Współczesna kardiologia inwazyjna - prof. dr hab. n. med. Janusz Kochman

Dzień dobry państwu.Witam wszystkich bardzo serdecznie.Ja się nazywam Janusz Kochman,jestem szefem pracowni Oddziału Kardiologii Inwazyjneji właściwie poproszono mnie, proszęPaństwa, o to, żebym w ciągunajbliższych dwudziestu minut przedstawił najważniejszetematy, które toczą się w ramachkardiologii interwencyjnej.To oczywiście jest zadanie praktycznieawykonalne, ponieważ trzeba by na topoświęcić pewnie kilkudniową konferencję.W związku z tym jabardzo skrótowo powiem o rzeczach, któremnie wydają się istotne.Zaczynając od tego, co stanowiciągle jądro i serce kardiologii inwazyjnej,czyli diagnostykę i rewaskularyzację upacjentów z chorobą wieńcową i odwołamsię krótko do, no historycznegojuż slajdu pierwszego zabiegu angioplastyki gałęziprzedniej zstępującej, który został wykonanyjuż ponad pięćdziesiąt sześć lat temuprzez Andreasa Gruntzinga.Właściwie od tamtego czasu rozpocząłsię błyskawiczny, dynamiczny, rewolucyjny wręcz rozwójkardiologii interwencyjnej.I to widzimy również wnaszym kraju.Proszę Państwa, jesteśmy właściwie wczołówce europejskiej, żeby nie powiedzieć światowej,jeżeli chodzi o ilość pracowni,ilość wykonywanych badań diagnostycznych i interwencjiwieńcowych zarówno w stabilnej chorobiewieńcowej, jak i u pacjentów zostrymi zespołami wieńcowymi.Tak jak wspomniałem, tym ciąglepodstawowym elementem jest ocena zmian ileczenie zmian w tętnicach wieńcowych.I tej ocenie zmian służykoronarografia, która traktowana jest w dalszymciągu jako złoty standard obrazowaniatętnic wieńcowych, ale jest to badanie,które ma również swoje ograniczenia,ponieważ tak naprawdę jest lumenogramem.A więc to, co widzimy,to widzimy zarys światła naczynia.Natomiast badanie to nie pozwalana bezpośrednią ocenę samej ściany, atam toczy się proces miażdżycowy.W związku z tym istniejedość spore ryzyko nieodpowiedniego oszacowania istotnościczy wielkości zwężenia, a toma kluczowe znaczenie w kwalifikacji, bojak Państwo spojrzycie na wskazaniado rewaskularyzacji, to są wytyczne EuropejskiegoTowarzystwa Kardiologicznego sprzed kilku lat,ale ciągle obowiązujące, to wszędziepojawiają się zwężenia powyżej pięćdziesięciuprocent, ale jak się wczytamy wtą tabelę nieco bardziej dokładnie,to przy każdym z tych zwężeńjest taki odnośnik mówiący otym, że oprócz zwężenia musimy mieć

jeszcze udokumentowane niedokrwienie.I to ta dokumentacja niedokrwienia,nieinwazyjna dokumentacja niedokrwienia bywa często niepełna,utrudniona i wówczas wytyczne zalecają,żeby dokonać tak zwanej oceny czynnościowej,dlatego, że od dawna jużtak naprawdę wiemy, że nie maniestety korelacji między stopniem zwężenia,przynajmniej do pewnego momentu a ocenączynnościową i u chorych, uktórych kiedyś sądziliśmy, że powinniśmy wykonaćrewaskularyzację, czyli u pacjenta, którymiał zwężenie w zakresie powiedzmy międzypięćdziesiąt, a siedemdziesiąt procent, ocenaczynnościowa pokazała, że tak naprawdę dwietrzecie z tych chorych niema istotnego zwężenia czynnościowego, a więcnie ma wskazań do rewaskularyzacji.Co więcej, w tym zakresiezwężeń siedemdziesiąt, dziewięćdziesiąt procent w dalszymciągu co piąty chory niepowinien być zrewaskularyzowany, bo zwężenie, którewydaje się być istotne, taknaprawdę istotne nie jest.I właściwie wątpliwości przestajemy miećdopiero przy zwężeniu powyżej dziewięćdziesięciu procent.W związku z tym takonieczność oceny czynnościowej jest powiedziałbym bardzowysoka i my tych zabiegów,tych badań robimy kilkaset w każdymroku.

Jest metoda, która o niejbędą szerzej mówili koledzy w kolejnejsesji Pan docent Tomaniak międzyinnymi to jest metoda, która bazujena ocenie zmniejszenia przepływu przezzwężenia, ponieważ przepływ jest proporcjonalny dociśnienia.Więc tak naprawdę bazując nastosunku ciśnienia dystalnego, czyli za zwężeniemdo proksymalnego jesteśmy w staniewyliczyć odpowiedni współczynnik.To badanie powinniśmy wykonać wtrakcie maksymalnej hiperemii, którą stymulujemy zwykleadenozyną i taką wartością granicznąjest, jest zero osiem, czyli jeżelimamy wartość poniżej zero osiem,to jest to zmiana istotna.Jeśli powyżej to takiego choregomożemy leczyć zachowawczo.I to, o czym wspominałem,że nie wystarczy rzut oka proszęPaństwa.Badanie jedno z ostatnich wykonanychw naszej pracowni, gdzie pobieżna ocenamogłaby wskazywać na konieczność...Być możenawet operacji kardiochirurgicznej zmiana i wprawej tętnicy wieńcowej, w gałęziokalającej i w gałęzi przedniej zstępującej.Ale jak wykonaliśmy ocenę czynnościowąFFR powyżej zero osiem w prawejtętnicy wieńcowej, powyżej zero osiemw gałęzi okalającej i dopiero wgałęzi przedniej zstępującej zmiana istotnaczynnościowa, więc z choroby trójnaczyniowej robi

się tak naprawdę choroba jednonaczyniowa.Metoda, jak każda ma równieżswoje ograniczenia, ponieważ no musimy podaćadenozynę, co generuje koszty, comoże wywoływać objawy, niepokój, ból wklatce piersiowej mogą pojawić siępowikłania, skurcz oskrzeli.Wreszcie samo manewrowanie prowadnikiem możedoprowadzić do perforacji i dissekcji.W związku z tym szukasię metod prostszych, łatwiejszych do wykonania.Jest kilka już w tejchwili dobrze zweryfikowanych indeksów spoczynkowych.Ja powiem króciutko o trzech.To są indeksy, które wykorzystująodpowiedni fragment albo całość cyklu skurczuserca i pozwalają w tensposób uniknąć konieczności wywoływania hiperemii.

Ten AFR bazuje na, -na ocenie tego współczynnika w takiejfazie cyklu serca, która sięnazywa wave free period, czyli tojest taka faza, która sięcharakteryzuje stałym i minimalnym oporem idla tego AFRU punkt odcięciajest zero osiemdziesiąt dziewięć.Badania bardzo dobre, z długąobserwacją kilka tysięcy chorych pokazały, żestrategia oparta na FFRze albona AFRze jest tak naprawdę równoważnaczy równocenna, czyli możemy tąmetodę wykorzystywać do podejmowania decyzji klinicznych.Współczynnik iREFR to jest indeksteż spoczynkowy, nie hyperemiczny, oparty naocenie pełnego cyklu pracy serca.I to jest wartość jego,to jest najniższy chwilowy stosunek ciśnieniadystalnego do proksymalnego, a spoczynkowyPD do PA z całego cykluto jest to, bierzemy średniąz całego cyklu, a nie tąwartość chwilową.I jak Państwo widzicie, nosą metody, no o zbliżonej bardzowartości to pole pod krzywąjest bliskie jedności, a więc możemyje, tak się przynajmniej uważaużywać zamiennie.

Oczywiście kardiologia inwazyjna się całyczas rozwija i te metody ewoluują.Pojawiają się metody, gdzie wykorzystujemy,proszę Państwa, tak naprawdę tylko koronarografięi w oparciu o trójwymiarowąrekonstrukcję naczynia na podstawie projekcji angiograficznych,o tym też będzie szerzejza chwilę, jesteśmy w stanie wyliczyćwspółczynnik tzw.QFR.Trwa w tej chwili, kończysię właściwie, duże badanie randomizowane ibyć może w niedalekiej przyszłościokaże się, że to jest metoda,która no przynajmniej u częścichorych będzie w stanie zastąpić metodyinwazyjne.

Od niedawna też stosunkowo, proszęPaństwa, zaczęliśmy się zajmować oceną mikrokrążenia,ponieważ to, co widzimy wkoronarografii tak naprawdę to jest tylkowycinek tego unaczynienia miokardium, aocena mikrokrążenia w takiej klasycznej koronarografiijest tak naprawdę niedostępna.

A problem narasta dlatego, żezespół wieńcowy bez istotnych zwężeń wtętnicach nasierdziowych to jest, proszęPaństwa, relatywnie częste zjawisko.Ocenia się, że u okołopołowy chorych związane jest z niewydolnościąmikrokrążenia i te klasyczne metodynie wystarczają do oceny.A pacjent, który ma zwiększonyopór w obrębie mikrookrążenia, a dotego jeszcze ma np.Naczynioskurczową postać choroby niedokrwiennej serca,to jest chory, który ma sześciokrotniewiększe ryzyko niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowychw stosunku do pacjenta, który niema tych niekorzystnych zdarzeń.Istnieje szereg indeksów, które pozwalająnam ocenić zarówno naczynia makrokrążenia, awięc wspomniane FFR, IFR, łącznąocenę i makro i mikro okrążenia,czyli tzw.Rezerwa przepływu wieńcowego i wreszciewskaźnik AMR do oceny mikrokrążenia.To jest badanie, które właściwiemożna wykonać w trakcie jednej sesji.W oparciu o metodę termodilucjijesteśmy w stanie policzyć odpowiednie wskaźniki.A więc taki protokół kompleksowejoceny unaczynienia miokardium stosowany w wielupracowniach, m. in.W naszej, powinien pozwalać naocenę zmian w tętnicach nasierdziowych, naocenę mikrokrążenia.To są wartości prawidłowe dlatej oceny mikrokrążenia, jak również dlaoceny funkcji śródbłonka, a więcwykluczenie albo potwierdzenie dławicy naczynioskurczowej.

Jeżeli chory ma takową, topo podaniu acetylocholiny dochodzi do skurczunaczynia, do pojawienia się typowychdolegliwości stanokardialnych i zmian w EKG.I to, co już wspominałem,ci pacjenci, którzy mają i jednąi drugą postać choroby, czylinaczynioskurczową i mają zwiększony opór wobrębie mikrokrążenia.To są chorzy narażeni naznacznie większe ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.Nie mamy jeszcze jakby celowanejterapii, która pozwala radzić sobie szczególniez tymi zaburzeniami na poziomiemikrokrążenia.Ale są pewne dane wskazującena to, że na przykład wysokiedawki statyn obniżają opór mikrokrążenia.Inhibitory konwertazy również.Wreszcie też doniesienia z ostatnichlat mówiące o tym, że byćmoże leczenie inwazyjne, a więcimplantacja pewnego urządzenia zwanego reduktorem przepływuw zatoce wieńcowej, ma pozwalaćna zmniejszenie oporu mikrokrążenia i poprawęjakości życia. To co również, proszęPaństwa, - obserwujemy w ostatnich latach,to rosnącą populację pacjentów wysokiegoryzyka.Pacjenci żyją dłużej, są dobrzeleczeni i później trafiają do nasz kompleksowymi zmianami, z obniżonąfrakcją wyrzutową często, z chorobą wielonaczyniową,z cukrzycą, z niewydolnością nerek,z kompleksowymi zmianami przewlekłymi okluzjami,bifurkacjami i tak dalej, i

tak dalej. I to wszystko, proszę Państwa, powoduje, że leczymy coraz trudniejszych pacjentów i pomagają nam w tym, przynajmniej u części chorych, tak zwane systemy wspomagania, mechaniczne systemy wspomagania lewej komory. Ich jest kilka. O części z nich jeszcze będziemy mówić, - w dalszym ciągu tego dzisiejszego spotkania.

Ja wspomnę dwa słowa o systemie Impella, ponieważ to jest system, który można założyć w pełni przezskórnie i w zależności od, od modelu taki system poprawia rzut minutowy serca od dwa i pół nawet do pięciu litrów. I pozwolę sobie króciutko przedstawić jednego z chorych leczonych przy pomocy tego-- znaczy się, może wspomagania tego systemu, tak zwanego pacjenta kompleksowego. Siedemdziesię sześcioletniego z frakcją wyrzutową dwadzieścia siedem procent. Jak Państwo widzicie, chory już po interwencji kardiochirurgicznej, po wszczepieniu stent graftu-- wszczepieniu, przepraszam, limy do gałęzi przedniej zstępującej oraz plastyce zastawki mitralnej z wieloletnią cukrzycą powikłaną zespołem stopy cukrzycowej, z niewydolnością nerek, z miażdżycą tętnic szyjnych, siódmiomążczowym uwłóknieniem płuc. No cały szereg, proszę Państwa, problemów u tego chorego. Jakbyście Państwo byli uprzejmi kliknąć na te poszczególne obrazki, to wtedy one się pewnie uruchomią. Prawa tętnica wieńcowa przewlekle niedrożna.

Proszę Państwa, w, mmjeżeli chodzi o lewą tętnicę wieńcową, to jest istotne zwężenie w środkowym odcinku gałęzi okalającej i praktycznie, i praktycznie niedrożna gałąź przednia zstępująca z niefunkcjonującym pomostem tętniczym. A więc podsumowując w ramach kardiogrupy, bo zawsze takich chorych omawiamy i dyskutujemy wespół w zespół z kardiologami zachowawczymi, z kardiochirurgami, czasami z anestezjologami, no i z nami jako kardiologią, jako kardiolodzy interwencyjni mamy tam też swoje zdanie, oczywiście. Patrząc na tego chorego niska frakcja dysfunkcja skurczowa prawej komory w skali ryzyka syntax score dwadzieścia siedem procent. Ten chory został zakwalifikowany do próby przezskórnej interwencji, przezskórnej rewaskularyzacji z wykorzystaniem systemu Impella.

To jest system, tak jak wspomniałem, który można wprowadzić w pełni przezskórnie, a więc to coś, co kardiolodzy interwencyjni lubią i tak wygląda ta pompa w badaniu czy w obrazowaniu rentgenowskim. Dystalny koniec zasysa krew z lewej komory i ten proksymalny wyrzuca ją do aorty, odciążając w ten sposób pracę serca. Zaczęliśmy od interwencji w obrębie gałęzi okalającej, wszczepiając tam stent uwalniający substancje antyproliferacyjne i później podjęliśmy się próby interwencji w obrębie gałęzi przedniej zstępującej. Jeśli Państwo pamiętacie obrazek sprzed kilku chwil, to była kompleksowa zmiana ze zwapnieniami. W związku z tym zastosowaliśmy system do rotablacji i później kolejne inflacje balonami o wysokiej podatności, a właściwie niepodatnymi, przepraszam z wysokimi wartościami ciśnień do dwudziestu atmosfer, co pozwoliło na wszczepienie dwóch stentów do odcinka środkowego i odcinka proksymalnego. I proszę Państwa, taki był końcowy efekt zabiegu. Udało się poszerzyć zarówno gałąź okalającą, jak i gałąź przedniozstępującą. Coś, co pewnie jeszcze kilka lat temu byłoby nie do pomyślenia u chorego z tak dużym uszkodzeniem funkcji skurczowej lewej komory.

Wspomniana, proszę Państwa, rotablacja służytemu, żeby radzić sobie ze zwapnieniamiw tętnicach wieńcowych, a tetraktowane są jako największy wróg kardiologainterwencyjnego, ponieważ utrudniają dostarczenie stentu,utrudniają jego pełne rozprężenie, co zkolei prowadzi do zwiększonego ryzykapowikłań okołozabiegowych.I wiemy już od dawna,że niepełne rozprężenie stentu jest najmocniejszympredyktorem ryzyka wczesnej zakrzepicy irestenozy.A więc z tym zapieniemsobie trzeba jakoś radzić, ponieważ towpływa zarówno na bezpośredni, jaki odległy zły efekt zabiegu.Dokładnej ocenie zwapnień służyobrazowanie wewnątrznaczyniowe, zarówno ultrasonografia wewnątrzwieńcowa, jaki optyczna koherentna tomografia.Metody, o których też będąkoledzy mówić w ciągu kolejnych wystąpień.

Ja wspomnę, że taka szczegółowaocena pozwala nam przynajmniej u częścichorych, zastosować chyba najnowocześniejszy systemdo radzenia sobie ze zapieniami, czylisystem do litotrypsji wewnątrznaczyniowej, któryjest systemem prostym, jeśli chodzi ojego wykorzystanie, bo tak naprawdęwygląda to z punktu widzenia operatorajak angioplastyka balonowa, gdzie tworzymytaką falę uderzeniową w obrębie tego,tego cewnika balonowego, która kruszyte zwapnienia.I bardzo to ładnie możnazobaczyć później w obrazowaniu wewnątrznaczyniowym, gdziena tym środkowym obrazku możeciePaństwo zobaczyć te białe strzałki wskazująmiejsca pęknięcia tego zwapnienia.A więc jak ten, ten,ta obrączka wapienna ulegnie pęknięciu wkilku miejscach, to jesteśmy wstanie w---wprowadzić tam i ładnie rozprężyćstent.

I na koniec, proszę państwa,trzy dosłownie slajdy poświęcone wadom strukturalnymserca, bo będę o nichmówił szczegółowo w sesji wieczornej, gdzierazem z profesorem Kuśmierczykiem będziemymówić o metodach leczenia niewydolności sercai wówczas o leczeniu stenozyaortalnej i mitralnej w oparciu onajnowsze wytyczne z 2029 roku,postaram się Państwu szerzej opowiedzieć.Te wytyczne, no zmieniły dużo,jeżeli chodzi o podejście do chorychz wadami serca.W przypadku stenozy aortalnej, jakPaństwo widzicie, wskazaniem do operacji klasycznejjest pacjent niskiego ryzyka poniżejsiedemdziesiąt piątego roku życia.Amerykanie nawet mówią poniżej sześćdziesiątpiątego roku życia.Wszyscy inni chorzy albo sąkandydatami, albo przynajmniej powinni być rozpatrywanijako kandydaci do przezcewnikowej implantacjizastawki aortalnej.Jeżeli chodzi o niedomykalność mitralną,to dla pierwotnej niedomykalności mitralnej teżjest opcja zabiegu przezcewnikowego.Jest to wprawdzie zalecenie klasy2B, ale u pewnych chorych możnato wykonać.Natomiast w przypadku wtórnej niedomykalnościmitralnej, gdzie wskazania do operacji kardiochirurgicznejsą znacznie słabiej wyrażone, toten zabieg z zastosowaniem metody przezcewnikowejjest w klasie 2A.

I proszę państwa na konieczabiegi zamykania uszka lewego przedsionka uchorych z udarem mózgu, któryjak wiemy ma katastrofalne następstwa, jeżelici chorzy mają przeciwwskazania do,doustnej antykoagulacji, to opcją jestprzezcewnikowe zamknięcie uszka lewego przedsionka.Wykonujemy to u chorych, którzymają wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych wskali CHA2DS2-VASc i mają przeciwwskazaniado terapii przeciwkrzepliwej, bo na przykładmieli poważne krwawienie w trakcie,w trakcie takiej terapii.Dysponujemy w tej chwili dwomaurządza-- urządzeniami Watchman i Amulet oporównywalnej skuteczności.I proszę państwa, jeden zostatnich rejestrów pokazujący skuteczność tego zabiegu,szacowany na podstawie CHA2DS2-VASc ryzykoudaru niedokrwiennego siedem procent, w rzeczywistościpo zastosowaniu tej metody obserwowanowystępowanie udarów zaledwie u jednego procentachorych, a więc to taredukcja tych niekorzystnych zdarzeń na poziomieosiemdziesięciu, osiemdziesięciu kilku procent.Podobnie, jeżeli chodzi o ryzykokrwawienia, również w oparciu tym razemo skalę HAS BLED.Szacowane ryzyko powikłań krwotocznych pięćprocent, a w rzeczywistości dwa itrzy, dwa i sześć dziesiątychprocenta.Proszę państwa, kończąc to krótkie,znaczy trochę przydługie, bo miałem dwadzieściaminut, chyba przekroczyłem czas, ale,ale próba ogarnięcia tych wszystkich rzeczyw obrębie toczących się wobrębie kardiologii inwazyjnej, proszę mi wierzyć,że jest bardzo trudna.To są wybrane zagadnienia.I podsumowując mogę powiedzieć, żecóż, dysponujemy bardzo szerokim zakresem technikdiagnostycznych i terapeutycznych i jeżelizostaną one umiejętnie wykorzystane, to możemyskutecznie leczyć pacjentów zarówno zchorobą wieńcową, jak i wadami strukturalnymi,które jeszcze do nieczasu-- doniedawna były domeną kardiochirurgów.Dziękuję Państwu za uwagę.