Sesja 3, panel dyskusyjny

Zapraszam państwa na panel dyskusyjny.Za nami bardzo ciekawe wykłady.Dostaliśmy również sporo pytań, więcprzechodzę do ich zadawania.No dobrze.

Mamy przypadek pacjenta.Pacjentka stosuje, które ma rozpoznanemigotanie przedsionków, stosuje NOAK.Kilka dni temu miała ekstrakcjęzęba.W nocy po zabiegu nadmiernekrwawienie w loży.Po ekstrakcji zęba ustąpiło tokrwawienie samoistnie, ale na drugi dzieńprzychodzi do POZ-u ze względuna to, że pojawiła się kreww moczu.Co z taką pacjentką zrobić?Pytanie może do pana profesora.

Pierwsza rzecz, czyli krwawienie zloży.Tu bym się tym nieprzejmował i pewnie bym uspokoił pacjentkęi powiedział, że tak możebyć.Natomiast w momencie, gdy pojawiasię krew w moczu, to jestzawsze dla nas czerwona flagaleczenia przeciwkrzepliwego.Krew w moczu, krew wstolcu, czarny stolec.To są sytuacje, które wymagająna pewno poszukiwania przyczyny krwawienia.Dlatego, że najczęściej to niejest tak, że NOAK spowodował krwawieniew zdrowym narządzie, tylko tamcoś się dzieje.Może być guz na przykładchoroba nowotworowa.Pęcherza moczowego.W związku z czym wymaganajest diagnostyka i nie wolno tegozbagatelizować.Natomiast jeżeli ta pacjentka zlecamyjej morfologię, jeżeli w morfologii niema niedokrwistości, nie przerywałbym tejterapii do czasu, kiedy nie mamyinformacji z diagnozy, nie mamypostawionej diagnozy u tej pacjentki iobserwujemy, powtarzamy morfologię co jakiśczas u pacjentki.Natomiast na pewno rozpoczynamy pilniediagnostykę urologiczną, onkologiczną, tak naprawdę.

Jeśliby się okazało, że pacjentkanadal krwawi i ten krwiomocz jużtrwa na przykład od dobyi widać, że ten mocz jestsilnie zabarwiony krwią, to ewentualniemożemy rozważyć jeszcze skierowanie pacjentki doszpitala, jeśli byłoby tak- Botutaj czas oczekiwania na morfologię towiadomo, zlecimy na przykład nadrugi dzień.A jeśli pacjentka aktywnie krwawi,to zawsze jest ryzyko ostrej niedokrwistości.

Pacjent przyjmuje apixaban dwa razydwa i pół miligrama.Doznał urazu nerki trzustki zkrwiakiem otrzewnej.I kiedy?Pytanie od użytkownika: kiedy pohospitalizacji można wrócić do apixabanu?Ewentualnie jak długo stosować heparynędrobnocząsteczkową?Tutaj pacjent lat osiemdziesiąt osiem,obecnie praktycznie leżący.Pan profesor może Krzysztof Ozielański.

Pytanie bardzo takie praktyczne.Pewnie, pewnie wytyczne takich nieuwzględniają, ale myślę, że tu przedewszystkim powinniśmy zaufać chirurgowi, któryjak rozumiem pacjenta pewnie zaopatrywał potakim rozległym urazie.Jeśli chirurg ocenia, że niema aktywnego krwawienia, jeśli jest to

tak zwana hemostaza, to niestanowi to przeciwwskazania do włączania leczeniaprzeciwkrzepliwego.Tym bardziej jak mówimy, żepacjent otrzymał heparynę, no to poniekądmożna powiedzieć, że jest toleczenie w jakiś sposób jego bezpieczeństwozweryfikowane.I tak w praktyce nieopóźniałbym włączania tego docelowego leczenia przeciwkrzepliwego.No i tak na czuja.

Czyli wytyczne nam mówią, jeślipacjent ma hemostazę, jeśli mamy jużkrwawienia, nie ma, no topraktycznie w ciągu kolejnego dnia toleczenie może być przywrócone.Dokładnie.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Pytanie do pana doktora BartoszaKrzowskiego.Metoprolol czy bisoprolol w dodatkowychpołożeniach komorowych?

To jest trudne pytanie, bowydaje się, że nie mamy nanie jednej odpowiedzi.Myślę, że możecie się Państwow takim przypadku klinicznym oprzeć nawłasnym doświadczeniu, tym, co dotej pory lepiej u Państwa funkcjonowało.Wydaje się, że powinna byćpodobna skuteczność tego leczenia.Ja ze względu na ograniczenieczasowe już nie rozwijałem tematu porównaniaposzczególnych leków, albo uwaga!Porównania leków ze strategią inwazyjną,czyli z wykonaniem ablacji, która wprzypadku tych arytmii idiopatycznych, czylitych arytmii głównie z drogi odpływu,wydaje się być skuteczniejsza.Czyli de facto odpowiadając nato, na to pytanie każdy ztych beta-- wymienionych beta adrenolitykówbędzie tak samo dobry.Tak samo nieskuteczny.I tak samo nieskuteczny.To delikatnie powiedziałem.W przypadku, w przypadku arytmiikomorowej, idiopatycznej, a w ogóle wprzypadku generalnie arytmii komorowej wnieuszkodzonym sercu.Tak bym powiedział.Czyli tam, gdzie nie mamyniewydolności serca, nie ma uszkodzonego, niejest to po zawale.Najczęściej są to właśnie wmiarę młode osoby, które po prostumają przypadkowe znalezisko w HolterEKG.Beta adrenolityki rzadko kiedy działają,w sensie przynoszą wymierne korzyści.U części pacjentów mogą nasilićobjawy, dlatego, że zwalniając własny rytmzatokowy powodujemy, że jest większaprzestrzeń dla arytmii, dla ogniska, któreprodukuje impulsy dodatkowe, żeby taarytmia się pojawiła i pacjent stajesię bardziej objawowy, zwłaszcza wgodzinach wieczornych, bo ci pacjenci najczęściejsię skarżą o objawy, kiedy?Nie w ciągu dnia, jaksą w pracy poddenerwowani, są emocje,jest tętno podwyższone, nie wtrakcie aktywności fizycznej.Wraca do domu, kładzie sięna łóżku i wtedy zaczyna odczuwaćarytmię.A jak jeszcze sobie przyłożybeta adrenolitykiem do tego, tętno wtedyjeszcze bardziej spada.To jest, wtedy to nasilenieobjawów może być większe.Oczywiście próbujemy, ja zawsze próbujębeta adrenolitykiem, ale z doświadczenia wiem,że to kilka procent pacjentów,u których przynosi jakąś ulgę.

Warto pomyśleć o lekach klasyjeden C w tym wskazaniu, czyliflekainid, propafenon, których tutaj akuratmamy pozytywne doświadczenia.Wczoraj mieliśmy taki przykład pacjenta,którego kwalifikowaliśmy do ablacji pół rokutemu z trzydziestoma tysiącami skurczówna dobę.Po drodze dostał od nasflekainid dwa razy dziennie.Przyszedł, przyszedł na zabieg już

w kontrolnym Holterze miał pięć tysięcy.Po samym, po samym leczeniuantyarytmicznym, czyli sześciokrotna redukcja liczby skurczówdodatkowo. Świetnie, bardzo dobrze to otym wiedzieć.Bardzo dziękuję.

Dobrze, tutaj pan profesorwspomniał, żeby weryfikować, czy pacjent przyjmuje,ASA.Jeśli próbujemy, planujemy włączyć NOAK.I teraz tak pytanie, czyodstawić ASA, jeśli dajemy NOAK, jeślipacjent np.Stosuje kwas acetylosalicylowy od chirurganaczyniowego z powodu na przykład miażdżycykończyn dolnych.Yym, bo tutaj kilka pytańbyło dotyczących tego samego zagadnienia.Więc tak od chirurganaczyniowego bądź głównie od chirurga naczyniowego,więc j- Jeżeli rozpoznajemy, jeżelirozpoznajemy migotanie przedsionków i wdrażamy NOAKw dawce migotaniowej, czyli apixabandwa razy pięć, riwaroksaban raz dwadzieścia,odstawiamy kwas acetylosalicylowy w takiejsytuacji.Co innego jak pacjent,na przykład ma ASA, odchirurga naczyniowego na miażdżycę, amy stwierdzamy, że może jeszcze wartomu dołożyć riwaroksaban dwa razydziennie 2,5 w dawce naczyniowej, aleto wtedy nie może miećmigotania- To wtedy oczywiście nie odstawiamyASA, tylko dodajemy riwaroksaban.Natomiast jak stawiamy diagnozę migotania,wycofujemy się z kwasu acetylosalicylowego, bopełna dawka NOAKU plus ASAto jest proszenie się o krwawienie.

Bardzo dziękuję.

A jak postępować z pacjentempo ostrym zespole wieńcowym, który wymagastosowania DAPT, który jednocześnie przewleklestosuje przepisane przez chirurga małe naczyniowedawki riwaroksabanu, czyli tutaj wdawce, jak rozumiem 2,5 mg dwarazy dziennie.Może pan profesor Krzysztof Ozierańskiodpowie na to pytanie.

Znaczy, bo nie zrozumiałem,czy pacjent ma migotanie, czy nie,ale jeśli miałby migotanie przedsionków,no to oczywiście, staramysię, żeby to leczenie-- nie,nie kumulować go.Czyli jeśli pacjent ma-- jestpo zawale czy ma jakieś interwencjewieńcowe i do tego leczenieprzeciwkrzepliwe, no to tylko lek przeciwkrzepliwyw tej pełnej dawce plus,plus jeden lek przeciwpłytkowy i tutajoczywiście raczej ten słabszy, czyliraczej aspiryna.Natomiast jeśli pacjent jest pozawale i ma podwójne leczenie przeciwpłytkowe,a do tego jak rozumiemchorobę naczyniową i z tego powoduna przykład riwaroksaban, no to,to wtedy myślę, że można bybyło połączyć jako ten-- czyliriwaroksaban w dawce naczyniowej plus,aspiryna i do tego jeszczedrugi lek przeciwpłytkowy.Tak, w tym okresie właśnieokoło hospitalizacyjnym, bo nawet było takiebadanie z riwaroksabanem dwa razydwa i pół w zawale sercai zresztą w wytycznych zawałowychtam jest słaba klasa wskazań, alejest 2B, że można rozważyćdodanie tego.Natomiast jak już byśmy tampóźniej pacjenta wypisywali, no to pewniejeden lek przeciwpłytkowy i tenriwaroksaban dwa razy dwa i pół,nie?Chyba że po roku jesteśmy-Albo po roku, od, od-- jakjest takie pacjent ze zwiększonymryzykiem zakrzepowym, no to wtedy możemyto leczenie też dołożyć.

Dziękuję, wróćmy jeszcze do leczenianadciśnienia.Tutaj, użytkownik się za--zapytałramipril czy perindopril?Który ACE inhibitor, w którymwskazaniu będziemy bardziej preferować?

To są dwa świetne ACEinhibitory o bardzo dobrych badaniach.Jeżeliby spojrzeć na same badania,to perindopril jest lepiej przebadany wprzewlekłym zespole wieńcowym u pacjenta,który jeszcze nie miał zawału serca,i u takiego pacjentametabolicznego.

Ramipril ma dużo lepsze badaniajuż po zawale serca.Badanie AIRE, które było dedykowanewłaśnie temu, że jak pacjent mazawał serca, po zawale włączamymu ramipril albo placebo.I okazało się, że ci,którzy byli na ramiprilu mieli mniejsząśmiertelność.Ostatnio nawet się pokazała taka,o--obserwacja 25-letnia badania AIRE onazwie AIRE-X i wykazano, żejuż nie wiadomo nawet, co późniejpacjenci stosowali.Tylko wiedzieliśmy, że tam wlatach 99-2000 jak badanie było prowadzone,była część, grupa była naramiprilu, a druga grupa była na<placebo.Później tych pacjentów nie obserwowano,ale teraz po 25 latach wyciągniętodane od ubezpieczyciela z WielkiejBrytanii o przeżyciu pacjentów.I z tysiąca pacjentów, którzytam brali udział w badaniu byłydane o sześciuset pacjentach.I tamten okres, który byłwtedy te stosowanie roczne czy tampółtoraroczne ramiprilu spowodowało, że potych 25 latach, śmiertelność wgrupie, która wtedy dostała ramiprilbyło o 15 do 20% mniejszaniż w grupie, która dostawałaplacebo.

Także jak już pacjent jestpo zawale i stosujemy to, to,to ramipril ma mocniejsze badania.Perindopril w czystej chorobie wieńcowej,ale myślę, że można postawić znakrówności między nimi.Perindopril działa całą dobę- tow terapii nadciśnienia tętniczego to jesto tyle lepsze, bo Ramipriljednak w większości z nas każdyz nas ma podświadomie gdzieśgo daje dwa razy dziennie, nie?Dokładnie tak.

Czyli tutaj u pacjenta, którynie ma innych chorób towarzyszących pozanadciśnieniem tętniczym, możemy, wybrać-Dowolnie.Ramipril, tak dowolnie czy perindopril.

No dobrze, mamy tutaj pytaniejeszcze dotyczące nadciśnienia tętniczego.Jeśli mamy pacjenta ze skokamiBP powyżej 160 na 100 milimetrówsłupa rtęci bez dodatkowych objawów,czy mamy jakiś inny lek niżkaptopril stosowany doraźnie?

No, tutaj to jużzostało poruszone chyba dwukrotnie, że nitrendypina,tak dziesięć miligramów na początekmożemy zwiększyć do dwudziestu miligramów.I kaptopril również możepan pacjent połączyć z tym lekiem.No, jeśli nie ma poprawyalbo jeśli się czuje, ma objawy,bóle w klatce piersiowej, noto ewentualnie pilna konsultacja z lekarzemlub wezwanie pogotowia.

Dobrze, kiedy włączyć upacjenta z chorobą niedokrwienną serca drugilek przeciwzakrzepowy, na przykład riwaroksabanw dawce 2,5 dwa razy dziennie?To ja mogę się- Tak?

Generalnie, jeżeli mamy pacjenta zpodwyższonym ryzykiem niedokrwienia.Co to znaczy?To znaczy, że jest toalbo pacjent z chorobą wielonaczyniową serca,czyli stwierdzoną miażdżycę w conajmniej jednym, w jednej, więcej niżjednej tętnicy w obrębie tętnicwieńcowych. i jeżeli temu towarzyszą dodatkowocukrzyca lub przewlekła choroba nereklub miażyca w obrębie tętnic kończyndolnych lub miażyca w obrębietętnic szyjnych.Im więcej tych chorób współistniejących,tym większa motywacja do włączenia, alewystarczy jedno, czyli choroba wielonaczyniowaw serduchu plus na przykład miażycaw tętnicach kończyn dolnych albochoroba wielonaczyniowa w serduchu plus miażycatętnic szyjnych, tak?To są sytuacje, kiedy mamyklasę dwa A wskazań.Należy rozważyć dołączenie drugiego lekuprzeciwzakrzepowego do kwasu acetylosalicylowego i tumamy kilka opcji do wyboru.Rywaroksaban dwa razy dwa ipół i on jest chyba najlepiejprzebadany.Jest badanie KOMPAS.Ja będę dzisiaj jeszcze otym badaniu mówił.Osiemnaście tysięcy pacjentów w tejpopulacji pacjentów.Włączenie tego rywaroksabanu powodowało, żebyło czterdzieści procent mniej udarów, sześćdziesiątprocent mniej amputacji kończyn dolnychto jakby to jest, to jestdzisiaj, tak jak patrzymy, tojest lek chirurgów naczyniowych.Kardiolodzy dużo rzadziej piszą rywaroksabanniż chirurdzy naczyniowi.Praktycznie każdy pacjent, który wychodzipo plastykach, po zmianach w tętnicachwieńcowych.Większość chorych dostaje w tejchwili rywaroksaban dwa razy dwa ipół miligrama jako ta dawkanaczyniowa.

Tak jak pan profesor właśniePaweł Balsam wspomniał o migotaniu przedsionków,że w tym przypadku tutajskala has bled czy wysoki nawetwynik w tej skali ryzykakrwawienia nie ma znaczenia, bo itak musimy włączyć NOAK.To jak to się maw przypadku właśnie włączenia rywaroksabanu wdawce tej dwa i pół,dwa razy dziennie?Jeśli pacjent na przykład mawskazania do dołączenia drugiego leku przeciwkrzepliwego,ale ma wysokie ryzyko krwawieniai czy decydujemy się na włączenietego leku, czy wstrzymujemy się?

Krzysztof pokazywał nam tą skalęryzyka krwawienia, natomiast ona nie jestzwalidowana do rywaroksabany dwa razydwa i pół.Do tego leku nie mażadnej zwalidowanej skali.Są wymienione czynniki ryzyka, którezwiększają to ryzyko krwawienia.To jest między innymi przebytekrwawienie do ośrodkowego układu nerwowego wprzeszłości, przebite krwawienie do przewodupokarmowego albo jakieś anomalie w przewodziepokarmowym, które mogą zwiększyć ryzykokrwawienia.Polipy jelita grubego, uchylkowatość jelitagrubego, czynna choroba wrzodowa albo,przewlekła schyłkowa niewydolność nerek zeGFR poniżej piętnastu albo pacjent dializowany.To są sytuacje, kiedy włączenietego leczenia może zwiększać ryzyko krwawienia.Natomiast nie ma jakiejś jednejskali, którą byśmy sobie mogli wpisaćdane pacjenta i ocenić toryzyko w przypadku rywaroksabanu konkretnie tegodwa razy dwa i pół.Czyli no musimy tak holistycznietego pacjenta ocenić, zobaczyć krwawił dogłowy, nie krwawił w przeszłościma chorobę wrzodową, nie ma.Coś wiemy o polipach?Nie ma informacji o polipach,nie ma informacji o uchyłkach.Można ten lek włączyć.To ryzyko krwawienia przy rywaroksabaniedwa razy dwa i pół rośnie,ale ono bardzo mało rośnie.To nie jest tak jakw przypadku pełnych dawek.To nie jest tak jakw przypadku pełnego leczenia podwójnego przeciwpłytkowego.To jest jednak bardzo maładawka i rozłożona w czasie, bomamy co dwanaście godzin, wzwiązku z czym to stężenie jesttakie, jest plateau przez całądobę leku we krwi.

Czyli dokładny wywiad i korzyścibędą większe niż ryzyko.

Jeszcze wróćmy do terapii kwasem

acetylosalicylowym i odstawienie tego leku przedzabiegiem.Czy siedem?Czy przerwanie terapii ASA siedemdni przed planowanym zabiegiem jest niezależneod dawki?Czy pacjent przyjmuje siedemdziesiąt pięć,sto czy sto pięćdziesiąt miligramów?Czy to nie ma wpływuna, na czas odstawienia?

Nie ma.To jest czas półtrwania lekui ta dawka nie ma tutajznaczenia.

To, o czym może janie do końca powiedziałem.Natomiast kwestia też jest wznawianialeków przeciwpłytkowych po zabiegach i potym czasie przerwy.To jest podobnie jak przyleczeniu przeciwkrzepliwym.Jeśli pacjent ma hemostazę zachowanąjuż, no to po prostu włączamyto leczenie i nie wartoopóźniać tego, bo te czasy przerwyteż są dla pacjentów niekorzystne.

Bardzo dziękuję i też pamiętajmy,żeby tak jak Pan profesor KrzysztofOzierański wspomniał na wykładzie, niepomostujemy kwasu acetylosalicylowego za pomocą heparyny.I to jest coś ważnego,bo często dostajemy nawet takie zapiskina karteczkach.Od operatorów różnych zabiegów.Tak, że proszę odstawić, daćheparynę.Tylko jeśli państwo to zrobią,to ponoszą odpowiedzialność, bo wypisanie lekuwiąże się z poniesieniem odpowiedzialności.Nieważne, że ktoś to zalecił-Powielanie błędów nie zwalnia nas zodpowiedzialności za błąd.No prokurator na pewno niebędzie na to, na to patrzeć.O ile jeszcze przy NOAK-achta heparyna można sobie uzmysłowić wmechanizmie działania jakiś sens ma,tak?Aczkolwiek no nie robimy tego,bo wiemy o tym, że jestwięcej krwawień z tego powodu,o tyle w lekach przeciwpłytkowych tojest kompletnie irracjonalne, tak?No bo lek przeciwpłytkowy hamujepłytki.Heparyna działa na trombinę, czylina układ krzepnięcia.Zupełnie inne mechanizmy i tonic nie daje, a tak wtedystrasznie generujemy ryzyko krwawienia, bojak odstawimy leki przeciwpłytkowe, to takjak Krzysiu pokazywał ten efektprzeciwpłytkowy jeszcze przez kilka dni sięutrzymuje.My mu damy już dzisiajheparynę i my mu blokujemy jednocześniei białka i płytki wtym momencie.My o tym dużo mówisię właściwie chyba w każdym wykładziegdzieś to było poruszone, aleniestety to na co dzień towidzimy- Cały czas to funkcjonujetakże szczególnie operatorom różnych zabiegów chirurgom,ortopedom.Myślę, że przede wszystkim też,też tym osobom trzeba przypominać.Także my jako lekarze POZ-tumożemy dać takie zaświadczenie o chorobach,jakie pacjent ma, jakie lekiprzyjmuje i decyzja do ewentualnej zmiany.Jeżeli lekarz operator się upiera,no to niech on wypisze receptę-Ale powinniśmy poinformować, że takiepostępowanie jest niezgodne z wytycznymi.Dokładnie.

Na tym pytaniu kończymy tęsesję, ten panel dyskusyjny.Zapraszam Państwa na krótką przerwę.