Kto może skorzystać z urządzeń wszczepialnych? - dr n. med. Marcin Michalak

Dzień dobry państwu.Nazywam się Marcin Michalaki mam przyjemność zaprezentować Państwutemat urządzeń wszczepialnych wodniesieniu do arytmii komorowych.Kto może z takich urządzeńwszczepialnych skorzystać?Jeżeli mówimy o rytmach komorowychi urządzeniach wszczepialnych, to nie sposóbnie mówić o kardiowerterach defibrylatorach.Urządzenia te wszczepiamy w dwóchwskazaniach ogólnie mówiąc, wszczepiamy jepacjentom we wskazaniu, w prewencjiwtórnym nagłego-- prewencji wtórnej nagłego zgonusercowego oraz w prewencji pierwotnejnagłego zgonu sercowego.Prewencja wtórna to pacjenci,którzy doświadczyli udokumentowanego migotania komór lubprzebyli nietolerowany hemodynamicznie częstoskurcz komorowy,przy braku odwracalnych przyczyn.To mówią nam, tak mówiązalecenia, kogo kwalifikować w prewencji wtórnej?

Jeżeli natomiast przyjrzymy się tymzaleceniom, zaczniemy się nad nimi dokładniezastanawiać, to zaczniemy sobie zadawaćpytania, co tak naprawdę jest tąodwracalną przyczyną?Czy tą odwracalną przyczyną jestniedokrwienie?Czy może jakieś anomalie naczyniowe?może pacjenci, którzy mająarytmię w przebiegu proekscytacji i napadumigotania przedsionków?może taką odwracalną przyczynąbyć skurcz tętnicy wieńcowej i pewniejeszcze kilka innych przyczyn potencjalnieodwracalnych może nam przyjść.Musimy zastanowić się, czy teodwracalne przyczyny rzeczywiście pacjenta powinny zdyskwalifikowaćz prewencji wtórnej, nagłegozgonu sercowego.Kolejnym aspektem jest pytanie, coto jest, że częstoskurcz jest tolerowany?Czy to jest częstoskurcz, którypowoduje omdlenie, czy może taki częstoskurcz,który zmusza nas do pilnejkardiowersji, do pilnej interwencji medycznej?A może wystarczy, że tenczęstoskurcz powoduje hipotensję albo objawową hipotensję?Zalecenia dodatkowo na temat ogólnieprewencji nagłego zgonu sercowego mówią, żeurządzeń nie powinniśmy wszczepialnych wszczepiaćpacjentom, którzy nie rokują przeżycia powyżejroku w dobrym stanie czynnościowym.I oczywiście takich pacjentównie kwalifikujemy zarówno w prewencji wtórnej,jak i pierwotnej.Przejdźmy do, do zaleceńi pacjenta.Taki scenariusz kliniczny pacjenta ponagłym zatrzymaniu krążenia i popatrzmy, prześledźmyten-schen schemat w- odniesieniu właśniedo odwracalnych przyczyn.Jeżeli mamy takiego pacjenta, któryprzeszedł nagłe zatrzymanie krążenia, mawykonane badanie EKG, szukamy wtym badaniu, szukamy w tymbadaniu zawału serca z uniesieniemodcinka ST albo innych, innych cechniedokrwienia.I jeżeli oczywiście znajdujemy, znajdujemycechy, wykonujemy angiografię tętnic wieńcowych wcelu poszukiwania ostrej blaszki miażdżycy,ostrego niedokrwienia, przyczyny wieńcowej i tąprzyczynę wieńcową próbujemy leczyć.I taki pacjent według zaleceńnie ma wskazań do prewencji wtórnej.Jeżeli całe zdarzenie występuje wciągu pierwszych czterdziestu ośmiu godzin, to,to taki pacjent niejest kwalifikowany do urządzenia wszczepialnego.

W dalszej ocenie, jeżeli niezidentyfikowaliśmy przyczyny, przyczyny wieńcowej na tymetapie, czy jej nie podejrzewaliśmy,pojawia nam się prekscytowane migotanie przedsionków.Tutaj nie znajdujemy szczegółowych zaleceń,jak postępować w tej grupie pacjentóww odniesieniu do urządzeń wszczepialnych,ale logicznym wydaje się, że usunięciedrogi dodatkowej, być może dodatkowoablacja celowana na migotanie przedsionków powinnatego pacjenta wyleczyć i toraczej dobry kandydat do implantacji kardiowerteradefibrylatora nie będzie.Jeżeli nadal na tym etapienie udało nam się ustalić przyczyny,ponownie rozważamy stan tętnic wieńcowych,głównie w celu poszukiwania anomalii naczyniowychi jeżeli takie anomalie naczyniowezdiagnozujemy, jest to wskazanie-- jeżeli oczywiściepodejrzewamy, że jest to przyczynaarytmii, jest to wskazanie do interwencjichirurgicznej i po takiej interwencjichirurgicznej obowiązuje ocena ponowna, czy udałonam się pacjenta wyprowadzić zniedokrwienia.Jeżeli tak, jeżeli tak, toprawdopodobnie, jak gdyby możemy siędomyślać, że zalecenia bezpośrednio nienakazują wszczepienia w tej populacji pacjentówurządzenia, ponieważ takiego zalecenia nieznajdujemy po skutecznym leczeniu.

Kolejną grupą, jeżeli nadal niezdiagnozowaliśmy przyczyny, możemy zastanowić się,czy przypadkiem nie ma przejściowegozwężenia w tętnicy wieńcowej spowodowanego skurczemtętnicy wieńcowej.I tutaj obowiązuje nas ocenaw kierunku, w kierunku wazospazmu,test na przykład z acetylocholiną.I zalecenia mówią, żepomimo tego, że mamy potencjalnie leki,które taki wazospazm mogą odwrócić,to pomimo wydaje się skutecznego leczenia,należy rozważyć implantację kardiowertera defibrylatora.Czyli niby odwracalne, ale silnaklasa zaleceń dla prewencji wtórnej. Podsumowując teodwracalne przyczyny trzeba powiedzieć, żetak naprawdę zalecenia nadal mówią, żenawet jeżeli mamy odwracalną przyczynę,to należy wnikliwie przyjrzeć się pacjentowii u każdego pacjentaindywidualnie podejść do tematu.I nawet w przypadku takiejodwracalnej przyczyny należy rozważyć, czy pacjentnie powinien mieć implantowanego urządzenia.

Częstoskurcze komorowe.I tutaj chciałem skupić sięna tym temacie objawów.Mamy częstoskurcz komorowy, utrwalony, monomorficzny,pierwszy epizod w życiu.Oczywiście powinniśmy wykonać EKG, dążyćzawsze do wykonania EKG po to,aby zarejestrować, jaka jest morfologiazespołów komorowych w czasie tego częstoskurczu,jaka jest długość cyklu itym podobne.I w ramach diagnostyki możemyostatecznie podejrzewać, że jest to, żejest to częstoskurcz idiopatyczny, zależnyod choroby wieńcowej albo od innejchoroby strukturalnej serca, nie wynikającejz choroby wieńcowej.Przyjrzyjmy się tym częstoskurczom monomorficznymutrwalonym idiopatycznym.We wcześniejszej prezentacji było onich wspominane.Proszę zwrócić uwagę, że jeżelimamy objawowy częstoskurcz, czyli teoretycznie taki,który zgodnie ze wskazaniami doprewencji wtórnej nakazywałby wszczepienie kardiowertera defibrylatora.Pomimo tego, że nie mamychoroby strukturalnej serca, może to być,przebiegać nawet taki częstoskurcz zomdleniem.Proszę zobaczyć, że na próżnoszukać tutaj kardiowertera defibrylatora jako urządzenia,które, które taki częstoskurcz powinnow przyszłości leczyć.Mamy tutaj ablację, mamy tutajleki, ale kardiowertera defibrylatora w prewencjiwtórnej nie ma.

Omówiliśmy pokrótce prewencję wtórną nagłegozgonu sercowego.Przejdźmy zatem do prewencji pierwotnej.Prewencja pierwotna jest bardziej skomplikowana,wydaje się.Mamy tutaj pacjentów z wielugrup ryzyka nagłego zgonu arytmicznego.To będą pacjenci z niewydolnościąserca, z różnego rodzaju kardiomiopatiami, kanałopatiami,rzadkimi chorobami z grupy choróbnerwowo-mięśniowych.W niewydolności serca zalecenia właściwienie zmieniły się istotnie w porównaniudo poprzednich, poprzednich wersji.Nadal mamy rozbite zalecenia nakardiomiopatię niedokrwienną i kardiomiopatię nie niedokrwienną,nadal obowiązuje punkt odcięcia wprewencji pierwotnej na poziomie trzydziestu pięciuprocent, jeżeli chodzi o frakcjęwyrzutową lewej komory.Pacjent powinien być objawowy, czylibyć w klasie drugiej bądź trzeciejwedług, według Nyha i rokowaćprzeżycie powyżej jednego roku, co jest--obowiązuje zarówno dla prewencji wtórnej,jak i pierwotnej.To, co uległo, to, couległo zmianie w stosunku do poprzednichwytycznych, to obniżenie klasy zaleceńdla etiologii innej niż niedokrwienna, cowynikło po części z badaniaDANISH, które oceniało pacjentów właśnie zetiologią nie niedokrwienną i randomizowałoich do grupy, która otrzymywała bądźnie otrzymywała kardiowertera defibrylatora.I wyniki tego badania pokazały,że w takiej etiologii kardiowerter defibrylatornie ma przewagi nad grupąkontrolną.Problem jest jedyny z tymbadaniem, które jest bardzo często przekazywanejako argument w kierunku niewszczepiania kardiowerterów defibrylatorów u pacjentów zetiologią nie niedokrwienną jest taki,że w tym badaniu ogólnie mówiącwiększość pacjentów to byli pacjenciz układami resynchronizującymi i część ztych pacjentów miała CRTP, czylikardiostymulator resynchronizujący, a część miała kardiowerterresynchronizujący, a to może istotniewpływać na interpretację wyników tego badania.Ale nawet jeżeli przyjmiemy logikęosób, które negują zasadność implantacji kardiowerterówdefibrylatorów w prewencji pierwotnej upacjentów z kardiomiopatią rozszczelniową z etiologiąnie niedokrwienną, to widzimy, żejest jedna grupa w badaniu DANISH,która, która dobrze korzysta zurządzeń.Istotna redukcja złożonego punktu końcowegou pacjentów w młodym wieku.

Kolejną grupą pacjentów są pacjencize stabilną chorobą wieńcową.I w tej populacji oczywiściemamy te podstawowe zalecenia, o którychmówiłem wcześniej, czyli frakcja wyrzutowaponiżej trzydziestu pięciu procent, klasa czynnościowadwa trzy, czyli pacjenci, pacjenciobjawowi.Mamy też dodatkowe zalecenie dlapacjentów w klasie czynnościowej Nyha.Ci pacjenci właściwie nie byliobecni w badaniach oceniających skuteczność kardiowerterówdefibrylatorów.I dla tych pacjentów przyjęto,że pomimo, iż są bezobjawowi, tojeżeli mają frakcję wyrzutową poniżejtrzydziestu procent, to takim pacjentom należyzaproponować kardiowerter defibrylator, aczkolwiek klasazaleceń jest niższa.Kolejną populacją pacjentów z chorobąwieńcową, która może skorzystać z kardiowerteradefibrylatora są pacjenci, którzy mająfrakcję wyrzutową między trzydzieści sześć, aczterdzieści procent, czyli tacy nieklasycznipacjenci, jeżeli chodzi o prewencję pierwotną,ale tacy, u których występujenieutrwalony częstoskurcz komorowy lub mają niewyjaśnioneomdlenia i takim pacjentom należałobywykonać, zgodnie z obowiązującą wiedzą badanieelektrofizjologiczne i jeżeli to badaniebędzie dodatnie, czyli wyindukujemy utrwalony monomorficznyczęstoskurcz komorowy, to taki pacjent--u takiego pacjenta należy rozważyć implantacjękardiowertera defibrylatora. Kardiomiopatia rozstrzeniowa podobnie jak

w poprzednim przypadku frakcja wyrzutowa poniżejtrzydziestu pięciu procent klasyczne wskazaniedo kardiowertera defibrylatora.Frakcja wyrzutowa między trzydzieści sześć,ale tym razem pięćdziesiąt procent zdodatkowymi czynnikami ryzyka, wśród którychwymieniane jest m. in.Omdlenie, zwłóknienie rozległe w rezonansiemagnetycznym, utrwalony monomorficzny częstoskurcz komorowy podczasbadania elektrofizjologicznego czy patologiczne wariantygenowe u takich pacjentów również należyrozważyć implantację kardiowertera defibrylatora.Jest to grupa, o którejmyślę, że często przegapiamy ją, zapominamyo niej w trakcie kwalifikacji.

Kolejną grupą są znowu pacjenciz frakcją wyrzutową poniżej pięćdziesięciu procent,którzy mają mniej niż dwaczynniki ryzyka spośród wcześniej wymienionych, alewystępują u nich niewyjaśnione omdleniai w badaniu elektrofizjologicznym wyindukowano częstoskurczmonomorficzny utrwalony.I na koniec pacjenci zlanminopatiami.Tutaj mutacja genu lamininy pluspięcioletnie ryzyko nagłego zgonu czy arytmiikomorowej w tej, w tejpopulacji lub nieutrwalony częstoskurcz komorowy lubblok przedsionkowo-komorowy.Dodatkowo posiłkujemy się tutaj tąskalą, którą można-- jest adres podanydosyć prosty na-- w zaleceniach.Prosta skala, która pozwala namznaleźć grupę, która skorzysta z kardiowerteradefibrylatora.

Jeżeli chodzi o kardiomiopatię przerostową,nie mamy zaleceń dla prewencji pierwotnejw klasie pierwszej, w klasiedrugiej te zalecenia na pozór wyglądająbardzo podobnie do poprzednich zaleceń,tych dedykowanych kardiomiopatii przerostowej.Natomiast jeżeli się dobrze imprzyjrzymy, to zauważymy dosyć duże zmiany.Nie zmieniło się to, żepacjentom w klasie dwa A proponujemykardiowerter defibrylator, jeżeli ich pięcioletnieryzyko nagłego zgonu wynosi więcej niższeść procent.Natomiast zmiany dotyczą pacjentów, uktórych ryzyko w kalkulatorze obliczone wynosipomiędzy cztery a sześć procent.U takich pacjentów również należyrozważyć implantację kardiowertera defibrylatora.Jeżeli obserwujemy u nich istotnezwłóknienie w rezonansie magnetycznym powyżej piętnastuprocent masy lewej komory lubmają obniżoną frakcję wyrzutową poniżej pięćdziesięciuprocent albo mają nieprawidłową odpowiedźtensyjną w teście wysiłkowym, obserwowany jesttętniak koniuszka lewej komory albomają patologiczną mutację białek sarkomeru.I w klasie dwa Arównież mamy hemodynamicznie dobrze tolerowany utrwalonyczęstoskurcz monomorficzny.U takiego pacjenta również należyrozważyć implantację w prewencji, no tutajtrudno powiedzieć o pierwotnej, wtórnej,ale kryteriów wtórnej oczywiście spełnionych niemamy ze względu na tąbezobjawowość.W klasie dwa B mamypięcioletnie ryzyko nagłego zgonu między cztery,a sześć procent oraz pięcioletnie

ryzyko nagłego zgonu poniżej czterech procentz dodatkowymi czynnikami ryzyka podobnymido tych, które były wymienione wklasie dwa A.W przypadku arytmogennej kardiomiopatii prawokomorowejrównież w klasie pierwszej nie mamyzaleceń dla prewencji pierwotnej.W klasie dwa A mamyomdlenie w przebiegu arytmii komorowej, mamyciężką dysfunkcję skurczową prawej komorylub lewej komory albo objawowego pacjentaz umiarkowaną dysfunkcją z dodatkowonieutrwalonym częstoskurczem komorowym lub utrwalonym częstoskurczemw badaniu elektrofizjologicznym.I podobnie jak w kardiomiopatiiprzerostowej, jeżeli mamy dobrze tolerowany hemodynamicznyczęstoskurcz utrwalony monomorficzny, to równieżmożemy, czy należy rozważyć implantację kardiowerteradefibrylatora w prewencji pierwotnej.I w klasie dwa Bzaleceń w przypadku tej choroby niemamy.

Zespół długiego QT.Jeżeli mamy pacjenta, który miałomdlenie przed farmakoterapią oraz nadal mdlejepodczas farmakoterapii albo arytmia jestnietolerowana podczas, podczas leczenia, to takipacjent w klasie pierwszej mawskazania do implantacji kardiowertera defibrylatora wprewencji pierwotnej.Z kolei omdlenie przed farmakoterapią,jeżeli nie możemy zastosować z jakiegośpowodu skutecznego leczenia albo toleczenie jest nietolerowane, mamy zalecenia dlaimplantacji kardiowertera defibrylatora, ale zniższą klasą zaleceń i najniższa klasazaleceń dla pacjentów bezobjawowych zzespołem long QT typu pierwszego, drugiegobądź trzeciego z dodatkowo ocenionymjako wysokie ryzykiem na podstawie genotypui QTc mamy skalę, skalęryzyka i tą skalę powinniśmy zastosować,aby wyselekcjonować grupę najbardziej zagrożonąarytmią komorową i taką, która możeskorzystać z urządzenia.

Zespół Brugadów, tutaj przedstawiam samączęść tabeli dotyczącą ryciny, dotyczącą prewencji,prewencji pierwotnej.Wskazaniem do kardiowertera defibrylatora będzienieudokumentowana-- u pacjentów z nieudokumentowaną arytmiąkomorową, spontanicznym typem pierwszym wEKG będzie wystąpienie omdlenia arytmicznego.Oczywiście, jeżeli do tego omdleniazdiagnozujemy, że jest to omdlenie arytmiczne,no to wtedy już możnapowiedzieć, że mamy udokumentowane, więc troszeczkętutaj ta- ten algorytm sięzapętla, można powiedzieć w tym miejscu.Kolejnym, kolejną, kolejnymwskazaniem będzie omdlenie arytmiczne lub nocnyoddech agonalny u pacjenta zdodatnim wynikiem testu z ajmaliną lubflekainidem.Czyli to jest pacjent, którynie prezentuje wyjściowo typu pierwszego,elektrokardiograficznego zespołu Brugadów.I coś, co nie znajdujesię na tej rycinie, wklasie dwa B mamy zalecenie,że u wybranych pacjentów bezobjawowych zzespołem Brugadów typu pierwszego,oraz, migotaniem komór w badaniuelektrofizjologicznym, jeżeli dosyć łagodnym protokołem,em, wyzwolono tą arytmię, to równieżu takich pacjentów można rozważyćimplantację kardiowertera defibrylatora.

Katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy,u pacjentów z omdleniami rytmicznymi lubczęstoskurczem komorowym dwukierunkowym, polimorficznym przedleczeniem oraz omdleniami lub udokumentowanym częstoskurczempomimo terapii maksymalnymi tolerowanymi dawkamibeta adrenolityków flekainidu mamy klasę zaleceńdwa A dla implantacji.Zespół wczesnej repolaryzacji,u pacjentów z omdleniami rytmicznymi, wysokimryzykiem, jeżeli chodzi oEKG, dodatnim rodzinnym wywiadem niewyjaśnionych zgonówi wywiadem rodzinnym zespołu wczesnejrepolaryzacji, jak również pacjentów z markeramiwysokiego ryzyka w EKG idodatnim wy-wywiadem rodzinnym niewyjaśnionego zgonu przed

czterdziestym rokiem życia.Choroby nerwowo mięśniowe.Tutaj czas mi się kończy,więc nie będę szczegółowo omawiał.W każdym bądź razie tutajmamy dosyć dużo, ścieżek prowadzącychdo implantacji stymulatora lub kardiowerteradefibrylatora, między innymi zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowegoalbo w postaci bloku przedsionkowo-komorowego,albo łagodniejszych zaburzeń.I pytanie jest kiedy, kiedystymulator, kiedy kardiowerter defibrylator.I tutaj zalecenia mówią, żew pewnych grupach kardiowerter defibrylator jestpreferowany nad stymulatorem i tosą pacjenci, w wieku powyżejtrzydziestu lat, którzy mają,nagły zgon w rodzinie, którzy majązaburzenia przewodzenia w EKG, wydłużenieAPR, blok lewej odnogi, różnego rodzajuarytmię przedsionkowe, nieodpana, częstoskurcze komorowe.Właściwie większość, większość tych pacjentów,u większości tych pacjentów należy wybraćkardiowerter defibrylator, a nie stymulator.

I na koniec terapia resynchronizująca.Wiemy, że terapia ta wpływapozytywnie na złożony punkt końcowy podpostacią niewydolności serca i zgonów,jak również na zgony z jakiejkolwiekprzyczyny.Wiemy, że oprócz tego, żeredukuje niewydol-- objawy niewydolności serca, zmniejszarównież ryzyko arytmii komorowej.Przy czym obserwacja ta dotyczywskazania w prewencji pacjentów, którzy mieliwszczepione urządzenie w prewencji pierwotnej.Widzimy, że tych arytmii komorowychjest szczególnie mało u pacjentów, którzybardzo dobrze odpowiadają na terapięresynchronizującą, czyli widzimy, że poprawa wydolnościlewej komory przekłada się nazredukowanie arytmii komorowej.Można zadać sobie pytanie, czyw takim razie nie potrzebujemy defibrylatora?Czy wystarczy wszczepiać same układystymulujące, resynchronizujące?Oczywiście mamy na szali możemypołożyć różne, różne za i przeciwkażdemu urządzeniu.Natomiast badania rzeczywiście coraz silniejpokazują, że w etiologii niedokrwiennej niema istotnej przewagi układów kardiowerterówdefibrylatorów resynchronizujących nad stymulatorami.Natomiast taka różnica występuje wkardiomiopatii niedokrwiennej i tutaj korzyści zdołożenia kardiowertera defibrylatora są istotne.Samych zaleceń, one się niezmieniły, jedynie uległa redukcji klasa zaleceńdla bloku lewej odnogi zszerokim, ale węższym niż sto pięćdziesiątmilisekund.Tutaj mamy redukcję właśnie zewzględu na te wyniki badań klasyzaleceń.Pozostałe zalecenia się nie zmieniły.Dziękuję bardzo.