Panel dyskusyjny, część III

Dziękuję panom profesorom za wartościowewykłady.

Dostaliśmy od Państwa wiele pytań,więc od razu przechodzę, przechodzę doich zadawania.

Panie profesorze, odnośnie polipektomii ikolonoskopii, dostaliśmy pytanie: jeżeli wykonywana jestprzesiewowa kolonoskopia w pięćdziesiątym rokużycia, następnie co dziesięć lat iten wynik jest prawidłowy, tokiedy zaprzestać wykonywaniu, wykonywania tej, tejkolonoskopii?

No wydaje się rozsądne, jeżeliwykonaliśmy pierwszą kolonoskopię w wieku latpięćdziesięciu, to jednak za dziesięćlat taką, takie badanie wykonać iwydaje się, że w wiekulat siedemdziesięciu kolejny raz wykonać.Jeżeli w dwóch kolejnych kolonoskopiachnie ma zmian polipowatych, to wydajesię rozsądne, aby taki nadzórzaprzestać.

Bardzo dziękuję- Ale nie powinniśmysię ograniczać tylko do jednego badania.Oczywiście.Bardzo dziękuję.

Panie profesorze, jeszcze pytanie odnośnierównież kolonoskopii.Kiedy przed polipektomią należy odstawićdoustne antykoagulanty?

Jeżeli chodzi o antykoagulanty, którehamują kaskadę krzepnięcia.Nowoczesne leki jak pradaksa, eliquis,powinniśmy takie leczenie odstawić mniej więcejczterdzieści osiem godzin przed polipektomią.Jeżeli chodzi o leki przeciwpłytkowe,to przy małych zmianach nie mapotrzeby odstawienia tych leków.Przy większych zmianach, takie lekipowinniśmy odstawić, ponieważ czas działania lekówprzeciwpłytkowych jest mniej więcej dziesięćdni.No to co najmniej pięćdni, najlepiej dziesięć dni wcześniej, wzależności oczywiście od wskazań kardiologicznychalbo zastąpić to heparyną drobnocząsteczkową, bądźteż nie.To już w zależności odindywidualnej choroby.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.Właśnie drugim pytaniem było, było

pytanie o leki przeciwpłytkowe.Także, także już znamy, znamyodpowiedź.

Dostaliśmy dużo pytań odnośnie helicobacterpylori, więc teraz pytanie do panaprofesora Michała Kukli.

Przypadek pacjentki dwudziestoletniej z dodatnimantygenem helicobacter pylori w kale.Po dwóch liniach leczenia eradykacyjnego,zgodnie z wytycznymi: w gastroskopii zapaleniebłony śluzowej żołądka bez nadżerek.Test ureazowy nadal dodatni.W wywiadzie rodzinnym ojciec chorowałna raka żołądka.Jakie powinno być dalsze postępowanie,emm tutaj?Kolejka do gastrologa jest bardzodługa, nawet za trzy, cztery latamoże dostać się pacjentka.Co powinniśmy zrobić jako lekarzePOZ?

Ja tylko dodam jeszcze przypolipektomiach, może to nie wybrzmiało tutajdokładnie, ale jeżeli Państwo dostanąwynik, że polip jest nawet łagodnyi ma małego stopnia dysplazję,ale histopatolog nie jest w stanieokreślić miejsca cięcia albo doszczętności,to wtedy również pamiętajmy, że oczywiście,jeżeli jest to polip hyperplastyczny,no to tym się nie przejmujemy,ale jeżeli jest to gruczolak,to musimy tutaj indywidualnie dopasować okresobserwacji i wykonania kolejnego badania.Jest to problem, który jestczęsto trudny do rozwiązania.Jeżeli to był polip rzeczywiściewiększy albo była dysplazja ewidentna, noto musimy ten okres skrócićdo roku czy do nawet półroku.I to jest taka jednamoja uwaga.

Również co do akardu czykardu-- no kwasu acetylosalicylowego w małychdawkach, nie wymagamy teraz wogóle odstawienia już do żadnego zabiegui możemy taki zabieg wykonywać.Oczywiście, jeżeli nie ma innychdużych czynników ryzyka krwawienia, no tojest rzecz wiadoma.

Natomiast wracając do pytania dotyczącegoHelicobacter pylori mam nadzieję, że tupan profesor Marlicz mnie wspomoże,bo jest to pytanie z naturybez odpowiedzi właściwej i comożemy zrobić?No tak jak pan profesor

Daniluk pokazał, możemy się pokusić owykonanie badania endoskopii z pobraniemmateriału na ocenę lekooporności.Ale tak jak Pani wspomniała,no tu jest oczekiwanie trzy lata.Pacjentka była leczona dwukrotnie, zgodniez dwoma liniami, czyli dwoma etapamileczenia, więc najpewniej było tostosowanie na początku terapii z bizmutem,a potem terapii z lewofloksacyną.No więc możemy tutaj zastosowaćterapię, o której pan profesor Danilukmówił z wysokimi dawkami amoksycylinybądź z leczenie z ryfabutyną, noi zobaczyć, jak wygląda wtedyten test.

Natomiast tu jeszcze taka mojauwaga, że oczywiście test jest wiarygodny,natomiast u takiej pacjentki mimowszystko pokusiłbym się o pobranie wycinkówi oceny histopatologicznej, czy rzeczywiścieta bakteria jest, bo może tobyło jakieś zanieczyszczenie materiału.Oczywiście taka możliwość istnieje, aleno nie wiem, czy Wojtek zgodziszze mną?

Tak to jest też jestchyba duża rozbieżność, jeżeli chodzi otesty diagnostyczne, one nie zawszesię ze sobą pokrywają.Czasami mamy do czynienia, żejest dodatni test ureazowy, a zkolei ujemny antygen w kalebądź vice versa.To też budzi pewne takiedylematy diagnostyczne, ale myślę, że wprzypadku tej pacjentki no tojest dosyć duże ryzyko.Dodatni wywiad rodzinny.

Przede wszystkim powinniśmy z pacjentkąporozmawiać, czy przyjmowane leki były przyjmowanew sposób odpowiedni, właściwy, czybyła odpowiednia długość terapii.Dziesięciodniowe kuracje są skuteczne jednakprzy takich powtarzanych ratujących terapiach wydajesię, że ten czternastodniowy okres

leczenia jest bardzo, bardzo istotny. No, pierwszepytanie to jest właśnie, któretu już wspomniałeś.Trzeba zadać o compliance, czyliczy rzeczywiście pacjentka wzięła przynajmniej ponadosiemdziesiąt procent wymaganych leków iczy one były brane o odpowiednim

czasie.I jeszcze jedna uwaga, cowidzę, stąd było moje pytanie wcześniejdo profesora Daniluka na tematodpowiedniej dawki inhibitora pompyprotonowej.Dlatego często, że często widzę,że stosowanie pantoprazolu dwadzieścia miligramów wdawce dwa razy po dwadzieściamiligramów no z reguły, no niejest wystarczające i wiąże sięzdecydowanie z niższym odsetkiem skutecznych eradykacjiw porównaniu do pantoprazolu dwarazy czterdzieści.

Tak, oczywiście.Dawka inhibitora pompy protonowej ma,ma ogromne znaczenie i-i absolutnie powinniśmyużywać wysokich-- wyższych dawek inhibitorówpompy, czyli co najmniej czterdzieści miligramówdwa razy dziennie.To jest bardzo ważna uwaga.Aby to pH żołądka nojak najdłużej zachować powyżej czterech, przynajmniejw okresie czasu trwania eradykacji.

Czy jeśli wynik testu ureazowegojest określony jako niejednoznaczny, a wyniktestu antygenowego z kału jestujemny, to traktujemy jako zakażenie ileczymy.

Trudno to powiedzieć jednoznacznie, boniejed-- pamiętajmy, że ocena testu ureazowegow pewien sposób jest subiektywna.Jeżeli ktoś widział test ureazowy,a, no nie mówię, że jestdaltonistą, bo wtedy to jestproblem.Natomiast jeżeli są subiektywne zmiany,to często może być wycinek zdość dużą ilością krwi pobranyi wtedy robi się ten testtaki różowo-czerwony i może byćon odczytany jako test dodatni, atak naprawdę nie jest dodatni.W związku z tym dlamnie, no jako praktyka, no trzebapowtórzyć w jakikolwiek inny sposóbocenę tutaj obecności infekcji, a nieleczyć, dlatego że jak wiemyw tej chwili problem antybiotykooporności tonie jest tylko antybiotykooporność Helicobacterpylori, ale wielu innych szczepów bakteryjnychi ryzyko zakażenia Clostridium difficile,które wcale nie jest takie małei takie no bezkarne stosowanie

antybiotyków bez pełnych wskazań uważam tutajza niecelowe.

Tak i powinniśmy absolutnie takitest powtórzyć.To oczywiście może być testoddechowy, ale może też być powtórzenietestu antygenu w kale.Powinniśmy się upewnić, że pacjentnie przyjmuje inhibitorów pompy protonowej, bojednak one mogą zmniejszać ładunekantygenów w kale.Tak więc najlepiej powtórzyć takitest po miesiącu czy po dwóchmiesiącach po odstawieniu inhibitorów pompyprotonowej.Jeżeli będzie znowu ujemny, tofaktycznie z tą eradykacją chyba sięwstrzymać.

Pamiętajmy zapytać trzeba pacjenta orodzaj testu, ant-- jaki byłwykonany oceniający obecność antygenu Helicobacterpylori w stolcu.Tam są testy monoklonalne, poliklonalne.Te testy monoklonalne mają wywyższą,wyższą wiarygodność i skuteczność, ale większośćbadań chyba do ośrodków diagnostycznychwykonuje te, te dobrej jakości testy.Tak, tak myślę.

Panie Profesorze, przechodząc do tematustłuszczenia wątroby, choroby stłuszczeniowej wątroby.

Czy u każdego pacjenta zchorobą otyłościową warto wykonać, zlecić USGjamy brzusznej?No oczywiście, że tak.Tym bardziej, że jest tobadanie szeroko dostępne, badanie nieinwazyjne, którenie boli.A pamiętajmy, że osoba zotyłością, czyli z tym BMI powyżejtrzydziestu, bądź powyżej trzydziestu pięciutym bardziej, no może mieć inneschorzenia.Nie mówimy tutaj tylko ostłuszczeniu wątroby czy tej stłuszczeniowej chorobiewątroby, ale również wiąże sięto ze zwiększonym ryzykiem choćby kamicypęcherzyka żółciowego i w związkuz tym, myśląc o właściwym leczeniutego pacjenta, o próbie podjęciajakiś działań dietetycznych, spadku masy ciała,zwiększenia aktywności fizycznej.No powinniśmy to USG wykonać,aby nie zaryzykować choćby ostrego zapaleniapęcherzyka żółciowego.Więc z punktu widzenia ogólno-ogólnegodla pacjenta uważam, że każdy taki

pacjent powinien mieć USG wykonane.

Dziękuję.Panie Profesorze, tutaj dostaliśmy jeszczepytanie, skoro amin-- aktywność aminotransferaz możebyć prawidłowa przy włóknieniu imarskości wątroby, to dlaczego jest uwzględnionaw kalkulatorze FIB4?Czy nie zafałszuje to interpretacji?

No pokazałem Państwu, że tetesty nie są doskonałe.Czułość nie jest wyjątkowo-wyjątkowa, więcpowyżej dziewięćdziesięciu procent i pamiętajmy, żeaktywność transaminaz, a szczególnie asparginianowej,no, nie-niekoniecznie wiąże się tylko zuszkodzeniem wątroby, ale może wynikaćchoćby z uszkodzenia mięśni.Jest produkowana również w nerkachi jej wzrost często jest obserwowanychoćby u osób ćwiczących nasiłowni, a więc o tym należypamiętać.ALAT jest bardziej specyficzny dlawątroby, ale tutaj rozgraniczmy dwierzeczy.Jeżeli mamy marskość wątroby, tomoże być mniej hepatocytów, bo onesą zastępowane przez tkankę łącznąi w związku z tym jużz góry będzie no mniej,założymy, że jest mniejsza aktywność transaminaz.Natomiast może troszkę nielogicznie odpowiadamna to pytanie, które zostało zadanedlaczego zatem zwiększone ryzyko?No ale my tam wFIB4 mamy jeszcze dodatkowo płytki krwi,które ściśle korelują, odwrotnie korelująz uszkodzeniem wątroby i te wszystkieparametry łącznie dają nam poodpowiednim przeliczeniu wagi danego czynnikawynik tego wskaźnika FIB4 idlatego pozwalają nam dość dokładnie określićryzyko włóknienia.

Do kogo Panie profesorze lepiejkierować pacjenta z chorobą wątroby?Do hepatologa czy do gastrologa?

.W Polsce istnieje coś takiegojak specjalizacja gastroenterologii i hepatologii ipamiętajmy, że wiele osób, równieżlekarzy specjalistów chorób zakaźnych, zajmuje sięhepatologią i nie tylko zakaźną

i dlatego tutaj indywidualnie trzeba zobaczyćtak naprawdę, kto zajmuje sięściśle hepatologią, a kto ma tylkow nazwie hepatolog, więc nato pytanie jest mi trudno odpowiedzieć.No, trzeba wybrać indywidualnie, zorientowaćsię, czy ten gastrolog rzeczywiście interesujesię chorobami wątroby, zajmuje sięchorobami wątroby i czy ten specjalistachorób zakaźnych również zajmuje sięleczeniem hepatologicznym, mam tu na myślinie hepatologię zakaźną, ale hepatologięniezakaźną.

Bardzo dziękuję.

Jeszcze takie mamy pytanie odnośniekwasu ursodeoksycholowego.Jeżeli pacjent nie chce stosowaćleku trzy razy dziennie, czy stosowaniejeden, dwa razy dziennie teżma sens?

Kwas ursodeoksycholowy nie wymaga stosowaniatrzy razy dziennie, najważniejsze tutaj jeststosowanie odpowiedniej dawki dobowej, aodpowiednia dawka dobowa, no to wzależności od schorzeń, jak wprzypadku na przykład pierwotnej marskości żółcio--pierwotnego zapalenia żółciowego wątroby, trzynaście,piętnaście czy w przypadku próby podjęcialeczenia MASLD to również dziesięćdo piętnastu miligramów na kilogram masyciała, a więc niewymaga stosowania trzykrotnie.Można stosować dwa razy, ztym że pamiętajmy, że jeżeli bierz--pacjent bierze większą dawkę sumarycznie,a chcemy ją skumulować, no tomogą się pojawić objawy uboczne,choćby w postaci biegunki, wzdęć czyzaburzenia rytmu wypróżnień, co możewynikać właśnie z większej jednorazowej dawkipreparatu.

Bardzo dziękuję.

Dobrze, jeszcze mamy pytanieodnośnie kodu ICD-10.Jak w ICD-10 zakodować chorobę,jeśli u pacjenta, którego wysyłamy nakolonoskopię, wysyłamy na kolonoskopiępo dodatniej, po dodatnim wyniku krwi,krwi w kale, utajonej w

kale.Według wielu specjalistów najlepiej wystawićkartę DILO.Dedykowany i zalecany jest kodICD-10 D37.Jednak technicznie nie ma możliwościwystawienia karty DILO na ten kodICD-10.Bezpośrednia negacja przez system DILO.

Co w takim razie zrobić,by najlepiej pokierować naszych pacjentów?Myślę, że Pan-- poproszę panaprofesora Wojciecha Marlicza.

No nie jestem aż takilotny, jeżeli chodzi o kody, alewydaje mi się, że wystawianiekarty DILO tylko na podstawie dodatniegotestu na krew utajoną wkale, no to jest chyba trochęprzesada, bo jednak- To obciążabardzo system i tak system onkologicznyjest bardzo przeciążony.Jest dużo pacjentów, którzy naprawdęmają podejrzenie choroby nowotworowej, chociażby zmianyogniskowe w trzustce, które wymagajądiagnostyki czy inne zmiany.Tak więc tutaj absolutnie niewystawiajmy karty DILO na podstawie tylkododatniego testu na krew utajonąw kale.

Jeżeli już musimy ten kodICD-10 wystawić, no to nie wiem,może to jest K63 czy...Tak mi się wydaje, takiogólny kod.No trudno, trudno na podstawiedodatniego testu na krew utajoną wkale przewidywać zmiany w kolonoskopii.Bardziej o tych kodach możemymówić już po wykonaniu kolonoskopii, tak?Stwierdzając polipy czy inne zmiany.Wtedy już możemy przedstawić czyD, czy, czy, czy właśnie D37,czy D12, czy K57.Choroba uchyłkowa.Tak-takie jest moje zdanie.

Nie wiem jakie- Pana Profesorazdanie.

Ja, jeżeli nie mam badańdodatkowych i mam rzeczywiście krew utajonąw kale, no to wystawiamK63 jako- K63.Nieokreślona choroba.Natomiast jeżeli mam badania dodatkowei widzę tu problem anemii, noto przecież kolonoskopia jest równieżpodstawą diagnostyki anemii, tak jak gastroskopiai kolonoskopia, oba badania, więcwystawiam nieokreślona niedokrwistość D64. 9.

I na tym pytaniu zakończymyyęten panel dyskusyjny.Dziękuję państwu za wszystkie pytaniai dziękuję panom profesorom za, zaodpowiedzi i do zobaczenia wczwartym panelu.Dziękujemy.