Rewaskularyzacja u pacjentów z niewydolnością serca - optymalny kandydat i metoda leczenia - dr n. med Radosław Wilimski

Dobry wieczór. Szanowni Państwo, bardzo dziękuję za zaproszenie do udziału w tej sesji. Jest to sesja stricte wydaje się kardiochirurgiczno- i kardiologiczno- interwencyjna. W związku z tym tym bardziej jest mi miło rozpocząć tą sesję tym wykładem.

Choroba wieńcowa jest najczęstszą przyczyną niewydolności serca już nie tylko w krajach uprzemysłowionych czy w krajach o średnich dochodach, ale w coraz większym stopniu także w krajach o małych dochodach. Należy ją brać pod uwagę jako możliwą przyczynę niewydolności serca u wszystkich pacjentów z obrazem klinicznym niewydolności serca de novo. W ostatnich latach pojawiło się kilka publikacji, które szeroko omawiają ten temat. Są to wytyczne zarówno z zakresu diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca, ale również wytyczne europejskie i amerykańskie dotyczące, pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi, z przewlekłą chorobą wieńcową czy też dotyczące stricte rewaskularyzacji mięśnia sercowego. We wszystkich tych wytycznych, badania, które są tam omawiane i cytowane, to są praktycznie te same badania. W związku z tym oczywiście wnioski i klasy zaleceń tworzone na, na podstawie tych badań są w tych wszystkich dokumentach podobne.

Proszę państwa, warto zwrócić uwagę, że u pacjentów z niewydolnością serca udokumentowanie niedokrwienia przed podjęciem decyzji dotyczącej rewaskularyzacji za pomocą badań, inwazyjnych czy też nieinwazyjnych, te badania, które mają ocenić zakres niedokrwienia, są dość trudne ze względu na, słabą wydolność fizyczną pacjenta, jak również na wpływ zwiększonego ciśnienia końcowo- rozkurczowego w lewej komorze na tą ocenę. W związku z tym diagnostyka dotycząca zaawansowania choroby wieńcowej u pacjentów

z niewydolnością serca nadal opierasię głównie na badaniu koronarograficznym czyteż na tomografii komputerowej tętnicwieńcowych.Jeśli chodzi o wskazania dorewaskularyzacji, to one obejmują typowe grupypacjentów.Są to pacjenci z zawałemserca, z uniesieniem odcinka ST, pacjenci,z ostrymi zespołami wieńcowymibez uniesienia odcinka ST, jak równieżpacjenci ze stabilną chorobą wieńcowączy też z przewlekłymi zespołami wieńcowymi.

Jeśli chodzi o grupę pacjentówze stemi i wstrząsem kardiogennym lubniewydolnością serca, to jeśli przezskórnainterwencja wieńcowa jest możliwa do wykonania,należy ją przeprowadzić.Jeżeli nie, pacjent powinien byćzakwalifikowany do pomostowania tętnic wieńcowych iw przypadku wskazań do PCIjest to klasa pierwsza.W przypadku wskazań do pomostowaniatętnic wieńcowych jest to klasa dwaa.

U pacjentów, u których wzawale z uniesieniem odcinka ST,wykonano pozytywnie z dobrym efektemplastykę tętnicy wieńcowej.Dalsza rewaskularyzacja tętnic ze względniestabilnymi zmianami nie jest wskazana.Dalsze decyzje powinny być podjęteprzez kardiogrupę w zależności od wielkościzagrożonego niedokrwienia obszaru mięśnia sercowego,współistnienia innych chorób towarzyszących czy teżwspółistnienia wielonaczyniow- -wielonaczyniowej choroby wieńcowej.

W ostrych zespołach wieńcowych bezuniesienia odcinka ST powikłanych wstrząsem kardiogennym,nawracającą dławicą lub niestabilnością hemodynamiczną,niestabilnością elektryczną rewaskularyzacja czy też decyzjao podjęciu inwazyjnej strategii powinnawystąpić, jak najszybciej.W innych grupach pacjentów, uktórych istnieje duże ryzyko wystąpienia powikłań,ta decyzja od wystąpienia objawówu pacjenta do rewaskularyzacji nie powinnatrwać dłużej jak dwadzieścia czterygodziny, a najpóźniej być wykonana.

Rewaskularyzacja powinna być wykonana podczastej samej hospitalizacji.U pacjentów ze stabilną chorobąwieńcową i kardiomiopatią niedokrwienną, u którychfrakcja wyrzutowa lewej komory jestponiżej pięćdziesięciu procent w celu poprawykomfortu życia i u tychpacjentów, którzy są dobrymi kandydatami doleczenia operacyjnego, należy wykonać bypassy.W wątpliwych przypadkach decyzję dotyczącą,dalszego postępowania, to znaczy czywybieramy metodę przezskórnej interwencji wieńcowej,czy też optymalne leczenie farmakologiczne.Tą decyzję powinna podjąć kardiogrupapo indywidualnej ocenie pacjenta.

Pomostowanie tętnic wieńcowych jako technikastosowana już od ponad siedemdziesięciu latw kardiochirurgii.Posiada dobrze udokumentowany, pozytywny wpływnie tylko na komfort życia pacjentów,ale również na rokowanie pacjentów,to znaczy na przedłużenie im życiau pacjentów m. in.Z kardiomiopatią niedokrwienną.Ta metoda leczenia posiada jużtak jak wspomniałem, bardzo dobrze udokumentowanewyniki nie tylko w badaniachklinicznych rejestrach, ale przede wszystkim wbadaniach z randomizacją.Niestety nie dysponujemy jeszcze badaniamiz randomizacją potwierdzającymi taki pozytywny efektna przeżycie po leczeniu przezskórnym.Natomiast można uzyskać potencjalnie wydłużenieżycia pacjentów po przezskórnej interwencji wieńcoweju pacjentów zakwalifikowanych do pomostowaniatętnic wieńcowych.Natomiast dotyczy to pacjentów, którzynie są dobrymi kandydatami do operacjikardiochirurgicznej. W ostatnim czasie, jeśli chodzio kwalifikację pacjentów do leczenia inwazyjnego,emm, często jest wspominane badanieischemia.Warto zwrócić uwagę, że wynikitego badania nie wykazały przewagi, jeślichodzi o rokowanie technik inwazyjnychnad optymalną terapią farmakologiczną.

Natomiast w przypadku pacjentów, którzyposiadali chorobę pnia lewej tętnicy wieńcowejczy też frakcję wyrzutową poniżejtrzydziestu pięciu procent, te dwie grupypacjentów były wyłączone z tegobadania.Także, jeśli chodzi o temattej prezentacji, no te badanie nie,nie jest pomocne w wyciąganiuwniosków.

Najsilniejsze dowody naukowe na tematrewaskularyzacji pacjentów z dysfunkcją lewej komoryza pomocą pomostowania tętnic wieńcowychpochodzą z badania STITCH, w którympacjentów z frakcją poniżej trzydziestupięciu procent randomizowano do pomostowania tętnicwieńcowych lub do leczenia zachowawczego.I tutaj pierwsza analiza wynikówpięcioletnich nie wykazała różnic w ogólnejumieralności.Jednak ocena wyników po dziesięciulatach od kwalifikacji pacjentów do tychdwóch grup wykazała istotne obniżenieryzyka zgonu w grupie pacjentów, uktórych wykonano pomostowanie tętnic wieńcowych.Co ciekawe, w tym badaniuokazało się, że ocena żywotności czyteż zakresu niedokrwienia, czy teżwpływ na dławicę nie wiązały sięistotnie z osiągniętymi wynikami.

Wśród pacjentów ze stabilnąchorobą wieńcową oraz umiarkowanie upośledzoną frakcjąwyrzutową, szczególnie w populacji pacjentówz trójnaczyniową chorobą wieńcową.Pozytywny wpływ na rokowanie maponownie pomostowanie tętnic wieńcowych.Znowu nie istnieją badania zrandomizacją, które wykazałyby taki pozytywny wpływna przeżycie po, po technikachprzezskórnych .Podsumowując wytyczne amerykańskie wyniki badań

z randomizacją preferują pomostowanie tętnic wieńcowychjako metodę rewaskularyzacji u pacjentówz niewydolnością serca.Znaczenie oceny żywotności mięśnia sercowegow celu podjęcia decyzji terapeutycznej jestniejasne i wymaga dalszych badań.Natomiast rola przezskórnych interwencji wieńcowychw tej grupie pacjentów nie jestdostatecznie zbadana i oczekujemy nawyniki takich badań, jak chociażby Revived,gdzie zakończono właśnie już randomizacjępacjentów czy też ischemia heart failure.I myślę, że te wynikidopiero będą w stanie, wyniki tychbadań będą w stanie namodwołać się, odnieść się do, dowyników osiąganych za pomocą przezskórnychinterwencji wieńcowych .

Proszę Państwa, wytyczne europejskie również,które dotyczą diagnostyki, leczenia i diagnostykii leczenia ostrej i przewlekłejniewydolności serca.Opublikowane w dwa tysiące dwudziestympierwszym roku, również odnoszą się dotych badań, o których przedchwilą wspomniałem.Na podstawie amerykańskich wytycznych.I tutaj pojawiają się nowości,jeśli chodzi o klasy zaleceń.Między innymi pomostowanie tętnic wieńcowychnależy rozważyć jako strategię rewaskularyzacji pierwszegowyboru u pacjentów z niewydolnościąserca i cukrzycą oraz chorobą wielonaczyniową.Też jako nowość pojawia sięwskazanie dotyczące kandydatów do mechanicznego wspomaganialewej komory, u których jeżeliwymagają rewaskularyzacji wieńcowej, należy unikać pomostowaniatętnic wieńcowych.U pacjentów z obniżoną frakcjąwyrzutową, a którzy kwalifikują się dopomostowania tętnic wieńcowych ze względuna anatomię tętnic wieńcowych, należy indywidualnierozważyć stosunek ryzyka do korzyści

w podejmowaniu tej decyzji.Tutaj klasa zaleceń wynosi dwabę.Nowością jest również zalecenie, które-- które wskazuje na interwencję przezskórnąmożliwą do zastosowania u pacjentów,których kwalifikujemy wstępnie do CABG, alenie są dobrymi kandydatami dooperacji.Tutaj kardiogrupa powinna podjąć ostatecznądecyzję.Warto również zwrócić uwagę, żezmniejszono siłę zalecenia z klasy pierwszejna dwa a, jeśli chodzio podejmowanie decyzji o rewaskularyzacji wcelu zmniejszenia objawów u pacjentówz niewydolnością serca, z obniżoną frakcjąwyrzutową i zwiększenie klasy zdwa a na dwa b.Jeśli chodzi o krótkoterminowe zastosowaniemechanicznego wspomagania serca u pacjentów wewstrząsie kardiogennym.Tego typu zalecenia macie Państwotutaj przedstawione w tej tabelce, którąrównież znajdziecie w wytycznych europejskich.

W temacie swojej prezentacji mamomówić również optymalnego kandydata i optymalnąterapię dotyczącą, dotyczącą pacjentów zniewydolnością serca.Proszę państwa, wydaje mi się,że optymalny kandydat nie istnieje, natomiastmusimy za wszelką cenę staraćsię zoptymalizować terapię, którą temu pacjentowimożemy zaproponować. Sądzę, że Pan profesorKuśmierczyk, jak i Pan profesor Kochmanszerzej odniosą się do profilipacjentów z zaawansowaną niewydolnością serca wkolejnych prezentacjach, więc pozwolę sobieten temat na razie pozostawić.Natomiast z punktu widzenia praktykanajważniejszą rzeczą, na której powinniśmy sięskupić, to czas i optymalnyczas podjęcia decyzji terapeutycznej.

Jeśli analizujemy kaskadę zdarzeń, którenastępują po sobie u pacjenta wewstrząsie kardiogennym, to zależy namprzede wszystkim na uniknięciu sytuacji, kiedyu pacjenta dochodzi do niewydolnościwielonarządowej.Tutaj oczywiście możemy się posiłkowaći parametrami-- mierzeniem parametrów hemodynamicznych ibadaniami laboratoryjnymi.I tutaj Państwo widzą takieklasyczne parametry hemodynamiczne, które są wskazaniemdo zastosowania mechanicznego wspomagania serca.

Natomiast tak naprawdę zależy namna zmniejszeniu obciążenia objętościowego, które wniewydolności serca u pacjentów występuje.Dobrze wiemy, że zwiększenie ciśnienianapełniania w prawym sercu ma bezpośrednizwiązek na pogorszenie funkcji nerek.Zwiększenie ciśnienia napełniania w praweji lewej komorze ma bezpośredni związekze zwiększeniem wczesnej śmiertelności upacjentów z niewydolnością serca.W związku z tym naszecele terapeutyczne powinny bardzo szybko dążyćdo adekwatnego zaopatrzenia mięśnia wzależności od możliwości hemodynamicznych i wzależności od możliwości serca doskurczu odpowiedniej objętości krwi.

Tutaj oczywiście warto się woddziałach intensywnej terapii kardiologicznej, kardiochirurgicznych posługiwaćwskaźnikiem Swana-Ganza w celu określeniatych parametrów, ale tak naprawdę myjuż dobrze wiemy, że mechanicznewspomaganie komór serca, jak i efektywneleczenie nerkozastępcze powinniśmy stosować jużod wczesnego etapu leczenia wstrząsu kardiogennego.Tak naprawdę zależy nam natym, aby to przeciążenie objętościowe bardzoszybko zminimalizować.I to, proszę Państwa, teżdobrze koreluje z obrazem klinicznych-- klinicznym

pacjentów, którzy na tej krzywejpo lewej stronie, których możemy podzielićna tak zwanych ciepłych isuchych, jeżeli ta perfuzja jest dostatecznai w najgorszym stadium klinicznymtych mokrych i zimnych.To wszystko jest związane oczywiściez ciśnieniami, z ciśnieniami napełniania leweji prawej komory i odpowiedniąperfuzją narządową.Oczywiście posiłkujemy się farmakologią, lekami.

I tutaj, proszę Państwa, oczywiściete leki są bardzo ważne wintensywnej terapii, natomiast wszystkie teleki mają również swoje niepożądane następstwa.Oczywiście norepinefryna podniesie nam średnieciśnienie perfuzyjne, ale może obkurczyć przepływprzez mikrokrążenie.Podobnie może wystąpić w przypadkustosowania norepinefryny epinefryny także w przypadkuwstrząsu opornego na leczenie farmakologiczneteż obserwujemy wyraźny wzrost śmiertelności szpitalnej.

Jeśli chodzi o tą optymalnąterapię, proszę Państwa, chyba najlepiej, jeżeliskupimy się na konkretnym przykładziejak leczyć, jak postępować z pacjentkąsześćdziesięciodwuletnią z zawałem z uniesieniemodcinka ST skutecznie leczonym plastyką przedniejgałęzi przedniej wstępującej z implantacjąstentu.Chora we wstrząsie, ewidentnym wstrząsiekardiogennym z frakcją wyrzutową początkową lewejkomory 35%, a dodatkowo jeszczepo lewostronnej pulmonektomii.U tej chorej przyjętej 14września, tutaj nie podaję roku, żebyśmymieli jeszcze większe problemy zewentualną identyfikacją pacjentki.O godzinie 01:30 ta chorajest przyjmowana do OIT-u, aby monitorowaćją, ponieważ już tutaj miaładosyć mocno rozwiniętą kwasicę oraz niewydolnośćoddechową.Zgodnie ze wskazaniami u takiej

chorej należy oczywiście rozważać szybko potencjalniewentylację, wspomaganie za pomocą wentylacjimechanicznej, ale również należy w tymsamym momencie myśleć o rozpoczęciuwspomagania funkcji serca za pomocą urządzeniado mechanicznego wspomagania serca.Ta chora o godzinie trzeciejbyła zaintubowana.Widzimy już tutaj wyraźnie rozwiniętyobrzęk płuc, tego jedynego i prawegopłuca.No i o godzinie siódmejpodejmujemy decyzję, że stan tej chorejjest tak zły, że pozostajenam jedynie możliwość ratowania jej życiaza pomocą ECMO żylno-tętniczego.ECMO żylno-tętnicze w konstelacji takiej,że żyła udowa wspólna jest dostępemdo kaniuli, która odbiera krewz serca.I tutaj Państwo ją widziciena dolnym, na dolnej części tegozdjęcia.Natomiast kaniula tętnicza jest połączonaz protezą naczyniową przyszytą do prawejtętnicy szyjnej wspólnej.Prawa tętnica szyjna wspólna wtym wypadku dlatego, aby uniknąć potencjalnegozespołu Arlekina.W przypadku, gdy kaniula tętniczajest implantowana do tętnicy udowej ijednocześnie zmniejszyć ryzyko hipo perfuzjitętnic wieńcowych.

I tutaj mamy kolejne doby.Pierwsza doba leczenia za pomocąECMO, już widzimy poprawę powietrzności prawegopłuca, druga doba leczenia zapomocą ECMO i trzecia doba leczeniaza pomocą ECMO i tojest stan tuż przed wyszczepieniem wspomaganiai po czterech dobach wspomaganiaECMO jest wyszczepione.I tutaj Państwo na ostatnimzdjęciu widzicie stan pacjentki po tygodniuleczenia, w tym 4 dnileczenia za pomocą wspomagania tuż przedekstubacją.Na tym zakończę.Mam nadzieję, że temat stałsię trochę bardziej dla Państwa przyjazny.

Wydaje mi się, że podsumowującrewaskularyzacja u pacjentów z niewydolnością sercapowinna w dużej mierze zależećod momentu podejmowanej decyzji w ostrychzespołach wieńcowych, w zawale zuniesieniem odcinka ST wydaje się najważniejszymczas i tutaj techniki przezskórnebędą miały zastosowanie.Natomiast mamy silne dowody nato, że pomostowanie tętnic wieńcowych, szczególnieu pacjentów z przewlekłą chorobąwieńcową, mają znakomite wyniki i sądobrze udokumentowane.Dziękuję za uwagę.