Panel dyskusyjny, część III

Dziękuję Państwu za uwagę idziękuję Państwu prelegentom za bardzociekawe prezentacje.Jako lekarz praktyk POZ-u mamteraz w tym momencie poczucie, żechciałbym, żeby pan docent Worońbył ze mną w gabinecie zawsze.Niestety, chyba jeszcze nie możemyPana sklonować na tyle.

Nadesłaliście Państwo wiele ciekawych pytań.Postaramy się je omówić wtym gronie.Myślę, że zaczniemy od pytaniado Pana profesora Pawła Balsama.Panie Profesorze, od niedawna wPOZ-cie jest możliwość kierowania pacjentów natomografię tętnic wieńcowych w opiecekoordynowanej.Jaki jest najlepszy moment nato badanie ze skierowania z POZ-u?Czy to tak przed wysiłkowymEKG, czy po, czy zamiast?Który moment jest ten właściwy?

A to ja już muszęsprostować to, co powiedziałem w swoimwykładzie.Powiedziałem, że musi skierować dokardiologa.Nie miałem świadomości, że jużjest tomografia tętnic wieńcowych, a tobardzo cieszy.

Tak jak pokazywałem ten schematdiagnostyki, ten test wysiłkowy odszedł trochędo lamusa.Tak naprawdę test wysiłkowy możebyć, służyć do oceny wydolności fizycznej,ale już do oceny niedokrwieniaw dużo mniejszym stopniu.Oczywiście, jeżeli mamy go dostępnegoi są krótkie terminy, warto tobadanie zrobić i wtedy jeżelitest wysiłkowy wyjdzie dodatni, czyli będąistotne obniżenia odcinka ST albouniesienia odcinka ST w trakcie testuwysiłkowego, to jest to bezwzględniewskazanie, żeby zrobić diagnostykę i tutajtomografia tętnic wieńcowych jest dobrądla tego metodą.

Natomiast kiedy powinniśmy kierować?To tak jak pokazywałem Państwu,bierzemy sobie typowość bólu, czyli czyten ból jest: a ) pojawiasię przy wysiłku, ustępuje wspoczynku albo po nitroglicerynie, jest bólemzamostkowym, jeszcze optymalnie jak promieniujedo żuchwy czy do lewej kończynygórnej, ale to nie musibyć spełnione.Za to są trzy punkty.I następnie oceniamy te czynnikiryzyka, czyli m. in.Dyslipidemie, nikotynizm, nadciśnienie, dodatni wywiadrodzinny, cukrzyca, za każdy z nichpo jeden punkt.Jeżeli pacjent w tej, prawdopodobieństwiew tej, tej, tej skali riskfactor clinical likelihood ma międzypięć a pięćdziesiąt procent, a takątabelę możemy mieć po prostuwydrukowaną na biurku.Ona będzie za chwilę wpolskich wytycznych PTK.To jest to pacjent dotomografii tętnic wieńcowych jako metody potwierdzającejbądź też wykluczającej tętni-- zmianyw tętnicach wieńcowych.

Ale już od Państwa odrazu tutaj wyprzedzę — terminy oczekiwaniana tomografię są fatalne.Jak Państwo zaczniecie kierować tobędą jeszcze lepsze.Jakość tomografii komputerowych jest niezadowalająca.Bardzo dużo opisów, które jaotrzymuję, są opisami zaczynającymi się: Wtrakcie badania liczne artefakty oddechowe.Proponuję koronerografię.W związku z czym, nadzień dzisiejszy, no, jest to standardeuropejski i powinniśmy do niegodążyć.Ale myślę, że taki pacjent,jeżeli będzie miał test wysiłkowy dodatni,to najlepiej skierować go wtakim razie do kardiologa, żeby miałzrobioną już wtedy koronerografię potakim dodatnim teście wysiłkowym.Nie jest to do końcazgodnie z wytycznymi, ale pozwala temupacjentowi w miarę sprawnie wPolsce uzyskać ostateczną diagnozę bądź teżwykluczenie przewlekłego zespołu wieńcowego.

Bardzo dziękuję, panie profesorze.

Teraz mamy pytanie do profesorAliny Kuryłowicz odnośnie przewlekłej terapii, nolekami inkretynowymi.Czy należy kontrolować enzymy wątrobowelub inne parametry podczas przewlekłego leczenialekami GLP-1?

Przewlekłe leczenie lekami inkretynowymi tojest to, z czym się musimyzmierzyć coraz częściej.Najbezpieczniej i najpewniej czujemy sięw momencie, kiedy leczymy pacjentów zcukrzycą typu drugiego, bo wiemy,że tamte leki możemy stosować takdługo właściwie aż, aż będzietaka możliwość.W przypadku otyłości ciągle jestto dyskusyjne.Tak naprawdę nie ma koniecznościkontrolowania aktywności transaminaz, choć możemy oczywiścieje skontrolować tylko po to,żeby upewnić pacjenta w słuszności naszegopostępowania, bo wiemy, że tosą leki, które potencjalnie wygaszają zapalenietoczące się w stłuszczałej wątrobiei wraz z terapią, wraz zredukcją masy ciała, aktywność transaminazzdecydowanie się obniża.

Często natomiast pada również pytanie,czy jest sens sprawdzać rutynowo aktywnośćamylazy i lipazy?

Nie, nie zaleca się rutynowosprawdzania aktywności amylazy, czyli bazy jakotakich predyktorów ryzyka zapalenia trzustki,ponieważ w badaniach populacyjnych nie stwierdzonoabsolutnie korelacji między aktywnością amylazyi lipazy u chorych stosujących teleki, a ryzykiem wystąpienia zapaleniatrzustki.

Jeżeli mogę się wtrącę ztym chudnięciem, znaczy generalnie z tymefektem odchudzającym.Wiemy o tym, że świetniedziałają te leki, ale jeżeli ktośnic w swoim życiu niezmieni, tylko będzie brał leki, totam jednocześnie zmniejsza się masatłuszczowa i mięśniowa, tak?No bo to jest takiekataboliczne i później jak już przestanąbrać te leki, to przezto, że tej masy mięśniowej jestmniej to- Tempo przemiany materiijest spowolnione i efekt, ten, którykiedyś nazywaliśmy jojo, elegancko mówimyna ryzyko nawrotu choroby otyłościowej, jestdużo większe.

Dlatego każdego pacjenta otrzymującego lekiinkretynowe musimy dokładnie przeszkolić w zakresiezwiększenia aktywności fizycznej, a równieżw zakresie zwiększenia zawartości białka wdiecie.Jedna trzecia talerza w głównychposiłkach to powinno być białko poto, żeby właśnie zapobiec tej,tej sarkopenii związanej właśnie zutratą zarówno tkanki tłuszczowej, jaki mięśni.

To, co jest istotne, niema korelacji z zapaleniem trzustki, jeżelisą stosowane w monoterapii.Oczywiście.Natomiast my mówimy o tym,że takich pacjentów praktycznie w państwagabinetów nie ma i mymamy coraz więcej pacjentów, u którychw terapii skojarzonej pojawia sięzapalenie trzustki jako niepożądany efekt sumowaniadziałań niepożądanych.O tym mówimy.I pamiętamy o przeciętnym spożyciualkoholu w Polsce na- To teżinterakcja.To też interakcja.Lek plus alkohol.Oczywiście.Często składowe leków. Jak najbardziej.

Bardzo dziękuję.

Teraz mamy pytanie do docentaWoronia, mianowicie odnośnie hydroksyzyny.Hydroksyzyna jest bardzo często lekiempojawiającym się w naszej praktyce lekarzyPOZ z różnych kątów, zarównodoraźne i od nas i czasemwręcz przewlekle stosowane.Czy zakładamy, że hydroksyzyna jestlekiem niezalecanym u pacjentów w podeszłymwieku?Czy ściśle przeciwwskazanym?

Jest przeciwwskazana.Mówimy, mówimy o tym, żekryteria Bersa lista stop start, kryteriaPriscus mówią, że to jestlek, który działa inwalidyzująco, jeżeli jestu tych pacjentów stosowany.

Co to znaczy inwalidyzująco?

To znaczy, że po pierwszepowoduje sedację ze względu na objętośćdystrybucji plus okres półtrwania dwadzieściadwie, dwadzieścia trzy godziny powoduje zwiększenieryzyka upadków, powoduje ryzyko zwiększeniaoczywiście działań niepożądanych o charakterze torsadogenności,czyli absolutnie w szpitalu, wktórym ja pracuję, tego leku wogóle nie wolno zapisać.Jest wycofany, ponieważ my mówimy,proszę państwa, w przypadku leków nieo skuteczności, tylko o stosunkukorzyści do ryzyka.I pamiętajmy o tym, żejeżeli szpital leczy pacjentów, w którychdominującą populacją jest populacja geriatryczna,to my dzisiaj mamy problem ochronyseniorów i problem również niepełnosprawności,który wynika z nadmiarowego stosowania leków,które generują przede wszystkim tą,ten, te upadki.

To jest lek, który musibyć bardzo rozsądnie stosowany.Absolutnie lek tak zwanej farmakoterapiiefektownej, czyli każdemu pacjentowi po zastosowaniuhydroksyzyny przechodzi, tak?Wiele różnych objawów psycho- psychosomatycznych,między innymi dlatego, że to wynikaz działań niepożądanych.To jest lek, który byłbardzo przez wiele lat skuteczny.Ja nie chcę powiedzieć, żeon nie oddał żadnych zasług, bowtedy, kiedy nie było innychleków.Natomiast ten komunikat, który ukazałsię dziewięć lat temu, jakby pozycjonujeten lek jako lek, któryniestety u większości pacjentów, jeżeli bierzejakikolwiek lek inny, który wydłużaodstęp QT, co jest przeciwwskazane ito wynika wprost z komunikatubezpieczeństwa.

Czy jest jakaś szczególna takagranica wiekowa, kiedy już tak jeszczemożemy, a kiedy już nawetnie możemy?

Ja bym nie chciał mówićo tego typu granicach, dlatego żetego typu decyzje każdy lekarzmusi podjąć w ocenie swojego pacjenta.Pamiętajmy, że wiek metrykalny awiek biologiczny są bardzo często dwieróżne rzeczy.Pamiętajmy, że pacjenci przynoszą pewneczynniki ryzyka.Pamiętajmy, że hydroksyzyna działa antycholinergicznie.Czyli jeżeli pacjent będzie zażywałkolejne leki antycholinergiczne w terapii skojarzonej,to już to jest kolejnyelement, który musimy wziąć.Pamiętajmy, że jeżeli pacjent będziemiał zaburzenia oddawania stolca, czyli będzieto OIBD podczas stosowania opioidówczy zaparcie, to ten lek tonasili.W związku z tym absolutnietu nie możemy z tej excathedra powiedzieć tym dawać, tamtymnie dawać.Ja omówiłem komunikat bezpieczeństwa ipokazałem, że absolutnie i my wszpitalu zdecydowaliśmy się na wycofanietego leku nie z racji tego,że on jest niebezpieczny, tylkostosunek korzyści do ryzyka w związkuz komunikatem jest niekorzystny.

Delikatnie podpytam więc jakiego czyjakiegoś leku Państwo stosują właśnie wtakich interwencjach u pacjentów, którzyspać nie mogą i personel chciałby-

Ale to nie może byćlek na spanie.Dlatego proszę pamiętać, że niema takiego leku nasennego, który ookresie półtrwania dwadzieścia dwie godzinybędzie miał.To nie jest lek naspanie, czyli ja nie bardzo mówimytutaj o małych dawkach trazodonu,mówimy o małych dawkach mirtazapiny, mówimyo małych dawkach opipramolu, mówimyo melatonininie tylko PR, czyli tej,która uwalnia się w sposóbkontrolowany.Mówimy o agomelatynie, jeszcze mogęwymieniać bardzo długo, tak?Natomiast broń Boże, proszę nieutożsamiać hydroksyzyny jako leku na sen.To jest lek, który zostałabsolutnie off label i bez jakichkolwiekdowodów na to.On powodował sedację.To jest jeden z głównychleków, który wywołuje pensomnię.Dlaczego?Bo pacjent pod wpływem lekówantyhistaminowych nie do hydoksyzyny, tylko całejtej grupy leków śpi, alerównież efekt antycholinergiczny powoduje dysfunkcje nadrdzenia.Czyli na przykład jeżeli maból, to będzie miał palenie, pieczenie,mrowienie, dysestezje i wiele innych.Czyli to jest lek, którydzisiaj w całej Europie jest wskazanyjako nie ten konkretny, tylkojako cała grupa leków antyhistaminik zpotencjałem antycholinergicznym, jako grupa leków,która powoduje ogromne spektrum działań niepożądanychwynikających z profilu działania.

Pamiętajcie Państwo, teraz, w tymmomencie, spotykając się z hydroksyzyną wpraktyce lekarza POZ i jakważne- Nie tylko z hydroksyzyną, aleprzede wszystkim przeczytajcie sobie Państwokryteria Bersa.Tam jest wiele innych leków,które są stosowane, a nie powinny.

Fantastycznie.

Pan profesor Paweł Balsam pytanie,dlaczego preferowany jest spironolakton w leczeniuopornego nadciśnienia tętniczego, skoro eplerenonjest lekiem bardziej selektywnym, dającym mniejdziałań niepożądanych, na przykład ginekomastii?

To jest wynik wielu badańklinicznych.Eplerenon jak był wprowadzany, główniebył badany w niewydolności serca, niewydolnościserca ze zredukowaną z zachowanąfrakcją wyrzuciową.Oczywiście ma mniej działań niepożądanych,jest lekiem preferowanym pod kątem bezpieczeństwai tolerancji przez pacjentów ipewnie częściej po niego sięgamy.Ale mówiąc o dowodach naukowychw działaniu hipotensyjnym tutaj spironolakton mamocniejsze badania, ale tak jakpowiedziałem poprzednie wytyczne mówiły tylko ospironolaktonie, a te nowe wytycznejuż w przypadku opornego nadciśnienia tętniczegodają furtkę też dla eplerenonu,żeby też myśleć o nim wprzypadku pacjentów nietolerujących spironolaktonu.I przypominamy, że nie możnaz NLPZtami stosować spironolaktonu, a czterokrotniezwiększa ryzyko krwawienia z górnegoodcinka przewodu pokarmowego, czego nie robieplerenon i finerenon.W związku z tym mamytutaj- -przewagę, kolejną grupę pacjentów.Dziękuję.

Kolejne pytanie do profesora AlinyKuryłowicz.Jak wygląda kwestia łączenia analogówGLP-1 właśnie z lekiem złożonym naltreksonui bupropionu?

To jest tak naprawdę postępowanie,które stosujemy tak bardzo intuicyjnie.W momencie, kiedy mamy takichpacjentów chorujących na przykład na cukrzycę,którzy mają ewidentne wskazanie doleczenia lekiem inkretynowym i-Wtedy rozpoznajemy unich równolegle jedzenie emocjonalne.Mamy mało badań potwierdzających tak,z-- takich badań typu RCT,które by badały takie połączenie.Ale mamy badania, które, wktórych stwierdzono, że jest to połączenieabsolutnie bezpieczne.

Powinniśmy wtedy dążyć do maksymalnejtolerowanej dawki leku inkretynowego i zazwyczajpodajemy kombinację bupropionu z naltreksonemw połowie dawki maksymalnej, czyli maksymalniedwie tabletki na dobę.I oceniamy, oczywiście.Oceniamy, czy takie połączenie unaszego pacjenta sprawdzi się, czy nie.

Pamiętajmy, że jeszcze niedługo, jużniedługo będziemy mieli w naszych, wnaszych aptekach fenterminę z topiramatem.Zobaczymy, czy będziemy w stanierównież coś więcej osiągnąć od-- unaszych pacjentów stosując ten lek.Dziękuję ślicznie.

I teraz pytanie do docentaJarosława Woronia.

Kwetiapina w dawce tych dwudziestupięciu miligramów zaczęła się tak, mamywrażenie jako lekarze POZ pojawiaćtroszkę częściej w zaleceniach od psychiatrówwłaśnie jako taki lek naspanie, też w terapii osób młodszych.No i teraz pytanie, czykwetiapina jako lek na spanie hitczy kit?

Kit.Absolutnie, dlatego, że pamiętajmy otym, jest to farmakoterapia efektowna, nieefektywna, ponieważ pamiętajmy o tym,że kwetiapina w dawce dwadzieścia pięćmiligramów to jest tylko antihistaminiko środkowym układzie nerwowym.Czyli każdy lek antyhistaminowy odklemastyny zacząwszy również to będzie powodował.

Natomiast jeżeli my chcemy wykorzystaćpotencjał kwetiapiny jako leku i potencjalizującegow depresji i leku przeciwpsychotycznego,to nie mówimy o tych dawkach,tak?Natomiast pamiętajmy o tym, żeabsolutnie dając kwetiapinę przewlekle, szczególnie uosoby otyłej, my mamy bardzoduży czas redystrybucji.Czyli uwaga!Dając małe dawki możemy skumulować,a zatem możemy spowodować, że takwetiapina jak zacznie wracać, będziewracała z tkanki tłuszczowej skumulowana wdawce, w stężeniu, przepraszam, niew dawce nieco wyższym, a zatemjuż może działać na receptorydopaminergiczne i u osoby młodszej możemyrównież wywołać kręcenie językiem wjamie ustnej i wiele innych, czylispowodować dyskinezę.

Jeżeli sprawa pójdzie do sądu,to będzie sprawa zupełnie jasna, boto jest uszkodzenie często trwałe,tak samo jak metoklopramid pamiętamy niedłużej niż pięć dni, ponieważpóźniej ryzyko nieodwracalnych dyskinez nam rośnie,że tak powiem, zawrotnie.No i dlatego też oczywiściekwetiapina mamy o wiele więcej dzisiajskutecznych, efektywnych, od metod behawioralnychzacząwszy, poprzez wiele innych metod, któremogą być stosowane u pacjentaz bezsennością, a niekoniecznie jest to--

ja przypomnę, że takim lekiem,który zabrał najwięcej istnień dzieci wPRL-u była diprometazyna, czyli Differgan.Dawano ją na kaszel, tak?To był również lek farmakoterapiiefektownej, ponieważ jak dziecko dostawało łyżeczkęDifferganu natychmiast przestawało kaszleć.Problem było to, że jużsię często nie budził od dnianastępnego, tak?I na to mamy równieżtwarde dowody z ówczesnych, że takpowiem, badań.Braliśmy udział w takim dużymprogramie europejskim, który pokazywał, jak toon czas było.

I absolutnie jeszcze raz, jeżelichodzi o kwestię, czy pacjent będziepo kwetiapinie dwadzieścia pięć spał— tak.Tylko pytanie drugie, jaki jestkoszt tego spania po kwetiapinie dwadzieściapięć?Według mnie nie do połknięcia.

W delikatnym przedłużeniu, już takkończąc do tego pytania, czy trazodonw małych dawkach, uwzględniając wpływna QT, jest dalej czymś interesującymnas?Mówimy o tym, że trazodondo dawek sto pięćdziesiąt nie jestinhibitorem wychwytu serotoniny.To jest lek, który blokujedwa podtypy receptora 5HT2A i 5HT2Ci w tym jakby działaregulująco na spanie.Czyli proszę trazodonu broń Bożenie utożsamiać, czyli jeżeli pisze, żemoże wywołać zespół serotoninowy, totylko niestety w dawkach powyżej trzystumiligramów, od trzystu miligramów dogóry.

Dlatego proszę Państwa programy doprzewidywania interakcji leków, które nie pytająo dawkę są bezsensowne, tak?Dlatego, że ja znajdę wieletakich programów, które wskażą, że międzyrywaroksabanem a atorwastatyną nie mainterakcji.To jest prawda.Jeżeli ona będzie stosowana wdawce dziesięć miligramów, dwadzieścia miligramów.Ale państwo macie takich pacjentóww swoich gabinetach, gdzie neurolog poudarze przepisuje osiemdziesiąt miligramów, tak?To wtedy nie jest bajka.

W związku z tym pamiętajmyo tym, że farmakoterapia musi byćkontekstowa.Farmakoterapia niekontekstowa staje się natychmiastfarmakoterapią jatrogenizującą.Czyli zawsze oceniamy lek niena tej zasadzie, czy on namsię podoba, czy jest skuteczny.Tylko jaki jest stosunek korzyścido ryzyka?Mamy komuś coś zaoferować, aleto zaoferowanie coś kosztuje.A tym ryzykiem jest ryzykojatrogenizacji.

Czy są dostępne kalkulatory dawkowetakiej interakcji?

Nie ma takich kalkulatorów inie ma takiego programu obecnie dostępnego,który by to robił.W związku z tym każdyz tych programów, jak Państwo wiecie,na pierwszej stronie jak zaczynaciekorzystać, jest napisane, że jak cokolwiekzrobicie złego pacjentowi, to autorzytego programu nie biorą za toodpowiedzialności.

Tym optymistycznym akcentem dziękujemy śliczniei zapraszamy na przerwę.Bardzo Państwu dziękuję.Dziękujemy.