Przewlekłe zapalenie żołądka – co zrobić dalej?

Szanowni Państwo, tematem wykładu jest dzisiajprzewlekłe zapalenie żołądka.Co z takim pacjentem możemyzrobić dalej?

Mówiąc o zapaleniu błony śluzowejżołądka możemy podzielić na ostrą gastropatiękrwotoczną, nadżer-nadżerkową, która może byćwywołana przez choćby infekcję Helicobacter pyloribądź na przykład leki.Zapalenie błony śluzowej żołądka wywołaneprzez Helicobacter pylori — ale tutajmyślę o postaci przewlekłej.Autoimmunologiczne metaplastyczne zanikowe zapalenie błonyśluzowej żołądka i kolejnym typem zapaleniażołądka związanym z zarzucaniem żółciz dwunastnicy do żołądka jest gastropatiażółciowa.

Często spotykają się Państwo zwynikiem histopatologicznym bioptatów pobranych w czasiegastroskopii, w którym widzą Państwoopis od histopatologa, który mówi namo stopniu zapalenia błony śluzowej,czy zapalenie jest aktywne, czy nie,określa nam rodzaj komórek, aledodatkowymi parametrami, które ocenia tutaj histopatolog,jest zanik błony śluzowej żołądka,który ocenia w konkretnych stopniach odzera do trzech i napełzanienabłonka błony na-- jelitowego w miejscenabłonka błony śluzowej żołądka, awięc metaplazja jelitowa, również określona wstopniach od zera do trzech.

Dodatkowym problemem, który może byćwidoczny u pacjentów z przewlekłym zapaleniemżołądka jest obecność dysplazji imoże to być dysplazja małego bądźdysplazja dużego stopnia.I postuluje się, aby każdyhistopatolog oceniał łącznie te wszystkie zmianyi oceniał zarówno zmiany widocznew wycinkach pobranych z trzonu żołądka,jak i z części przedodźwiernikowej.I do oceny sumarycznego stopniazaniku, widzą Państwo, stosuje się skalęOLGA i może być takiopis, że państwo mają OLGA 4.

Widzimy, im większy stopień zaawansowaniazmian zanikowych i obecność w dwóchmiejscach, tym większe ryzyko rakażołądka.Im ciemniejsze pole tutaj wtabelce, tym większe ryzyko rozwoju rakażołądka.Do-- drugą skalą, która maocenić również ryzyko rozwoju raka żołądka,oceniana w podobny sposób zwycinków trzonu i antrum jest skalaOLGIM, która zamiast oceny zapalenia,zanikowego zapalenia żołądka ocenia nam zaawansowaniei stopień metaplazji jelitowej.I widzą Państwo również, żete stopnie trzy i cztery zdecydowaniezwiększają ryzyko rozwoju raka żołądka.

Mówiąc o metaplazji jelitowej musząPaństwo również pamiętać o tym, żeona może być zlokalizowana tylkow niektórych miejscach, a więc być

ogniskowa bądź zajmować dużą częśćżołądka i wtedy nazywamy ją rozlaną.

Istnieją typy histopalo-patologiczne, które równieżmogą być ważne dla Państwa jeżelipacjent przyjdzie i zapyta sięco dalej.Mówimy tutaj o typie metaplazjikompletnej, czyli to jest taki typnabłonka, który jest typowy dlajelita cienkiego i metaplazji niekompletnej, któryprzypomina nabłonek jelita grubego ita druga, niekompletna jest zdecydowanie gorszaw rokowaniu niż metaplazja kompletna.

To już Pan profesor Marliczprzedstawił jak wygląda szlak powstawania rakajelita grubego.Podobny szlak występuje w rakużołądka od zapalenia przez zanik imetaplazję jelitową, przez dysplazję małego,dużego stopnia do raka gruczołowego.

Zalecenia mówiące jak postępować zpacjentem z zanikowym zapaleniem żołądka, przewlekłymzapaleniem żołądka oparte są oguidelinesy Europejskiego Towarzystwa Endoskopowego i wskrócie można powiedzieć, że chorzy,którzy wykazują obecność metaplazji jelitowej iatrofii są obciążeni większym ryzykiemraka żołądka.Większe nasilenie zaniku i większarozległość metaplazji jelitowej zwiększa to ryzyko.Jeżeli mamy widoczne ogniska oodmiennej strukturze, w których stwierdzamy metaplazję,my stwierdzamy dysplazję małego stopnia,a to również jest ryzykiem rozwojuraka żołądka.Natomiast niewidoczne zmiany, jeżeli pacjentprzyjdzie z wycinkiem pobranym na ślepoz żołądka i stwierdzamy dysplazjęmałego stopnia, widzą Państwo, że równieżzwiększają ryzyko raka żołądka.Niemniej jednak nie wiemy, wjakim stopniu to ryzyko jest zwiększone.Natomiast jeżeli mamy dysplazję dużegostopnia, to ryzyko rośnie już zasadniczoi u takich pacjentów toryzyko jest bardzo duże.

Pamiętajmy, że endoskopista powinien zauważyćte zmiany wykonując endoskopię, ale jeżelimamy opis endoskopii, w którymnie mamy opisu, że są technikiwzmocnienia obrazowania, o których mówiłjuż pan profesor Marlicz, na przykładwąskie pasmo obrazowania, czyli toNBI, to nie do końca możemypolegać na tym, że onwszystko widział.Dlatego nie można opierać rozpoznaniaani stratyfikacji ryzyka u tych pacjentów,jeżeli mamy tylko badanie wświetle białym, zawsze musimy patrzeć naopis, czy używano techniki wzmocnieniaobrazu.

Nie tylko zasięg, ale równieżlokalizacja zaniku i metaplazji jelitowej wbłonie śluzowej żołądka mają istotneznaczenie.Widzą Państwo, że jeżeli mamy

chorego, który ma zanik bądź metaplazjęjelitową w trzonie żołądka, tojuż wystarczy do zaliczenia go dogrupy pacjentów zwiększonego ryzyka.Natomiast jeżeli mamy zanik bądźmetaplazję jelitową, nie tą dokonaną metaplazjęjelitową tylko w części przedodźwiernikowejżołądka widzimy, że taki pacjent należydo grupy małego ryzyka iw grupie pacjentów zwiększonego ryzyka trzebawykonywać kolono-- endoskopię górnego odcinkaprzewodu pokarmowego co trzy lata.Natomiast nie ma konieczności nadzoruu pacjentów z małej grupy małegoryzyka.

Ale należy pamiętać, że sączynniki zwiększające to ryzyko, a takimiczynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju rakaw uje-Żołądka mimo braku, rozległościmetaplazji albo zaniku to oczywiścieinfekcja Helicobacter pylori i wywiad rodzinnyw kierunku, w kierunku rakażołądka.

Tu państwo widzą cechy charakterystycznezaniku.Aby mówić o zaniku, musibyć określona wyraźna granica między zanikiem,czyli granica między widoczną błonąśluzową z fałdami a błoną śluzową,taką wygładzoną z prześwitującą siatkąnaczyń krwionośnych.Widzimy również bladość tej śluzówki.Ona jest nieco inna, mniejróżowa niż śluzówka z fałdami idodatkowo oceniamy obecność metaplazji jelitowej.To są charakterystyczne takie kępkibiało szare, nieco uniesione w stosunkudo otaczającej błony, śluzowej.

Pamiętajmy, że jeżeli przychodzi doPaństwa pacjent z opisem zanikowego zapaleniażołądka bądź przewlekłego zapalenia żołądka,to prawidłowo wykonana gastroskopia powinna obejmowaćpobranie wycinków w odpowiednich miejscachżołądka.Zgodnie z takim protokołem Sydneyi widzimy, że ten protokół Sydneyobejmuje ob-- wzięcie wycinków przynajmniejdwóch z okolicy przedodźwiernikowej skrzywizny większeji mniejszej, dwóch trzonu żołądka,również skrzywizny większej i mniejszej idodatkowo jednego wycinka z kątażołądka.Natomiast dodatkowe wycinki powinny byćpobrane z każdego miejsca, które niepokojąendoskopistę, czyli tak zwanych zmianogniskowych.I widzą Państwo, że wzmocnienieobrazu i odpowiednie wykonanie badania wrazz pobraniem odpowiedniej ilości wycinków,a więc tych trzech miejsc, pięciuwycinków, zdecydowanie zwiększa wykrycie atrofii.Czułość to jest osiemdziesiąt sześćprocent, a wykrycie metaplazji jelitowej torównież czułość ponad osiemdziesiąt procentprzy bardzo dużej zgodności pomiędzy endoskopistami.

Dla Państwa istotne, bo pacjencimogą pytać, czy istnieją testy serologiczne,czy testy biochemiczne mówiące ozanikowym zapaleniu żołądka bądź stopniu tegozanikowego zapalenia żołądka czy rozwojumetaplazji jelitowej.Były badania na temat oznaczeniastężenia pepsynogenu typu pierwszego i obliczeniastosunku pepsynogenu typu pierwszego dodrugiego, które mogą wskazywać na zaawansowanyzanik, podobnie jak zmniejszone stężeniegastryny siedemnastej.Niemniej jednak badania są zupełnienieprzydatne w ocenie rokowniczej i wocenie diagnostycznej, tych pacjentów.

Należy pamiętać, że stwierdzenie wgastroskopii, dysplazji małego stopnia bądźdysplazji dużego stopnia bez ewidentnychzmian ogniskowych zwiększa ryzyko raka iwymaga pilnego powtórzenia gastroskopii zzaawansowanymi technikami wzmocnienia obrazu, najlepiej wośrodku eksperckim.Jeżeli-- to jest pilne badanie,jeżeli ponownie wykonuje się badanie iponownie stwierdzi się dysplazję małegobądź dużego stopnia, ale bez zmianogniskowych widzą Państwo, że wprzypadku dysplazji dużego stopnia ponowne badaniewykonujemy za sześć miesięcy.Natomiast w przypadku dysplazji małegostopnia za dwanaście miesięcy.I widzą Państwo, że stwierdzeniedysplazji w niecelowanej biopsji zwiększa ryzykoraka żołądka do sześciu procentrocznie.I okazało się również, żeu wielu pacjentów, u których udajesię znaleźć to ognisko dysplazji,tak naprawdę to nie jest jużdysplazja małego czy dużego stopnia,ale może być to wczesny rakżołądka.A więc widać, że wyko--to badanie pierwsze po tym pierwszymwykryciu jest najistotniejsze.

W przypadku niestwierdzenia zmiany ocharakterze dysplastycznej w przypadku powiększenia ichw świetle białym należy dokładniezweryfikować jeszcze raz rozległość metaplazji, rozległośćzaniku, pobrać kolejne wycinki itak jak powiedziałem, najlepiej robić tow ośrodku referencyjnym.Wysyłać pacjenta do ośrodka referencyjnegocelem oceny histopatologicznej, koniecznie z uzyskaniemwyników w skali Olga iw skali Olgim, które stratyfikują nampacjentów co do ryzyka choroby.

Rozległość metaplazji, jak Państwo widzą,koreluje z ryzykiem raka żołądka iobecność metaplazji w trzonie, niezależnieod obecności metaplazji antrum zwiększa toryzyko, ale jak dojdzie nammetaplazja dużego stopnia w antrum iw trzonie widzą Państwo wedługskali Olgim to, to ryzyko rośniejuż trzynastokrotnie, a więc świadczyto o większym znaczeniu metaplazji jelitowej,niezależnie od jej nasilenia i

rozległości w porównaniu do zaniku błonyśluzowej w rozwoju raka,żołądka.I jeśli w związku zdużą częstoś— w związku z dużączęstością metaplazji jelitowej, jednak niesugeruje się wykonywania celowego nadzoru upacjent-- u każdego pacjenta ipowtarzania badania, jeżeli nie ma czynnikówryzyka.

Zwracałem już uwagę wcześniej, żedzielimy metaplazję na kompletną i niekompletną.Widzą Państwo, że prawie wszystkiebadania wykazały, że ta metaplazja niekompletna,inaczej zwana niedokonaną, czyli oobrazie nabłonka jelita grubego, zdecydowanie bardziejzwiększa ryzyko raka żołądka niżmetaplazja dokonana.I to jest dodatkowy czynnikryzyka nawet u pacjentów, którzy mająmetaplazję o większym nasileniu wczęści przedodźwiernikowej żołądka.

A więc co robimy, jeżelimamy osobę z obecnością metaplazji jelitowejjuż widocznej w badaniu,w świetle białym, ale tylko wobrębie antrum — endoskopia zatrzy lata.Osoby z rozpoznanym, rozległym zanikowymzapaleniem żołądka i rozległą metaplazją, któraobejmuje trzon i-i-i antrum, alebez zmian dysplastycznych również endoskopia zatrzy lata, chyba że obecnesą dodatkowe czynniki ryzyka.Tak jak powiedziałem wywiad rodzinny,ta niedokonana metaplazja jelitowa i przetrwałezakażenie Helicobacter pylori.Wtedy proponuje się wykonanie endoskopiiza rok.Nie zaleca się nadzoru endoskopowegou osób z zanikiem lub metaplazjąjelitową wyłącznie ograniczonymi do częściprzedodźwiernikowej.Chyba że, jak już wcześniejwspominałem,Występują czynniki ryzyka, a więcwywiad rodzinny, niekompletna metaplazja jelitowabądź przetrwałe zakażenie Helicobacter pylori.

Oddzielnym tematem jest to, corównież wspominał już pan profesor Marlicz,a więc autoimmunologiczne zapalenie błonyśluzowej żołądka, zanikowe, które wiąże sięz rozwojem nowotworów neuroendokrynnych.

I jak widzimy, jeżeli mamystwierdzone takie zapale-- zapalenie wpierwszym badaniu nie mamy wyraźnychzmian ogniskowych ani zmian podejrzanych orozrost nowotworowy.Ten follow-up jest nieco dłuższyi obejmuje on wy-- okres międzytrzy a pięć lat.Takie badanie powinno zostać upacjenta powtórzone.Jest to oparte o wytyczneAmerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego i praktyczne zalecenia.

Widzimy, że osoby z anemiązłośliwą i zanikowym zapaleniem żołądka wprzebiegu autoimmunologicznego zapalenia żołądka mają

zwiększone ryzyko raka żołądka ponad dwukrotnie,ale jednocześnie mają zwiększone ryzykorównież nowotworów endokrynnych, neuroendokrynnych prawie dwunastokrotnie.

Widzimy, że większe ryzyko rakaniezależnie od populacji.Czy to są populacje białych,czarnych czy inne, czy A-Azjatów,to ryzyko wzrasta mniej więcejporównywalnie.

Konieczność, proszę państwa, jeżeli mamyzmiany zdiagnozowane, konieczność jest wykonania niezwłoczniew okr-- ośrodku eksperckim, abyocenić ryzyko i z-typ zmian nowotworowych.Czy wymagają one usunięcia endoskopowego?Czy tak jak pokazywał panprofesor Marlicz, jeżeli są niewielkie, mogąbyć obserwowane i możemy zach-zastosowaćleczenie tylko zachowawcze.

Optymalny follow-up, tak jak powiedziałem,jest oparty na wytycznych trzy pięćlat, ale tak naprawdę niema jasnych dowodów na to, żepowinien wynosić trzy do pięciulat.

Natomiast anemia złośliwą-- złośliwa jestnajczęściej późną manifestacją autoimmunologicznego zapalenie żołądkai ta diagnoza powoduje koniecznośćwykonania gastroskopii w każdym przypadku ztopograficznym pobraniem wycinków w celuokreślenia nasilania i rozległości metaplazji izaniku, w tym obecności guzówneuroendokrynnych.W przypadku stwierdzenia zaniku, szczególniew trzonie, niezależnie od etiologii, powinnosię oznaczyć stężenie witaminy B12i żelaza u takiego pacjenta.Niedobór żelaza i witaminy B12zawsze wymaga wykluczenia endoskopowego autoimmunologicznego zapaleniażołądka.

I podsumowując, jak widzą Państwo,endoskopia jest oczywiście podstawowym narzędziem pozwalającymnam rozpoznać tutaj zanikowe zapalenieżołądka, ale zawsze powinniśmy się opieraćo metody ze wzmocnieniem obrazu,z polepszeniem u-- obrazu dla endoskopisty.Zawsze powinniśmy zwrócić uwagę narozległość zaniku i metaplazję jelitową.Dodatkowo powinniśmy określić rozległość inasilenie tych zmian i pozwala tona określenie ryzyka wczesnego rakażołądka i sposobu nadzoru nad tympacjentem.Co Państwo macie z nimrobić?I należy wykonać endoskopię upacjenta z niedokrwistością złośliwą, z pobraniemwycinków i u pacjentów zautoimmunologicznym zapaleniem żołądka.Tak jak powiedziałem, gastroskopia cotrzy pięć lat.

Dziękuję bardzo.