dla niektórychpacjentów, no bo niektóre kardiomiopatie,jak stwierdzimy u nich badaniem genetycznym,to mają wysokie ryzyko nagłegozatrzymania krążenia, nawet pomimo, pomimo dobrejfrakcji wyrzutowej, a wtedy obecnośćdodatkowych pobudzeń komorowych, nieutrwalonych częstoskurczków komorowychw konkretnej w konkretnym genotypiepozwala na stratyfikację ryzyka.

Jeżeli jest możliwość sarkoidozy, trzebapomyśleć o PCIE i biopsja serca,jeżeli mamy podejrzenie takiej przewlekłejfazy zapalenia mięśnia sercowego lub żebyzróżnicować, czy mamy do czynieniaz sarkoidozą, czy arytmogenną kardiomiopatią prawejkomory Teraz dwa krótkie przypadkikliniczne z naszej kliniki, z naszejporadni.

Pacjent pięćdziesięsiedmioletni, z dodatkowymi pobudzeniamikomorowymi, tutaj widzimy bigeminie komorową bezwywiadu kardiologicznego, bez nagłego zatrzymaniakrążenia i bez obciążeń rodzinnych.

I zobaczmy sobie dodatkowe pobudzeniakomorowe V1 ujemne w dwa trzya VF dodatnie, natomiast niesą bardzo mocno dodatnie.Czyli to nie są jakieśpobudzenia, które pochodzą bardzo wysoko zprawej komory.

Natomiast zwracam Państwu uwagę nadrobne odchylenia w zakresie repolaryzacji, botutaj dodatnie załamki T wodprowadzeniach przedsercowych robią się dopiero wodprowadzeniu V5, czyli ta progresjazałamków T jest bardzo opóźniona.To sugeruje nam, że jestjakiś proces odbywający się w obrębieprawej komory.

No i są jeszcze tutaju tego samego pacjenta drugi rodzajdodatkowych pobudzeń komorowych, które zkolei w dwa trzy a VFsą ujemne, w V1 sąteż ujemne, czyli one pochodzą zdołu prawej komory.Czyli to jest to, comówiłem na początku, bardzo niecharakterystyczna lokalizacjadla łagodnej arytmii komorowejEee, te

arytmy, które pochodzą z góry prawejkomory, możemy sobie różnicować takimalgorytmem, który generalnie mówi o tym,że jeżeli to pobudzenie powolinarasta i ma bardzo, bardzo późnąprogresję przedsercową, nawet te pobudzeniaz góry można zróżnicować od łagodnejarytmii idiopatycznej.

W przypadku wykonania rezonansumagnetycznego takiego pacjenta stwierdzimy, stwierdzimyobszary zwłóknienia i zastępowania tłuszczowegow obrębie wolnej ściany prawej komory,a jeżeli byśmy wykonali takąrekonstrukcję trójwymiarową, co czasami wykonuje siędo zabiegów ablacji, to byśmyzobaczyli właśnie te czerwone obszary, któresą obszarami uszkodzonej wolnej ścianyprawej komory, a pomiędzy te niebieskieobszary to są obszary, poprzezktóre może się przeciskać impuls elektrycznyi de facto powodować dwarodzaje pobudzeń dodatkowych komorowych w mechanizmietakiego pojedynczego reentry, co wyjaśniadwie morfologie arytmii tego pacjenta, któregopaństwu pokazałem.

No i druga rzecz jeszczejest taka właśnie kwestia różnicowania zsarkoidozą.Tutaj zobaczcie Państwo rezonans magnetycznypacjenta z sarkoidozą, gdzie mamy LGE,czyli to zwłóknienie w obrębieprzegrody międzykomorowej, co wyjaśnia, dlaczego cipacjenci często mają bloki serca,ale również przez ciągłość przechodzi nawolność ścianę prawej komory, stądta trudność diagnostyczna czasami z arytmogennąkardiomiopatią prawej komory, stąd wwytycznych możliwość wykonywania biopsji właśnie prawejkomory, żeby zróżnicować, czy mamydo czynienia z arytmogenną kardiomiopatią czyz sarkoidozą.

O arytmogennej kardiomiopatii tylko jeszczejedno wspomnę, że nazwa arytmogenna jestbardzo tutaj nazwą dobrą, ponieważ

wskazuje ona na to, że właśniete kwestie elektrokardiograficzne są decydującew rozpoznaniu i tak naprawdę napodstawie tej nietypowej arytmii, którapochodzi z dołu prawej komory morfologiaplus zaburzeń repolaryzacji już mamyduże kryteria i możemy postawić rozpoznaniekardiomiopatii prawej komory.Pomimo tego, że na przykładjeszcze nie ma dużej rozszczelni idużego zwłóknienia w obrębie prawejkomory.Także ta czujność diagnostyczna tutajjest ważna.

I drugi przypadek krótki pacjentaz naszej kliniki.To jest trzydziestosiedmiolatek, który trafiłdo mnie na dyżurze po nagłymzatrzymaniu krążenia.To jest pacjent z wiademdwudziestoletnim prolapsu mitralnego.Miał co roku kontrole echokardiograficzną.Wada mitralna była szacowana naumiarkowaną.Miał też okresowo wykonane kontroleHolter EKG, w których były stwierdzanedodatkowe pobudzenia komorowe w niewielkiejliczbie, bo to było pięćset nadobę i nieutrwalone częstoskurcze komorowedo trzech pobudzeń, czyli bez żadnychistotnych, bardzo takich zwracających uwagępatologii.

Yhm, a w takim wywiadzieprzed tym nagłym zatrzymaniem krążenia skarżyłsię na okresowe kołatania serca,które były coraz dłuższe I japrześledziłem dokumentację tego pacjenta izobaczcie Państwo co to jest.Są dodatkowe pobudzenia komorowe, natomiastto są dodatkowe pobudzenia komorowe omorfologii jak RB, czyli pochodzącez lewej komory, a konkretnie zdołu lewej komory.I to już jest dlamnie pewna, pewna żółta albo czerwona,czerwona flaga.W holterach, które miałwcześniej, były nieutrwalone częstoskurcze komorowe, alezwróćcie Państwo uwagę, że onesą polimorficzne faktycznie.No i jeszcze zwracam uwagęna te drobne zmiany okresu repolaryzacji.Ujemne zamki T w aVFw dwójce, trójce, czyli też patologie.

W wykonanym rezonansie magnetycznym jużex-post, czyli po tym, po tymnagłym zatrzymaniu krążenia, które naszczęście z dobrym wynikiem neurologicznym sięudało zresuscytować.No obszary zwłóknienia w obrębieściany dolnobocznej i już wtedy dużaniedomykalność mitralna.I to właśnie w kontekścietej, w kontekście tego prolapsu mitralnegozwracam Państwu uwagę na możliwośćwystąpienia arytmicznego prolapsu mitralnego, więc szczególniejeżeli mamy pacjenta z prolapsemmitralnym, który ma jakieś kołatania sercaczy omdlenie, nie daj Boże,to trzeba zbierać te drobne cechy,

takie drobne czerwone, czerwone flagi,jak właśnie odwrócone zamki T, jakpolimorficzne, krótkie wstawki częstoskurczów komorowych,jak dodatkowe pobudzenia komorowe, które pochodząz lewej komory, czyli niesą z drogi odpływu prawej komory,bo to nie jest tapatogeneza, tylko właśnie z lewej komoryJak zbierzemy takich czynników ryzykasporo, to pacjenta należy kwalifikować dobardzo przedłużonego monitorowania Holter EKG,a nawet do ILR-u, a wniektórych przypadkach, gdzie jest bardzodużo tych czynników ryzyka, no towedług tego konsensusu można kwalifikowaćdo kardiowertera defibrylatora.

I ostatnia krótka rzecz tojest możliwość rozwoju niewydolności serca wprzebiegu licznych dodatkowych pobudzeń komorowych.Ta możliwość występuje wtedy, gdydodatkowych pobudzeń komorowych jest przynajmniej dziesięćprocent na dobę.Tak się uznaje, czylinawet idiopatyczna arytmia może do tegodoprowadzić.Natomiast jeżeli jest ich więcejniż dwadzieścia procent, to uznaje się,że nawet jeżeli pacjent wogóle tego nie odczuwa, to możnapacjentowi zarekomendować wykonanie ablacji przestawnikowej,żeby w prewencji i rozwoju niewydolnościserca tych dodatkowych pobudzeń komorowychsię pozbyć.

Podsumowując, to na co musimyzwrócić uwagę, jeśli chodzi o teczerwone flagi, to jest wywiadosobny, czyli rodzinny, morfologię dodatkowych pobudzeńkomorowych, które, które niesą typowe dla łagodnych arytmii, czylito jest szczególnie pochodzące zlewej komory, czyli jak RB, pochodzącez dołu prawej komory, tosugeruje arytmogeną kardiomiopatię prawej komory.Trzeba zobaczyć, jak się zachowujearytmia, czy nie ma jej polimorficznych,czy nie ma krótkich sprzężeń,nie ma nasilenia wysiłku i wfazie recovery Zwrócić uwagę nadrobne odchylenia w zakresie spoczynkowego EKGi nawet drobne nieprawidłowości wecho serca.

I zbierając to wszystko wcałość, powinniśmy podjąć decyzję o wykonaniurezonansu magnetycznego, żeby w pewiensposób też zobiektywizować to, co widzimyi w tym rezonansie możemyuwidocznić zwłóknienie, zwłóknienie w mięśniusercowym i w zależności odtego zwłóknienia powinniśmy podjąć decyzję odalszej diagnostyce różnicowej przyczyn występowaniaarytmii komorowych To nie jest tak,że jedną rzecz możemy sobiewziąć i powiedzieć, że to jestczerwona, czerwona flaga.Ale tak samo, jak tutajkoleżanka mówiła o gromadzeniu tych, tego,jak się posługujemy badaniami laboratoryjnymi,tak samo tutaj musimy zbierać teróżne drobne czerwone flagi ipodejmować decyzje kliniczne.I dziękuję Państwu bardzo zauwagę