Wskazania do kontynuacji/odstawienia włączonych IPP

Dzień dobry, szanowni państwo.Bardzo dziękuję za udział wtej konferencji.Dziękuję bardzo, bo właściwie tematmojego, mojej prezentacji będzie bardzo praktyczny.Będziemy mówić o bardzo szerokostosowanych lekach, o zastosowaniu inhibitorów pompyprotonowej w praktyce lekarskiej.O tym, kiedy kontynuować ikiedy przerwać leczenie tymi lekami.Bardzo się cieszę, że mogędo Państwa mówić, ponieważ to Państwobędą rozpoczynać to leczenie, aletakże na wielu stopniach, w wielumomentach będziecie Państwo kontrolować tychpacjentów i od Państwa zależy właśnie,jak będzie wyglądać dalszy tor,leczniczy tych pacjentów.Chciałabym, żebyście, żebyśmy po tejprezentacji mniej więcej, podsumowali troszkęi zapoznali się z faktem,czy leczenie inhibitorami pompy protonowej możebyć bezterminowe?Jeśli tak, to w jakichwskazaniach?Czy i kiedy możemy zaprzestaćstosowania inhibitorów pompy protonowej?No i w końcu czymamy się czego obawiać, jeśli chodzio stosowanie tych leków wpewnych wyznaczonych grupach pacjentów?

Na sam początek mówi sięo tym i starzy doktorzy doświadczenimówią o tym, że jednakinhibitor pompy protonowej zrewolucjono-- zrewolucjonizowały, -zrewolucjonizowały leczenie niektórych chorób, zmieniłypo prostu tor leczenia niektórych chorób.Stanowią przełom w leczeniu zmniejszającymkwaśne wydzielenie żołądkowe.Wiemy, że wzrost częstości choróbzależnych od wydzielania kwasu sprawił, żeinhibitory pompy protonowej stały sięgrupą najczęściej stosowanych leków właściwie wnaszej praktyce i codziennym, codziennejpracy.Jeśli chodzi o mechanizm działania,wiemy, że PPI-e czy inhibitory pompyprotonowej IPP w sposób nieodwracalnyhamują adenozyno trójfosfatazę zależną od jonówwodorowych i potasowych, przez copo prostu zmniejszają wydzielanie potasu do

światła żołądka. One są dosyć skutecznymi lekami, o wiele bardziej skutecznymi, aniżeli działają o wiele bardziej, skutecznie przeciwwydarniczo, wydzielniczo w stosunku do innych leków, na przykład do, do inhibitorów H2, receptorów H2. Proszę pamiętać, że niestety, ale nie wszystkie i musimy o tym pamiętać, że nie wszystkie dawki są takie same. Otóż dawka standar-o, standardowa, omeprazolu to jest dwadzieścia miligramów i to jest równoważna dawka z esomezol- z dawką esomeprazolu oraz rabeprazolu. Natomiast w przypadku lansoprazolu ta dawka standardowa to jest trzydzieści miligramów. W przypadku natomiast pantoprazolu o dawce standardowej mówimy kiedy, kiedy jest to dawka czterdzieści, czterdziestu miligramów. Stąd też proszę pamiętać, że jeśli pacjent zgłasza się do nas i mówi, że był na przykład leczony, lekiem i nie czuje się dostatecznie dobrze, zawsze trzeba i warto dopytać się o dokładną dawkę, daw-dokładne dawkowanie tego leku i co to był za lek. Bo jeśli pacjent otrzymywał, pantoprazol dwa razy po dwadzieścia miligramów, to nie byłaby, nie była to podwójna dawka standardowa leku. Jednakże to była po prostu dawka, pojedyncza, dawka standardowa, którą otrzymał w ciągu dnia. I w takiej sytuacji trudno nam ocenić efekty tego leczenia.

Teraz na dwóch kolejnych slajdach pokrótce przypomnę tylko, jakie są wskazania do długotrwałej oraz krótkotrwałej terapii inhibitorami pompy protonowej. Jeśli chodzi o wskazania do krótkotrwałej terapii, to będziemy tutaj stosować te leki u pacjentów, u których stwierdziliśmy zapalenie przełyku w stopniu A lub B według LA. Będziemy stosować tutaj jako część schematu eradykacyjnego Helicobacter pylori. Będziemy stosować w przypadku leczenia choroby wrzodowej albo powikłań choroby wrzodowej, na przykład w przypadku krwawienia z górnego odcinka, z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jeśli chodzi o początkowe leczenie eosinofilowego zapalenia przełyku. Również w przypadku profilaktyki owrzodzeń stresowych u chorych obciążonych dużym ryzykiem, a także w przypadku dyspepsji

czynnościowej.To dolne zdjęcie to jest...No.No, chyba nie działa kursor.W każdym razie dolne zdjęcieprzedstawia...Wczoraj-wczorajszy wynik endoskopii ujednego z pacjentów, które wykonałam.To jest akurat opuszka dwunastnicy,która jest u pacjenta, u któregostwierdziłam zapalenie i nie tylkozapalenie dwunastnicy, ale także zapalenie nadżerkowezniekształcenia opuszki dwunastnicy, a takżetaką niszę powrzodową.Ten pacjent jedynie zgłaszał takiniewielki dyskomfort, uczucie pełności w-w nadbrzuszu.No i także test okazujesię urazowy u tego pacjenta byłdodatni i ten pacjent otrzymałodpowiednie, stosowne do wyniku badania leczenie.

Druga sprawa, kiedy stosujemy PPI,jeśli chodzi o długotrwałą terapię.Otóż długotrwała terapia będzie wskazanau pacjentów z przełykiem Barretta.U pacjentów z ciężkim zapaleniemprzełyku, czyli zapaleniem przełyku stopnia Ci D według LA.Także mówi się o stosowaniu,wskazaniu stosowania PPI w długotrwałej terapiiu pacjentów leczonych NLPZ-tami uchorych obciążonych z wysokim ryzykiem krwawienialub leczeniem na przykład koksybamiu chorych z przebytym krwawieniem zgórnego odcinka przewodu pokarmowego.Takie wskazanie również będzie uchorych z chorobą Curingera-Disona, a takżena przykład w nienadżerkowej postacichoroby refluksowej, która odpowiada właściwie dobrzena inhibitory pompy protonowej.I w końcu troszkę możeinne wskazanie i bardziej może zarezerwowanedla nas dla, dla specjalistycznejopieki, ale u pacjentów, których naprzykład z przewlekłym zapaleniem trzustki,u których wprowadzamy leczenie substytucyjne, mimozwiększenia dawki jest ono niewystarczające.W takiej sytuacji, w takiejsytuacji powinniśmy również, możemy również wprowadzićinhibitory pompy protonowej.

Wcześniej była rozmo-- był wspaniaływykład pani doktor Gawron-Kiszki dotyczący pacjentówz IBD.Tutaj także trzeba pamiętać otym, że na przykład chorzy zchorobą Leśniowskiego-Crohna, którzy mają zajęciegórnego odcinka przewodu pokarmowego, często równieżmuszą być długotrwale na terapiiinhibitorami pompy protonowej. Teraz przejdźmy do kilku

może praktycznych, mam nadzieję praktycznychdla Państwa sytuacji klinicznych.Wiem, że w kolejnej sesjibędzie już dedykowany specjalnie wykład chorobyrefluksowej, ale chciałabym tylko tutajPaństwu kilka faktów przypomnieć, ponieważ inhibitorypompy protonowej są bardzo szerokostosowane właśnie w chorobie refluksowej.Po pierwsze wiemy, że chorobarefluksowa przełyku to patologiczne zarzucanie treściżołądkowej do przełyku, co powodujeuciążliwe objawy podmiotowe oraz powikłania.Wiemy, że tutaj szeroki jestogromne i bardzo szerokie spektrum objawów,ale także co się ztym wiąże, często PPI czy inhibitorypompy protonowej są w tymkontekście często właśnie nadużywane, więc wartoprzypomnieć, że rzeczywiście, jeśli chodzio definicję, mówimy tutaj o patologicznymreflukcie, ale który daje przedewszystkim dokuczliwe objawy.Co to będą za objawy?To będzie przede wszystkim uczuciezgagi i lub regurgitacji, która, którawystępuje minimum dwa razy wtygodniu albo przynajmniej raz i jestto bardzo uciążliwe dla pacjenta,uciążliwy dla pacjenta objaw lub gdywystępują powikłania choroby refluksowej.

Według konsensusu Montrealu mamy zespołyprzełykowe oraz pozaprzełykowe.W przypadku zespołów przełykowych mamytroszkę mniej wątpliwości, jeśli chodzi okwestie terapeutyczne.U takiego pacjenta wiemy, żejeśli są to zespoły przełykowo-objawowe, wiemy,że w typowym zespole refluksowymczy też zespole, zespole refluksowym zbólem w klatce piersiowej, wtakiej sytuacji bez żadnych wątpliwości zazwyczajzaczynamy leczenie.Jeśli oczywiście ten ból wklatce piersiowej — mamy pewność, żejest pochodzenia, że jest pochodzeniaz przewodu pokarmowego.Również w przypadku zespołów przełykowychmamy zespoły z uszkodzeniem przełyku itutaj także w refluksowym zapaleniuprzełyku, refluksowym zwężeniu przełyku, przełyku Barretta,nie będziemy mieli wątpliwości, jeślichodzi o-o stosowanie inhibitorów pompy protonowej.Oczywiście ostatnie, ostatnie rozpoznanie będziemiało troszkę inne postępowanie, ale nieo tym dzisiaj będziemy mówić.W przypadku zespołów pozaprzełykowych równieżczęsto musimy wdrożyć to leczenie.To będzie zespół kaszlu refluksowego.Wydaje się, że ten związek

refluksowego zapalenia krtani czy też astmyrefluksowej jest troszkę mniej udokumentowany,ale bardzo często analizując pacjenta zzespołami pozaprzełykowymi musimy poprosić ozaangażowanie innych specjalistów.W takiej sytuacji bardzo częstojednak kończymy mimo wszystko na leczeniu,próbie leczenia, również, również klasycznymleczeniu choroby refluksowej.Tutaj mam jeszcze zespół refluksowynadżerek na zębach.Często stomatolodzy proszą nas oopinię oraz ewentualne odniesienie się dotakich pacjentów i ewentualne rozpoczęcieleczenia.No i w końcu wtych sytuacjach, gdzie te związki mogąbyć proponowane.Tutaj często jednak również musimyzacząć u takiego pacjenta leczenie, żebyzobaczyć, czy nie ma, czybędzie poprawa, czy, czy jednak trzebadalej pacjenta, czy w innysposób diagnozować.

Jak wszyscy wiemy, postępowanie zpacjentem w chorobie refluksowej zaczynamy odmodyfikacji stylu życia, modyfikacji przyzwyczajeńdietetycznych takiego pacjenta.Rekomendujemy często, często redukcję masyciała, ponieważ tak jak widać wtabeli — nadwaga oraz otyłośćsą istotnymi czynnikami, które mogą wpływaći nasilać chorobę refluksową.Również rekomendujemy uniesienie wezgłowia łóżka,unikanie spożywania posiłków trzy godziny przedsnem i często w takichsytuacjach pacjenci twierdzą, że jest poprawai ustąpienie objawów.Również jeśli nie ma poprawyw takiej sytuacji musimy rozpocząć leczenie,jeśli objawy były na tyleuciążliwe, że pacjent wymaga leczenia.Odwołuję Państwa do wcześniejszego slajdu,gdzie mówiliśmy o objawach minimum dwaalbo raz w tygodniu, czylite objawy są częste.W takiej sytuacji rozpoczynamy leczenieinhibitorami pompy protonowej.

Ja moją prezentację oparłam odwa bardzo ważne dokumenty.Pierwsze to są zalecenia PolskiegoTowarzystwa Medycyny Rodzinnej.W tym roku wyszły nowe,aktualne, ale także te wcześniejsze sąwarto przeczytać i zaznajomić sięze wcześniejszymi, z wcześniejszymi wytycznymi, atakże wytycznymi pani profesor Siergiejko,które ukazały się w 2022 roku.A zatem, szanowni Państwo, rozpoczynamyleczenie inhibitorem pompy protonowej w pojedynczejdawce po czterech, ośmiu tygodniach.Sprawdzamy, sprawdzamy, czy jest skuteczność

leczenia.Jeśli w takiej sytuacji objawyustąpiły, w takiej sytuacji możemy oczywiściepacjentowi zredukować leczenie i stopniowozredukować leczenie.A jeśli jednak te objawynie ustąpiły, możemy zastosować wiele tutajkilka, kilka taktyk terapeutycznych.Po pierwsze, możemy w takiejsytuacji dodać leki, które działają miejscowo,na przykład preparaty kwasu hialuronowego.Możemy dodać alkalia, możemy dodaćalginiany.W takiej sytuacji również wartoprzypomnieć pacjentowi, że jeśli istnieje, dopytaćsię warto.Jeśli istnieje uczucie pełności wnadbrzuszu, uczucie dyspepsji.W takiej sytuacji również wartościowympreparatem, który by można było dołożyć,to byłoby dołożyć do tegoschematu leczenia będzie to itopryd, ajeśli nie i przypomnieć oczywiścieo właściwym stosowaniu inhibitorów pompy protonowej.Często mimo wszystko pacjenci poprostu łykają te tabletki jako jedenz wielu leków, które sąprzyjmowane danego dnia.Warto przypomnieć, że większość lekówz grupy inhibitorów pompy protonowej jestprzyjmowanych na czczo trzydzieści dosześćdziesięciu minut przed, przed posiłkiem ipowinny być przyjmowane o regularnychrównież porach.Jeśli w takiej sytuacji, wrócędo wcześniejszego slajdu, nie doszło dopoprawy — dublujemy dawkę, czylizwiększamy dawkę do podwójnej dawki inhibitorapompy protonowej.Następnie sprawdzamy na kolejnej wizycieza osiem, dwanaście tygodni efekty leczenia.Możemy także na tym etapie,tak jak wcześniej mówiłam, dodać lekiblokujące receptor histaminowy H2.W przypadku niewystarczającej odpowiedzi takżebędzie to dosyć pomocny lek, jeślibędziemy chcieli zacząć odstawiać teleki, możemy dodać alkalia, preparaty powierzchniowodziałające, a także tak jakmówiłam leki prokinetyczne w przypadku leczeniaz kolei choroby refluksowej opornejna leczenie.Oczywiście możemy również wybrać innemetody leczenia, także leczenie operacyjne.

Przejdę jednak do farmakoterapii.O tym wcześniej Państwu mówiłam. Ofakcie, że musimy wyedukować naszego chorego,przypomnieć mu o modyfikacji stylużycia, a także dobrać odpowiednie leczenie.Ale pamiętajmy, że te wszystkie,wszystkie rekomendacje są dla pacjentów,którzy są młodymi, poniżej czterdziestegopiątego roku życia pacjentami i którzynie prezentują objawów alarmowych.Jakie będą to objawy?Jeśli pacjent zgłasza dysfagię, odnofagię,jeśli schudł, ma niezamierzoną utratę masyciała, jeśli zgłasza ból brzucha,szczególnie nasilający się w mo-w nocy,jeśli utrzymują się wymioty, jeślipacjent zgłasza krwawienie z górnego odcinkaprzewodu pokarmowego bądź też w-wwynikach morfologii widzimy mor-- widzimy niedokrwistość.W takiej sytuacji należy skierowaćpacjenta, tak jak widać, na nielubianebadanie, ale jest to oczywiścieocena endoskopowa, ocena górnego odcinka przewodupokarmowego.Proszę pamiętać również o fakcie,że jeśli pacjent zgłasza się donas z chorobą refluksową, towizyta lekarska będzie kompletna po zebraniuwywiadów, ale także po zbadaniupacjenta.Proszę pamiętać, że pacjent takimoże mieć na przykład guza wnadbrzuszu i w takiej sytuacjitym bardziej musimy go sko-skierować nana endoskopową ocenę górnego odcinkaprzewodu pokarmowego.Natomiast wracając do tytułu naszegowykładu: kiedy zaprzestać?

Terapię inhibitorami pompy protonowej nażądanie możemy stosować w nienadleżerkowej, niepowikłanejchorobie refluksowej.Zapalenie przełyku stopień A wedługLA, tak jak widać, to jestniewielki ubytek śluzówki.Dodatkowo w terapii podtrzymującej utakich pacjentów możemy inne preparaty stosować,tak jak jest to wymienionena slajdzie.Jeśli nastąpi poprawa, oczywiście stosujemyt-terapię step down.Możemy dążyć albo do całkowitegoodstawienia PPI, albo też do zmniejszenia,zredukowania i zostawienia pacjenta naleczeniu na najmniejszej dawce, która, yhm,która prowadzi do ustąpienia objawówchoroby refluksowej.I tutaj na przykład wcześniejszywspomniany pan-- wcześniej wspomniany pantoprazol rzeczywiściew dawce dwudziestu miligram byłbyodpowiedni, adekwatny dla pacjenta, u któregote objawy właśnie przy takiejdawce ustępują.W przypadku braku poprawy musimyoczywiście dalej kontynuować diagnostykę.

Natomiast kontynuujemy inhibi-kontynuujemy leczenie inhibitoramipompy protonowej u pacjentów po pierwszez przełykiem Barretta, po drugiew ciężkim zapaleniu przełyku.Nie możemy się bać inie należy się bać inhibitorów pompyprotonowej w przypadku pacjentek ciężarnych.Tutaj oczywiście, że jeśli chodzio postępowanie, rozpoczynamy postępowanie od modyfikacjistylu życia, od zaleceń takichjak wprowadzenie alkaliów, sukrafatu.Możemy wprowadzić antagonista treptochina 2.Ale tak naprawdę, jeśli pacjentkazgłasza nasilone objawy choroby refluksowej iw mi-w myśl zasady, żezdrowa mama to jest zdrowe dzieckonależy wprowadzić inhibitory pompy protonowej.Tutaj mamy zaproponowany w naszychwytycznych pantoprazol.U państwa w wytycznych, które,które są ukazały się w tymroku to jest omeprazol.Myślę, że tutaj nie maznaczenia.Możemy oba preparaty stosować tak,żeby pacjentka czuła się komfortowo ijak najlele-lepiej zniosła ten czas,który w którym jest, w którymsię znajduje, kiedy jest wciąży.

Jeśli chodzi o inhibitory pompyprotonowej w leczeniu choroby wrzodowej, proszępamiętać, że tutaj także musimydalej kon-pociągnąć leczenie u takiego pacjentaczy pacjentki.

Należy wdrożyć PPI w podwójnejdawce.To jest około ośmiu tygodniw przypadku wrzodów dwunastnicy.Natomiast w przypadku w ogólewrzodzenia żołądka bądź stanu po krwawieniużą- wrzodu żołądka należy stosowaćleki między osiem a dwanaście tygodni.I proszę zawsze pamiętać, żeto jest bardzo istotne i bardzoważne, że jednak wrzody żołądkazawsze endoskopowo musimy sprawdzić, czy doszłodo wygojenia i ewentualnie pobraćwycinki z ewentualnie niewygojonych zmian.

Teraz przejdźmy do NLPZ-ów.To są bardzo często stosowaneleki.Wiemy, że teraz powyżej trzydziestumilionów nawet osób dziennie na świeciestosuje NLPZ-y.Są to leki, które sąbardzo szeroko stosowane, jedne bardziej, drugiemniej, w różnych rozmaitych, rozmaitychwskazaniach.Sześćdziesiąt procent rynku leków przeciwbólowychto są OTC na przykład wJu-W Stanach Zjednoczonych.W związku z tym tosą leki bardzo przede wszystkim równieższeroko dostępne, a mogą byćszkodliwe w pewnych grupach pacjentów.

Proszę pamiętać, że u pacjentów,którzy mieli w wywiadzie powikłania chorobywrzodowej, u których występuje, emm,choroba wrzodowa w wywiadzie, u starszychosób powyżej sześćdziesiątego piątego rokużycia, u osób, które przyjmowały NLPZ-yw dużych dawkach, szczególnie jeśliprzyjmują równo-równocześnie przeciwkrzepliwe leki, aspirynę bądźteż sterydy, u takich pacjentównależy bezwzględnie wprowadzić inhibitor pompy protonowej.Również proszę pamiętać, że imdłużej stosujemy ten lek, im dłużejjest ekspozycja na NLPZ-a, emm,leków z grupy NLPZ na błonęśluzową żołądka, tym większe jestprawdopodobieństwo, że dojdzie do uszkodzenia błonyśluzowej żołądka.No i w końcu tewszy-nie wszystkie leki są takie same.Wydaje się, że ibuprom, ibuprofen,przepraszam, prof-- iboo-ibuprofen, aspiryna, diklofenak bardziejuszkadzają błonę śluzową aniżeli pozostałe.Zwłaszcza jeśli towarzyszy temu leczeniez grupy SSRI, bądź też zakażenieHelicobacter pylori.

Proszę pamiętać, że z drugiejstrony większość inhibitorów pompy protonowej jestmetabolizowana w wątrobie przez cytochromP450.CYP2C-C19 bierze udział w metabolizmieomeprazolu, esomeprazolu, w pięćdziesięciu procent przypadkówlansoprazolu i dwadzieścia procent rabeprazolu.Jednoczesne stosowanie innych leków mającychwpływ na ten enzym może prowadzićdo modyfikacji skuteczności, na przykładniektórych leków, yhm, niektórych leków, skutecznościich działania.Pantoprazol natomiast jest takim lekiem,który jest metabolizowany troszeczkę inaczej.Jest metabolizowany głównie przez transferazęsiarczanową, niezwiązaną z układem CYP.W związku z tym niewchodzi w tak szeroko w interakcjelekowe.

Jeszcze ostatni aspekt, o którymchciałabym powiedzieć.To jest kwestia schematu eradykacjibakterii Helicobacter pylori.Proszę pamiętać, że tutaj wobecnie obowiązującym na-- schemacie eradykacji międzydziesięć a czternaście dni równieżnależy się pacjentowi, oprócz standardowego leczenia,które jest pokazane w tabeli,podwójna dawka inhibitora pompy protonowej.

Proszę również pamiętać, że stosowanieinhibitorów starszej generacji, takie jakomeprazol i lansoprazol metabolizowane głównie wCYP, przez CYP2C19 może wiązaćsię właśnie z wyższym odsetkiem niepowodzeniaradykaćji i stwierdzono, że przewagęwysokich nad niskimi dawkami inhibitorów pompyprotonowej w przypadku terapii poczwórnejbez bizmutu.I dosłownie rzutem na taśmędwa słowa odnośnie oznoścowego zapalenia przełyku,gdzie wiemy, że rozpoczynamy toleczenie właśnie w podwójnej dawce inhibitoramipompy protonowej przez około 8tygodni i to właśnie zazwyczaj prowadzijuż do remisji klinicznej uprawie dwóch trzecich pacjentów.Natomiast u prawie połowy chorychrównież do poprawy histopatologicznej.U tych pacjentów będziemy musielizazwyczaj, jeśli dobrze odpowiedź jest naleczenie lekami PPI, będzie trzebakontynuować leczenie, leczeniem podtrzymującym.Jeśli nie, zazwyczaj ci pacjencitrafiają do nas do poradni gastroenterologiczneji my zazwyczaj zmieniamy leczenie,tutaj będzie zmieniane leczenie nabudesonid.Jeśli okresowo u takich pacjentówna razie należy przy, w przypadkunawrotu pomocy, właśnie zwiększenie dawkiinhibitora pompy protonowej.

I na koniec pewnie oto, co Państwa najbardziej interesuje, czyte leki są bezpieczne?Oczywiście są to leki bezpieczne.Natomiast tak jak widać natej, na tym, na tej kreskówcewidać, że jest to przedstawione,że większość leków, które jeśli sączytane, jeśli ulotkę przeczytamy, noto przyprawia to o zawrót głowy.Oczywiście, że inhibitor pompy protonowejmogą dawać zarówno biegunkę, jak iból głowy, nudności, wymioty, nadmierneoddawanie gazów, ale co zresztą prze-wcześniejpani profesor o tym wspominała,że jednak częściej występuje u pacjentówtych z SIBO.Natomiast rzeczywiście w niektórych populacjachszczególnie może dochodzić do zwiększonej dysbiozymikrobioty, co może niestety, aleprowadzić do zwiększonego, zwiększonego zakażeniabakterią Clostridium difficile.Również jeszcze inny aspekt przyjmowanialeków z grupy PPI.Również ważne jest to, żerzeczywiście udowodniono, że niestety, ale możew długofalowym szczególnie przyjmowaniu leków,szczególnie w większych dawkach, może prowadzićdo zaburzenia wchłaniania na przykładwitaminy B12, magnezu czy też żelaza.I tutaj jest taka, takiecytowanie, mianowicie tu w tym badaniuakurat pokazano, że z koleiw grupie pacjentów, którzy, którzy, którzymieli stwierdzone zakażenie Clostridium difficile,to u tych pacjentów z koleiponad połowa, ponad połowa osób,które przyjmowały PPI miały niestety, yym,to zlecane bez arbitralnych wskazań.W związku z tym pamiętajmyo tym, żeby jednak to byłoleczenie zgodnie z wytycznymi izgodnie z wskazaniami.

Czyli na koniec chciałabym tylkopodkreślić, że leczenie PPI prowadzimy wnajmniejszej możliwej dawce w chorobierefluksowej.Ważne, ażeby rozważyć dołączenie wniektórych sytuacjach i to produkt naprzykład wam pozwoli zmniejszyć dawkęinhibitora pompy protonowej.Także proszę pamiętać, że nienależy się bać stosowania inhibitorów pompyprotonowej, na przykład u kobietw ciąży ważny jest komfort kobiety,która jest ciężarna.No i w końcu wniektórych sytuacjach klinicznych, takie jak wciężkim zapaleniu przełyku, przełyku Barrettaczy w niektórych grupach pacjentów, którzystosują NLPZ należy kontynuować inhibitorpompy protonowej bezterminowe.Dziękuję bardzo.