Alergie pokarmowe

Witam państwa bardzo serdecznie.

Zostałam poproszona o podsumowanie takichnajważniejszych algorytmów diagnostyczno-terapeutycznych w leczeniu alergiina pokarmy, ale nawet dwadzieściaminut jak na mnie to jestmało, żeby powiedzieć o całejalergii na pokarmy.Dlatego przede wszystkim skupię sięna tej najczęstszej alergii, alergii nabiałka mleka krowiego.

Szanowni Państwo, jestem pediatrą, gastrologiem,lekarzem praktykiem, więc znam bolączki naslekarzy pierwszego frontu, do którychzgłaszają się dzieci z podejrzeniem czyz rozpoznaniem alergii na pokarmy.

Jeśli byśmy spojrzeli tylko naostatni rok 2023/24, to jest ogromwytycznych, które powstały i aktualizująwiedzę dotyczącą właśnie diagnostyki, właśnie postępowaniaterapeutycznego u pacjentów z alergiąi z alergią na białka mlekakrowiego.

Trudno czytać jest wszystkie wytyczne,ale tutaj samo trochę autoreklamy.Polecam bardzo podręczniki medycyny praktycznejdla tych, którzy są zainteresowani szersząalergią.To jest alergologia, a dlalekarzy rodzinnych pediatrów Żywienie dzieci, którejmam przyjemność być redaktorem, naprawdębardzo praktyczny i pomocny podręcznik.

Który pokarm może uczulać?Jeżeli tak zadamy pytanie, towiadomo, że każdy, ale tak naprawdęw tym pierwszym okresie życiato, co jest najważniejsze, tak zwanawielka szóstka czy ósemka, wzależności jak będziemy dzielić te alergenypokarmowe, czyli mleko, jajo, pszenica,soja, ryby i owoce morza iwszelkiego rodzaju orzechy i orzeszki.

Część z tych alergenów, chociażsą tymi głównymi alergenami, są natyle przyjemne dla naszych pacjentów,że dają szansę nabycia tolerancji wciągu tych pierwszych dwóch, trzechlat życia.

I to się tyczy mlekawłaśnie czy jaja, gdzie ponad osiemdziesiątprocent dzieci nabędzie tolerancję dowieku przedszkolnego czy na pewno szkolnego,ale już na przykład wprzypadku orzechów tak dobrze nie mai tu tylko dwadzieścia, dwadzieściapięć procent dzieci nabywa tą tolerancję,a większość pacjentów będzie musiałachodzić z tym epipenem, ale otym jeszcze za chwilę.

Już wspomniałam na samym początku,że alergenem numer jeden to jestoczywiście białko mleka krowiego iróżnie badania epidemiologiczne mówią, ale zakładamy,że dwa, cztery procent dziecima alergię potwierdzoną na to białka.

No i teraz oczywiście pytania,czy możemy odróżnić tą alergię IgEniezależną od tej, której najbardziejsię boimy IgE zależnej, bo tamjest ryzyko tych najbardziej ciężkichreakcji ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie.Takim czynnikiem dyskryminującym jest oczywiścieczas.Objawy, które występują szybko dodwóch godzin po spożyciu, ale zwykleto jest kilka, kilkanaście minut,to mówimy o reakcji IgE zależnej.Natomiast te, które występują wolniej,nawet do dwóch, trzech dni, tomówimy o IgE niezależnej.

No, jak spojrzymy na naszychpacjentów, problem polega na tym, żekażdy układ, każdy narząd możebyć zajęty, w każdym czasie daćobjawy i układ oddechowy iukład pokarmowy i krążenia.I przede wszystkim też skóra,bo oczywiście wiemy, że często rodzicezgłaszają się z tymi zmianamiskórnymi z zapytaniem, czy to jestalergia na pokarm.

Część tych objawów to jestoczywiście ta alergia IgE zależna, częśćjest IgE niezależna, ale niestetyniektóre zmiany skórne mogą mieć mieszanycharakter.Niektóre objawy z przewodu pokarmowego,na przykład ezynofilowe zapalenie przełyku, możemieć charakter mieszany.

Na to wszystko, żeby namnie ułatwiać życia, nakładają się zaburzeniaczynnościowe przewodu pokarmowego.I to jest największa bolączkaw tych pierwszych miesiącach życia.Odróżnić to, co jest szerokąfizjologią od tych jednego, dwóch procentówdzieci z prawdziwą alergią nabiałka mleka krowiego.I tutaj dyskusja ostatnich lattrwa na temat nadrozpoznawalności alergii napokarmy, w tym na białkamleka krowiego.

Jak zatem odróżnić te objawy?Czy my mamy jakąś skalę,która może nam pomóc w takimcodziennym funkcjonowaniu?

Ano ostatnie wytyczne Europejskiego TowarzystwaGastrologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci proponująskalę, którą Państwo tu widzą,skalę Comies.Ona nie jest nowa, uwzględniapłacz, ulewania, stolec, skórę i układoddechowy, które mama może, czytam opiekun dziecka może obserwować wczasie.

Nie jest to skala idealna,proszę państwa, nie ma tutaj naprzykład najbardziej spektakularnego objawu krwiw stolcu, który mówi o alergicznymzapaleniu jelita grubego, ale pozwalatrochę zróżnicować objawy.

Jeżeli skala nie przekracza sześciupunktów, mówimy, że jest alergia nabiałka mleka krowiego bardzo małoprawdopodobna.Natomiast jeżeli jest powyżej dziesięciu,mówimy, że może sugerować objawy i

związek objawów z alergią nabiałka mleka krowiego, ale rozpoznanie zawszebędzie wymagało próby prowokacji, jeślichodzi o rozpoznanie, co tak naprawdępowinniśmy zrobić z pacjentem, którypuka do naszych drzwi, którego podejrzewamyo alergię. No jak każdej jednostcechorobowej najważniejszy jest wywiad i oczywiściebadanie przedmiotowe.

Ale w alergii na pokarmyzłotym standardem — i tu odlat nic się nie zmienia— jest doustna próba prowokacji.

Dlaczego tak podkreślam tą doustnąpróbę prowokacji?Bo ona jest niezwykle uciążliwazarówno dla nas, jak i dlapacjentów, a już szczególnie dlarodziców.Wymaga czasu, często wymaga specjalnychwarunków.O tym jeszcze za chwilkę.I nie zawsze rodzice chcąsię zgłosić.Czasami mamy pacjenta wysokiego ryzyka.Dlatego tak naprawdę niewiele lekarzy-proszę zwrócić uwagę, to jest ankietazrobiona wśród właśnie lekarzy, przedewszystkim pierwszego kontaktu- tylko trzydzieści, niecałetrzydzieści procent lekarzy przyznaje się,że potwierdza alergię próbą prowokacji.

Czy my mamy testy dodatkowe,które nam pomagają w różnicowaniu, prowadzeniupacjentów?

No, punktowe testy skórne, swoisteIgE na konkretne białka pokarmowe mogąbyć pomocne, aczkolwiek nie sąrutynowo rekomendowane.Tutaj należy pamiętać o tychpacjentach IgE zależnych z ciężkimi objawami,szczególnie jeżeli pacjentów monitorujemy.To może być przydatne wtedy,kiedy chcemy zobaczyć, czy pacjent jużnabywa tą tolerancję, czy możemygo sprowokować, czy możemy sprawdzić, czyjuż będzie jakąś formę mlekatolerował.I tutaj zarówno swoiste IgE,jak i punktowe testy skórne bardzosą pomocne.

Diagnostyka komponentowa, jedna z najmodniejszychw tej chwili.No każde dziecko pukające do,naszych drzwi, gabinetów lekarskich, jeślima podejrzenie alergii, to wchodzijuż z całym tym pakietem badańkomponentowych.My, jeśli mówimy o alergiina białka mleka krowiego, to japowiem, że nie, że ażtak skomplikowana diagnostyka nie jest potrzebna,bowiem większość dzieci uczulona jestzarówno na białka kazeiny, jak ibiałka serwatkowe.W związku z tym niema to najmniejszego znaczenia.

Ale oczywiście, jeżeli mówimy szerokoo alergii na pokarmy, to EuropejskaAkademia Alergologii i Immunologii Klinicznejpodkreśla, że są rodzaje uczulenia.O tym mówiłam.Orzechy, orzeszki, sezam.Gdzie jednak te objawy mogąbyć ciężkie, mogą zagrażać wstrząsem anafilaktycznym,ciężkimi reakcjami układowymi.Zatem u tych dzieci chcemywiedzieć, czy to będzie tylko pokrzywka,czy rzeczywiście możemy spodziewać sięciężkiej reakcji układowej.U tych eksperci rekomendują wykonanietakiej diagnostyki.

IgG, IgG4 nieśmiertelne, ale wciążniezmiennie mało pomocne.Nie powinny być wykonywane, niesą rutynowo-- w ogóle nie sązalecane przez żadne towarzystwa, zarównogastrologiczne, jak i alergologicznie obecnie zalecane.

To jest szybki algorytm postępowaniadiagnostyczno-terapeutycznego Europejskiej Akademii Alergologii i ImmunologiiKlinicznej, gdzie tym podstawą rozpoznania

na żółto kwadracie Państwo widzą krótkiokres diagnostyczny, czyli dieta eliminacyjna.Ale proszę zwrócić uwagę: dwa,cztery tygodnie.Bardzo ważne, żeby nie wydłużać,nie zagładzać szczególnie kobiet karmiących piersiąbardzo skomplikowanymi dietami eliminacyjnymi.I po tym okresie, jeżelinastępuje złagodzenie objawów, powinniśmy przystąpić dodoustnej próby prowokacji i dopierozaostrzenie daje podstawy do rozpoznania alergiina białka mleka krowiego iprzedłużenia diety bezmlecznej przez kolejne sześć,dziewięć miesięcy albo do ukończeniadwunastego miesiąca życia.I po tym okresie powinniśmysię zastanowić, czy robimy, czy nierobimy próby prowokacji.

Z takich praktycznych aspektów prowadzeniapacjentów z objawami z przewodu pokarmowego.

Eksperci SPGAnu zwracają uwagę wnajnowszych wytycznych, że izolowane objawy zestrony przewodu pokarmowego: regurgitacje, ulewania,zaparcia, kolka, nie powinny być branepod uwagę jako element diagnostycznyalergii białka na mleka krowiego.Zatem nie powinniśmy u tychpacjentów od razu startować z dietamieliminacyjnymi, wymianą mieszanki czy właśniedietami eliminacyjnymi u matek karmiących.

Izolowane zaparcie bardzo daje niskieryzyko związku przyczynowo-skutkowego między białkami mlekakrowiego, a prezentowanymi objawami.I tutaj też, Państwo napewno to znają, przychodzą do nasrodzice.Czternaście dni życia noworodka, adziesięć razy zmiany już mieszanki, bocoś ich tam niepokoi.W związku z tym pamiętajmy,nie robimy takich manipulacji.Najważniejsze, jeżeli pacjent demonstruje objawyzaparcia: włączenie odpowiedniego leczenia i tutajmakrogole pierwszego wyboru.Dla podsumowania: w jakich dawkachi w jakim wieku, jakie lekimożemy zastosować.

Największa zmiana postępowania zaszła jednakw tym najstręższym objawie alergicznego zapaleniajelita grubego.

Głównie dotyczy oczywiście tych niemowlątkarmionych piersią.Różne granice epidemiologiczne badania pokazująwystępowania od niecałe zero dwa procentdo siedmiu procent.Rozpoznanie kliniczne, jak w każdyminnym, no, może być ta krótkotrwaładieta eliminacyjna.

Ale eksperci zwracają uwagę, żejeżeli to są pojedyncze pasemka krwipojawiające się raz, dwa razyw tygodniu, to w zasadzie niemoże takie, takie objawy mogąnie wymagać żadnego postępowania od mamy.Mówimy po prostu: Przejdziemy przezto razem i nie katujemy anidziecka, ani matką dietą eliminacyjną,jeśli pacjent karmiony jest piersią.Dlatego że one nie wpływajątak naprawdę na funkcjonowanie, a naobjawy wiemy, że może miećwpływ wiele innych czynników, chociażby zwykłeszczepienie.

I tutaj dla poparcia tychwniosków ekspertów SPGAnu przedstawiam wytyczne drapma,

które wskazują jednoznacznie, że ryzykoprzenikania alergenów białek mleka krowiego dopokarmu mamy jest bardzo niskie.Szansa na reakcję kliniczną IgGzależną mniejsza jeden do tysiąca izbyt szybkie przerwanie karmienia piersiąwłaśnie związane jest z tym zbytszybkim podejmowaniem decyzji odnośnie różnycheliminacji.

Czy badanie Stolza?Absolutnie nie zalecam i zresztązgodnie z wytycznymi nie tylko moimi,ale ekspertów SPGAnu czy ekspertówE-EuropejskaAkademia Alergologii i Immunologii Klinicznej.Wiemy, że w stolcu noworodkamogą znaleźć się przedziwne rzeczy, którebudzą często niepokój rodziców, aleo niczym z tym nie świadczą.Chociażby jak kalprotektyna, która możebyć znacznie wyższa niż u pacjentówdorosłych.Zwykłe normy podawane są tamdo pięćdziesięciu jednostek dla pacjentów dorosłychto budzi niepokój.Wiemy, że u niemowląt, gdzieten przewód nie jest dojrzały, ukarmionych piersią, który to mlekomamy ma po-potencjał immunogenny.Zatem ten poziom może byćpięćset, sześćset i on nie powinienbudzić naszego niepokoju.Zatem nie robimy.

Czy morfologię powinniśmy robić, czynie?Zasadniczo nie ma takiej potrzeby.Ale oczywiście pamiętajmy o czynnikachryzyka.Czyli jeżeli mama miała wciąży niedokrwistość, wcześniactwo, hypotrofia, ciąża bliźniacza,to możemy tutaj profilaktycznie zastosowaćżelazo.I ja tutaj przypominam, jakiesą normy, bo też często wydajenam się, że poziom dziesięćjuż jest niepokojący na przykład dlatrzymiesięcznego.A proszę zwrócić uwagę, żewedług najnowszych wytycznych dziewięć i półteż jest jeszcze normą.

No i jeżeli alergia nabiałka mleka krowiego potwierdzona jest mimowszystko próbą prowokacji, to oczywiściezastosujemy dietę bezmleczną.I tutaj są najnowsze wytyczne,dwa tygodnie temu opublikowane Europejskiej AkademiiAlergologii i Immunologii Klinicznej, któremówią o tym, co, jak towsparcie tak naprawdę powinno wyglądać.Ten plan leczenia, ja niebędę się tutaj rozwodziła, ale dotyczypacjentów z anafilaksją i wnajnowszym przeglądzie pediatrycznym znajdują się wytycznedotyczące postępowania u dzieci zalergią i anafilaksją.Zatem zachęcam, tam jest wszystkodokładnie napisane do lektury tej publikacji.

Leczenie.Pierwszy wybór, jeżeli dziecko niejest karmione piersią, to są hydrolizatyo znacznym stopniu hydrolizy.Aminokwasy w tej chwili zarezerwowanesą dla najcięższych postaci alergii ialternatywą, o dziwo, mogą byćhydrolizaty ryżowe, które nie są jeszczedostępne na rynku, ale jużniedługo będą wkraczać.Alternatywy nie stanowią napoje roślinne,zawsze z tym walczę i proszęo tym pamiętać.Nie stanowią też mleka modyfikowaneinnych zwierząt kopytnych, na przykład kozy.

Ale to, co jest najważniejszew monitorowaniu tolerancji, to jest pamięćo tym, że siedemdziesiąt procentpacjentów z alergią na białka mlekakrowiego toleruje mleko pieczone.Zresztą to samo dotyczy białekjaja kurzego.Ta słynna reakcja Maillarda, czylipołączenie mleka czy jaja z pszenicą,poddanie jeszcze obróbce termicznej, czyliwkładamy muffinkę do piekarnika, powoduje spadekalergizacji tych białek i spokojniemożemy takie produkty podać pacjentowi.

Tutaj mają Państwo przepis nasłynną muffinkę mleczną, którą możemy zaoferowaćwtedy, kiedy chcemy sprawdzić, czypacjent nabywa, czy nie nabywa tolerancji.I tu jest takie niewielkiebadanie, ale które jasno pokazuje, żeu tych dwudziestu siedmiu pacjentów,którzy byli sprowokowani mlekiem, proszę zwrócićuwagę, jedenaście tolerowało, pozostali nietolerowali, ale na końcu przejście przezkażdy z tych szczebli drabiny:jogurt, muffinek — tylko trzech pacjentówz całej tej grupy dwudziestusiedmiu miało prawdziwą, przetrwałą reakcję, awszyscy inni tolerowali muffinkę.Czyli gdybyśmy zaczęli według drabinymlecznej od muffinki, to tak naprawdęgros pacjentów, dziewięćdziesiąt pięć procentpacjentów z tej grupy tolerowało różnąformę mleka pieczoną i pieczonego.Moglibyśmy przejść na wyższe piętra.

Oczywiście zabawa, powiedzmy sobie, walergeny pieczone musi być bezpieczna, bowiemna świecie opisywane są przypadki,które są przypadkami śmiertelnymi, więc nie

dla każdego drabina mleczna jestrekomendowana.Ale dla nas, lekarzy pierwszegokontaktu na pewno IgE niezależne iIgE zależne nawet, ale łagodnieprzebiegające alergie mogą być takim punktemwyjścia, żebyśmy sprawdzili.Jeżeli jest duży lęk rodzica,oczywiście możemy to zrobić po drzwiachnaszego gabinetu.

Tak jak w przypadku każdejinnej próby prowokacji, musimy wyjaśnić ideęwprowadzenia alergenów pieczonych.Czyli jak już raz wprowadzamy,pacjent musi regularnie przyjmować.

Pamiętamy o kofaktorach, które mogązaostrzać te objawy.Czyli w trakcie infekcji, jakpacjent bierze gorącą kąpiel.To może być tak, żeobjawy się nagle zaostrzą, żeby teżnie budzić niepokoju rodziców.

No, największym bolączką i problememjest brak standaryzacji.Tu państwo widzą różne postacialergenów pieczonych z jednego przepisu, którzyprzynoszą rodzice do naszego szpitala,a zatem więcej niż w kuchennychrewolucjach dzieje się w naszymgabinecie w oddziale, kiedy prosimy rodzicówo wyjęcie produktu, który przygotowaliwedług jednego, przypominam, przepisu.Dlatego zawsze musimy monitorować tychpacjentów, u których wprowadzamy i dbaćo to, żeby oni przechodzilina wyższe piętra.

Jeśli chodzi o alergię IgEniezależną, to tutaj nie musi byćdługi okres między tym muffinkiema naleśnikiem czy jogurtem.Zwykle co cztery tygodnie.To jest zupełnie bezpieczny okresprzejścia na następne piętro.

Jeśli chodzi o pacjentów zIgE zależną alergią, no to tutajzawsze tą decyzję podejmujemy indywidualnie.

Ale to, co jest najważniejsze,to pamiętajmy zawsze lepsza jest prewencjaniż leczenie.I przypominam, że w alergiachna pokarm największym osiągnięciem ostatnich latto jest jednak wczesna ekspozycjana alergeny pokarmowe.Czyli już od tych najwcześniejszychmiesięcy, tygodni.Po siedemnastym tygodniu możemy eksponowaćna niewielkie ilości alergenów pokarmowych poto właśnie, żeby indukować nabywanietolerancji, po to, żebyśmy później mielispokój w naszych gabinetach.

Bardzo dziękuję za uwagę.