Zapobieganie i leczenie COVID-19 w chorobach sercowo-naczyniowych - prof. dr hab. n. med. Marcin Grabowski

Dzień dobry państwu. Mam przyjemność przedstawić Państwu temat dotyczący zapobiegania i leczenia COVID-19, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów, którzy mają wysokie ryzyko powikłań, wysokie ryzyko powikłanego COVID, w tym szczególnie pacjentów ze współistniejącymi chorobami sercowo-naczyniowymi, bo tacy chorzy właśnie są tą grupą ryzyka.

Proszę Państwa, chciałbym w swojej prezentacji powiedzieć o dostępnym w chwili obecnym, dostępnym doustnym leku przeciwwirusowym. Jak działa? Jakie mamy dane w postaci Evidence based medicine dla tego preparatu i jak go w praktyce stosować, ponieważ jest to nowy lek, z którym zdobywamy doświadczenie, które jest dostępne i który warto rozważyć u pacjentów, którzy mają w chwili obecnej potwierdzone COVID-19, a są zagrożeni ciężkim przebiegiem. Konkretniej chodzi o preparat, który łączy w sobie nirmatrelwir i rytynonawir.

Z perspektywy praktyki i chwili obecnej szczytu, kolejnego szczytu pandemii czy kolejnego szczytu zachorowań na COVID-19. No, ta ścieżka diagnostyczna pacjenta wygląda tak, że pojawiają się pierwsze objawy. W chwili obecnej mamy dość dobrą dostępność testów potwierdzających COVID-19, także wykluczających inne infekcje grypowe. No i w chwili obecnej, kiedy pacjent ma, w chwili, kiedy pacjent ma objawy, rozważamy po pierwsze ryzyko powikłanego COVID-19 i rozważamy

leczenie i w chwili obecnejze względu na dostępny preparat doustny,który jest zarejestrowany, który jestdopuszczony do zastosowania w Polsce, któryjest dostępny do kupienia przezpacjentów, możemy w tym okresie, konkretniew pierwszych 5 dniach odwystąpienia objawów, można zaordynować pacjentowi wcelu zmniejszenia ryzyka ciężkiego ipowikłanego przebiegu COVID-19.Proszę Państwa, preparat jest skojarzeniem,połączeniem dwóch leków nirmatrelwir i rytonawir.

Nirmatrelwir jest inhibitorem proteazy, którajest istotna u koronawirusów, która jestpotrzebna w celu, w celureplikacji i jest to preparat, którydziała przeciwwirusowo specyficznie na koronawirusy,w tym przypadku na SARS-CoV-2.Z drugiej strony dołączony jestrytonawir, który jest także lekiem przeciwwirusowym.Pierwotnie był opracowany w celuleczenia HIV, natomiast wykorzystuje się jegosilny efekt inhibitora cytochromu 3Ai przez to dochodzi do zwiększeniadostępności biologicznej nirmatrelwiru, poprzez spowolnianiejego metabolizmu właśnie przy użyciu cytochromów,cytochromu 3A4.Dzięki temu no zwiększamy siłędziałania nirmatrelwiru.Natomiast no ważny jest tenelement wyjściowy działania nirmatrelwiru, który hamujeaktywność metalloproteinazy, która jest niezbędnado replikacji wirusa i z tego

powodu, no, poprzez połączenie sięnirmatrelwiru z aktywnym miejscem tej metalloproteinazydochodzi do uniemożliwienia replikacji wirusa.Aczkolwiek należy zwrócić uwagę, żesiła całego produktu preparatu tkwi wskojarzeniu, w połączeniu nirmatrelwiru iretynawiru, rytonawiru i no preparat powinienbyć przyjmowany przez pacjenta równocześnie.Preparat jest w opakowaniu nadoordynowania przez pacjenta na 2 dni,przez 5 dni, dwa razydziennie i powinien pacjent równocześnie przyjmowaćłącznie 3 tabletki w każdej,o każdej porze i łączne przyjęcieobu preparatów zapewnia maksymalny efekttutaj działania przeciwwirusowego.

Ważne jest, że mamy EvidenceBased Medicine dla tego preparatu.Badanie drugiej i trzeciej fazybadanie EPIC-HR, które właśnie miało nacelu wykazać skuteczność kliniczną, aletakże skuteczność w zakresie wiremii.Badanie wieloośrodkowe na grupie, grupieponad dwóch tysięcy pacjentów i cociekawe, także z perspektywy praktykistosowania tego preparatu do badania włączanopacjentów, którzy mieli potwierdzone COVID-19. ZakażenieSARS-CoV-2 w okresie nie dłuższym niżpięć...Pacjentów włączano w okresie niedłuższym niż pięć dni od momenturozpoznania i pacjenci musieli spełniaćjedno, co najmniej jedno kryterium kliniczne,objawowe, przedmiotowe bądź podmiotowe ico najmniej jedną cechę współistniejącą chorobęczy czynnik, który predysponuje dociężkiego przebiegu COVID-19.

Było to wiek powyżej sześćdziesiątegoroku życia.BMI powyżej dwudziestu pięciu.Palenie papierosów.Choroba związana z deficytem immunologicznym,przewlekła choroba płuc, bądź układu sercowo-naczyniowego,przewlekła choroba nerek, niedokrwistość sierpowato-krwinkowa,nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba nowotworowa, zaburzenianeurorozwojowe bądź zależność od technologiimedycznych.Ja Państwu przytaczam te czynnikiryzyka, ponieważ one mogą być istotnew momencie, kiedy decydujemy sięna zastosowanie czy zaproponowanie pacjentowi takiejstrategii terapeutycznej.

Proszę państwa, to co ważne,to w badaniu wykazano ewidentnie skutecznośćkliniczną preparatu, zmniejszenie ryzyka hospitalizacjiz powodu COVID-19 lub zgonu zdowolnej przyczyny u pacjentów, uktórych zastosowano preparat do trzech dniod wystąpienia objawów.Osiemdziesięsiąt dziewięciu procentowa redukcja iosiemdziesięsiąt ośmiu procentowa redukcja u pacjentów,u których zastosowano preparat wciągu pięciu dni od wystąpienia objawów.Szczególną korzyść obserwowano u pacjentóww wieku co najmniej sześćdziesiąt pięćlat.Tutaj ta redukcja ryzyka tegopunktu klinicznego była na poziomie dziewięćdziesięciuczterech procent.

I to, co istotne, równocześniestwierdzano redukcję prawie dziesięciokrotnie, dziesięciokrotną redukcjęzmniejszenie wiremii w porównaniu zgrupą, z grupą placebo.Preparat był dobrze tolerowany, praktyczniebez różnicy w porównaniu z placebo.Co więcej, w placebo więcejwystępowało zdarzeń niepożądanych prowadzących do przerwanialeczenia czy poważnych zdarzeń niepożądanych.To jest oczywiście związane zfaktem, że w grupie placebo częściejwystępowały incydenty kliniczne, które powodowały,które były odnotowane jako zdarzenie nieporzą--poważne zdarzenie niepożądane czy koniecznośćzaprzestania terapii.

Produkt jest zarejestrowany.W charakterystyce produktu ma wpisanezastosowanie w celu leczenia choroby koronawirusoweju pacjentów dorosłych, którzy niewymagają tlenoterapii, u których występuje, zewzględu na te współistnienie wymienionychczynników ryzyka, występuje podwyższone ryzyko progresjido ciężkiego COVID-19.To są te czynniki, któreja wymieniałem jako kryteria włączenia dobadania klinicznego i one sądokładnie przeklejone, dokładnie są wpisane wcharakterystyce produktu.

Bardzo ważny jest ten elementprawidłowego dawkowania przez pacjenta.Łączne zastosowanie nirmatrelwiru i rytonawirudwa razy na dobę przez pięćdni.Łączne przyjmowanie według, według ordynacjiw blistrach, które, które są wpreparacie.Jeżeli pacjent pominie dawkę doośmiu godzin, wtedy przyjmuje tą pominiętądawkę i potem dalej wedługschematu.Jeżeli ten czas pominięcia byłdłuższy niż osiem godzin, wtedy jużpacjent omija nieprzyjętą, nieprzyjętą dawkę.Preparat należy tak jak powiedziałemstosować łącznie - oba, oba preparaty,które są w blistrze.

Jeżeli chodzi o szczególne grupypacjentów, pacjenci z niewydolnością wątroby łagodną,umiarkowaną, nie ma konieczności modyfikacjidawki, pacjenci z ciężką niewydolnością, niedoczynnościąwątroby — lek nie jeststosowany.To samo dotyczy pacjentów zciężkimi zaburzeniami czynności nerek — nienależy stosować.Natomiast u pacjentów z łagodnąpostacią dysfunkcji nerek nie modyfikujemy dawki,u pacjentów z umiarkowaną dysfunkcjąnerek redukujemy, redukujemy dawki.Preparat nie był przebadany udzieci, więc w charakterystyce produktu niejest wpisane możliwość zastosowania udzieci i młodzieży.

Jeżeli pacjent stosuje równocześnie lekiprzeciw HIV czy przeciw HCV, wtedynie ma potrzeby dostosowania dawkiproduktu.No oczywiście są możliwe nadwrażliwościczy na preparat, czy, czy nasubstancje wypełniające.

Natomiast bardzo ważna jest kwestiaprzyjmowania leku w przypadku stosowania innychleków wpływających na szlak cytochromów.Mamy pewne, pewne leki, któremogą istotnie zaburzać metabolizm, mogą zwiększaćbądź osłabiać siłę działania iw przypadku tych, tych preparatów nonależy, należy unikać zastosowania, aleprzede wszystkim pewnie rozważyć może przejściow--możliwość przejściowego odstawienia na tepięć dni tych, tych preparatów, ponieważno wtedy jest nieprzewidywalny efekt,efekt działania samego preparatu przeciwwirusowego.

Jeżeli mamy pacjentów, którzy, którzysą-- jest pewne zastrzeżenie osłabienia odpornościprzeciwko HIV w przypadku stosowaniatego preparatu, no to jest pewne,pewne zalecenie, które pacjentowi należy,należy przedstawić.I tak jak powiedziałem, opróczsamej rejestracji mamy rekomendacje w polskichzaleceniach, zarówno jeżeli chodzi oOTMIT, jak i Polskie Towarzystwo Epidemiologówi Lekarzy Chorób Zakaźnych.I praktycznie to są te,te kryteria, które przedstawialiśmy w zakresiebadania klinicznego. Proszę Państwa, podsumowując mamygrupy pacjentów, które są obarczone ryzykiemciężkiego przebiegu COVID-19.U tych pacjentów mamy przebadanyi zarejestrowany doustny preparat, który działaswoiste na proteazę wirusową.

Profil bezpieczeństwa był udowodniony wporównaniu z placebo, jego skuteczność kliniczna,skuteczność w zakresie zmniejszenia ryzykahospitalizacji i śmiertelności, zmniejszenia wiremii, szczególniew grupach pacjentów powyżej 65roku życia.Kurację stosujemy do 5 dniod wystąpienia objawów i stosujemy przez,przez 5 dni.I może to być skutecznośćzarówno w celu indywidualnie zmniejszenia ryzykau pojedynczych pacjentów, zmniejszenia ryzykaciężkiego przebiegu COVID, jak i możliwośćprzerwania łańcucha epidemicznego.Dziękuję Państwu za uwagę.Dobry wieczór Państwu.

Jest mi niezmiernie miło spotkaćsię z Państwem ponownie.23.Warszawskie Dni Kardiologii Akademickiej dobiegająkońca.Dziękujemy Państwu, że byli Państwoz nami podczas tych dwóch dni,ważnych dla nas ze względuna tradycję Warszawskich Dni Kardiologii Akademickiej,ważnych ze względu na fakt,że konferencja jest organizowana przez zespółPierwszej Katedry i Kliniki KardiologiiWarszawskiego Uniwersytetu Medycznego.Konferencji, dla której zapraszamy wybitnychekspertów, przyjaciół kliniki, konferencji, którą współorganizująstudenci, młodzi lekarze, rezydenci naszejkliniki.Konferencję, którą dedykujemy dla środowiskakardiologicznego, przede wszystkim z regionu Mazowsza,ale także z całej Polski.Konferencja, która też służy namjako medium współpracy z Państwem lekarzami,którzy referują swoich pacjentów donaszego zespołu, którzy współpracują z nami.Chciałbym jeszcze raz Państwu podziękowaćza obecność.

Dziękuję wszystkim, którzy byli zaangażowaniw przygotowanie konferencji.Takim cichym bohaterem, szarą eminencjąnaszego spotkania jest nasz rezydent, doktorant,doktor Bartek Krzoski, który wchwili obecnej przebywa na stażu zagranicznymw Rochester.Natomiast Bartek przygotowywał ubiegłoroczną edycjęWarszawskich Dni, tegoroczną, spisał się namedal.Bardzo mu jestem za towdzięczny i zobowiązany, Bartku jeżeli nassłyszysz teraz bardzo Ci dziękuję,praktycznie 99% wysiłku było po Twojejstronie.Dziękuję firmie Remedium, która byłaodpowiedzialna za sprawy techniczne, za sprawyzwiązane ze studiem, z komunikacją,z transmisją tej formuły online.Z naszej perspektywy konferencja organizacyjnietechnicznie przebiegła jak należy, więc jesteśmyzobowiązani tutaj naszemu partnerowi.Dziękuję wszystkim grantodawcom, firmom farmaceutycznym,firmom sprzętowym, które na zasadach należytejwspółpracy, na zasadach niezależnych grantówedukacyjnych wsparła naszą konferencję.Dziękuję Fundacji, która była współorganizatoremtechnicznym i formalnym.Jeszcze raz dziękuję za udziałi już dzisiaj zapraszam Państwa zarok na 24.Warszawskie Dni Kardiologii Akademickiej.Dziękuję.Dobranoc.