Ablacja - Lek. Bartosz Krzowski

Dzień dobry, szanownipaństwo.Ja przede wszystkim bardzo serdeczniedziękuję za zaproszenie, za możliwość wygłoszeniatego wykładu i podzielenia sięz Państwem, pewnym doświadczeniem,które zbieramy podczas codziennej praktykiw między innymi w Pierwszej Katedrzei Klinice Kardiologii Warszawskiego UniwersytetuMedycznego.Szanowni Państwo, gwoli przypomnienia imoże troszeczkę zostawienia na moment tematuniewydolności serca, do którego nieustającopowracamy, przypomnijmy sobie, na czymablacja polega.Ablacja to jest taka procedura,procedura inwazyjna, ale mało inwazyjna, oczym za chwilę będziemy dalejmówić, która cały czas zyskujena popularności.Czyli coraz więcej tych zabiegówwykonujemy, coraz więcej tych zabiegów jestwykonywanych.Ideą ablacji jest albo zniszczenie,czyli wywołanie celowej martwicy, podłożaarytmii, czyli wywołanie lokalnej nekrozy,albo odizolowanie pewnego obszaru, który zatą arytmię jest odpowiedzialny.Ja mam przyjemność uczestniczyć czyuczyć się takich zabiegów, między innymipod czujnym okiem Pana docentaPawła Balsama, i chętnie podzielęsię z Państwem tym doświadczeniem,które przez cały zespół zostało gdzieśzebrane i które w codziennejpraktyce staramy się wdrażać.Na potwierdzenie tego, co powiedziałemwcześniej, szanowni Państwo, my widzimy, żeilość tych procedur w Polsceczy na świecie, w dowolnych ujęciach,ona cały czas rośnie.Czyli widzimy, że tychzabiegów jest więcej.

Jednym z głównych wskazańjest oczywiście migotanie przedsionków i takjak u nas w kliniceokoło siedemset takich zabiegów rocznie jestwykonywanych, to prawie połowa znich to są zabiegi z powodumigotania przedsionków właśnie.Szanowni Państwo, no pacjenci, którzytrafiają do Państwa czy elementy opieki,z którymi Państwo się będzieciemierzyć, no to niejednokrotnie są jakieśpowikłania tych zabiegów.Ja chciałbym podkreślić na samympoczątku, że ablacja to jest proceduraobarczona niskim ryzykiem powikłań.Z czym ci pacjenci mogąsię najczęściej do Państwa zgłosić?No, te najczęstsze powikłania tosą powikłania związane z dostępem naczyniowym.My nakłuwamy naczynia w obrębiepachwiny, to jest żyła lub,lub tętnica.Oczywiście w przypadku dostępu tętniczegoto ryzyko powikłań jest troszeczkę wyższe.To są powikłania, które sądla pacjentów oczywiście uciążliwe, które niesą przyjemne, ale obiektywnie rzeczbiorąc, one nie są groźne dlapacjenta zazwyczaj.Mamy też powikłania, które, no,już stanowią pewnego ryzyko zagrożenia dla

pacjenta, takie jak udar mózgu-udarmózgu, tamponada.Szczęśliwie to są powikłania bardzorzadkie, częściej u tych pacjentów bardziejjeszcze obciążonych.No i też myślę, żeszczęśliwie troszeczkę dla Państwa to sąpowikłania, które bardzo często zdarzająsię jeszcze podczas hospitalizacji, czyli jeszczewtedy pacjentami się zajmujemy istawiamy czoła tym, tym powikłaniom.

Jakbyśmy się zastanowili, z czymtaki pacjent może do Państwa dogabinetu się zgłosić, no tomamy dwa czynniki, które zostały teżprzedstawione na slajdzie.Przede wszystkim to zależy odtego, jaki zabieg był u pacjentawykonywany, z jaką arytmią staraliśmysię walczyć.A druga rzecz to jestprofil pacjenta, czyli oczywiście tak jakw przypadku każdego innego zabiegu.Im pacjent jest wyjściowo bardziejobciążony, tym to ryzyko groźnych powikłańjest też u niego większe.

Jeżeli mielibyśmy skategoryzować sobie SzanowniPaństwo, te dolegliwości czy zagadnienia, zktórymi pacjent może się doPaństwa gabinetu zgłosić, no to przedewszystkim mamy, zagadnienia związanez dostępem naczyniowym.Mamy zaburze-- zagadnienia związane zzaburzeniami rytmu serca, czyli czy toz nawrotem arytmii, czy toz inną formą, jakiejś arytmii.No i także dolegliwości bólowew klatce piersiowej.Zaczynamy, szanowni Państwo, od tychdos-- tych trudności związanych z dostępemnaczyniowym.My w klinice kardiologii terazjuż od dłuższego czasu zapewniamy tedostępy z pomocą USG.To jest zgodnie z zaleceniamimiędzynarodowych towarzystw.My wiemy, że tych powikłańwówczas jest, jest mniej i teżpacjenci na tym korzystają imy na tym korzystamy i Państwona tym korzystacie.Także staramy się nakłuć wtaki sposób, żeby to było możliwiejak najbezpieczniej, dla pacjenta.Niemniej jednak te powikłania czasamisię zdarzają.One są wpisane niejako wprzebieg, w przebieg tego zabiegu.Pacjent może się do Państwazgłosić z tym, że go tapachwina boli.Może się zgłosić z tym,że gdzieś jest jakieś delikatne podkrwawianie,że są cechy infekcji.No i pytanie, jak ztym wszystkim po kolei się zmierzyć?Oczywiście to do Państwa należydecyzja, którego pacjenta należy leczyć tylkozachowawczo, u którego możecie Państwopodjąć pewną interwencję, a którego należyskierować już do ośrodka, wktórym ten zabieg był wcześniej wykonywany.

Ważne jest to, czy, czymamy cechy infekcji, szanowni państwo, ponieważjeżeli tylko mamy parametry stanuzapalnego, jeżeli są lokalne wykładniki stanuzapalnego, jeżeli ta okolica jestucieplona, twarda, napięta, są stany gorączkowepacjenta, no to może tobyć podstawą do włączenia empirycznej antybiotykoterapii.Czasami, jeżeli ta infekcja jużwydaje się, że jest ogólnoustrojowa, noto warto takiego pacjenta skierowaćdo jednostki macierzystej po to, żebypobrać też może posiewy krwi,wdrożyć celowaną antybiotykoterapię.

To, co może być przyczynądolegliwości bólowych też u tego pacjenta,to są tętniaki rzekome, przetokitętniczo-żylne bądź po prostu krwiaki wmiejscu wkłucia. Taką metodą, która pomaganam zróżnicować, z czym mamy doczynienia, jest niewątpliwie USG.Ja zdaję sobie sprawę ztego, że, dostęp do ultrasonografii

w warunkach lek-- gabinetów lekarzyPOZ jest pewnie jakiś ograniczony ize względu na sprzęt, aleprzede wszystkim na Państwa natłok pracyi ilość czasu, jaką Państwomożecie poświęcić temu pacjentowi.No ale jeżeli gdzieśjest możliwość, żeby pacjenta skierować możeznowu do ośrodka macierzystego, żebytylko to USG wykonać, to, tomoże być to ważne.

Kiedy podejrzewamy taką przetokę tętniczo-żylną,no my tych pacjentów, szanowni Państwo,regularnie badamy bezpośrednio po zabiegu,osłuchujemy miejsce wkłucia i w przypadkupojawienia się nowego szmeru, czylitakiego szmeru, którego wcześniej nie było,a teraz już jest, no,mamy podstawy ku temu, żeby podejrzewać,że ta przetoka gdzieś tamsię, się wytworzyła.Także jeżeli pacjent zgłasza sięz bólem tej okolicy, warto jestprzyłożyć słuchawkę do pachwiny iposłuchać, czy słyszymy szmer naczyniowy.My mamy dane to co--popierające to, co wcześniej powiedziałem, czylikorzystając z USG tych powikłańmamy mniej.Także warto zwrócić też uwagęna to w protokole powinno-- zabiegupowinno być zaznaczone czy,wyk-- korzystano z USG, czy teżnie, nie korzystano z USG.

Yym, czyli są to najczęstszepowikłania, najczęstsze takie zagadnienia, z którymisię mierzymy po zabiegu.I nie mam jakichśdokładnych statystyk, ale wydaje mi się,że większość tych, dolegliwościmoże być leczona w sposób zachowawczy.Dajmy czasami temu czas.Jeżeli nie ma alar--takich objawów alarmujących, niepokojących, wówczas możemytemu dać się, dogoić.

Szanowni Państwo, przechodzimy do drugiegoelementu, czyli zaburzenia rytmu serca.Państwo doskonale wiecie, że jestszereg zaburzeń rytmu serca, które mogąbyć leczone za pomocą ablacji.Są procedury, które cechują sięwyższą skutecznością i takie, co doktórych te metody cały czassą udoskonalane i my dążymy dojak najwyższej skuteczności.Czyli mamy częstoskurce nadkomorowe,trzepotanie przedsionków, liczną i systolię komorową.To są procedury stosunkowo proste,o wysokim odsetku skuteczności.Mamy procedury takie pośrednie migotanieprzedsionków, atypowe trzepotanie przedsionków, no iw cze-- w końcu takanajwyższa szkoła jazdy to są częstoskurczekomorowe, czy jakieś złożoneprzedsionkowe zaburzenia rytmu serca.Im bardziej, zaawansowana procedura,no tym większe ryzyko, że jakaśforma arytmii nawróci w tymokresie gojenia albo i w późniejszymokresie i z tym musimysię wspólnie mierzyć.

Jeżeli mówimy Szanowni Państwo onawrocie arytmii, no moglibyśmy sobie zadaćpytanie, skoro te arytmie czasamipo ablacji nawracają, a tutaj najczęściejmówimy o ablacji z powodumigotania przedsionków, to czy taka formaterapii jest w ogóle zasadna?Tak jak było podczas pierwszejsesji wspomniane, my wiemy, że wten sposób poprawiamy w pewiensposób rokowanie tych pacjentów, czyli wiemy,że oni nie tylko mająlepszą jakość życia, ale to rokowanieteż się im poprawia.Eh, jest bardzo wiele punktów,wobec których możemy oceniać skuteczność zabieguablacji, no bo to jestwłaśnie poprawa rokowania, poprawa jakości życia,ocena natężenia arytmii.No jak sobie spojrzymy nato natężenie arytmii i porównamy to,to co zostało przedstawione naslajdzie, czyli w, leki versusleczenie zabiegowe, no to widzimy,że w przypadku migotania przedsionków odpowiedniodobranej populacji ta skuteczność jestznacząco wyższa.Ale, szanowni Państwo, warto pamiętaćo tym, że trzy miesiące bezpośredniopo zabiegu z powodu migotaniaprzedsionków to jest tak zwany blankingperiod.Co to znaczy?To znaczy, że mamy okreszaślepienia.Kiedy uznajemy, że tkanka sięjeszcze goi, nawroty arytmii mogą występować,one nie są absolutnie pożądane,ale mogą być wpisane w procesleczenia i nie znaczy to,że jeszcze, że zabieg był nieskuteczny.Dopiero po trzech miesiącach odzabiegu z powodu migotania przedsionków, czylipo izolacji żył płucnych, myrozpoczynamy ten roczny etap oceny skutecznościzabiegu.

Pojawia się pytanie szanowni Państwo,co zrobić z takim pacjentem, jeżelion trafi do Państwa dogabinetu z nawrotem arytmii po zabieguablacji?I odpowiedź wydaje się byćbardzo prosta.Generalnie postępujemy z tym pacjentemtak samo jak z pacjentem, któryzabiegu nie miał.Czyli generalnie dążymy do,powrotu rytmu zatokowego.A mamy oczywiście szerokie armamentarium,które dobieramy indywidualnie do każdego pacjenta.To jest kardiowersja farmakologiczna, kardiowersjaelektryczna, kontrol-kontrola częstości rytmów w obrębiemigotania, przedsionków.No i większość ośrodków,tak jak, doświadczenie pokazuje, generalnie,prowadzą też taką stałąopiekę nad tymi pacjentami.Czyli jeżeli trafi się przypadek,kiedy str-- mamy do czynienia znawrotem arytmii, no to teośrodki dalej tym pacjentem się opiekują,i deklarują chęć igotowość do wykonania tej kardiowersji elektrycznejlub też farmakologicznej.

Pojawia się pytanie, czy możejest zasadność stosowania tych leków nastałe?No to jest pytanie, zktórym Państwo możecie się, się mierzyću siebie w gabinecie.My oczywiście czasami stosujemy równieżleki antyarytmiczne w czasie, wczasie gojenia po zabiegu ablacjiz powodu migotania przedsionków.Mimo tego, że są dowodynaukowe i to zostało też podkreślonew wytycznych Europejskiego Towarzystwa Naukowego,że stosowanie tych leków zmniejsza ilośćarytmii w czasie gojenia, alew długookresowej obserwacji to i taknie, nie wpływa na tąarytmię.Czyli de facto to, czypacjent będzie miał arytmię bardziej zależyod samego zabiegu, nie odtego, jakie leki później były stosowane.Chociaż my objawowo czy tak--objawowo możemy te, te leki wmiędzyczasie swobodnie stosować. Szanowni Państwo, toz czym jeszcze pacjent może sięzgłosić do państwa do gabinetu?

To jest pacjent po zabieguz powodu migotania przedsionków.Tak jak sobie wspomnieliśmy, tenzabieg polega na izolacji żył płucnych.To skąd te patologiczne bodźcedochodzą do pozostałej mięśniówki przedsionków.My wykonując te linie wobrębie lewego przedsionka, nie tylko wpływamyna samą mięśniówkę i natą aktywność elektryczną, ale także poniekądmodyfikujemy unerwienie serca.Serce jest pod wpływem iautonomicznego układu nerwowego, czyli komponenta współczulnaprzy współczulna i my wykonującablację odrobinę modyfikujemy to unerwienie, zwiększającnapięcie tej komponenty współczulnej.To się przekłada na to,że pacjent bezpośrednio po zabiegu matendencję do tachykardii zatokowej.Na slajdzie został przedstawiony protokółz zabiegu ablacji, na którym zespółpielęgniarski regularnie zaznacza parametry.Tymi kropeczkami na środku zostałaprzedstawiona częstość rytmu komór na danymelemen-- na danym etapie zabiegu.I Państwo doskonale widzicie, żeona nie jakoś drastycznie, ale jednakstopniowo wzrasta wraz z modyfikacjątego unerwienia serca.Co z tym zrobić?Po pierwsze, szanowni Państwo, toraczej jest efekt przemijający, czyli zczasem to powinno się normalizowaćpo kilku tygodniach, może trzech miesiącachjuż to powinno wrócić dowyjściowej wartości, ale może to byćteż leczone.

My stosujemy beta adrenolityki upacjentów, którzy mają tendencję do hipotonii.Stosujemy również swobodnie iwabradynę ioba te, czy ta grupa lekówi ten lek są stosowanez powodzeniem i pacjenci się, pacjencisobie tego typu postępowanie chwalą.

Szanowni Państwo, przechodzimy do trzeciegofilaru, na którym chciałbym się dzisiajskupić.To są dolegliwości bólowe, głównieoczywiście w klatce piersiowej.Państwo doskonale wiecie, że serceoczywiście nie jest taką strukturą, którajest osamotniona w klatce piersiowejwśród piersi, tylko towarzyszy z różnymiinnymi strukturami.Mamy bardzo blisko przełyk, mamyopłucną, mamy osierdzia, mamy nerwy przeponowe.To są wszystko struktury, którew pewien sposób mogą zostać podrażnione.No i co z tymrobić?To jest taki moment, kiedy,który stanowi pewnie swojego rodzaju wyzwaniediagnostyczne, żeby zróżnicować, czy tenból wynika z podrażnienia osierdzia, opłucnej,przełyku, czy też nerwu przeponowego.W zależności od tego różnepostępowanie może być wdrożone.Oczywiście, jeżeli podejrzewamy podrażnienie osierdzia,no to wskazane jest pilne echoserca, żeby wykluczyć albo potwierdzićniektóre rozpoznania.Jeżeli mamy podrażnienie opłucnej, wydajesię, że niewiele jesteśmy w stanietemu zaradzić.Podrażnienie przełyku no to jestważna i taka chyba częsta teżdolegliwość pacjentów po zabiegu ablacjiz powodu migotania przedsionków, możemy stosowaćinhibitory pompy protonowej.No i podrażnienie nerwu przeponowego,które powinno z czasem się cofać.

Szanowni Państwo, mamy też swojego--pewne objawy alarmowe, które powinny skłonićPaństwa do skierowania tego pacjentado szpitala.To jest taki ból ocharakterze osierdziowym w klatce, klatce piersiowej.To jest utrzymująca się zgaga,mocno nasilona, wraz z gorączką, byćmoże jakimś krwiopluciem.Jeżeli podejrzewamy przetokę przełykowo przedsionkowoprzełykową, potencjalnie śmiertelne powikłanie bardzo, bardzorzadkie, no ale też wymagapilnego skierowania do szpitala i żemamy duszność z krwiopluciem.To są sytuacje ekstremalnie rzadkie,ale jednak trzeba o nich pamiętaći w razie ich wystąpieniakierować tych pacjentów do jednostki macierzystej.

Szanowni Państwo, ci pacjenci sąpo zabiegach, są obejmowani taką planowąopieką w ramach poradni zaburzeńrytmu serca, ale ilość tych pacjentóww związku z tą ilościązabiegów, które Państwu wcześniej pokazałem, lawinoworośnie.W związku z tym częśćtych pacjentów zwróci się również doPaństwa z prośbą o poradęczy o pomoc.

Jednym z głównych pytań, zktórymi się mierzymy, to co byłoteż podczas pierwszej sesji poruszone,to jest wskazanie do leczenia przeciwkrzepliwegopo zabiegu ablacji.Niezależnie od skali CHA2DS2VASc mywszystkich pacjentów po ablacji przez dwamiesiące powinniśmy leczyć przeciwzakrzepowo.Wskazane są nowe dozy nanowe doustne antykoagulanty.Możemy również leczyć antagonistami witaminyK.Po dwóch miesiącach to jestocena w skali ocena ryzyka zakrzepowozatorowego u pacjentów z migotaniemprzedsionków w skali CHA2DS2VASc.Czyli jeżeli pacjent miał wcześniejtą arytmię i wcześniej miał wskazania,no to po ablacji teżma.

Państwo zdajecie sobie doskonale sprawęz tego, że ablacja jest takąprocedurą, gdzie my ważymy troszeczkękorzyści i ryzyko, czyli w związkuz tym nie chcąc przedobrzyćdla pacjenta może być tak, żeablacja nie ma stuprocentowej skuteczności.Ablacja z powodu migotania przedsionkóww najlepszych ośrodkach, w optymalnie dobranychpopulacjach w skali roku maskuteczność około osiemdziesięciu pięciu do dziewięćdziesięciuprocent.W związku z tym nawrótarytmii jest niejako wpisany w przebiegtej choroby.No i w związku ztym my z tego, między innymiw związku z tym myz tego leczenia przeciwkrzepliwego zrezygnować niemożemy u pacjentów, którzy mająwskazania według skali CHA2DS2VASc.

Często pojawiają się pytania teżo leczenie, o leki przeciwpłytkowe pozabiegach, może nie po zabiegachz powodu migotania przedsionków, ale pozabiegach z powodu szlaku dodatkowego,czyli ekstrasystoli komórowej.Otóż teraz nie ma absolutnieżadnych wskazań do leczenia przeciwpłytkowego upacjentów po ablacji.No i jeżeli to leczeniemiałoby być spowodowane właśnie, właśnie ablacją.

Na wizytach omawiamy również wskazaniado leczenia antyarytmicznego.No i o ile niema takiej sytuacji, którą sobie jużwcześniej mówiliśmy, że jest jakiśnawrót arytmii, to dążymy do tego,żeby te leki antyarytmiczne odstawić.My doskonale wiemy, że przykładowoamiodaron stosowany w długiej perspektywie czasowejwiąże się z groźnymi powikłaniamidla pacjenta.No i forma-- alternatywną formąleczenia jest właśnie leczenie zabiegowe.Czyli my w ten sposóbmożemy też pewnie pacjenta uchronić przedwłóknieniem płuc, włóknieniem soczewki czyzaburzeniem funkcji tarczycy wtórnie do stosowaniaamiodaronu. Szanowni Państwo, jeżeli arytmia nawrócialbo podejrzewamy nawrót, dążymy do rejestracjiEKG.

My monitorujemy tych pacjentów badaniemHolter EKG, ale to co, cojest też teraz coraz bardziejpopularne, jestem przekonany, że Państwo wswoich gabinetach mierzycie się ztym.No to są różnego rodzajusmartwatche, mobilne rejestratory EKG, koszulki, czyróżnego rodzaju urządzenia, które namz jednej strony pomagają, bo możemydużo więcej wychwycić, ale zdrugiej strony mamy coraz więcej danych,które muszą zostać poddane analizie.Szanowni Państwo, bardzo dziękuję za

możliwość wygłoszenia tego wykładu.Zachęcam do zadawania pytań.Postaramy się wspólnie ze wszystkimiz nich zmierzyć.Dziękuję bardzo.Bartek, bardzo dziękujemy zaprezentację.

Jak postępować z pacjentem, któryprzebył zabieg ablacji i zgłasza siędo lekarza rodzinnego?Myślę, że jest to bardzoczęsta sytuacja, patrząc na to, ilezabiegów ablacji jest wykonywanych ibędzie ich coraz więcej, bo tychośrodków, które zajmują się obecniezabiegowym leczeniem migotania przedsionków i innycharytmii powstaje bardzo dużo.Całe szczęście też znowu wrócędo tej koordynowanej opieki.Ta szansa na czy możliwośćwykonywania badania Holter EKG w ramachgabinetu POZ będzie powodowała, żebędziecie mieli Państwo narzędzie w ręku,które może służyć właśnie dooceny skuteczności zabiegu.

Mamy kilka pytań, które siępojawiły, tutaj pierwsze pytanie czyjest określona górna granica wiekuu pacjentów z migotaniem przedsionków, uktórych rozważa się wykonanie zabieguablacji?Nie ma jednej granicy, czylinie ma jednego punktu odcięcia.My wiemy, że im pacjentjest starszy, tym-- im bardziej obciążony,to ryzyko powikłań jest troszeczkęwiększe, a ryzyko skuteczności mniejsze.Ale zwróćmy uwagę na fakt,że w dzisiejszych czasach ta granicasię mocno przesuwa.Czyli my często spotykamy pacjentów,którzy biologicznie wydają się być dużomłodsi niż wskazywałby na tonumer PESEL.W związku z tym corazodważniej kwalifikujemy do tych zabiegów.Zdarzają się operatorzy, którzy mówią,że jeżeli tylko pacjent ma dwucyfrowywiek, to podejmą się zabieguablacji.U nas w ośrodku takwalifikacja jest troszeczkę ostrożniejsza.Myślę, że osiemdziesiąt, osiemdziesiąt trzy,cztery lata to jest taka granica,powyżej której bardzo rzadko wychodzimy.Ale z kolei im młodszypacjent, tym wydaje mi się, żechętniej podchodzimy, bo wydaje się,że tym więcej mamy do-zyskania utakiego pacjenta.Dokładnie, ale tak jak mówiszto-to ośrodki niemieckie tak mówią.Ostatnio nasi koledzy byli naszkoleniu we Frankfurcie i się spytalio tą górną granicę ioni powiedzieli ten dwucyfrowy wiek jakjest jeszcze, bo naprawdę jarobię zabiegi od czternastu lat ipamiętam pierwsze szkolenia w Niemczech,jak byłem, to byłem zdziwiony, żebyli dziewięćdziesięciolatkowie na stole.My wtedy mieliśmy taką granicędosyć sztywną siedemdziesiąt, siedemdziesiąt pięć lat.Też jesteśmy troszeczkę populacją, którajest starsza, w sensie mniej mobilna,mniej aktywna, mniej korzystamy naemeryturze z życia i częściej jużten wiek biologiczny jest gorszyu nas, natomiast widać, że terazcoraz więcej jest takich osóbsiedemdziesięcio osiemdziesięsięciolatków aktywnych, których nagle dotykamigotanie przedsionków.No i trudno jest zostawićte osoby i nie dać imszansy na normalne życie beznapadów migotania przedsionków.

Pytanie o coś, co dzisiajnawet dostałem maila od córki pacjenta,że pacjent miał dwa tygodnietemu zabieg.Tu jest pytanie, czy mogąbyć wyczuwalne guzki podskórne po ablacji?To się nam bardzo częstozdarza, że pacjenci się zgłaszają.Co to może być?Tętniaki rzekome, węzły chłonne?Jak postępować z takim pacjentem?Wydaje mi się, że częściowona to zagadnienie odpowiedziałem w trakcieprezentacji, ale to, co tamnie padło, to jest też fakt,że każda ingerencja w obrębieskóry i tkanki podskórnej może sięwiązać z lokalnym stanem zapalnym,powiększeniem węzłów chłonnych tą lokalną limfadenopatią,która też może pacjentom doskwieraći gdzieś tam tych pacjentów boleć.Oczywiście do lekarza należy ocenana ile to jest groźne, czytam jest szmer, czy jeststan zapalny, czy ten krwiak sięgdzieś powiększa.No i wtedy należy ocenić,czy takiego pacjenta kierować, czy nie,ale faktycznie pacjenci zaniepokojeni donas się zgłaszają.Zwykle to nie jest nicpoważnego i to z czasem gdzieśzmniejszają się te dolegliwości ite małe guzki też się wchłaniają.Dokładnie.Najczęściej to jest proces gojeniasię i tworzenie się zwłóknienia wtym miejscu, ale trzeba wysłuchaćna pewno, osłuchać pachwinę.Każdy szmer jest do weryfikacjiu takiego pacjenta.Zobaczyć, czy nie ma procesu

zapalnego lokalnie toczącego się, czy niema jakiejś wydzieliny z miejscawkłucia.I jeżeli nie ma tychobjawów to możemy spokojnie pacjenta, możemypacjenta uspokoić po prostu.

No to jest ciekawe pytaniei tutaj ja nawet mam znim problem.Czy jeśli pacjent nie kwalifikowałsię dotychczas do leczenia przeciwkrzepliwego, miałzrobioną ablację, ale zmieniła sięjego punktacja, rozpoznano u niego cukrzycę.Czy należy włączyć leczenie przeciwkrzepliwe?Ja byłem świadkiem dyskusji nakongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, gdzie byłjeden z autorów wytycznych migotaniaprzedsionków i padło podobne pytanie.I autor wytycznych powiedział, żeto jest taka sytuacja, gdzie wytycznespotykają się z codzienną klinikąpraktyczną.Nie mamy niestety odpowiedzi nawszystkie pytania.Myślę, że to pozostaje wgestii lekarza prowadzącego indywidualnej oceny ryzykazakrzepowo-zatorowego tego pacjenta.Nie mam jednej odpowiedzi nato pytanie.Ja myślę, że to jestkwestia porozmawiania z pacjentem, też przedstawieniamu za i przeciw.To jest pacjent, który majeden punkt w skali CZAS2.Także tak czy inaczej, nawetjak on by miał aktywne migotanieprzedsionków, to też jest kwestiarozmowy z tym pacjentem i powiedzeniamu, że jest to miękkiewskazanie.Należy rozważyć to leczenie, jeżelijest to osoba. Aktywna fizycznie, ale jestto aktywność fizyczna niegroźna dlaniego.Ja bym go skłaniał doleczenia przeciwkrzepliwego.Jeżeli jest to osoba, którajest bardzo aktywna fizycznie, uprawia sportywysokiego ryzyka, nie wiem, -jakieś zjazdy na rowerze czy boks,czy jakieś sporty walki.No to pewnie jest większeryzyko, że ten pacjent może miećuraz, który spowoduje u niegoduże ryzyko, a z drugiej stronymoże nie skorzystać z leczenia.Natomiast kwestia raczej porozmawiania zpacjentem i wspólnego podjęcia decyzji.

To jest ciekawe, dotyczywłaśnie pacjentów w wieku podeszłym.Co można rozpoznać?Co można zaproponować pacjentce wpodstawowej opiece zdrowotnej?Ma lat osiemdziesiąt, ma napadowemigotanie przedsionków.Wcześniej objawy były sporadycznie, terazkilka razy w tygodniu z nasileniemobjawów niewydolności serca.Pacjentka z powodu-- no niemogę tu doczytać.A pacjentka z tego powodutrafiła na SOR, odmówiono przyjęcia dooddziału kardiologii.Pacjentka źle toleruje beta adrenolityki,ma tendencję do bradykardii, jest zabezpieczonaNOAK.Czy taka pacjentka ma szansęna ablację?Ja myślę, że to jestpacjentka, która ma szansę dużo skorzystaćz ablacji.Pamiętajmy, że w populacji pacjentówz niewydolnością serca, szczególnie ze zredukowanąfrakcją wyrzucania, te korzyści zzabiegu ablacji są największe.Czyli to jest dodatkowy czynnik,który mógłby nas skłaniać do zakwalifikowaniatakiej pacjentki.Oczywiście pamiętajmy, że dużo lepszeefekty leczenia są u pacjentów, którzysą kompleksowo zaopiekowani, co doktórych holistycznie podeszliśmy wcześniej, czyli mająodpowiednio kontrolowane ciśnienie tętnicze, niesą otyli, mają-- nie mają zaburzeńfunkcji tarczycy, mają wyrównaną cukrzycęi tak dalej, i tak dalej.Ale oczywiście po zadbaniu ote wszystkie podpunkty wydaje mi się,że to jest właśnie takiprzykład pacjentki, której warto byłoby daćszansę na-- w ramach tej

strategii walki o rytm zatokowy, czylibiorąc pod uwagę fakt, żeczęstość powikłań z powodu podczas ablacjiz powodu migotania przedsionków całyczas spada.Ja bym rozważył kwalifikacje takiejpacjentki do zabiegu ablacji.To jest, przepraszam, to jesttaka pacjentka, którą w zeszłym tygodniupuszczaliśmy z naszego ośrodka, którazostała skierowana jako kwalifikacja do wszczepieniastymulatora.To był rozpoznany zespół tachybrady.Skończyło się ablacją.Zobaczymy, jak będzie, ale kilkadni po ablacji stabilnie, bez właściwietej bradykardii, bo mogliśmy daćleki, które, które pacjentka tolerowała imyślę, że może uda sięnam nie wszczepić stymulatora.

No to przed chwilą rozmawialiśmy,też mieliśmy taką panią, panią doktor,zresztą specjalistka pediatrii, osiemdziesiąt czterylata.Główny objaw to przerwanie podczasprzerwania migotania przedsionków pauzy.Też próba uniknięcia wszczepienia stymulatora.Jesteśmy trzy miesiące po ipacjentka ma spokój.Takim elementem kwalifikacji, na którymzwracamy uwagę, to jest wynik echoserca i powiększenie lewego przedsionka,bo to jest element, który znaczniezmniejsza szanse na powodzenie ablacji.Najlepiej, gdy jest zmierzone poleprzedsionka i tak do trzydziestu centymetrówkwadratowych, to jest to, cojesteśmy w stanie zaakceptować.Wtedy te szanse na powodzeniesą większe.Im dłużej czekamy z napadowymmigotaniem przedsionków, tym niestety przedsionek stajesię coraz większy.Także odpowiadając krótko na topytanie, które było tak jest, tojest to pacjentka, u którejmożemy rozważyć takie leczenie.

Pamiętajmy jeszcze, że mamy, mamymożliwość wykonania ablacji łącza u pacjentówpo wcześniejszym wszczepieniu terapii resynchronizującej.Czyli jeżeli mamy nietolerancję leków,uznajemy, że ablacja z powodu migotaniaprzedsionków, ablacja podłoża arytmii będzienieskuteczna albo wiąże się z potencjalniewiększym ryzykiem niż korzyściami, tomożemy taką pacjentkę zakwalifikować najpierw dowszczepienia układu resynchronizującego, a następniewykonać, wykonać ablację łącza przedsionkowo-komorowego, takżeby ta czynność przedsionków niewpływała na funkcje komór, żeby komorypracowały tylko i wyłącznie wzależności od tego, jak jaki rytmnada stymulator.No i też powinno toprzełożyć się na poprawę objawów takiegopacjenta.Tu coraz częściej też korzystamypo stymulację pęczka Hisa, stymulację lewejnogi, pęczka Hisa.Tutaj Krzysztof razem z zespołemma doświadczenia w tego typu zabiegachi to jest bardzo fizjologicznastymulacja.Tak, bo, bo odpowiada przewodzeniuprzez układ bodźco-przewodzący.

Bartek ostatnie pytanie.Przychodzi pacjent, który ma zakażeniemiejsca wkłucia po ablacji.Jaka antybiotykoterapia empiryczna?My zazwyczaj stosujemy cefalosporyny.Czasami, jeżeli podejrzewamy infekcję beztlenowcami,no to również klindamycyna czy wwarunkach szpitalnych metronidazol.Oczywiście odważniej stosujemy te antybiotykiu pacjentów, którzy mają wszczepiony układsymulujący serce w obawie przedinfekcyjnym zapaleniem wsierdzia.Troszeczkę większy bufor bezpieczeństwa mająu pacjentów, którzy takich predyspozycji podpostacią tego układu symulującego sercanie mają.