Diagnostyka i leczenie niedokrwistości w nieswoistych zapalnych chorobach jelit

Szanowni Państwo, Szanowny Panie Profesor, SzanowniPaństwo, bardzo się cieszę, żebędę mogła mówić o tak ważnymproblemie, ponieważ mówię do-- będęmówić, kierować moją wypowiedź do osób,które właściwie w pierwszym rzucie,w pierwszej chwili, do których wpierwszej chwili pacjent będzie kierowałswoje, swoje problemy związane właśnie zdiagnostyką niedokrwistości oraz właściwym leczeniemniedokrwistości.A dlaczego będziemy mówić właśnieo tym, o tym problemie?Niedobór żelaza oraz niedokrwistość zniedoboru żelaza są bardzo częste uchorych z nieswoistymi chorobami zapalnymijelit.Niedokrwistość jest niedokrwi-- przepraszam.Niedokrwistość jest najczęstszym objawem pozajelitowym,a także powikłaniem u pacjentów znieswoistymi chorobami zapalnymi jelit imoże wpływać w bardzo istotny sposóbna różne sfery życia pacjenta,powodując negatywny wpływ na-- pogarszając ewidentniejakość życia tych pacjentów.Szacuje się, że w populacjiosób dorosłych dwie trzecie pacjentów możemieć właśnie stwierdzoną niedokrwistość.Wydaje się, że w populacjipediatrycznej te cyfry będą wyższe inawet siedemdziesiąt procent małych pacjentówmoże mieć rozpoznawaną niedokrwistość.Niedokrwistość nierzadko ma etiologię wieloczynnikową,ale o tym będę zaraz mówić.

Osłabienie to często częsty objawu naszych pacjentów i może trochębyć takim mylącym.Może mieć związek rzeczywiście zsamą chorobą, ale także może byćwłaśnie pierwszym dominującym objawem unaszych pacjentów z niedokrwistością.I jeszcze jedno i najważniejsze.Wszyscy pacjenci z nieswoistymi chorobamizapalnymi jelit powinni być diagnozowani wkierunku niedokrwistości.No, skoro ten problem jesttak częsty, to jak wygląda wiedzanas?Osób, które się zajmują nacodzień problemami pacjentów z nieswoistymi chorobami

zapalnymi jelit?Przeprowadziliśmy badanie ankietowe.Połowa respondentów to byli gastroenterolodzy.I co się okazało?Badaliśmy wiedzę, stan wiedzy leczeniażelazem u pacjentów z nieswoistymi chorobamizapalnymi jelit, ale także pytaliśmysię, zadaliśmy kilka pytań dotyczących właściwejdiagnostyki oraz leczenia właśnie niedokrwistości.I co się okazało?Właściwie większość osób wiedziało, żenależy diagnozować pacjentów w kierunku niedokrwistości,także było świadomych, że najczęstsząprzyczyną będzie niedobór żelaza.Ale proszę spojrzeć dziesięć procentgastroenterologów, a prawie cztery procent lekarzyinnych specjalności wiedziało o diagnostycew kierunku niedoborów takich, takich substancjijak witamina B12 czy teżkwas foliowy.Czternaście procent gastroenterologów stosowało częstsze,częste podaże żelaza parenteralnego.Około pięćdziesięciu procent zarówno gastroenterologów,jak i lekarzy innych specjalności stosowali...No właśnie, chciało się powiedziećduże dawki żelaza, ale właściwie nie.To są właściwe, adekwatne dawkiżelaza, czyli tysiąc, tysiąc pięćset miligramówżelaza parenteralnego.No i w końcu praktyczniesiedemdziesiąt procent respondentów stwierdziło, że jednaktych działań niepożądanych po podaniużelaza parenteralnego było właściwie niewiele.

Czyli może, może warto bliżejjednak z uwagi na fakt, żejednak ten stan wiedzy niejest do końca idealny, przyjrzeć się,przyjrzeć się podstawowym definicjom iod tego zacznijmy.Jak definiujemy niedokrwistość u pacjentówz nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit?Otóż stężenie hemoglobiny u mężczyznponiżej trzynastu gram na decylitr, ukobiet niebędących w ciąży poniżejdwunastu gram na decylitr.To jest właśnie niedokrwistość, tosą, to są wytyczne WHO ztysiąc dziewięćset dziewięćdziesiątego ósmego roku,które dotyczą również reszty populacji.Zapewne są Państwu znakomicie znane.Stężenie hemoglobiny u kobiety będącejw ciąży to jedenaście gram nadecylitr.Zatem łatwo zapamiętać trzynaście, dwanaście,jedenaście gram na decylitr.U dzieci w populacji dziecięcej

te liczby zmieniają się w zależnościod wieku małych pacjentów iniedobór żelaza, spadek stężenia hemoglob-- spadekstężenia ferrytyny poniżej trzydziestu mikrogramna litr.To świadczy właśnie o niedoborzeżelaza.W przypadku podwyższonych wykładników stanuzapalnego stężenie ferrytyny poniżej stu mikrogramna litr również może świadczyć,świadczy o niedoborze żelaza i takipacjent będzie wymagał suplementacji żelaza.

Najczęściej myślę, że spotkają sięPaństwo z tą formą niedokrwistości mikrocytarnej,ponieważ będziemy tutaj w pierwszejchwili myśleć o niedokrwistości z niedoborużelaza.Natomiast w przypadku dużej krwinki— niedokrwistości makrocytarnej, w pierwszej chwilimyślałabym o niedoborze witaminy B12czy też kwasu foliowego.Natomiast u naszych pacjentów trzebarównież zwrócić uwagę na przyjmowane lekitakie jak azatiopryna, sulfasalazyna, sulfasalazynaczy też metotreksat.W przypadku niedokrwistości normocytarnej oczywiściemożemy pomyśleć o wczesnej postaci niedokrwistościz niedoboru żelaza, ale najczęściejbędzie to ACD, czyli niedokrwistość choróbprzewlekłych.

Nikomu nie będę przypominać, nieśmiałabym przypominać o takich oczywistych objawach,jakim jest zmęczenie, bóle, zawrotygłowy czy też bladość powłok skórnychwłaśnie w kontekście niedoboru żelazaczy też niedokrwistości z niedoboru żelaza.Ale proszę także pamiętać oobjawach mniej oczywistych, takich jak zespółniespokojnych nóg, zaburzenia termoregulacji, nieprawidłowatolerancja wysiłku, pogorszenie uwagi, koncentracji.Proszę pamiętać, że objawy tepowinny ustąpić właśnie po właściwym leczeniutych pacjentów.Spadek libido czy też problemyz zajściem czy utrzymaniem ciąży unaszych pacjentek. Okazuje się, że równieżsam niedobór żelaza czy też niedokrwistośćmoże wyprzedzać niektóre z-- nie--wyprzedzać naszą-- wyprzedzać diagnozę nieswoistej chorobyzapalnej jelit.I tak, tak w skandynawskim

badaniu okazało się, że niedobór żelazawyprzedzał objawy jelitowe u pacjentówz nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.Był to-- był, tenobjaw był częstszy właśnie u mężczyznniż u kobiet i byłtakim swoistym, możemy powiedzieć, markerem objawówjelitowych, brzusznych u tych pacjentów.Zatem jest to szczególne jeszczejest to taki parametr, na któryszczególnie należy zwrócić uwagę.

Ehm, sa-- szanowni państwo, pozwólcie,że teraz pokrótce przypomnę wytyczne, októre możemy się opierać, jeślichodzi o właściwą diagnostykę oraz leczenieniedokrwistości u pacjentów z nieswoistymichorobami zapalnymi jelit.Mamy wytyczne europejskie, które sąz 2015 roku, wytyczne ECHO oraznasze polskie wytyczne grupy roboczejKonsultanta Krajowego w dziedzinie gastroenterologii, którewłaśnie dotyczą niedokrwist-- leczenia idiagnostyki niedokrwistości u chorych z nieswoistymichorobami zapalnymi jelit.E, ponadto w ubiegłym rokuoraz w tym roku wyszły,zalecenia dotyczące właściwe-- dotyczące leczeniachoroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelitagrubego i tam również nastronie PDG może państw-- możecie Państwoznaleźć ponownie również te wytycznedotyczące leczenia niedokrwistości u pacjentów zIBD.

Więc pozwólcie państwo, że przypomnę,w jaki sposób właściwie diagnozować naszychpacjentów.Screening niedokrwistości u pacjenta znieswoistą chorobą zapalną jelit powinien przynajmniejw remisji lub łagodnym zaostrzeniuuwzględniać: oznaczenie morfologii, ferrytyny, CRP.U pacjentów właśnie w remisjilub łagodnym zaostrzeniu wykonujemy właśnie tebadania raz na sześć-dwanaście miesięcy.Jeśli pacjent jest objęty opiekąambulatoryjną, i-- ale jest zaostrzony,w takiej sytuacji te parametrypowtórzę jeszcze raz: morfologia, ferrytyna orazCRP powinny być wykonywane przynajmniejraz na trzy miesiące.Nie można zapominać o oznaczeniuwitaminy B12 oraz kwasu foliowego.U pacjentów z grupy ryzyka,czy u-- czyli u pacjentów, uktórych stan zapalny obejmuje jelitocienkie i/lub pacjent jest po resekcjijelita cienkiego.W takiej sytuacji oznaczenie witaminyB12 oraz kwasu foliowego powinno byćwykonywane przynajmniej raz w roku.Szczególnie jeśli u tych pacjentówmamy stwierdzoną makrocytozę, a pacjent nieprzyjmuje azatiopryny.

Pierwszą linią leczenia, zgodnie zzaleceniami ECHO oraz polskimi zaleceniami jestterapia parenteralna, terapia żelazem.Proszę pamiętać, że celem naszejterapii jest nie tylko leczenie niedokrwistości,ale także normalizacja mag-magazynów żelaza,a przede wszystkim u młodych pacjentów,właściwie u wszystkich pacjentów, jesttakże oczywiście w skrajnych przypadkach uniknięcieczęstych przetoczeń krwi u tychpacjentów.Dlatego też, jeśli chodzi owskazania do parenteralnej terapii żelazem, todo tych wskazań należy aktywnafaza choroby, wcześniej stwierdzona nietolerancja preparatów

doustnych żelaza, stężenie hemoglobiny poniżejdziesięciu gram na decylitr.W takiej sytuacji absolutnie musimypacjenta skierować na parenteralne podanie żelaza,za-- a także, co unas jest co prawda rzadkością wnaszych realiach, pacjenci przyjmujący preparatyerytropoetyny, oni także wymagają podania parenteralnegożelaza.I to, o czym wcześniejrównież wspomniałam, to stężenie ferrytyny poniżejtrzydziestu mikrogram na litr.Natomiast przy podwyższonych wykładnikach stanuzapalnego, ferrytyna poniżej stu mikrogram nalitr to jest właśnie równoznacznez niedoborem żelaza u naszych pacjentów.

Zaobserwowano, że w badaniu FERGICORokazało się-- było to wielośrodkowe badaniena populacji pacjentów z nieswoistymichorobami zapalnymi jelit.Okazało się, że znana namdoskonale formu-la-formuła Ganzoniego jest niedoskonała,niedokładna.Stąd zaproponowano właśnie tę tabelę,która o-która opiera się o stężeniehemoglobiny oraz o masę ciałapacjenta.Jak widać, podsługujemy się praktycznietrzema, trzema liczbami.To jest tysiąc, tysiąc pięćsetmiligramów oraz dwa tysiące miligram.Mamy-- obecnie używamy najczęściej dwapreparaty żelaza dożylnego.Jest to derizomaltoza żelaza orazkarboksymaltoza żelaza.Na, yym, z uwagi nafakt, że zależy nam wszystkim, żebyjednak ten webinar był bardzopraktyczny, pozwólcie państwo, że posłużę sięrównież nazwami handlowymi.Derizomaltoza to jest żelaza, tojest Monover, natomiast karboksymaltoza żelaza tojest Ferinject.

Dlaczego o tym mówię?Dlatego, że w przypadku derizomaltozyżelaza, czyli Monoveru, możemy jednorazowo podaćdwadzieścia miligram-kil-- miligram żelaza nakilogram masy ciała.Natomiast w przypadku Ferinject możemypodać jednorazowo tysiąc miligram dożylnie.Natomiast kolejną dawkę, jeśli pacjenttego wymaga, możemy podać dopiero poodstępie minimalnym tygodnia.Czyli na przykład, jeśli mamypacjentkę, która jest, yym, waży poniżejsiedemdziesięciu kilogramów, stężenie hemoglobiny, dajmyna to wynosi koło jedenastu gramna decylitr, takiej pacjentce należysię tysiąc miligram żelaza dożylnego.W takiej sytuacji możemy jednorazowopodać oba preparaty.W przypadku większej nieco osobyz cięższą niedokrwistością na przykład, którawymaga podania dwa-dwóch gram żelazadożylnie.W takiej sytuacji Monover możemypraktycznie podać w całości podczas jednorazowegowlewu, natomiast w przypadku preparatukarboksymaltozy żelaza musimy, yym, powinniśmy wtej sytuacji podać tysiąc miligramjednorazowo, po tygodniu przynajmniej odstępu kolejnąuzupełnić dawkę tysiąc miligram dożylnie. Ehm.

Część osób demonizuje troszkę tepreparaty do żylnego żelaza i niejakoboi się tego, tej, tegotypu terapii.W takim razie pozwólcie państwo,że przedstawię sekwencję wydarzeń.To, co się może zdarzyćprzed oraz po podaniu żelaza.W pierwszej chwili zazwyczaj towarzyszytemu wszystkiemu niepokój, ale to, conajczęściej może się wydarzyć, tobędzie wynaczynienie w miejscu wkłucia ipo podaniu, po podaniu leku.W kolejnych minutach rzeczywiście możedojść do zaczerwienienia twarzy, do reakcjifishbane'a, do reakcji nadwrażliwości.

Bardzo rzadko dochodzi do reakcjianafilaktycznej.Natomiast później, w kolejnych, wkolejnych właściwie dniach może dochodzić do,y do bóli mięśniowych, do,do bóli kostnych, takiego uczucia rozbicia,a także do hipofosfatemii, doktórej, o której za chwilę dwasłowa dosłownie powiem.

Czy te leki są bezpieczne?Otóż w prze-prze-- otóż wprzeprowadzonej w naszej klinice analizie prawiedwustu pięćdziesięciu wlewów planowych, wlewówdożylnych u stu osiemdziesięciu trzech pacjentów,z czego dwie pacjentki były,były w ciąży, okazało się, żetych działań niepożądanych zaobserwowaliśmy jedynieu sześciu pacjentów, co stanowiło dwai cztery procenta właściwie wszystkich,wszystkich wlewów.Były to zazwyczaj takie działanianiepożądane, jak wystąpienie wysypki, uczucie opresjiw klatce piersiowej czy teżuczucie zaburzenia oddychania, a także jednapacjentka-- jeden pacjent doświadczył hipotensji.W związku z tym preparatyte wydaje się, że jednak sąbardzo bezpiecznymi preparatami do stosowania,do stosowania, a widać w codziennejpraktyce, a widać z tegodiagramu pudełkowego, jak skuteczne są te,są te leki u pacjentów.

Istnieje wiele, wiele badań dotyczącychbezpieczeństwa stosowania preparatów dożylnych, między innymiFerwon IDA, który porównywał działania--porównując skuteczność derizomaltowy żelaza do innegopreparatu żelaza.Tutaj też podkreślono występowanie, wystąpieniehipofosfatemii, hipofosfatemii, która niestety, ale możewystąpić po większości preparatów żelaza.Jednak zaobserwowano, że po niektórychczęściej, po innych rzadziej, rzadziej występowałoto działania niepożądane.

Dlaczego o tym mówię?Dlatego, że właściwie Państwo możeciesię spotkać z tymi pacjentami, bowiemdziałania niepożądane to właśnie działanianiepożądane.Hipofosfatemia będzie występować najczęściej pomiędzysiódmym a czternastym dniem od podaniadożylnego żelaza.Będzie się objawiało jako właśnieuogólnione osłabienie, uczucie zmęczenia, takie uczuciebraku sił.A na poziomie zaburzeń gospodarkiwapniowo-fosforanowej niestety może dochodzić właśnie dohipofosfatemii do wzrostu PTH, dowzrostu wydzielania, wydzielania fosforu w moczu,a także do dyskretnych zaburzeńna poziomie właśnie między innymi PTHi jeśli jest dwadzieścia trzyoraz witaminy D3.Zazwyczaj działanie, działanie to niepożądanebyło uznawane za zaburzenie takie łatwoustępowało, które było przejściowe.

Natomiast przyjrzyjmy się troszkę naszejpopulacji chorych.Przecież pacjenci z nieswoistymi chorobamizapalnymi jelit niestety znajdują się wgrupie zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej.W badaniu, które przeprowadziliśmy wnaszej klinice, okazało się, że nasipacjenci mieli istotne zaburzenia gospodarkiwapniowo-fosforanowej.Stwierdzono powyżej osiemdziesięciu proc-- prawiedziewięćdziesiąt procent pacjentów miało niedobory witaminyD3.Dużo, prawie osiemdziesiąt procent pacjentów,przepraszam, piętnaście procent pacjentów miało podwyższonePTH.Istniały również zaburzenia na poziomie

markerów obrotu kostnego.W związku z tym, jeśliw tej sytuacji pacjent otrzyma naprzykład jakiś preparat, który możezaburzyć dalsze również tą homeostazę wapniowo-fosforanową,może to wiązać się zistotnymi zaburzeniami.Czy tak rzeczywiście jest?W naszej klinice prze-przeprowadziliśmy kolejnebadania.Okazało się, że pacjenci, którzyna populacji naszych pacjentów, którzy itak planowo otrzymywali preparat żelaza,derisomaltozę żelaza, najczęściej albo karboksymaltozę żelaza,sprawdzaliśmy w kolejnych punktach czasowychpo tygodniu, czterech tygodniach oraz dwunastutygodniach, jak wyglądała kwestia wapnia,fosforu, witaminy D3, PTH czy teżinnych, czy też markerów obrotukostnego.I tutaj rzeczywiście z naszychobserwacji wynika, że rzeczywiście preparaty sąbardzo skuteczne, prowadziły do istotnegostatystycznie wzrostu morfologii, ferrytyny, żelaza.Natomiast jeśli chodzi o zaburzeniagospodarki wapniowo-fosforanowej.Tutaj rzeczywiście obserwowaliśmy spadek, nieznacznyspadek fosforu w czwartym tygodniu zewzrostem w dwunastym tygodniu fosforu.Jednakowoż, tak jak widać tutajna diagramie, nie osiągnięto tutaj znamienitościstatystycznej.Pozostałe zaburzenia również pozostały jednakbadane parametry również nie, nie doszłodo istotnych zaburzeń w kolejnychpunktach czasowych.Ponowne podobne obserwacje zostały opublikowanew tym roku w GUT.W bieżącym roku to jestbadanie Phosphor-IBD, gdzie rzeczywiście zaobserwowano, żepodanie karboksymaltozy żelaza istotnie statystycznieczęściej prowadziło do wystąpienia hipofosfatemii.Zatem jednak ten objaw todziałania niepożądane preparatów dożylnych powinniśmy zawszemieć z tyłu głowy.Występowało ono zarówno w przypadkuderisomaltozy oraz karboksymaltozy żelaza, ale występowałostatystycznie częściej u pacjentów otrzymującychpreparat Ferinject.

Zatem podsumujmy tę część wykładu.Szanowni Państwo, w przypadku pacjentaz nieswoistą chorobą zapalną jelit, hemoglobina,ferrytyna i CRP powinny zostaćoznaczone w przypadku remisji raz nasześć-dwanaście tygodni u pacjenta złagodnym zaostrzeniem raz na trzy miesiące.Sprawdzamy, czy pacjent ma niedokrwistość,jaki ma charakter ta niedokrwistość.Jeśli rzeczywiście jest to niedokrwistośćz niedoboru żelaza, bądź też niedokrwistośćchorób przewlekłych oraz niedokrwistość zniedoboru żelaza.W takiej sytuacji musimy pacjentowipodać preparat dożylny żelaza i sprawdzić,co bardzo ważne jest, skutecznośćleczenia, czyli którą definiujemy jako wzrosthemoglobiny o dwa gramy na

decylitr w ciągu czterech tygodni. Jeśli nie uzyskaliśmy tej skuteczności, wówczas trzeba się zastanowić, co dalej z tym pacjentem. Czy zmienić preparat, czy może są jakieś inne przyczyny, które zaburzają nam odpowiedź na leczenie, czy na przykład dodać erytropoetyny. Jeśli jednak dojdzie do normalizacji parametrów, niedokrwist-- parametrów morfologii i ferrytyny, wówczas ten follow-up powinien wnosić kontrolne-- powinien, wyglądać następująco. Powinien pacjent mieć raz na trzy miesiące oznaczoną morfologię ferrytyny oraz CRP, a później raz na sześć-dwanaście miesięcy, tak jak wcześniej. Proszę nie zapominać również o oznaczeniu witaminy B12 oraz kwasu foliowego.

Teraz pojawia się zapewne w-- mówiliśmy dużo o leczeniu parenteralnym, czyli bardziej leczeniu szpitalnym, a także konsekwencjach, które może nieść za sobą leczenie parenteralne żelazem. Natomiast czy jest miejsce jeszcze w leczeniu, niedokrwistości u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit na preparaty doustne? Oczywiście istnieje wiele badań, które dowodzą tego, że niestety, ale te preparaty doustne były jednak źle tolerowane. Były i są źle tolerowane. Okazuje się, że na przykład w badaniu z dwa tysiące czternastego roku niestety praktycznie sześćdziesiąt procent pacjentów zgłaszało słabą tolerancję leku, ponad połowa brak skuteczności, co wiązało się również ze zmniejszonym compliance i także wiele, wielu pacjentów w takiej sytuacji wybierało jednak preparaty dożylne. Wiemy, że preparaty doustne mogą być źle tolerowane, mogą wywołać objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, szczególnie w aktywnej postaci choroby. Wiemy także, że około tylko dziesięciu procent preparatów doustnych się wchłania, a niewchłonięte żelazo właśnie może zaburzać, może pogarszać objawy zapalenia, może dochodzić do zaburzenia mikrobiomu oraz nasilać aktywne, aktywne zapalenie.

Ale są właściwie dwa preparaty, które mają przebadaną skuteczność i bezpieczeństwo, przede wszystkim u pacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit. Mówię tutaj o żelazo-- po pierwsze, pierwszym preparatem będzie żelazo sukrosomalne. Też jest jeden tylko preparat na rynku jest to Sideral. Jest to preparat, który wchłania się jakby w trzech mechanizmach: przezkomórkowo, międzykomórkowo, przez komórki em. Ale chyba najważniejszy jest fakt, że niezależnie od-- wchłania się, niezależnie od poziomu hepcydyny. W związku z tym ta wchłanialność będzie bardzo wysoka, a działania niepożądane będą też znikome. W badaniu, które przeprowadzono-- badaniu randomizowanym, które przep-przeprowadzono, porównując żelazo sukrosomalne z karboksymaltozą żelaza, okazało się, że ta skuteczność była porównywalna na poziomie morfologii żelaza. Jeśli chodzi o ferrytynę, no to rzeczywiście karboksymaltoza żelaza była troszkę bardziej skuteczna.

Wiemy, że żelazo sukrosomalne jestbezpieczne.Właściwie tych działań niepożądanych jestniewiele.Nawet w populacji pediatrycznej okazałosię, że jednak tych działań niepożądanychpraktycznie niera-nieraportowano.I jeszcze może jeden preparat,o którym chciałabym powiedzieć, doustnym.To jest laktoferyna.Bardzo ciekawe badanie, właściwie opublikowaneniedawno na prawie stu pacjentach populacjipediatrycznej.I tutaj się okazało, żerzeczywiście laktoferyna w porównaniu do siarczonużelaza była bardzo skuteczna, atakże tych działań niepożądanych nie zaobserwowano.Jeszcze drugi preparat.Co prawda niestety nieobec-nieobecny obecnie,nie-- który nie jest dostępny narynku.Jest to maltol żelaza.To był kiedyś preparat, którynazywał się Fera Król.Rzeczywiście ta skuteczność maltolu żelazau pacjentów z nieswoistą chorobą zapalnąjelit była również porównywalna wdługofalowej obserwacji do karboksymaltozy żelaza.Niemniej jednak, jednak no niestetynie możemy tym pa-- tym,tym preparatem pomóc naszym pacjentomobecnie.Może coś się zmieni wnajbliższym czasie, nie wiemy.

Dużo było o żelazie.Powiedzmy jeszcze dwa słowa oinnych niedoborach.Niedobór witaminy B12 oraz kwasufoliowego może być stwierdzany szczególnie upacjentów z chorobą Crohna ujakichś piętnastu, dwudziestu procent pacjentów.Jak w takiej sytuacji sięzachować i jak takich naszych-- jaktych pacjentów leczyć?Otóż w przypadku witaminy B12wiemy, że są jakieś preparaty doustnena rynku, ale jest zbytmało badań, żeby rekomendować ten typsuplementacji u naszych pacjentów.W przypadku niedoboru witaminy B12należy, posłużyć się suplementacją domięśniową.Tutaj zazwyczaj rekomendujemy podanie tysiącmikrogram kobalaminy domięśniowo codziennie przez tydzień,później raz w tygodniu przezjakieś sześć, osiem tygodni do całkowitego,całkowitej normalizacji para-parametrów morfologii, apóźniej dawka przypominająca raz na miesiąc.Możemy u części pacjentów spróbowaćodstawić tę suplementację, ale większość niestetypacjentów będzie wymagać stałej suplementacjiparenteralnej.I jeszcze dwa słowa odnośniekwasu foliowego.Oczywiście tutaj nie mamy wątpliwości,nie mamy wyboru, .Suplementacja kwasu foliowego musi przebiegaćpreparatami doustnymi, które zazwyczaj są teżbardzo dobrze tolerowane przez pacjentów.

Dosłownie dwa słowa odnośnie podsumowanianaszej, naszych rozważań.Proszę pamiętać o pamiętać otym, że niedokrwistość u pacjentów znieswoistymi chorobami zapalnymi jelit jestproblemem bardzo częstym i zawsze należyuwzględnić to w diagnostyce unaszych pacjentów.Ma często charakter wieloczynnikowy, chociażniedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną utych pacjentów.Mamy różne preparaty, które możemystarać się wybrać.Oczywiście ten wybór musi byćuzależniony od przyczyny, od charakteru niedokrwistościczy też postaci mieszanej niedokrwistościz niedoboru żelaza oraz ACD, tolerancjipreparatów żelaza, być może wcześniejszychdoświadczeń pacjenta czy też stadium momentu,w którym pacjent jest chorobyczy też parametrów morfologii.O tym zresztą wcześniej mówiłam.Jest pewna grupa pacjentów,u których należy stosować, możemy stosować,spróbować podjąć próbę stosowania preparatówdoustnych.Natomiast pierwszą linią leczenia,niedokrwistości z niedoboru żelaza pozostają preparatydożylne żelaza, których proszę sięnie bać, ponieważ te działania niepożądanewłaściwie są-- występują stosunkowo rzadko.W przypadku niedokrwistości nie na-należyzapominać również o innych niedoborach, takichjak na przykład niedobór witaminyB, B12 czy też kwasu foliowego,a w przypadku, gdy pełen,pełna diagnostyka niedokrwistości okazała się, żejuż wszystko zbadaliśmy, być możetrzeba wziąć pod uwagę inne, inneprzyczyny, takie jak na przykładstosowane leki czy właśnie zaostrzenie naprzykład u danego chorego.Dziękuję państwu za uwagę.Dziękuję, za uwagę imam nadzieję, że jeśli państwo będąchcieli zadać jakieś pytanie, toz ogromną przyjemnością na nie, nanie odpowiem i rozwieję wątpliwościdotyczące niedokrwistości w nieswoistych chorobach zapalnychjelit.