Niewydolność serca a wady zastawkowe - armamentarium kardiochirurga - prof. dr hab. n. med. Mariusz Kuśmierczyk

Dzień dobry państwu. Bardzo dziękuję za zaproszenie mnie do tej sesji i stworzenie tej sesji. Miałem problem, co to znaczy armamentarium, ale doszedłem do tego, co, co to w końcu znaczy. To znaczy, że jaką mamy broń, jeżeli chodzi o, o leczenie niewydolności serca w przypadku wad zastawkowych. Więc zaczynając to tak naprawdę broń jest taka sama jak w przypadku pacjentów stabilnych, którzy wymagają zabiegów kardiochirurgicznych.

Ale proszę popatrzeć, że wady zastawkowe są trzecią w kolejności przyczyną niewydolności serca po chorobie niedokrwiennej i nadciśnieniu tętniczym. W naszym przypadku zajmiemy się wadą zastawki aortalnej, mitralnej oraz trójdzielnej. Natomiast zostawimy zastawkę płucną, ponieważ zastawka płucna jest jedną ze składowych wielu wad wrodzonych serca i tam zazwyczaj doprowadza do, do niewydolności prawej komory, a za tym i niewydolności serca. Także to myślę, że to nie będzie tematem mojego wystąpienia.

Jeżeli chodzi o wadę zastawki aortalnej, to proszę popatrzeć, że dwa procent populacji do sześćdziesiątego piątego roku życia ma wadę zastawki aortalnej, a po osiemdziesiątym piątym roku życia aż cztery procent populacji. Oczywiście jest to mniejsza populacja po osiemdziesiątym piątym roku życia, ale proszę popatrzeć się jak kardiolodzy interwencyjni i kardiochirurdzy, którzy wykonują zabiegi TAVI, jakie to jest bardzo duże pole do popisu.

Jeżeli chodzi o przyczyny wady zastawki aortalnej, o etiologię, to najczęstszą w chwili obecnej jest przyczyna degeneracyjna. My to nazywamy stenozą starczą. Ona występuje w podeszłym wieku, zastawka jest trójpłatkowa i z wiekiem ta zastawka wapnieje i wymaga jakiejś interwencji. Wada wrodzona zazwyczaj jest to dwupłatkowa zastawka aortalna. Bardzo często zdarza się to u młodych ludzi i to jest również wskazanie do leczenia zabiegowego oraz choroba reumatyczna, która praktycznie w tej chwili się nie zdarza. Większość pacjentów z chorobą reumatyczną było wyoperowanych w naszym kraju do końca lat dziewięćdziesiątych.

Ale po co my to robimy? Proszę popatrzeć, że od momentu wystąpienia objawów, jeżeli chodzi o wadę zastawki aortalno-- aortalnej, tak stenozy, jak i niedomykalności zastawki aortalnej. Proszę popatrzeć, że śmiertelność tam istotnie wzrasta w przypadku pojawienia się bólu w klatce piersiowej online oraz, oraz niewydolności serca. Na temat wytycznych nie chciałbym mówić, ponieważ wszyscy je praktycznie znają.

Jeżeli chodzi o stenozę i niedomykalność zastawki aortalnej także, że wydaje mi się, że tylko to, co dla mnie jest ważne, to tutaj państwo popatrzcie, jeżeli chodzi o ciężką niedomykalność zastawki aortalnej, że, że tak naprawdę naprawę zastawki aortalnej można rozważać u wybranych pacjentów w ośrodkach z dużym doświadczeniem,

jeżeli chodzi o naprawę zastawki aortalnej.W wielu krajach jest tojeden ośrodek albo dwa ośrodki nacały kraj, które mają dużedoświadczenie w naprawie zastawki aortalnej iwszyscy pacjenci są, są kierowanido tych ośrodków.Po prawej stronie mamy tesame m-m-mamy wytyczne związane z niedomykalnościązastawki aortalnej.Te wytyczne dotyczą tętniaków aorty,natomiast wydaje mi się, że tonie jest temat naszego wystąpienia,także to sobie pominiemy.

No i jakie mamy możliwościleczenia?Oczywiście wymiana zastawki.Mamy protezy mechaniczne, biologiczne, biologicznebezstentowe, biologiczne bezszwowe, homografty, autografty, czylioperacje metodą Rossa, TAVI, naprawyniedomykanych zastawek.Możemy to wykonać z dostępuprzez sternotomię, ministernotomię oraz torakotomię prawostronną.

Jeżeli chodzi o protezę mechaniczną,to jest to proteza, która charakteryzujesię trwałością.Natomiast wadą tej zastawki jestto, że, że pacjent musi braćleczenie przeciwkrzepliwe, co oczywiście wiążesię z pewnym dyskomfortem dla, dlaniektórych pacjentów, w szczególności wdzisiejszych czasach młodych ludzi, którzy chcąnormalnie funkcjonować.Ale jest to zastawka trwała,która wytrzymuje praktycznie do końca życia.Proteza biologiczna ma też swojewady i zalety.Wadą tej zastawki jest to,że ona degeneruje i mamy świadomość,że są różne zastawki, którezaraz pokażę i one funkcjonują wzależności od rodzaju zastawki, określonyczas.Natomiast proteza biologiczna daje namkomfort życia.To znaczy, że u niektórychpacjentów od razu, a u niektórychpacjentów po trzech miesiącach odstawiamyleczenie przeciwkrzepliwe i pacjent normalnie funkcjonujez tą świadomością, że wprzyszłości będzie musiał być reoperowany, jeżelichodzi o młodych pacjentów, aw przypadku starszych chorych albo wśrednim wieku będzie musiał miećwykonany zabieg TAVI.

I tutaj mamy zastawki biologiczne,jakie mamy dostępne.Zastawka świńska typu Hong Kongoraz zastawki osierdziowe.Tu mamy zastawki typu perimandoraz najnowsza zastawka Inspiris.Resilia jest to zastawka oprzedłużonej trwałości, specjalnie przygotowana.Dodatkowo ma tak zwany cinch,czyli, czyli taki zamek, który powoduje,że w przypadku zabiegu TAVIta zastawka się poszerza nam ojeden rozmiar zastawki.

I to, co mówiłem, taknaprawdę wielu pacjentów ceni sobie komfortżycia i musimy dopasować tązastawkę do pacjenta.Większość pacjentów, jeżeli chodzi ozastawkę aortalną, wybiera zastawkę biologiczną iz tym, I z tymnie mamy i z tym niemamy żadnego problemu, ponieważ tezastawki biologiczne funkcjonują bardzo długo imamy alternatywę.To znaczy, że w przypadkudegeneracji można wykonać u tych pacjentówzabieg TAVI .I tutaj widziciepaństwo dostępy w naszej klinice.Praktycznie wszyscy pacjenci są operowaniz mini sternotomii górnej.Zarówno zastawki aortalnej, jak itętniaki są operowane w sposób mniej

inwazyjny niż przez pełną sternotomię,czyli całkowicie przecięcie mostka.No i naprawa zastawki aortalnejto co?To co już mówiłem teżrównież wykonujemy w naszej klinice naprawyzastawki aortalnej.Możemy naprawiać zastawki trójpłatkowo, alew większości przypadków naprawiamy zastawki dwupłatkowe.Jeżeli nie ma zwapnień, niema zwłóknień, ta zastawka jest prawidłowa.To taką zastawkę dwupłatkową teżmożemy naprawić i wyniki tych naprawsą dużo lepsze niż, niż,niż zastawek biologicznych.Homografty.Homografty, czyli tkanki pobrane zezwłok.Tutaj widzicie Państwo homograft aortalny.Wszczepiamy w przypadku infekcyjnego zapaleniawsierdzia z ropniami w pierścieniu aortalnym,gdzie jesteśmy przekonani, że zastawkabiologiczna albo sztuczna nie będzie siętam trzymała, tylko dojdzie doprzecieku okołozastawkowego i to jest bardzodobry materiał do leczenia infekcyjnegozapalenia wsierdzia.

Przechodząc do zastawki mitralnej, chciałbymPaństwu pokazać, jakie są przyczyny.Zwyrodnienie śluzowozakowate, wada wrodzona, zespółBarlowa, choroba niedokrwienna, niewydolność serca, którapowoduje niedomykalność typu restrykcyjnego, chorobareumatyczna, infekcyjne zapalenie wsierdzia i inne,chociażby choroby układowe jak toczeńtrzewny albo, albo naświetlanie.Dlaczego my to robimy?Otóż proszę popatrzeć, jest tostary slajd, ale to jest bardzodobry slajd, który nam pokazuje,jak, jak zwiększa się przeżywalność przyposzczególnych procedurach, jeżeli chodzi, któredotyczą zastawki mitralnej.Tutaj mamy również komisurotomię mitralną,starą metodę, która w przypadku niektórychwad jest bardzo dobra, aleod momentu wprowadzenia plastyki balonowej zastawkimitralnej, tych, tych komisurotomii praktyczniesię nie wykonuje.Jest to domena kardiologii interwencyjnejw tej chwili, jeżeli chodzi otakich pacjentów.Ale komisurotomia mitralna proszę popatrzeć,ile nam przedłuża życie.Tak samo potem wszczepienie zastawkimitralnej, no a potem ci pacjencirównież wymagają wymiany zastawki aortalnejalbo naprawy zastawki trójdzielnej.I tak naprawdę to, to,to przeżywalność tych chorych po poszczególnychprocedurach jest bardzo dobra.Oczywiście, jeżeli chodzi o zastawkęmitralną, my wolimy operować wcześniej.Mamy niskie ryzyko zabiegu orazmamy mniejsze uszkodzenie funkcji lewej komory.Natomiast późniejsza operacja wiąże sięzawsze z wyższym ryzykiem oraz zgorszym przebiegiem pooperacyjnym i gorszymdochodzeniem do siebie.Ponieważ niedomykalność, niedomykalność mitralna chociażbybardzo upośledza funkcje lewej komory iwtedy doprowadza to do nadciśnieniapłucnego i ci pacjenci mają podwyższoneryzyko zabiegu operacyjnego.Jeżeli chodzi o zalecenia równieżbym się nie, nie, nie rozpływałnad tym tematem.Natomiast chciałbym Państwu pokazać, żew doświadczonym ośrodku, jeżeli szansa nanaprawę zastawki mitralnej jest ponaddziewięćdziesiąt procent, to, to taki pacjentbezobjawowy, z istotną niedomykalnością zastawkimitralnej powinien być kwalifikowany do zabieguoperacyjnego naprawy zastawki mitralnej.

Jeżeli chodzi o czynnościową niedomykalnośćzastawki mitralnej, to powoli ta grupapacjentów staje się domeną kardiologiiinterwencyjnej.To znaczy procedura brzeg dobrzeguwypiera, wypiera leczenie kardiochirurgiczne, ale naprawiamyzastawki mitralne, czyli wczepiamy pierścienie.W tych przypadkach, w przypadkuinnych operacji, gdzie pacjenci są poddawanioperacji pomostowania aortalno-więcowego lub innejoperacji serca.Rodzajów plastyk zastawki mitralnej jestbardzo dużo od resekcji slidingu wprzypadku zespołu Barlowa od brzegdo brzegu.Tak jak tu Państwo widzicieskąd się, skąd się wziął MitraClip?Była to procedura kardiochirurgiczna zzaszyciem dwóch płatków.Natomiast w chwili obecnej taknaprawdę to sztuczne nici goreteksowe sądomeną kardiochirurgii.

Jeżeli chodzi o pierwotną niedomykalnośćzastawki mitralnej.Natomiast w przypadku, w przypadkuczynnościowej niedomykalności mitralnej zazwyczaj zmniejszamy jejpierścień zastawki mitralnej, wczepiając pierścieńsztuczny dwa razy mniejszy niż normalniejest rozmiar pierścienia zastawki mitralnej.Tutaj widzicie Państwo takie pierścienie.W chwili obecnej praktycznie pierścienimiękkich się nie używa, tylko używamypierścienie sztuczne.Ale jeżeli chodzi o niedomykalnośćczynnościową to proszę popatrzeć, że zabiegina zastawce mitralnej w przypadkuwtórnej niedomykalności właśnie oraz optymalne leczeniefarmakologiczne pozwalają na odłożenie decyzjio ewentualnym mechanicznym wspomaganiu krążenia lubtransplantacji serca, co jest bardzoważne, czyli tzw.-- Czyli jest pomostemdo ewentualnego wspomagania bądź transplantacjiserca u pacjentów z wtórną iobniżoną z wtórną niedomykalnością iobniżoną frakcją lewej komory.Plastyka mitralna w tych przypadkachnam poprawia geometrię komory.

Oczywiście zmniejsza stopień niedomykalności, zmniejszawielkość napływu do lewej komory orazzmniejsza obciążenie lewej komory.Ale również wymieniamy zastawki itutaj jest odwrotnie niż w przypadkuzastawki aortalnej.Raczej nie stosujemy zastawek biologicznych,ponieważ najlepsze biologiczne zastawki w takichprzypadkach funkcjonują około siedmiu dodziesięciu lat.Czyli u pacjenta nawet wwieku starszym narażamy go na zabiegreoperacji.Tym bardziej że odwrotnie niżw przypadku zabiegów na zastawce aortalnejnie mamy jakiejś alternatywy wchwili obecnej, żeby tych pacjentów odpowiednioleczyć przezskórnie.Także tak naprawdę oprócz zastawekmechanicznych to jedynym wskazaniem do-Wczepienia zastawkibiologicznej jest albo nietolerancja lekówprzeciwkrzepliwych, albo młoda kobieta planująca ciążę,która jest poinformowana, że po-poporodzie musi mieć tą zastawkę wymienionąna zastawkę mechaniczną.

To, co jest ważne wprzypadku operacji wad zastawki mitralnej tojest zostawienie aparatu pod zastawkowego,czyli tak zwanego stelażu całej komory,gdzie mięśnie brodawkowate za pomocąsztucznie-- za pomocą nici ścięgnistych płatkówzastawki mitralnej trzymają tą lewąkomorę i nie pozwalają się dorozejścia.Po wycięciu całego aparatu podzastawkowegoniestety może dojść w przyszłości doistotnej nienie-niewydolności lewej komory, gdziealternatywą dla tych pacjentów jest tylkotransplantacja.Także w przypadku na przykładinfekcyjnego zapalenia wsierdzia, gdzie musimy wyciąćcały aparat podzastawkowy za pomocąsztucznych nici goreteksowych doszywamy mięśnie brodawkowatedo pierścienia sztucznej zastawki, takżeby ten stelaż w jakiś sposóbzachować.A to tak wygląda zwapnionazastawka biologiczna, która jest wycięta takjak powiedziałem.Przeżywalność zastawek biologicznych to jestokoło siedmiu do dziesięciu lat.Także raczej staramy się preferowaćzastawki mechaniczne.

Infekcyjne zapalenia wsierdzia to to,co jest ważne, że wczesna operacjapozwala oszczędzić zastawkę zarówno mitralną,jak i aortalną.Natomiast wszystkie rekonstrukcje, które sąw przypadku pierwotnej niedomykalności zastawki mitralnejrównież mogą być zastosowane wprzypadku infekcyjnego zapalenia wsierdzia.To, co w jakiś sposóbrobimy, jakie są dostępy, operacja robotemoprócz pełnej sternotomii, która byłazarzucona, w chwili obecnej zaczyna powoliwracać w niektórych ośrodkach.Nie jestem przekonany co dotej metody.Natomiast my wykonujemy te naprawyalbo-albo wymianę z mini torakotomii bocznej,tak żeby nie otwierać pacjentowimostka.I taką procedurę można wpełni bezpiecznie u pacjenta wykonać.

I ostatnia zastawka, o którejchciałbym powiedzieć dwa, trzy zdania.Wada zastawki trójdzielnej.W większości przypadków jest towada czynnościowa, która powstaje na podłożu,na podłożu wady zastawki mitralnejdochodzi do rozszczeni prawej komory ido rozciągnięcia pierścienia zastawki trójdzielnej.W szczególności w tych segmentach,gdzie nie ma pierścienia włóknistego.Czyli to jest w dużejczęści płatka przedniego i płatka tylnegodochodzi do rozciągnięcia pierścienia ipojawia nam się niedomykalność zastawki trójdzielnej.Jeżeli chodzi o wskazania, tooczywiście duża i umiarkowana niedomykalność Wprzypadku operacji wad lewego serca.To nas obliguje do tego,żeby naprawić zastawkę trójdzielną, ale odpewnego czasu nie tylko istotnaniedomykalność nas skłania do naprawy zastawkitrójdzielnej, ale to, że pierścieńjest poszerzony powyżej czterech centymetrów równieżjest takim wykładnikiem, że tenpierścień trójdzielny, który zaraz Państwu pokażę,należy pacjentowi wszczepić.To są wytyczne, na którychteż nie-- nad którymi też niechciałbym się rozwodzić.

Natomiast to, co chciałbym Państwupowiedzieć, to należy rozważyć operację upacjentów z izolowaną, ciężką, pierwotnąniedomykalnością trójdzielnej i powiększeniem prawej komorybezobjawowych lub z niewielkimi objawami,którzy są odpowiednimi kandydatami do operacji.Czyli tak naprawdę my kardiochirurdzywolimy operować pacjentów z istotną niedomykalnościątrójdzielną bezobjawowych, gdzie ryzyko operacjijest niewielkie, a w szczególności ryzykookresu pooperacyjnego, a nie upacjentów, którzy są objawowi, gdzie ryzykookresu pooperacyjnego sięga w niektórychośrodkach do trzydziestu procent.Tak to wygląda śródoperacyjnie.Na koniec chciałbym Państwu pokazać,że mierzymy pierścień trójdzielny.Niektórzy mierzą w ten sposób,a niektórzy mierzą wkładając palce trzy,cztery palce.Jeżeli wchodzi nam w pierścieńtrójdzielny, to znaczy, że nawet jeżeli.

Jeżeli zastawka trójdzielna jest szczelna,to ten pierścień, taki jak tutajwidzicie Państwo, należy wszczepić tutaj.To jest pierścień trójdzielny, któryjest niedokończony w pewnym, w pewnymfragmencie.To znaczy, że tam, gdziejest przerwa, nie zakładamy szwów, ponieważto jest droga układu bodźcoprzewodzącego i zakładając tam szwy moglibyśmyzrobić blok przedsionkowo komorowy.Podsumowując, większość standardowych metod operacyjnychjest dostępna w przypadku leczenia chirurgicznegopacjenta z niewydolnością serca spowodowanąwadą zastawkową.Wszystkie dostępne materiały wszczepiane sądostępne również dla tych grupy chorych.Zawsze należy zaplanować zabieg operacyjnywcześniej, wyprzedzając niewydolność serca.Dziękuję Państwu bardzo.