Sesja 3, panel dyskusyjny

Witam Państwa i pytania.

Proszę, pytania do mojego wykładuczy narażenie na aerozol gluten upiekarzy wiąże się z postępemchoroby?No oczywiście jest to rozpyleniemąki i przecież piekarze dotykają rękamimąkę, dotykają chleb świeżo upieczony,na którym jest mąka.Czy to jest chleb pszenny,czy żytni.A więc to ryzyko napewno jest olbrzymie, a wiemy, żenawet minimalna ilość glutenu będzietu pogarszała rokowanie i spowoduje problemyz wyleczeniem.

Jak suplementować witaminę B12 uchorych na celiakię?Droga i dawka.Proszę Państwa, no to wszystkozależy od tego, jak mamy uszkodzonejelito i jakie mamy parametrymorfologii, no i względnie niedobór witaminyB12.Jeżeli to jelito jest małouszkodzone albo w diecie bezglutenowej dojdziedo poprawy tutaj funkcji jelita,możemy uzupełniać doustnie.Pamiętajmy jeszcze, że u osóbz celiakią może być również anemiaAddisona-Biermera, czyli mogą występować przeciwciałaprzeciwko komórkom okładzinowym czy czynnikowi Castle'a,które z góry z-- podawaniedoustne no będą dyskwalifikowały, więc najlepiejw uzupełnianiu początkowym.Pamiętajmy również o poziomie oznaczeniakwasu foliowego.Przy tym jest to mięśniowepodawanie w dawce na początku zreguły tysiąc mikrogramów co dwadni przez dwa tygodnie, a potemdawkę co tydzień tysiąc mikrogramów,a potem dawkę podtrzymująco mniej więcejtysiąc co miesiąc, no zmodyfikacją mniej lub więcej w zależnościod poziomu witaminy B12 iobjawów, które mogą występować również kontrolimorfologii i kontroli neurologicznej.

Czy wynik badań endoskopowych przyceliakii może być prawidłowy?Ja pokazywałem Państwu, że możemymieć postać typową, atypową, utajoną ilatentną.I teraz, jeżeli mamy tąpostać, w której mamy tylko iwyłącznie obecność przeciwciał, ale mamyprawidłowe kosmki jelitowe i mamy genetykę,no tutaj może, może takzaistnieć ta, taka sytuacja.Jest to ta sytuacja, gdziemamy możliwość wystąpienia celiakii potencjalnej.We wszystkich innych przypadkach taknaprawdę nie ma możliwości, żeby nasza,nasze wyniki badań endoskopowych byłyprawidłowe.Jeżeli mamy wątpliwości, my zawszemusimy wziąć bioptat z dwunastnicy wodpowiedniej ilości, a więc zczęści zstępującej i z opuszki dwunastnicy.Pamiętajcie dwa bioptaty z opuszkidwunastnicy, co najmniej cztery z częścizstępującej i wtedy możemy odpowiedziećna pytanie, czy histopatolog może prawidłowoodpowiedzieć na pytanie, czy jestto celiakia, czy nie jest toceliakia?

I tutaj problem, który przedstawiająlekarze POZ, że co zrobić zpacjentem, u którego podejrzewamy celiakię?Jak o badaniu genetycznym wogóle nie ma mowy, natomiast niezbadamy również antyprzeciwciał przeciw transglutaminazietkankowej?Jak rozsądnie podejść do tychludzi w piętnaście minut i jakrozróżnić modnych od tych rzeczywistychchorych?Dieta bezglutenowa przecież nie jestwskazana, bo u zdrowych może zwiększaćryzyko aterogenności i nie powinniśmyjej tak lekką ręką zlecać.

No rzeczywiście, ja myślę, żeproblem tutaj jest inny.Jeżeli mamy pacjenta zdeterminowanego, którychce się dowiedzieć, czy ma celiakię,czy nie, no to oznaczenieIgA całkowitego jest możliwe.Natomiast myślę, że taki pacjentbędzie skłonny wykonać sobie badania przeciwwstrząs--przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej, czyto IgA, czy IgG.Jeżeli dojdzie do niedoboru IgA,aby stwierdzić, czy rzeczywiście jest taceliakia, czy nie.Pomocne może tu być skierowaniena gastroskopię, prawda?Które ukierunkuje.Natomiast pamiętajmy, że badanie genetycznenie jest dostępne nawet w poradni

gastroenterologicznej, więc tutaj mamy problemi Państwo i my, że niejesteśmy w stanie tego zrobićw ramach funduszu, a więc posiłkujemysię gastroskopią, ale myślę, żeno rozsądne-- rozmowa z pacjentem, podejściedo pacjenta.Jesteśmy mu w stanie wytłumaczyć,że no ja wiem, że taknie powinienem mówić, ale byćmoże jest to wyjście z tejniezręcznej sytuacji.

I teraz do pani profesorRorat pytanie.W IBS wytyczne mówią, żenie ma wskazań do badania wkierunku pasożytów, objawy jednak sąpodobne.Kiedy pomyśleć o badaniu wkierunku pasożytów u takich pacjentów?Jakie badania kału w kierunkupasożytów?Czy może poszerzyć o antygenGiardia lamblia w stolcu, który jestpłatny?

Generalnie, proszę państwa, zawsze kluczowyjest wywiad.Bo jeżeli mamy pacjenta, któryzgłasza się do nas z wywiademwielomiesięcznych dolegliwości bólowych, no totak naprawdę nie widzę powodu, żebygo diagnozować w kierunku pasożytów.Ale jeżeli objawy pojawiają sięnagle, zwłaszcza jeżeli ktoś w wywiadziepodaje, chociażby wyjazdy zagraniczne albokontakt z małymi dziećmi, które mająbyć może też jakieś objawy,czy na przykład spożycie jakichś pokarmów,które wiążą się z ryzykiemwystąpienia choroby, to wtedy oczywiście tądiagnostykę warto jest poszerzyć obadania.

No i właśnie, jakie badania?No bo wszystko zawsze musizależeć od objawów klinicznych i dobórtestów też jest zależny odobjawów klinicznych, więc możemy pacjentowi zalecićkał na pasożyty.Przy czym też musicie Państwomieć świadomość, że takie pojedyncze badaniekału-No ono ma też bardzoograniczoną wartość.Tak?No zasada jest taka, żepowtarzamy te badania gdzieś tak naprzestrzeni dziesięciu dni, co dwa,trzy dni, po to, żeby zwiększyćczułość tej metody i żebyfaktycznie coś wykryć.Zwłaszcza jeżeli na przykład mamytę infestację pasożytniczą bardzo skąpoobjawową, wsensie, że jest w ogólemało tego pasożyta w przewodzie pokarmowym,no to musimy jakoś poprawićczułość metody właśnie w ten sposób.

Test w kierunku lamblii —no, jeżeli faktycznie objawy mogą nalambliozę wskazywać, możemy wykonać testantygenowy.Nie jest to duże obciążenie,aczkolwiek też zapewne państwo słyszeliście oróżnych takich historiach, gdzie naprzykład były jakieś testy przeterminowane, testynie wiadomo skąd sprowadzone ibyło dużo przypadków wyników fałszywie dodatnich.Więc też musimy mieć oczywiściezawsze tutaj na uwadze to, żeten wynik nie, nie zawszew stu procentach oddaje rzeczywistość, alena pewno takie nagłe przypadki,nagle-- nagłe pojawienie się objawów zespołuT drażliwego albo właśnie powr-powrótz tropiku czy kontakt z osobamiobjawowymi będzie przesłanką do badania.

Pani profesor, bardzo dziękujemy.Jeszcze prosimy o szybciutkie, krótkąodpowiedź na pytanie, czy jak kotma toksoplazmozę, to właścicielka musibyć badana?Czy u niej diagno-- Niemusi być.Dobrze.Nie, nie ma.Nie ma takiej potrzeby.

Tak naprawdę, jeżeli nawet kotma, to pamiętajcie państwo, że onte cysty będzie wydalał przezmniej więcej, powiedzmy około dwa tygodnie.I to, co jest kluczowew takiej sytuacji, to żeby regularniemu tą kuwetę czyścić, czyli<najlepiej codziennie.I wtedy tak naprawdę myw ogóle bardzo ograniczamy ryzyko jakiejkolwiektransmisji.Oczywiście najlepsze są koty, któresię załatwiają na zewnątrz, wychodzą itam załatwiają swoje sprawy higieniczne.Oby nie był to ogródek,z którego bierzemy warzywa, których potemnie domyjemy.Natomiast dla kogo toksoplazmoza jestniebezpieczna?Dla kobiet w ciąży.Tak więc, jeżeli kobieta planujeprokreację, a ma akurat świeżego kotka,u którego stwierdzono toksoplazmozę, noto faktycznie warto, żeby sobie możetam po kilku tygodniach jeszczezweryfikowała, czy przeciwciała ma ujemne.

Jeszcze jedno.Proszę też krótką odpowiedź, czyu osoby zdrowej dochodzi do samoistnejeradykacji toksoplazmozy?Znaczy, nie ma czegoś takiegojak eradykacja.Tak, ja rozumiem, ale czytampytanie.W związku z tym eliminacjimożemy tutaj powiedzieć.Tak.No nie, nie ma, niema czegoś takiego.Objawy ustępują samoistnie.Natomiast my wiemy, że pasożyt,podobnie jak niektóre wirusy, zostaje z

nami do końca naszych dni.I w tych niekorzystnych momentachgłębokiego deficytu odporności, gdyby się komuśzdarzyło, może dojść właśnie doreaktywacji.

No i pytanie, które nurtujewielu, dlatego że wiemy, że problemechinokokozy może nie jest ażtak ogromny, natomiast alveokokozy wzrasta tutaj,bo, no coraz więcej osóbzgłasza się jednak ze zmianami ogniskowymiw wątrobie, które wstępnie sątraktowane jako gruczolaki, nowotwory wątrobowe, rakiwątrobowokomórkowe.Przekonujemy się, że jednak niejest to HCC, a jest towłaśnie alveokokoza.

Marta, powiedz króciutko, jakie testy,co u takiego pacjenta wykonać, żebysię przekonać czy to jestalveokokoza albo echinokokoza, albo nie?Oczywiście ja nie mówię tuo badaniach obrazowych.

Mamy test ELISA klasy IgG,który się wykonuje i test potwierdzeniawestern blot.I tak naprawdę to jestdosyć tutaj krótka ścieżka.Jeżeli chodzi właśnie jeszcze otą alveokokozę, to pamiętajmy o tym,że okres od narażenia dowystąpienia objawów też jest bardzo długii to czasami też jestwłaśnie takie kłopotliwe, nie?Że musimy jednak dopytać oto, co ktoś robił też wielelat temu, chociażby jaki zawódwykonywał.Także tu akurat te testysą łatwo dostępne, można w każdymlaboratorium niemalże oznaczyć, więc niebędzie tu problemów.

I pytanie tutaj do panaprofesora, jeśli chodzi o zaparcia udzieci, bo mówiliśmy o środkachfarmakologicznych, o aktywności fizycznej, o feedbacku,o psychologii.Natomiast czy możemy bezpiecznie unich stosować?

Oczywiście, no tutaj są pewneobwarowania, ale na przykład wlewki duodbytniczeprzy takich no, może nieuporczywych, ale trudnych do leczenia zaparciach.My jako gastroenterolodzy, kierując sięnaszym doświadczeniem, a niestety mniejszą ilościąbadań naukowych, to możemy powiedzieć,że wlewki duodbytnicze po pierwsze są,jeśli są rozsądnie stosowane, tosą absolutnie bezpieczne.My stosujemy dosyć chętnie wlewkiduodbytnicze do odblokowywania pacjentów, ale równieżw sytuacjach, powiedzmy takich, gdziena samym początku leczenia pacjent jeszczenie nabył tej dobrej, dobrejefektywności w leczeniu.W związku z tym teżpojedyncze dawki wlewek są, są dobre

i efektywne.I wbrew pozorom, o conas często pytają pacjenci, nie prowadządo przyzwyczajenia do tych wlewek.

I ostatnie pytanie widzę, pojawiłosię tutaj dla mnie.Co z witaminą D wceliaki?

To się przewijało też towcześniej w zaburzeniach wchłaniania.No oczywiście tu nie mażadnych przeciwwskazań, żeby stosować witaminę D,biorąc pod uwagę zwłaszcza jeżelimamy pacjentów z objawami niedożywienia alboz taką celiakią bardziej zaawansowanąi jak najbardziej możemy to stosować.

Jeszcze jedno pytanie, też tutajw aspekcie celiakii.Czy rozpoznając u pacjenta MASLDnależy wykluczyć celiakię?

Proszę państwa, jakbyśmy chcieli każdegopacjenta z MASLD, czyli ze stłuszczeniem,a wiemy, że MASLD tonie jest tylko teraz metaboliczne, czystestłuszczenie, ale to może byćMET-ALD, czyli na przykład mieszana postaćmiędzy metaboliczną i alkoholową.Chcieli badać w kierunku celiakii,a padło tutaj stwierdzenie, że niema dostępności czy łatwości woznaczeniu testów.No to zobaczcie Państwo jakto wygeneruje koszty nie tylko dlasłużby zdrowia, ale i dlapacjentów, którzy będą musieli sobie zatakie badanie zapłacić.A więc powiem tak jeżelipacjent nie ma objawów sugerujących celiakię,co mówiłem w swoim wykładzie,a więc biegunka czy inne dolegliwości,które mogłyby sugerować celiakię alboniedoborów czy nieprawidłowych wyników badań, jakchoćby anemii, niedoboru żelaza bądźnie są krewnymi pierwszego stopnia pacjentówz celiakią, a mają stłuszczenie,to na pewno takich pacjentów niebadamy w kierunku celiakii.

Szanowni Państwo, bardzo dziękujemy.Dziękuję panom profesorom.Dziękuję za bardzo ciekawe wykłady,zwrócenie uwagi na problemy, które wydająsię błahe, a często niedoceniane.Myślę, że, no to jesttemat na kolejne wykłady, aby toposzerzyć.

Dziękuję i zapraszam na ośmiominutowąprzerwę.Dziękuję.