Nowe aspekty probiotykoterapii w zespole jelita nadwrażliwego

Szanowni Państwo, tak jak obiecałamnowe aspekty probiotykoterapii w zespolejelita nadwrażliwego.Sam zespół jelita nadwrażliwego jestto jednostka chorobowa, która już wsobie sama budzi wiele pytańi wiele kontrowersji.My ciągle mówimy, że jestto choroba czynnościowa przewodu pokarmowego, któracharakteryzuje się występowaniem nawrotowego bólu.Skreślamy dyskomfort jako niezbyt dobrzezdefiniowany w obrębie jamy brzusznej, ztowarzyszącym-- z towarzyszącymi zaburzeniami rytmuwypróżnień przy braku etiologii organicznej.Taka jest definicja i tymsię ciągle posiłkujemy.Ale zadajmy sobie pytanie, coto znaczy czynnościowe?Dawno temu mówiliśmy psychosomatyczne, terazz tego zrezygnowaliśmy, bo nie jestto choroba psychosomatyczna.O tym już świetnie wiemy,a ciągle używamy czynnościowe.Termin ten jest niewłaściwie stosowanyczęsto po to, żeby wskazać przyczynykryptogenne lub idiopatyczne.Pacjenci z taką etykietą czynnościowesą nieco stygmatyzowani, ponieważ uważamy, żeoni są zbytnio zaniepokojeni swoimproblemem zdrowotnym, często wyimaginowanym.Dlatego w piśmiennictwie anglosaskim przestajemyużywać terminu functional, czyli czynnościowe.Zrobiliśmy duży krok od tychchorób psychosomatycznych do chorób mikroorganicznych, copostaram się Państwu pokazać.

Jeżeli popatrzymy na tę fotografięze zjazdu w Bolonii, gdzie prof.Giovanni Barbara pokazywał, jak niewielkaróżnica może być pomiędzy no aktywnewrzodziejące zapalenie jelita grubego.Na pewno mamy tutaj, proszępaństwa, duże zmiany, ale już wremisji choroby czy w poinfekcyjnymzespole jelita nadwrażliwego te zmiany mogąbyć bardzo dyskretne.Tak jak ogromna różnica jestpomiędzy wyglądem jelita w zespole jelitanadwrażliwego a wyglądem jelita podrugiej stronie w aktywnym wrzodziejącym zapaleniu,tak w remisji wrzodziejącego iw poinfekcyjnym IBSie te różnice jużnie są takie duże.Na czym więc polega tachoroba tak naprawdę?Nowa definicja chorób tak zwanychczynnościowych.Będziemy mówić tak zwanych, bostaramy się troszeczkę jakby odejść odtej nomenklatury.To przede wszystkim, proszę państwa,dysregulacja osi mózg-jelito.O tej osi mówimy bardzowiele, w bardzo wielu różnych chorobach,ale także właśnie przede wszystkimw IBSie.Ta dysregulacja osi mózg-jelito, upodłoża której leży przecież dysbioza, czylizaburzony mikrobiom, zaburzona mikrobiota, powodujewłaśnie zaburzenia motoryki, nadwrażliwość trzewną, zaburzeniaimmunologiczne, zaburzenia bariery ślu-ślu- śluzówkowej

i te objawy, które nam pacjentzgłasza.A więc proszę zobaczyć, jużod chorób czynnościowych przeszliśmy drogę dotak zwanych zaburzeń interakcji jelito-mózg.I taka jest w tejchwili w nomenklaturze anglosaskiej nazwa: zaburzeniainterakcji osi mózgowo-jelitowej.To są właśnie te chorobyprzewodu pokarmowego, które charakteryzują się właśniekombinacją zaburzeń motoryki, zaburzeń immunologicznych,bariery jelitowej, nadwrażliwością trzewną, dysregulacją osimózgowo-jelitowej, czyli wszystkie te, któredo niedawna nazywaliśmy tylko chorobami czynnościowymi.Czyli ten wielki krok tojest lepsze zrozumienie etiopatogenezy tych chorób.A jeżeli jest lepsze zrozumienieetiopatogenezy tych chorób, to proszę państwa,jest lepsze zrozumienie leczenia ipodejście zupełnie inne do tego leczenia.To można przepięknie pokazać naprzykładzie właśnie tak zwanego poinfekcyjnego zespołujelita nadwrażliwego.

Proszę państwa, mamy zdrową grupęzdrowych osób, które predysponowane są najakiś czynnik infekcyjny.Mówimy o tym teraz waspekcie tak zwanego pocovidowego zespołu jelitanadwrażliwego, ale może być topo prostu zwykła zemsta faraona czyzemsta Montezumy po wycieczce doEgiptu, po wycieczce do Meksyku czytam gdzie indziej jeszcze Delhibelijeżeli wybierzemy się do Indii.Czyli infekcja układu pokarmowego, któraprowadzi albo do wyleczenia, albo właśniedo poinfekcyjnego zespołu jelita nadwrażliwego.Częściej u osób z predyspozycjamigenetycznymi, częściej u osób z wcześniejuszkodzoną barierą jelitową, częściej ukobiet mamy pewne grupy ryzyka osób,u których częściej dochodzi właśniedo poinfekcyjnego zespołu jelita nadwrażliwego.Czyli taki pacjent wraca załóżmyz Egiptu i szuka egzotycznego pasożytu,egzotycznej bakterii.Nie ma tej egzotycznej bakteriiczy egzotycznego pasożytu, ponieważ infekcja przebytawywołała dysbiozę.Ta mikrobiota pacjenta nie wróciłado normy i to może powodowaćwłaśnie długo utrzymujące się objawy,proszę państwa, od dwóch do nawetsiedmiu lat.Nie tylko zresztą. Poinfekcyjny zespół jelitanadwrażliwego.Proszę zobaczyć na to przeźrocze.Lewa strona przeźrocza prawie dziesięćprocent to poinfekcyjna dyspepsja czynnościowa, więcwszystko to, co uważaliśmy zachoroby czynnościowe może być wywołane międzyinnymi czynnikiem infekcyjnym.Więc przebyliśmy jeszcze dłuższą drogęproszę państwa, od mikro, od chorobypsychosomatycznej — tego już nieużywamy poprzez choroby czynnościowe, poprzez chorobynazywane zaburzeniami osi mózgowo jelitowejdo chorób mikroorganicznych.Bo okazuje się, że zarównow dyspepsji czynnościowej, jak i wzespole jelita nadwrażliwego ta dysbioza,ta zmiana mikrobioty jelitowej może wywoływaćmikro zapalenie, prawda?Przenikanie toksyn bakteryjnych, przenikanie lipopolisacharydów,przenikanie cytokin do krążenia i przezto nasilanie objawów.Tak, teraz pojmujemy choroby psy--choroby, które kiedyś uważaliśmy za psychosomatyczne.Wiemy, że ich podłoże jestw zaburzeniu mikrobioty nie tylko poinfekcyjnym.To może być na skuteknieprawidłowej diety.To może być wreszcie naskutek częstego przyjmowania antybiotyków czy szereguinnych przyczyn, innych leków, któremogą modulować mikrobiotę w nieprawidłowy sposób.Jak to wpływa na naszeleczenie?Przede wszystkim proszę Państwa, proszępopatrzeć na ten schemat przedstawiony Państwuz wytycznych polskich, wytycznych opublikowanychw roku 2018, który przede wszystkimchciałam skupić Państwa uwagę natych terapiach celowanych właśnie w mikrobiotę.

Proszę zobaczyć, że takich terapiipojawiło się dość dużo.Probiotyki na pierwszym miejscu modyfikacjistylu życia, błonnik rozpuszczalny, dieta lowFODMAP, inne modyfikacje dietetyczne modyfikującemikrobiotę właśnie.O probiotykach za chwilę dokładniej,bo probiotykoterapia w zespole jelita nadwrażliwegojest rekomendowana nie tylko przezpolskie wytyczne.Jest rekomendowana ciągle przez wieleinnych wytycznych.Ale proszę Państwa, probiotykoterapia celowana.Nie każdy probiotyk, nie probiotykijako grupa, ale te probiotyki oudokumentowanym i udowodnionym działaniu.Oczywiście tam, gdzie te pierwszeetapy leczenia są niewystarczające w rekomendacjachmamy także ryfaksyminę alfa.Szczególnie proszę Państwa w postacibólowej, wzdęciowej, biegunkowej.Mniej dowodów jest na działanieryfaksyminy alfa w postaci zaparciowej, aczkolwiektakie się również pojawiają.Chodzi o jakby zmniejszenie występowaniabakterii metanotwórczych.W związku z tym tojest kolejna terapia nacelowana w mikrobiotęjelitową.

Co mówią nasze wytyczne odnośnieprobiotykoterapii?Sugerujemy stosowanie poszczególnych trze-szczepów bądźzłożonych preparatów tylko przebadanych pod kątemskuteczności w zespole jelita nadwrażliwego,a nie probiotyków jako grupy.To jest, proszę państwa, niesłychanieważne, bo jeżeli powiemy pacjentowi proszęwziąć probiotyk, to on idziedo apteki i prosi o probiotyki.Dostaje coś, co niekoniecznie możebyć działające właśnie w tym wskazaniu,dlatego my musimy pacjenta poinstruowaćjaki szczep, jaki probiotyk.Oczywiście my mówimy szczepami, alepod tymi szczepami kryją się konkretnenazwy przebadanych preparatów.Na obecnym etapie nie możnaokreślić skuteczności poszczególnych pojedynczych szczepów wchodzącychw skład preparatów złożonych, więcjeśli preparat złożony, to właśnie teno określonym składzie, a nieinnych konfiguracji, czyli mieszanek wymienionych szczepówpojedynczych.Dlatego bazujemy wyłącznie na badaniachtakiej, a nie innej mieszanki lubtakiego, a nie innego szczepuprobiotycznego.

Pytanie, czy istnieje idealny probiotyk?Ja zawsze żartuję, że tojest tak jak z idealną kobietą,która istnieje tylko w męskiejwyobraźni, więc idealny probiotyk być możeistnieje w naszej medycznej wyobraźni,ale to na pewno nie będąpojedyncze szczepy.Proszę państwa, po pierwsze, działanieprobiotyków jest szczepozależne, czyli my musimydobrać szczep do, od, dochoroby pacjenta, do zgłaszanych przez niegoobjawów, do tego, jaki efektchcemy uzyskać czy wesprzeć, bo przecieżto są na ogół suplementydiety i my wspieramy tylko pewneefekty medyczne, ale także tona marginesie, bo to nie jesttematem dzisiejszego wykładu, ale tojest niesłychanie fascynujący temat.Powstają, proszę państwa, preparaty, gotowepreparaty zawierające mieszanki wielu szczepów wyizolowanychskału osób zdrowych, które prawdopodobniezastąpią zupełnie transplantację mikrobioty jelitowej, którama zbyt wiele zmiennych.Przez te zbyt wiele zmiennychnie jesteśmy niestety zrobić dobrych badańpokazujących przydatność transplantacji mikrobioty.

Więc ta nowa generacja czynowa era probiotykoterapii to też tegotypu preparaty.Pierwszy z nich jest jużzarejestrowany do leczenia Clostridioides w StanachZjednoczonych.To jest, proszę państwa tabela,którą opublikowaliśmy właśnie w tych wspomnianychwytycznych i do której jużteraz można by było co najmniejdwa preparaty dodać Lactobacillus paracaseidigi, który ma zupełnie niezłe badaniaw SIBO, szczególnie mniej wzespole jelita nadwrażliwego czy Saccharomyces Cerevisiae,którego tutaj zabrakło, był SaccharomycesBoulardii.

A pokażę Państwu, jak zmieniasię wiedza ponieważ badań nad probiotykamiprzybywa i z każdym rokiem,na skutek przybywania tych badań powstająnowe metaanalizy, a my opieramysię przecież na evidence based medicine,opieramy się na metaanalizach, więcmożemy też zmieniać i modyfikować nasząwiedzę.To sprawia, że wytyczne teżpowinny być co parę lat modyfikowanei pewnie z tymi wytycznymiteż to niedługo zrobimy, aczkolwiek wwiększości są one jeszcze aktualne. Tojest, proszę państwa, przegląd systematyczny imetaanaliza z 2021 roku, gdziejest jedna też z polskich pracpana doktora Niedzielina z 2001roku.To jest tylko błąd wnazwisku, co się zdarza przy nazwiskachobcojęzycznych dla osób publikujących.Tak jak widzicie Państwo autoraminie byli przecież Polacy.I proszę Państwa, tutaj wysokoplasuje się Lactobacillus Plantarum 299V.

Wydaje się, że ten szczepjest naprawdę bardzo interesujący w leczeniuzespołu jelita nadwrażliwego i ciąglewysoko pozycjonuje się, ale także psychobiotyki.Proszę Państwa, w 2013 rokutych dwóch panów wprowadziło termin psychobiotyki.Co to znaczy?Probiotyki modyfikujące nasz nastrój, probiotykimające pozytywny wpływ na stres psychologiczny,a to w zespole jelitanadwrażliwego, szczególnie w tej erze covidowej,ale i zawsze dla tychpacjentów ma też ogromne znaczenie.Więc jeśli psychobiotyki to tedwa szczepy Lactobacillus helveticus i Bifidobacteriumlongum.Ale wróćmy też do szczepuSaccharomyces Cerevisiae.Nie boulardii, który był wnaszych wytycznych, ale trochę inny szczepSaccharomyces Cerevisiae.Jest to, proszę państwa, bardzociekawy, unikalny szczep drożdży.Bezpieczny, dobrze tolerowany, może byćprzyjmowany codziennie przez dłuższy czas.Gwarancja stabilności, możliwość stosowania nawetu dzieci po trzecim roku życia.

Co ciekawe, proszę Państwa, tojest szczep drożdży.On nie zasiedla naszego przewodupokarmowego, tzn.Że efekt działania tego szczepuustaje po dwóch, trzech dniach, aistnieje wtedy, kiedy ten szczepprzyjmujemy.Dlatego powinniśmy przyjmować go długotrwalewtedy, jak utrzymują się objawy.Doświadczenia-- zaraz pokażę Państwukilka wybranych badań, ale doświadczenia zbadań klinicznych wskazują, proszę państwa,na zmniejszenie bólu.To jest bardzo ciekawe badanienie tylko prawda na poprawę biegunkiczy poprawę wypróżnień, ale przedewszystkim zmniejszenie bólu brzucha i dyskomfortuzwiązanego z zespołem jelita nadwrażliwego.Szczep ten wykazuje wysoką odpornośćna środowisko żołądka, tzn.Nie jest niszczony przez kwassolny w żołądku i zmienia składmikrobioty.To nie tylko sam działaprzez zasiedlenie, bo on tak jakmówiłam nie zasiedla przez obecnośćw przewodzie pokarmowym, ale także zwiększailość, liczebność bakterii probiotycznych, takichjak Lactobacillus i Bifidobacterium.

Zwiększa produkcję krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych,co jest bardzo korzystne u wielupacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego,głównie octanu, propionianu, maślanu o działaniuprokinetycznym w jelicie cienkim.Wpływa korzystnie na stan zapalny,tzn.Hamuje ten stan mikro zapalenie,bo mówiliśmy, że tu jest mikrozapalenie w jelicie, między innymiprzez zmniejszenie ilości patogennych szczepów EscherichiiColi.Hamuje produkcję cytokin prozapalnych, takichjak interleukina szósta, ósma czy tenefalfa.Hamuje także produkcję tlenku azotu,czyli działanie przeciwzapalne.Badania eksperymentalne, to chciałam główniepodkreślić, wykazują działanie przeciwbólowe w jeliciepoprzez miejscową aktywację receptora alfaaktywowanego przez proliferatory peroksyzomów.

Efekt przeciwbólowy, podkreślam jest zależnyod dawki, więc nie tylko czasprzyjmowania, ale i dawka jestistotna, powinna być taka, jak rekomendujeproducent.W tym wypadku to sądwie kapsułki dziennie można zacząć odjednej kapsułki.Efekt pojawia się po piętnastudniach mniej więcej i utrzymuje sięprzez cały czas stosowania.Jest coraz lepszy po pewnymczasie stosowania i zanika mniej więcejtrzy dni po ostatnim podaniuszczepu.A teraz obiecane badania, proszępaństwa.

To jest badanie randomizowane, randomizowane,kontrolowane placebo z zastosowaniem placebo, więcwykonane metody-- metodycznie bardzo dobrze,które pokazuje, że stosowanie Saccharomyces Cerevisiaew dawce pięciuset miligramów wpły--z-z działa, poprawia dyskomfort, poprawia, zmniejszaból brzucha, a jednocześnie jestbardzo dobrze tolerowany ten probiotyk.I tak jak mówię, tenefekt zaczyna się mniej więcej piętnastegodnia, utrzymuje przez cały okresleczenia.Drugie randomizowane, kontrolowane placebo badanieteż bardzo ciekawe, gdzie określono wpływSaccharomyces Cerevisiae, przede wszystkim zmniejszającyból i dyskomfort, a także wzdęciaw trakcie badania.I w tym badaniu efektbył nieco większy u pacjentów zpostacią zaparciową, a nie byłtak wyraźnie widoczny w całej populacji.Ale jak niedawno dyskutowaliśmy zprofesorem Desremaux, który był w Polsce,wydaje się, że w całejpopulacji inne badania wskazują, że wcałej populacji pacjentów z IBSten probiotyk również działa znakomicie.I kolejne badanie efekt SaccharomycesCerevisiae, tu już właśnie wspomniana grupa,która wykazała, że ten efekt,proszę zobaczyć jak te dwie krzywesię rozchodzą, ten efekt jestwyraźnie widoczny i dłuższy przy dłuższejterapii i u tych wtej publikacji zarówno w grupie pacjentówz postacią biegunkową, wzdęciową, jaki zaparciową ten efekt był wyraźniewidoczny.Korzystnie wpływał ten probiotyk jużprzestosowany przez osiem tygodni na objawybrzuszne, normalizację konsystencji stolca, atakże łagodził ból brzucha.Ten efekt analgetyczny, podkreślam jestbardzo dobry, efekt analgetyczny i przeciwzapalny. Metaanalizawskazująca łagodzenie bólu brzucha iwzdęć po miesiącu podczas już drugiegomiesiąca suplementacji, czyli minimum miesiącsuplementacji i pod koniec tego okresupoprawa zarówno konsystencji stolca, jaki objawów brzusznych.

Także proszę zobaczyć, że jestsporo dowodów, między innymi właśnie zgrupy pana profesora Pierra deSermão, który tak jak mówiłam niedawnobył gościem na naszej konferencjii dyskutowaliśmy razem skuteczność tego probiotyku,który nazywa się to jestoczywiście Saccharomyces Cerevisiae z takim rozwinięciemi trzydzieści osiem pięćdziesiąt sześć,ale w skrócie ta grupa nazywago Ipsium.Odnotowano w kolejnym badaniu znaczniewyższy odsetek pacjentów, które odczułyulgę w bólach brzucha poośmiu tygodniach.Także znamienne poprawy, znamienna poprawajakości życia i praktycznie żadna liczbadziałań niepożądanych.I bardzo duże badanie obserwacyjne,ale bardzo duże, bo proszę państwa,ponad tysiąc pacjentów, gdzie byłpolecany ten Saccharomyces Cerevisiae, ten preparatIpsium był polecany w przypadkubólu brzucha oraz wzdęcia i większośćpacjentów, dziewięćdziesiąt sześć procent pacjentóww tym badaniu obserwacyjnym zaraportowa-- zaraportowałoznaczącą poprawę zarówno bólu idyskomfortu.Siedemdziesiąt siedem procent pacjentów odczułoznamienne efekty w ciągu pierwszych czternastujuż piętnastu dni stosowania, więcminimum piętnaście dni, najlepiej minimum miesiąc,a jeżeli chcemy utrzymać dłużejefekt, to dłuższa terapia.Oczywiście po pewnym czasie możemyzaprzestać, jeżeli objawy nie nawrócą, alejeżeli nawrócą, dłuższa terapia preparatemSaccharomyces Cerevisiae.

A teraz wróćmy w ogóledo probiotykoterapii w zespole jelita nadwrażliwegoi zobaczmy, jak ten SaccharomycesCerevisiae się tutaj plasuje.Proszę państwa, chciałam pokazać metaanalizęz roku dwa tysiące dwudziestego pierwszego,gdzie wzięto pod uwagę pięćsetdwadzieścia jeden badań.Przeanalizowano pięćset dwadzieścia jeden badań,w tym czterdzieści dwa randomizowane, kontrolowaneplacebo i tylko te włączonodo tej metaanalizy.I co mówią pacjenci?Saccharomyces Cerevisiae, proszę zwrócić uwagę,Saccharomyces Boulardii, Bacillus Coagulans i LactobacillusPlantarum dwieście dziewięćdziesiąt dziewięć V.Te cztery szczepy, badaniawykazały głównie działanie tych czterech szczepów,więc jeszcze raz Bacillus Coagulansniedostępny w Polsce, Lactobacillus Plantarum dwieściedziewięćdziesiąt dziewięć V Saccharomyces Boulardiii Saccharomyces Cerevisiae.Ale mamy proszę państwa nowąmetaanalizę z tego roku, dosłownie sprzedkilku miesięcy, zupełnie świeżą, wktórej troszeczkę kolejność się zmienia.Mieszanki wieloszczepowe Saccharomyces Cerevisiae bardzowysoko.Bardzo dobre dane dotyczą wtej metaanalizie skuteczności klinicznej tego właśnieszczepu Bacillus Coagulans i LactobacillusPlantarum dwieście dziewięćdziesiąt dziewięć V, więcjako terapia monoszczepowa to SaccharomycesCerevisiae w łagodzeniu objawów zespołu jelita

nadwrażliwego wydaje się być bardzowysoko.I na zakończenie, proszę Państwa,takie take home message.Pamiętajmy o nowym na polskimrynku szczepie Saccharomyces Cerevisiae preparacie Ipsium.Jest to szczep drożdży wykazującykorzystne właściwości w łagodzeniu objawów zestrony przewodu pokarmowego.Przebadany dość dobrze, znakomicie plasującysię także nawet w bardzo krytycznychmetaanalizach, ponieważ ta metaanaliza tegorocznaw de facto krytykuje probiotykoterapię,podkreślając, że tylko niektóre szczepypowinny czy mogą być stosowane, ajednocześnie, tak jak mówiłam wtym roku na kongresie gastroenterologicznym, wbardzo wielu wytycznych towarzystw krajowychpojawia się, pojawiają się wybrane szczepyjako skuteczne w łagodzeniu objawówzespołu jelita nadwrażliwego.Pamiętajmy, że szczep ten jestdobrze tolerowany, może być stosowany długotrwale.

I pamiętajmy jeszcze na zakończenie,że w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwegopowinniśmy pamiętać o naszym celuterapeutycznym.A naszym celem terapeutycznym jest,proszę państwa, działanie na mikrobiotę jelitową.Dlatego u pacjentów szczególnie zpoinfekcyjnym zespołem jelita nadwrażliwego, po covidowymzespołem jelita nadwrażliwego, ale takżeu większości innych pacjentów, szybciej powinniśmysięgać po terapie nacelowane namikrobiotę, czyli probiotyki i ewentualnie ryfaksyminęalfa.A na zakończenie właśnie fotografiaz naszej konferencji, gdzie dyskutowaliśmy natemat tego nowego probiotyku ztwórcą większości badań, z autorem większościbadań, z badaczem tego szczepunie tylko w zespole jelita nadwrażliwego,ale za chwilę będzie kolejneduże badanie także w nieswoistych chorobachzapalnych jelit, więc wydaje się,że ten szczep drożdży, unikalny szczepdrożdży, jest naprawdę bardzo ciekawąopcją terapeutyczną dla szerokiej grupy naszychpacjentów.Bardzo dziękuję Państwu za uwagę.