Terapia przeciwpłytkowa u pacjentów z AF poddawanych PCI - czy NOAC w połączeniu z silnym lekiem przeciwpłytkowym to nadal niezalecane połączenie? - dr n. med. Marcin Wełnicki

Dzień dobry państwu.Przede wszystkim serdecznie dziękuję zazaproszenie mnie na tą konferencję.Jest to dla mnie olbrzymizaszczyt.Ja się nazywam Marcin Wawlicki,jestem specjalistą chorób wewnętrznych i farmakologiemklinicznym.Na co dzień pracuję wPrzeciwodnicy Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WarszawskiegoUniwersytetu Medycznego, prowadzonej przez panaprofesora Artura Mamcarza.A zostałem dzisiaj poproszony ozajęcie stanowiska, wypowiedzenie się, podsumowanie aktualnychwytycznych stanowiska dotyczącego łączenia silnychleków przeciwpłytkowych z NOAK-ami czy zleczeniem przeciwkrzepliwym u pacjentów zmigotaniem przedsionków po ostrym zespole wieńcowym.

Temat, proszę państwa, bardzo trudny,bo przed chwilą mówiliśmy na tematryzyka krwawienia, mówiliśmy na tematdeeskalacji leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów poostrym zespole wieńcowym w związkuwłaśnie z ryzykiem krwawienia.Jak wyważyć ryzyko zakrzepicy wstencie z ryzykiem krwawienia tak abypacjent zyskał, a nie stracił?A tu wyjściowo mamy pacjentajeszcze troszkę trudniejszego, to znaczy człowiekaz migotaniem przedsionków, który wzałożeniu wyjściowo już przyjmuje leczenie przeciwkrzepliwealbo starej generacji, czyli antagonistówwitaminy K.Na szczęście coraz rzadziej albodoustne leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminyK.Ten człowiek nieszczęście ma ima zawał.Dochodzi do angioplastyki albo innegoz innej strategii leczenia.Być może ma za chwileczkęwszczepiany stent i stajemy w obliczudecyzji ile, jakie, na jakdługo dołączyć do tego leczenia przeciwkrzepliwegoleki przeciwpłytkowe.Problem jest o tyle bardzociekawy i trudny, że dynamicznie zmieniasię na przestrzeni ostatnich lat.

Zwróćcie Państwo uwagę zaproponowałem takąkrótką skalę czasową, bardzo krótką, bocofnąłem się tylko do 2019roku, kiedy mieliśmy opublikowane wytyczne dotyczącerozpoznawania i leczenia przewlekłego zespołuwieńcowego.Następnie w 2020 roku byłydwa dokumenty dotyczące migotania przedsionków orazostrych zespołów wieńcowych bez odciśniętegoodcinka ST.A w '21 z koleiopublikowano praktyczny przewodnik Europejskiego Stowarzyszenia ZaburzeńRytmu Serca dotyczący stosowania NOAK-óww różnych sytuacjach klinicznych u pacjentówz migotaniem przedsionków.Do tych dokumentów i dopewnej metaanalizy, którą zostawiłem, że takpowiem, na deser, chciałbym sięodwołać, pokazując Państwu, jak szybko towszystko się zmienia.Zacznijmy od 2019 roku.

W kontekście ostrego zespołu wieńcowegomigotaniem przedsionków, to chcielibyśmy jużwtedy, żeby stosował raczej NOAK-i niżVKA.No i do tego właśnieNOAK-a należałoby dodać leki przeciwpłytkowe.

Co sugerowano?Nad czym się zastanawiano?No, jeżeli sięgamy po NOAK-i– dabigatan, rywaroksaban, to można byłorozważyć redukcję dawki, aby zastosowaćte niższe dawki leków przeciwkrzepliwych.Oczywiście cały czas mieliśmy problemwyważenia ryzyka krwawienia i ryzyka zakrzepicyw stencie.

Y, ten temat dotyczył przedewszystkim czasu odstawienia kwasu acetylosalicylowego.Tu przed chwilą moi przedmówcymówili, że coraz szybciej się zniego wycofujemy.Mamy coraz większe dane nato, że czas cesarzowej leków przeciwpłytkowychminął.Mija powoli.To jest zmierzch rzeczywiście myślętego leku.Wchodzimy z nowymi możliwościami, strategiami.

Natomiast jeżeli spojrzymy Proszę Państwana łączenie z nowymi, silnymi lekamiprzeciwpłytkowymi, to rzeczywiście była sugestia,że w niektórych sytuacjach można rozważyćdwa silne zamiast trzech, awięc do leku doustnego dodać tikagrelorlub prasugrel, ale wówczas niejako terapia potrójna, bo terapia potrójnaz wykorzystaniem tych silnych lekówprzeciwpłytkowych, silnych inhibitorów P2Y12 była wówczas,a to raptem 2019 rok,jednoznacznie przeciwwskazaną.Uznawano, że takie postępowanie jestzbyt intensywne, zbyt mocne, zbyt wiążesię wielkie ze sobą ryzykokrwawienia.Mamy 2020 rok, rozpoczyna siępandemia i w trakcie tej pandemiidwa bardzo ważne dokumenty, awięc standard migotania przedsionków i leczeniaostrych zespołów bez odciśniętego odcinkaST.Zobaczcie Państwo, że tu sytuacjajuż się troszeczkę zmienia.

Rzeczywiście wyraźnie rysuje się kwestiawycofywania z kwasu acetylosalicylowego.Mamy cały czas bardzo ważnąrolę inhibitorów 2Py12.Ale jeżeli spojrzymy na wytyczne,to oczywiście decydując się w odniesieniudo ryzyka krwawienia, będziemy decydowaćo długości terapii.Jednakże w momencie, kiedy sięgniemypo leki przeciwkrzepliwe i leki przeciwpłytkowe,to na tym etapie jeszczew 2020 roku wytyczne dotyczące migotaniaprzedsionków wskazują na klopidogrel.

Możemy znaleźć zapis, iż stosowaniejednoczasowe tikagrelu i prasugrelu zamiast klopidogreluz lekami przeciwkrzepliwymi wiązało sięze wzrostem ryzyka krwawień.I w tym dokumencie autorzypodkreślali, iż w przypadku ostrego zespołuwieńcowego u pacjenta z migotaniemprzedsionków tych leków należy unikać.Więc 2020, a mamy raptemniecałe trzy lata później i jeszczew 2020 taka terapia byłaniezalecana delikatnie mówiąc.To należy unikać.To już nie znaczy przeciwwskazane.Widzicie państwo, że ten przekaztroszeczkę mięknie.

Jeżeli jednak, proszę państwa, popatrzymyna wytyczne dotyczące leczenia NSTEMI, totu na pierwszy rzut okawidzimy, że terapia potrójna już rzeczywiścieskraca swój czas.Mamy terapię potrójną, a więcpacjenta z migotaniem przedsionków będzie wymagaćdwóch leków przeciwkrzepliwych.Ta terapia potrójna jest zawszeuzasadniona w ostrym okresie po zawale,ale następnie, jeśli miała byto być terapia standardowa, to możemy,proszę państwa, przejść do terapiipodwójnej, a więc jeden lek przeciwpłytkowyi NOAK-i.I tutaj w zasadzie powinniśmysię na tamten czas trzymać tegozalecania, że raczej powinien byćto klopidogrel.Jeżeli, proszę państwa, miałobyto być leczenie dotyczące pacjenta zdużym ryzykiem krwawienia, to wówczasskracamy okres potrójnej, podwójnej terapii, apotem wchodzimy w czas tylkoNOAK-u.Ten NOAK tylko, to jestdocelowe nasze postępowanie od momentu dwunastumiesięcy od ostrego zespołu wieńcowego.Więc zwróćcie Państwo uwagę, żez tej łączonej terapii wycofujemy sięw przypadku dużego ryzyka krwawienia,bo jednak rzeczywiście mmInternistycznie rzecz biorąc,

obserwowaliśmy tych pacjentów po takichrozległych interwencjach farmakologicznych, którzy parę tygodnipo zawale przychodili do nasna trzech lekach krwawiąc i rzeczywiściebyły to duże problemy decyzyjne,bo jeszcze było wcześniej.Musieliśmy podejmować trudne decyzje, coodstawić, a potem jeszcze trudniejsze wjakim schemacie, jak włączyć toleczenie u pacjenta.Jesteśmy proszę Państwa cały czasw 2020 roku.Jak Państwo widzicie ten schemat,a więc schemat postępowania dla pacjentówz emcemi potwierdza jeszcze trzyc, a więc w ramach terapiipotrójnej tikagreloru lub prasugrelu stosowaćnie należy.Natomiast podwójne leczenie złożone zdoustnego leku przeciwkrzepliwego i silnego inhibitora2PIR dwanaście można rozważyć jakoalternatywę dla potrójnego.A więc powoli zmierzamy doszerszego zastosowania tych nowych leków wtej trudnej populacji pacjentów zmigotaniem przedsionków.To jest pewna zmiana.Zobaczcie.

Minęły raptem niecałe dwa latatak naprawdę i od momentu, kiedyto było połączenie zupełnie niezalecane,zaczynamy się nad nim poważnie zastanawiać.I wchodzimy tak naprawdę wtemat indywidualizacji.O tym moi przedmówcy jużfantastycznie mówili.Jest ona bardzo trudna, botrudno jest dobrać tak idealnie skalę,aby pokazała nam konkretnego Kowalskiegoczy konkretną Malinowską z migotaniem przedsionków.Staramy się to robić, alete decyzje często będą wciąż możeintuicyjne, tak powinniśmy powiedzieć.Zobaczcie jednak, że w tymnowym dokumencie z 2021 roku, więcprzesuwamy się raptem o rok.Proponowana już jest bardzo odważnastrategia na pierwszy tydzień leczenia pacjentapo ostrym zespole wieńcowym iz migotaniem przedsionków, kiedy w ramachterapii potrójnej dopuszczalne jest stosowanieNoACu, tikagreloru i kwasu acetylosalicylowego.Potem być może moglibyśmy przejśćdo terapii dwulekowej NoAC plus tikagrelor,a więc znów jesteśmy zsilnym lekiem, ale nagle pojawia namsię ten silny lek przeciwpłytkowyjako jakaś możliwość bardzo krótkiej ibardzo kontrolowanej, bo tylko wokresie wewnątrzszpitalnym terapii potrójnej.To jest novum proszę Państwa,i w tym dokumencie znajdziemy równieżdrobnym rukiem zapis, że jeżelimielibyśmy się decydować na takie podejście,to tylko do momentu wypisuze szpitala, a potem należałoby sięzastanowić, czy jednak nie zastosowaćstarego klopidogrelu.Czyli autorzy się troszeczkę rakiemwycofują z tej odważnej sugestii narycinie, ale ona się jużpojawia.

W tym roku z kolei,znaczy w ubiegłym przepraszam też 2023,mamy w '22 opublikowano bardzociekawy dokument sugerujący czy podsumowujący naszeróżne rozważania dotyczące stosowania skaloceniających ryzyko zakrzepicy w stęcie, skaloceniających personalne ryzyko powikłań krwotocznych.Koledzy już wspominali o tym,że czasami musimy sięgać po bardzodokładne badania oceniające odpowiedź płytekkrwi na zastosowane leczenie.Zaczynamy wchodzić w złożone mechanizmyosobnicze, jeżeli chodzi o efektywność leczeniaklopidogrelem czy nowymi lekami.Wiemy, że ona jest zróżnicowanagenetycznie.A więc wchodzimy tak naprawdęw pewien nowy etap personalizacji leczenia,gdzie nie tylko skala, aledokładnie ocena konkretnego pacjenta może miećznaczenie w podejmowaniu tych bardzotrudnych decyzji.Jeżeli mielibyśmy natomiast spojrzeć zszerszej perspektywy, to należałoby sięgnąć pometaanalizy badań, które dotyczyły bezpośredniotego problemu.Taką metaanalizę niedawno opublikowano.

W niej uwzględniono przede wszystkimwyniki trzech bardzo ciekawych badań dotyczącychwłaśnie populacji migotania przedsionków poostrym zespole wieńcowym, a więc PIONIERi AUGUSTUS.Te badania troszeczkę się proszęPaństwa różniły, ponieważ w badaniu AUGUSTUSilość pacjentów, czyli liczba pacjentówprzyjmująca silne leki przeciwpłytkowe była niewielka.To było około pięciu procentdla tikagreloru i około 10%.I tam przy konstrukcji badaniawymieniano tikagrelor jako jedną z opcjileczenia przeciwpłytkowego.Metaanaliza tych badań wyraźnie pokazuje,że stosowanie tych strategii z silnymilekami przeciwpłytkowymi również, ale przedewszystkim połączenie NoACu z inhibitorem 2PY12daje nam zdecydowanie mniejsze ryzykopowikłań krwotocznych, krwawień, przeróżnych ciężkich, poważnych,mniejszych również wewnątrzczaszkowych.A więc jest to bezpieczniejszametoda leczenia niż starsze nasze strategie,a więc terapia np.Potrójna z zastosowaniem VK.To jest po prostu leczeniebezpieczniejsze.Natomiast nie mamy straty wkontekście twardych punktów końcowych związanych zpotencjalnymi powikłaniami zakrzepozatorowymi miażdżycowymi.A więc nie ma więcej,realnie więcej zawałów, nie ma więcejudarów, nie ma więcej zakrzepicyw stęcie, nie ma więcej zgonówsercowo-naczyniowych.Czyli można by powiedzieć, żeproszę państwa, zestawienie NoACu z inhibitorem2PY12 i tutaj delikatnie zaznaczamy,że wydaje się, że również wprzypadku tych nowych, silnych będziepodawać mniej krwawień niż zestawienie starejgeneracji leków z podwójnym leczeniemprzeciwpłytkowym.Wycofujemy się z tego potrójnegobyć może.

Wyraźnie zaznaczone jest zmierzch aspiryny,ponownie w tych badaniach widzimy, żenajprawdopodobniej u tych pacjentów powinniśmyszybko z niej się wycofywać.A u pacjentów z migotaniemprzedsionków po angioplastyce wieńcowej w związkuz ostrym zespołem wieńcowym pojawiasię strategia NoAC plus silny inhibitor2PY12 w krótkim, w krótkimodstępie czasu po zabiegu, nawet ewentualniew ramach leczenia potrójnego.To jest zupełne odwrócenie zaleceńsprzed trzech lat, więc widzicie Państwo,że odważnie wchodzimy powoli ztymi nowymi lekami.Na razie odwaga nasza ograniczasię do szpitala, bo rzeczywiście boimysię pacjentów w ten sposóbna potrójnym leczeniu wypisać.Ale połączenie NoACu z tikagrelolemw ramach leczenia podwójnego jest jużjak najbardziej możliwe.Z całą pewnością taka strategia,czyli NoAC plus inhibitor 2PY12 powinnabyć według tych metaanaliz preferowananad terapią klasyczną, powiedzmy klasyczną czyantyczną potrójną, a więc antagonistąwitamina K z podwójnym leczeniem przeciwkrzepliwy.

Podsumowując proszę Państwa, temat trudny,ale można by powiedzieć, że widzimybardzo wyraźnie szybką ewolucję naszegopodejścia do kwestii łączenia NoAKów zsilnymi inhibitorami 2P2Y12, przepraszam bardzoi z zaleceń, które kiedyś odradzałytakiego połączenia, powoli wchodzimy doprzez rozważanie, być może niedługo doodważniejszego tego stosowania.W 2019 roku terapia potrójnabyła jeszcze bezwzględnie przeciwwskazana.W 2022 w bardzo kontrolowanychwarunkach jest ona już dopuszczalna dorozważenia.W związku z tym myślę,to jest myślę, że nie tylkomoja opinia, ale przy wyraźnymzmierzchu antagonistów witaminy K, przy wyraźnymzmierzchu kwasu acetylosalicylowego i liczbiebadań, które dotyczą nowych leków przeciwpłytkowych,ich umacniająca się pozycja myślę,że jest po prostu naturalną kolejąrzeczy.A hasłem przewodnim, podobnie jakw przypadku wykładów moich przedmówców, jestkwestia indywidualizacji strategii postępowania.Musimy te decyzje podejmować bardzoostrożnie i rozważnie.Bardzo Państwu serdecznie dziękuję zauwagę.