Kogo i kiedy kierować na ablację? - dr n. med. Piotr Lodziński

Dzień dobry państwu.Mam przyjemność poruszyć temat kogoi kiedy kierować na zabieg ablacji.Proszę Państwa, ta-- moja deklaracjakonfliktu interesów.Wszystkie zalecenia- Proszę Państwa, pozwolęsobie omówić część wskazań do leczeniazabiegowego.Niemniej jednak mając na uwagę,że jest to częsty, praktyczny problemspotykany w poradniach zarówno lekarzypodstawowej opieki zdrowotnej, jak i wporadniach kardiologicznych.Chciałbym zwrócić uwagę na kilkaaspektów, może nie tylko zabiegowych, alerównież szczegółów, które mają wpływna to, jak będziemy kwalifikowali tychchorych przed samym zabiegiem, przedsamym zabiegiem ablacji.

Proszę Państwa, to jest przykładpacjenta, który trafił do nas zupełnieprzypadkowo.Przypadek polegał na tym, żepacjent miał wykonane badania EKG podczasokresowych badań w pracy.Jest to pacjent, który twierdzi,że jest zupełnie bezobjawowy.Niepokój wzbudziło to, że pacjentbył miarowo-niemiarowy.Wykonano EKG i z wcześniejszegowykładu pana docenta Marchela, gdzie mieliśmymożliwość zapoznać się z różnicowaniemtego rodzaju arytmii wynika, że jestto arytmia z drogi odpływu.Dodatnie wychylenia w dwójce, wtrójce i Vafief, czyli z góry.Natomiast strefa przejściowa jest wcześniejniż V4, czyli dominacja wychylenia dodatniegojest już w V3.Ten pacjent został do nasskierowany, jednocześnie miał wykonane badanie echoserca i frakcja wrzucania lewejkomory u tego pacjenta była nieznacznieobniżona, bo oscylowała w okolicachpięćdziesięciu procent.No pacjent sam twierdził, żearytmia jest bezobjawowa.Ja zacznę z obrazkiem pochodzącymod tego pacjenta i zakończę równieżjednym slajdem, który pochodzi odtego pacjenta.Do niego wrócimy za doniego wrócimy za chwilę.

Proszę Państwa, jeśli mamy takiegopacjenta, warto w pierwszej kolejności ocenić,ile tej arytmii jest wciągu doby.I tutaj proszę zwrócić uwagęw miejscu wskazania oraz leki, niemamy wypełnionych żadnych informacji, azatem jeśli nie udzielimy takich informacjiw trakcie kierowania pacjenta nabadanie Holter EKG, osoba oceniająca, no,nie ma żadnego, żadnych podstawdo tego, żeby ocenić, czy to,co znajdujemy w Holter EKGpowinno budzić niepokój, czy nie.Dość często pacjent, którego przykładmamy na slajdzie z niezbyt licznąarytmią komorową, z jednym epizodemnieutrwalonego częstoskurczu komorowego, stosunkowo wolnego, otrzymujewynik z adnotacją wskazana pilnakonsultacja kardiologiczna.Jest to pacjent z chorobąwielonaczyniową, zdrowo skularyzowany, z optymalnie leczonąniewydolnością serca, zupełnie bezobjawowy.A zatem ten pacjent, no,wie o tym, że ma tezaburzenia rytmu.Nie jest konieczne wprowadzanie tegoelementu lęku poprzez taką adnotację.

Proszę Państwa, wspomniany już wcześniejschemat, omówiona diagnostyka pacjenta z idiopatycznąarytmią komorową.Rozmawiamy o pacjentach objawowych ibezobjawowych.Myślę, że warto również zwrócićuwagę na dość szczególną grupę pacjentów,którzy są bezobjawowi, mają wykrytąarytmię przypadkowo i od momentu, wktórym poznają rozpoznanie, że mająarytmię komorową, oni zaczynają mieć nasilonylęk.Musimy wziąć pod uwagę równieżten rodzaj objawów, a zatem lękpacjenta i wpływ na jegocodzienne funkcjonowanie.To nie musi być pacjentz kołataniami serca, ale to jestpacjent, który no, zaczyna gromadzićbadania, zaczyna skupiać się na swoimzdrowiu, wykonuje po kilka, kilkanaścierejestracji EKG dziennie.Samo rozpoznanie arytmii, często niezbytlicznej, często rzeczywiście łagodnej i niewywołującejżadnych innych objawów, powoduje, żeten pacjent boi się.A zatem też musimy tychpacjentów uwzględnić w grupie pacjentów objawowych.

Wspomniany już wcześniej slajd ztypowymi morfologiami, z zapisami częstoskurczu czyzapisami ekstrasystoli komorowej.Myślę, że niezwykle istotne jestto, żeby pamiętać o prawidłowym wykonaniuEKG, ponieważ nieznaczne przesunięcie odprowadzeń,szczególnie przedsercowych, może mieć wpływ nainterpretację w zakresie lokalizacji arytmii.Proszę zwrócić uwagę, że wytyczneskupiają się w zasadzie na dwóch. Morfologiaarytmii, czyli morfologia z drogiodpływu prawej komory i częstoskurczu pęczkowego.A zatem samo rozpoznanie musibyć oparte na prawidłowo wykonanym EKG.Pewnym takim, pewną trudnością diagnostycznąw interpretacji jest zapis EKG dwunastoodprowadzeniowypochodzący z badania holterowskiego.Pamiętajmy, że pacjent w trakciebadania może wcale nie przyjmować typowejpozycji pacjenta badanego w pracowniza pomocą rutynowego elektrokardiografu.A zatem te, ta oś,orientacja zespołów QRS może być niecozmieniona.

Ja jeszcze wspomnę kilka słówna temat drogi odpływu lewej komory,która zupełnie nie znajduje miejscaw tych zaleceniach.Proszę państwa, kogo kierować?Pacjent, który jest pacjentem bezobjawowym,w zasadzie mamy tylko grupę pacjentów,którzy mają ponad 20% rytmukomorowego w ciągu doby w postaciarytmii komorowej.Proszę zwrócić uwagę gdzieś nieporuszamy się w zakresach dziesięć, dwadzieściatysięcy.Odnosimy się do odsetka dobowegorytmu danego pacjenta.I tu, w tej grupiepacjentów bezobjawowych my kierujemy się jeszczejednym elementem.Jeśli pacjent ma poniżej dziesięciuprocent rytmu dobowego i graniczne wskazaniado zabiegu ablacji, tu rzeczywiściebędziemy się skłaniali do farmakoterapii zewzględu na to, że skutecznośćzabiegu zależy w dużej mierze odtego, ile skurczów dodatkowych zdołamyzarejestrować i zmapować w trakcie samegozabiegu.

Wracając do pacjentów objawowych.Jeśli jest to typowa lokalizacjaz drogi odpływu prawej komory czyczęstoskurczu, który wygląda jak częstoskurczz blokiem prawym zespołem QRS, tozwykle jest około stu trzydziestudo stu trzydziestu milisekund, czyli częstoskurczpęczkowy.Tu zalecenia mówią, że należyw pierwszej kolejności wykonać zabieg ablacji.Jeśli nie jest to typowamorfologia, poprzednie wytyczne wskazywały, że jeślirozważamy zabieg ablacji, rozważamy gow tych wytycznych w kategorii należyrozważyć.Należy rozważyć wykonanie zabiegu wośrodku, który dysponuje odpowiednią technologią idoświadczeniem zespołu wykonującego zabieg.

Proszę państwa, droga odpływu prawejkomory.Niewielka rotacja serca powoduje, żetypowe kryteria rozpoznania arytmii z drogiodpływu prawej komory mogą wprowadzaćw błąd, ponieważ droga odpływu praweji lewej komory, te drogisię krzyżują.Echokardiografiści doskonale wiedzą, jak czasamizmienny bywa obraz w typowych projekcjachprzy ocenie tych struktur.My w pracowni elektrofizjologicznej dośćczęsto spotykamy się z taką sytuacją,że pacjent kierowany wstępnie jakopacjent z arytmią z drogi odpływuprawej komory wymaga również wykonaniamapy drogi odpływu lewej komory.A zatem te dwie grupypacjentów traktujemy bardzo indywidualnie.Czyli jeśli pacjent ma arytmię,która wskazuje na drogę odpływu lewejkomory, tu te rozważania przeprowadzamyindywidualnie.Zresztą wytyczne wskazują sytuacje, wktórych należy podjąć indywidualne, indywidualną analizęryzyka i korzyści.

Proszę państwa, arytmia jest bezobjawowa,pacjent jej nie czuje, nie spełniakryteriów wskazań do ablacji samaw sobie.Może ona stanowić wskazanie doablacji jako czynnik wyzwalający inne zaburzeniarytmu.I w takiej sytuacji, jeślite częstoskurcze, które indukuje arytmia ogniskowamają różną morfologię, w pierwszejkolejności skupiamy się na czynniku wyzwalającym.

Proszę państwa, to jest kolejny,to jest kolejny zapis EKG, monitorowaniepacjenta z arytmią komorową.Proszę państwa, ten pacjent niespełnia kryteriów utrwalonego częstoskurczu, jak równieżnie spełnia kryteriów pacjenta zburzą elektryczną.Niemniej jednak, no jest topacjent, u którego niezależnie od morfologiii lokalizacji arytmii dążymy dowykonania zabiegu ablacji.

Proszę państwa, wspominany już pacjentz kardiomiopatią, u którego podejrzewamy przyczynę,jako potencjalną przyczyną kardiomiopatii jestarytmia.Pacjenci, u których, to sąpacjenci, u których ładunek arytmii powinienmieć dziesięć procent.Ryzyko takiego zjawiska rośnie istotniepo przekroczeniu progu dwudziestu procent arytmii.Zwykle jest tak, że jeślipacjent miał już wcześniej rozpoznaną chorobęstrukturalną, miał już wcześniej upośledzonąfunkcję lewej komory i wytłumaczoną przyczynętego upośledzenia.Sama arytmia nasila dolegliwości, jakrównież zaostrza przebieg choroby podstawowej. U pacjentów,u których podejrzewamy, że arytmiajest jedyną przyczyną zaburzeń kurczliwości, mamywskazania w klasie pierwszej.U tych pacjentów należy wykonaćzabieg ablacji.Proszę państwa, w tej kategoriizmieścił się pacjent, od którego zapisuelektrokardiograficznego rozpocząłem dzisiejszą prezentację.

Ten pacjent, wcześniej bezobjawowy, zgłosiłsię na rutynowe badanie kontrolne zwynikiem Holtera po dwóch miesiącachi zgłosił jedną zmianę w swoimżyciu.Taki główny komentarz był taki,że zapomniał zatrzymać się na pierwszympiętrze, na którym zwykle odpoczywałw drodze do swojego mieszkania, któreznajduje się na drugim piętrze.A zatem to jest kolejnawskazówka, zbierajmy bardzo szczegółowo wywiady, ponieważpacjenci, którzy mają nieznany czastrwania, często długi czas trwania arytmii,to są pacjenci, którzy niepamiętają już swojego statusu w zakresiewydolności statusu klinicznego sprzed pojawieniasię arytmii.To są pacjenci, którzy zaadoptowalisię do objawów związanych z arytmiąi po prostu zwyczajnie wświecie przestali je odczuwać.Proszę państwa, wspomniany już wcześniejprzez pana docenta Marchela schemat, tabelaz ze wskazaniami z klasamizaleceń dla poszczególnych metod leczenia, dlaablacji, farmakoterapii.Ja chciałbym zwrócić uwagę iprzestrzegać przed takim no automatycznym sięganiempo amiodaron w przypadku arytmii,w przypadku arytmii komorowej.Mamy trzy sytuacje w tychtypowych arytmii, gdzie amiodaron jest przeciwwskazany.

Proszę państwa, ablacja posiada wysoki,wysoką klasę zaleceń, ponieważ w arytmiachogniskowych, w częstoskurczach pochodzących ztypowych lokalizacji z drogi odpływu prawejkomory czy w częstoskurczu pęczkowymod wielu, wielu lat od latdziewięćdziesiątych ablacja ma wysoki poziomskuteczności, jak również wysoki poziom bezpieczeństwa.

Proszę państwa, pacjenci z utrwalonymczęstoskurczem komorowym, z chorobą strukturalną serca.Tu, w tym przebiegu diagnostykii kwalifikacji naszego pacjenta, po wstępnejocenie tu głównie skupiamy sięna tych pacjentach, którzy mieli wrodzonąwadę serca.Oceniamy, czy pozostają jakieś rezydualnezmiany, które wymagałyby interwencji.Jeśli nie tu kluczowym elementemkwalifikacji do ablacji będzie ocena stopniazaawansowania wady oraz zachowania funkcjiskurczowej obu komór.Jeśli jest zachowana funkcja obukomór i częstoskurcz jest hemodynamicznie tolerowany,tutaj ablacja znajduje się wklasie pierwszej zaleceń.Proszę zwrócić uwagę, jakie sąkonsekwencje przeprowadzenia ablacji, jeśli zabieg jestskuteczny w tej grupie pacjentówmożna rozważyć opóźnienie lub wycofanie sięz decyzji o wszczepieniu kardiowerteradefibrylatora.Jeśli zabieg jest nieskuteczny poimplantacji kardiowertera i jeśli mamy nawrótarytmii komorowej, ablacja w zależnościod leżącej u podstaw wady serca,znajduje się w klasie zaleceńpierwszej.To są pacjenci z tetralogiąFallota, a w pozostałych w pozostałychdla 2A, czyli należy rozważyć wykonaniezabiegu w celu redukcji interwencjikardiowertera defibrylatora.

Proszę państwa, pacjent z częstoskurczemkomorowym lub częstoskurczem komorowym z przewlekłymzespołem wieńcowym, z chorobą wieńcową.Tu mamy dwie kategorie: pacjent,który wcześniej już otrzymał kardiowerter defibrylatori pacjent-- u tego pacjentawystępuje utrwalony objawowy częstoskurcz monomorficzny.Tu pytanie o wcześniejszą farmakoterapię.Jeśli pacjent był leczony jużamiodaronem, należy wykonać zabieg ablacji.Jeśli nie był leczony amiodaronemw zależności od dostępnych opcji czyteż możliwości zastosowania amiodaronu, dostępnościablacji, należy rozważyć wykonanie zabiegu ablacji.W przypadku niedostępności pracowni, brakumożliwości wykonania takiego zabiegu, w tejsamej klasie zaleceń znajduje sięsotalon, tutaj jako lek, który maredukować ilość interwencji lub amiodaron.Jeśli jest to pierwszy epizodczęstoskurczu i mamy pacjenta, który maobniżoną frakcję poniżej czterdziestu procent,u tego pacjenta w pierwszej klasiezaleceń mamy kardiowerter defibrylator, natomiastmożna rozważyć wykonanie zabiegu ablacji.Jeśli frakcja jest powyżej czterdziestuprocent, co najmniej czterdzieści procent iwięcej, częstoskurcz jest hemodynamicznie tolerowany,tu mamy w zależności od dostępnościmożliwych, dostępności pracowni i doświadczeniazespołu, ablacja ma taką samą klasęzaleceń jak implantacja kardiowertera czyamiodaron ze wskazaniem na ablację jakopotencjalnie, ostatecznie skuteczną metodę leczenia.

I tak proszę państwa, przechodzimy do pacjenta z burzą elektryczną. Burza elektryczna była dotychczas definiowana jako co najmniej trzy epizody utrwalonej arytmii częstoskurczu komorowego migotania komór, które wymagały interwencji. Wytyczne europejskie dodają jeszcze do-Definicji, odstęp pięciominutowy, co najmniej pięciominutowy odstęp pomiędzy, poszczególnymi pojedynczymi epizodami. Proszę państwa, tu chciałbym zwrócić uwagę, że w całym tym drzewie diagnostycznym i terapeutycznym, terapeutyczno-leczniczym u pacjenta z burzą elektryczną, mamy kilka kroków, które możemy przewidzieć i możemy wcześniej zainterweniować, zanim ten pacjent trafi z burzą elektryczną.

Pacjent, który ma wszczepiony kardiowerter-defibrylator, pacjent, który jest zagrożony arytmią komorową, u takiego pacjenta, jeśli rozpoznajemy migotanie przedsionków czy też częstoskurcz nadkomorowy, który może prowadzić do nieadekwatnych interwencji urządzenia w klasie pierwszej zaleceń mamy leczenie migotania przedsionków arytmii nadkomorowej. I tu również znajduje się miejsce dla ablacji. Proszę zwrócić uwagę, że w tym postępowaniu z pacjentem z burzą elektrycznym bardzo wcześnie i wysoko, w wysokiej klasie zaleceń znajduje się sedacja dla pacjenta w celu zapewnienia komfortu.

W dalszym ciągu, diagnostyki przed podjęciem decyzji uwzględniamy rodzaj arytmi komorowej. Jeśli mamy do czynienia z arytmią polimorficzną, w zależności od tego, jaka jest podstawowa etiologia arytmii, mamy trzy sytuacje, w których należy rozważyć wykonanie ablacji. Pacjent z częstoskurczem polimorficznym, u którego arytmia jest wyzwalana przez pojedyncze pobudzenie komorowe. Pacjenci z zespołem Brugadów i pacjenci z idiopatycznym migotaniem komór — tu również poszukujemy, czynnika wyzwalającego pojedynczego pobudzenia komorowego.

U pacjenta z monomorficznym częstoskurczem, tu proszę zwrócić uwagę, że ścieżki prowadzą, do, ostatecznie ablacji w klasie pierwszej zaleceń. Jednak po drodze powinniśmy, powinniśmy przeprogramować, zoptymalizować działanie kardiower-- kardiowertera defibrylatora, -włączyć beta adrenolityki i ponownie podkreślam sedację. Jeśli po takim postępowaniu mamy nawroty arytmii, należy wykonać zabieg ablacji. U pacjentów, u których ta ilość arytmii, ta częstość wyładowań nie jest bardzo wysoka, również zaczynamy od optymalizacji oprogramowania kardiowertera i tu, w zależności od tego, czy pacjent jest już leczony amiodaronem czy też nie możemy go stosować, -mamy opcję ablacji w klasie pierwszej.

Proszę Państwa, pacjent z burząelektryczną to jest szczególny pacjent.To taki pacjent, który kiedytrafia do naszego ośrodka-- prawdopodobnie będziewymagał sedacji, znieczulenia ogólnego wtrakcie samego zabiegu.To jest pacjent, który będziewymagał dostępu zarówno transaortalnego, jak idostępu transeptalnego.W określonych sytuacjach wymagany jestrównież dostęp epikardialny.Zdarzają się sytuacje tak jakw przypadku tego pacjenta, od któregopochodzi zapis z tą długątaśmą z kilkunastoma, interwencjami wtrakcie zabiegu, gdzie musieliśmy wykonać--, to są pacjenci, u którychmusimy mieć również dostępne wsparciekrążenia w postaci ECMO, czy teżImpelii.I proszę Państwa, kończy namsię czas.

Chciałem tylko jeszcze zaprezentować różnewarianty leczenia zabiegowego.Proszę zwrócić uwagę, że cipacjenci, którzy trafiają do nas zburzą elektryczną, to są częstopacjenci, którzy już posiadają urządzenia wszczepione,tak jak w tym wypadku.To jest jeszcze pacjent, któryma dwie zapinki MitraClip, zabieg zwykorzystaniem echokardiografii przezprzełykowej, zabiegi, tezabiegi przebiegają, wymagają zastosowania najnowszych technologiiw zakresie zarówno mapowania, jaki ablacji.I chciałbym zestawić dwóch pacjentówz arytmią komorową, bo dziś powiedzenie,że kierujemy pacjenta z arytmiąkomorową na zabieg jest bardzo małoprecyzyjne.Z jednej strony mamydo czynienia z pacjentami, -takjak na tym pojedynczym obrazieradiologicznym z jedną elektrodą, gdzie jestto arytmia spod płatka wieńcowego.To jest obraz pochodzący odtego pacjenta z bigeminią komorową napoczątku prezentacji.Z drugiej strony mamy pacjentów,u których wymagane jest całe zaplecze,łącznie z wsparciem krążenia przezECMO i z wsparciem zespołu anestezjologicznego,kardiochirurgicznego.Dziś, proszę Państwa, wskazania doleczenia zabiegowego opieramy na obecności chorób,choroby strukturalnej serca, na nasileniuobjawów i ładunku dobowym arytmii.Pamiętajmy o tym, że tylkoumieszczają rezonans magnetyczny w drzewie diagnostycznym,jeśli mamy niejednoznaczne wyniki EKG,echo serca, a w przypadku złośliwycharytmii komorowych pacjent może wymagaćznieczulenia ogólnego oraz wsparcia krążenia.Dziękuję Państwu za uwagę.