Leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe po zabiegu LAAC - dr n. med. Konrad Pieszko

Dzień dobry, witam serdecznie i bardzodziękuję za zaproszenie.Mam przyjemność przedstawić ciekawy wykład,też który dobrze wpisuje się wkontekst poprzedzających wystąpień.

Leczenie przeciwpłytowe i przeciwkrzepliwe pozabiegu zamknięcia przedszkolnego uszka lewego przedsionkajest szczególnie ciekawe, bo przezlata ulega zmianom, tak jak zmianomulega też ogólnie leczenie przeciwkrzepliwe.Zamknięcie uszka lewego przedsionka tojuż 20 lat historii.Pierwszy raz zabieg był wykonanyw 2002 roku, następnie w 2009i w 2014 roku zostałyopublikowane dwa główne badania kliniczne ProtectAF, które położyły, można powiedzieć,kamień węgielny pod stosowanie tej procedury.Jednak w badaniu Protect AF,które wykazało non inferiority strategii zamknięciauszka lewego przedsionka i porównywałoto z terapią warfaryną, jak iw badaniu Prevail, które byłoniejako kontynuacją tego badania i protokołyopieki pozabiegowej pacjentów było, byłytakie same u pacjentów, którzy mielizamknięte uszko lewego przedsionka przezskórniezapinką Watchman stosowano warfarynę przez 45dni.Przez 45 dni warfaryna.Po 45 dniach kontrolne badanieprzeżuwkowe.Jeżeli w tym kontrolnym badaniuprzeżuwkowym wystąpił przeciek wokół zapinki powyżej5 kontynuowano warfarynę.Jeżeli tego przecieku nie było,to odstawiono warfarynę i zamieniono tona podwójną terapię przeciwpłytkową, którąkontynuowano do 6 miesięcy, a po6 miesiącach zamieniono to nadożywotnią aspirynę.Natomiast w przypadku, gdy stwierdzono

przeciek okołozastawkowy, to leczenie warfaryną byłokontynuowane, dopóki nie potwierdzono, żeuszko rzeczywiście jest szczelnie zamknięte ibadanie to wykazało wprawdzie noninferiority, ale nie wszystkie punkty końcowezostały osiągnięte.To można powiedzieć było wystarczającozachęcającymi wynikami, żeby zacząć powszechnie stosowaćtą procedurę, ale nie adresowałogłównego problemu związanego z tym, żezamknięcie uszka lewego przedsionka jestzabiegiem, który chcemy często wykonać upacjentów, u których nie chcemylub nie możemy, nie możemy przedewszystkim z powodu przeciwwskazań czywystępujących wcześniej krwawień czy udarów krwotocznychstosować leków przeciwkrzepliwych.

W kolejnych badaniach, w badaniuEvolution, które jest badaniem wykonywanym wCzechach, wielośrodkowym, stosowano zapinkę Watchmanu około 1000 pacjentów, ale większośćpacjentów otrzymywała podwójną terapię przeciwpłytkowąpo zabiegu.W badaniu tym pacjenci byliobciążeni wyższym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych niżw badaniu Prevail.Mediana Score to było czteryi pół, dla porównania w badaniuPrevail to było dwa komasześć.Pacjenci byli też starsi itak jak powiedziałem, u większości pacjentówzastosowano podwójną terapię przeciwpłytkową.Tylko u jednej trzeciej pacjentówzastosowano leki przeciwkrzepliwe i ta podwójnaterapia przeciwpłytkowa była zamieniana napojedynczą terapię przeciwpłytkową po sześciu miesiącach.W przypadku zastosowania leczenia przeciwkrzepliwegobyło ono po 3 miesiącach odstawiane.73% pacjentów nie miało żadnychleków przeciwkrzepliwych i pomimo tego wystąpił

spadek ryzyka udaru o 83%,ale było to porównywalne względem oczekiwanegoryzyka według skali charts bass.Co bardzo ważne, w tymbadaniu nie stwierdzono różnic w wystąpieniupunktów końcowych czy niepożądanych zdarzeńpomiędzy tymi różnymi strategiami leczenia pozabiegowego,które zostały zastosowane.

Kolejne badanie przeprowadzone w Czechach,badanie PRAG 17 porównywało dwie strategie.W jednym ramieniu pacjenci mielizamknięte uszko lewego przedsionka i zastosowanąpodwójną terapię przeciwpłytkową 75 mgi kwas acetylosalicylowy 100 mg, następniepo 3 miesiącach sam kwasacetylosalicylowy pod warunkiem potwierdzenia braku przecieku.Natomiast w drugim ramieniu pacjencidostawali nowe doustne leki przeciwkrzepliwe.61% pacjentów w tym badaniuotrzymało zapinkę amulet, pozostali zapinkę watchmanlub w niewielkim odsetku WatchmanFLX.W tym badaniu również pokazano,że nie było istotnych różnic wwystąpieniu złożonych punktów końcowych, aletakże poszczególnych eventów pomiędzy tymi dwomagrupami.Co ciekawe, ryzyko krwawień niezwiązanychz zabiegiem było niższe i takna granicy można powiedzieć istotnościstatystycznej dla zamknięcia uszka lewego przedsionka.

Badanie amulet idee porównywać miałozamknięcie tego przedsionka za pomocą zapinkiAmulet versus zapinka Watchman. I tutajw przypadku zapinki Watchman zastosowano schematterapii przeciwkrzepliwej, który był stosowany

w badaniu Protect AF i Prevail,czyli pacjenci dostali przez pierwsze45 dni po zabiegu niemal wszyscywarfarynę i później zostało tozamienione po 45 dniach na podwójnąterapię przeciwpłytkową, a potem po6 miesiącach odstawione, co widać nawykresie poniżej.

Natomiast pacjenci, którzy otrzymywali zapinkęAmulet i w przypadku-- w metodachtego badania jest napisane, żedecyzja należała do operatora, jakie włączyćleczenie po zabiegu, ale wpraktyce pacjenci niemal wszyscy dostali podwójnąterapię przeciwpłytkową zaraz po zabieguprzy wypisie 80% pacjentów, a około15% pacjentów dostało Noaki.Po 45 dniach już prawiewszyscy mieli podwójną terapię przeciwpłytkową ipo 6 miesiącach zostało tozamienione na kwas acetylosalicylowy.W tym badaniu nie byłożadnych różnic pomiędzy zamknięciem zapinką Amuletz zastosowaniem tej podwójnej wwiększości podwójnej terapii przeciwpłytkowej do zamknięciaza pomocą zapinki Watchman itej można powiedzieć troszkę starszego schematuterapii przeciwkrzepliwej z warfaryną.

Oprócz tego, że zmieniają sięsposoby leczenia przeciwkrzepliwego, ewoluuje również samatechnika zabiegowa.Obecnie zapinka Watchman została zastąpionaprzez urządzenie Watchman FLX, które usuwaniektóre mankamenty konstrukcyjne, pozwala zaopatrzyćszerszy wachlarz różnych anatomii uszka lewegoprzedsionka i w badaniu, które

miało sprawdzić skuteczność zamknięcia uszka lewegoprzedsionka z użyciem zapinki WatchmanFLX był już użyty schemat zdoustnymi bezpośrednimi antykoagulantami przez 45dni.Tak więc warfaryna została zamieniona--zastąpiona przez rywaroksaban lub apiksaban ipodobnie jak wcześniej 81 mgkwasu, kwasu acetylosalicylowego i po 45dniach, podobnie jak w schemaciebadania Protect AF i Prevail byłoto zamienione na podwójną terapięprzeciwpłytkową.W badaniu dotyczącym zapinki WatchmanFLX, czyli Pineapple FLX.Odsetek komplikacji związanych z implantacjąurządzenia był dużo niższy niż wbadaniu Prevail i w rejestrach,które kontynuowały rejestr Prevail.Być może też w pewnymstopniu wiąże się to ze znacznym,znacznie większym doświadczeniem ośrodków iosób, które wykonywały ten zabieg.

W ubiegłym roku zostało opublikowanebardzo ciekawe badanie, które jest rejestremobserwacyjnym, który objął 32 tysiącepacjentów, którzy mieli w Stanach Zjednoczonychwykonane zamknięcie uszka lewego przedsionkazapinką Watchman.Nie Watchman FLX, ponieważ tazostała wprowadzona dopiero po 2020 roku.W tym badaniu większość pacjentównie otrzymywała, jak się okazuje, terapiipozabiegowej, która jest zalecona izaaprobowana przez FDA i zalecana przezproducenta dotychczas-- do teraz taknaprawdę, czyli warfaryny i kwasu acetylosalicylowego.Tylko 12% pacjentów w codziennejpraktycznej klinice okazuje się, że dostawałotaką terapię, natomiast większość pacjentów

dostawało albo jeden lek przeciwkrzepliwy, czylialbo samą warfarynę, albo samdoustny antykoagulant, albo doustny koagulant połączonyz kwasem acetylosalicylowym.Tylko niewielki odsetek dostawał podwójnąterapię przeciwpłytkową.Ogólnie tego typu strategia czystosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej od razupo zabiegu jest dużo częściejstosowane w Europie niż w StanachZjednoczonych.Bardzo ciekawe.

Ciekawym wnioskiem z tego badaniajest, że- Zmiennych, takich jakwiek, skala CHADS-VASC niż pacjenci,którzy dostawali lek przeciw-- warfarynę ikwas acetylosalicylowy, który jest tutajjakby terapią referencyjną.Więc zarówno zastosowanie samej warfaryny,jak i samego doustnego antykoagulantu byłolepsze niż zastosowanie doustnego antykoagulantówz aspiryną czy warfaryny z aspiryną.Natomiast zastosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowejdało porównywalne rezultaty z zastosowaniem warfarynyi aspiryny.Niemniej jednak była to małagrupa pacjentów względnie i obserwowano wtej grupie pacjentów, którzy mielizastosowaną doustną terapię przeciwpłytkową wyższy odsetekskrzepliny na urządzeniu podczas kontrolnegobadania przełykowego.

Podsumowując, wydaje się, że obecniew związku z wprowadzeniem nowych lekówprzeciwkrzepliwych rozsądną rekomendacją jest stosowanieu pacjentów po zamknięciu uszka lewegoprzedsionka nowych doustnych antykoagulantów samegonowego doustnego antykoagulantu.I wyniki badań wskazują nato, że dodawanie aspiryny nie jesttak naprawdę potrzebne i niezmniejsza ryzyka powikłań.Natomiast u pacjentów, którzy mająduże ryzyko powikłań krwotocznych i przeciwwskazaniado leczenia przeciwkrzepliwego, zastosowanie odpoczątku podwójnej terapii przeciwpłytkowej jest równieżbezpiecznym i rozsądnym rozwiązaniem.

Obecne wytyczne z 2020 rokuwciąż jeszcze mówią o zastosowaniu warfaryny,ale już wspominają możliwość zastosowanianowych doustnych koagulantów jako alternatywy.Wciąż jeszcze czekamy na dowodyz kolejnych badań naukowych, takich jakbadanie Option, które ma porównywaćzastosowanie zapinki Watchman FLX do doustnychkoagulantów u pacjentów, którzy przeszli,byli poddani też ablacji oraz badaniaCatalyst i Champion AF, którerównież porównują najnowsze generacje zapinek donajnowszych generacji leków przeciwkrzepliwych.Dziękuję bardzo za uwagę.