Panel dyskusyjny, część I

Dzień dobry, witam państwa serdeczniena, panelu dyskusyjnym popierwszej sesji wykładów.Bardzo dziękuję państwu zawygłoszone, wygłoszone wykłady.Duża, dawka wiedzy dlalekarza POZ i myślę, że nietylko.Zaczniemy od pytań skierowanychdo pani profesor, na tematzespołu jelita nadrażliwego si-- orazSIBO.Pani profesor wspomniała o--z badaniu kalprotektyny, w kaleu pacjenta, u którego diagnozujemyzespół jelita nadwrażliwego.To badanie jest niedostępnew koszyku POZ.Czy mimo wszystko,zlecać pacjentowi, żeby wykonał to badanieodpłatnie, czy skierować pacjentado poradni gastrologicznej celem potwierdzenia,diagnozy?

Słaba jestem w ekonomii iw przeliczaniu.Biorę pod uwagę zawsze przedewszystkim korzyść dla pacjenta.No, oznaczyć trzeba w postacibiegunkowej i w postaci mieszanej.Wartość kalprotektyny ma dla nasistotne znaczenie.Oczywiście jeszcze też zależy odstopnia nasilenia objawów.Aby zaoszczędzić, chyba taniej będzieskierować do gastrologa, ale też niejest to taki duży wydatekdla samego pacjenta.Pewnie zdecydują oboje państwo -i lekarz, i pacjent, jak mubędzie wygodniej i łatwiej.Oznaczyć warto.Czyli nie rezygnujemy z oznaczania.I pani profesor wspomniałao tym, że kalprotektyna u pacjentaz zaparciem jest-- zaparciową-- zaparciowymtypem, jest niemiarodajna.Jakby mogła pani profesorwyjaśnić, dlaczego?Tego nikt nie wyjaśni, alewiemy na pewno, że, niewychodzą nam żadne odchylenia wzakresie kalprotektyny u pacjenta z zaparciem.

W związku z czym, poco to oznaczać, skoro ekonomicznie narzecz patrzymy?Oczywiście.Pani profesor wspomniała również,o leczeniu-- o stosowaniu probiotyków,w leczeniu zespołu jelitanadwrażliwego.Jak długo powinien byćtaki probiotyk stosowany?czy zmieniać ten probiotykregularnie?Czy tutaj znaczenie mogą miećna przykład stosowanie, czy możewspomóc takiego pacjenta też,też kefir, nabiał, jogurty naturalne, boteż często się o tonas pacjenci pytają.Jogurt zawiera laktozę.Wielu pacjentów z IBS-em laktozęźle toleruje, więc jogurtu może niezalecajmy.Tym bardziej że bardzo jesttrudno wtedy, wymiareczkować, jaką ilośćprobiotyków prozdrowotnych pacjent przyjmuje.

Jeśli chodzi o preparaty przebadane,o gotowe preparaty probiotyczne, mająone swoich zwolenników i corazmniej przeciwników, co mnie cieszy.Tylko musi to być oczywiścieszczep przebadany, przechowywany w takich warunkach,w jakich trzeba.Wiemy, że niektóre złożone preparatyprobiotyczne muszą być przechowywane w lodówce,i czas leczenia jestistotny.Już krócej jak cztery tygodnieto nie ma sensu podawać probiotyków.A mówi się o ośmiui o dwunastu.I mamy dowody na ichskuteczność.Najmniej dowodów było na stos--na stosowanie-- na korzyści ze stosowaniaprobiotyków w postaci z dominującymzaparciem, ale już się pojawił szczepSaccharomyces Cerevisiae, przebadany i zpublikacjami dotyczącymi poprawy w przebiegu postaciz dominującym zaparciem.Bardzo dziękuję za odpowiedź.

I jeszcze pytanie odnośnie lekówroślinnych.I tutaj padnie nazwa handlowa,iberogast, lub inne preparaty,które mają w składzie tamolejek miętowy.Nie jestem do końca pewna,czy w iberogaście jest olejek miętowy,czy tylko troszkę wyciągu zmięty.On ma korzystne działanie wdyspepsji czynnościowej, w szczególności.W zespole jelita nadwrażliwego napewno także, jak wiele preparatów,pochodzenia roślinnego i myślę, żezwłaszcza w postaci zmieszanej i zzaparciową dominacją jest w pełniuzasadniony i korzystny.

Bardzo dziękuję.Przejdziemy teraz do tematu,wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.Pani doktor, chcieliśmyzapytać, czy pacjent z zaostrzeniem chorobypowinien zostać obejrzany, zbadany przezswojego prowadzącego gastroenterologa?Czy, intensyfikację leczenia wzaostrzeniu może prowadzić lekarz podstawowej opiekizdrowotnej?Myślę, że lekarz podstawowej opiekizdrowotnej jest zwykle pierwszym lekarzem, doktórego zwraca się chory, teżw przypadku objawów zaostrzenia.Także jak najbardziej, taeskalacja terapii, o której mówiliśmy, czylieskalacja terapii mesalazyną, włączenie steroidówdoustnych, zwłaszcza w sytuacjach zaostrzenia łagodnegodo umiarkowanego.Uważam, że najlepiej jest, jeżeliwprowadzimy w takim teamie gastroenterolog-lekarz rodzinny.Natomiast terapie innowacyjne, te zaawansowanemolekularnie leki biologiczne, małocząsteczkowe, czy teżwłączanie leków immunosupresyjnych, powinnozostać domeną gastroenterologa.Tak, tylko to już jestplanowe leczenie, a nie takie wzaostrzeniu, prawda?

Pani doktor, chciałam się zapytaćpacjenci poddawani leczeniu immunosupresyjnemu przychodzą dolekarza POZ-tu z powodu naprzykład infekcji górnych dróg oddechowych, majągorączkę.Czy u takich pacjentów powinniśmy,-Szybciej wdrożyć antybiotykoterapię, inaczej ich traktujemyniż pacjentów, którzy nie sąpoddawani leczeniu immunosupresyjnemu.Powinniśmy tak baczniej nadzorować iczy czasem nie rozwija się infekcjabakteryjna szybciej niż u innychpacjentów?Myślę, że tutaj, jeżeli chodzio gorączkę, to nie tylko infekcjabakteryjna, ale też wirusowa iniektóre leki, zwłaszcza leki małocząsteczkowe.Tutaj jednak infekcje wirusowe częściejsię rozwijają, np.Infekcje wirusem opryszczki czy rozwójpupaźca.Także niekoniecznie od razu antybiotyk.Natomiast zwiększona czujność, zwiększony nadzór.Myślę, że to jest najważniejszew tej sytuacji.

Jeżeli mogę mieć jedną uwagędo kalprotektyny, bo mówimy tu oaspekcie ekonomicznym dla pacjenta.Czy koniecznie wykonywać w gabinecielekarza POZ mimo braku refundacji, czyprzesyłać do gastroenterologa?To myślę, że ścieżka dogastroenterologa jest na tyle długa, żelepiej zlecić to pacjentowi.Natomiast zwrócić uwagę pacjentowi trzebana jedno jak idzie do laboratorium,żeby poprosił o ocenę ilościową,a nie jakościową, bo często cipacjenci przynoszą ocenę jakościową, któramówi tylko, czy kalprotektyna jest powyżejstu czy nie, a nasto nie satysfakcjonuje.

I mam takie pytanie praktyczne,jeżeli mogę skorzystać, że doszedłem dogłosu do pani doktor Gawron-Kiszkiodnośnie oceny skuteczności leczenia, ale możenie tyle skuteczności leczenia, tylkobezpieczeństwa leczenia mesalazyną.Bo to jest częste pytanie,które zadają mi lekarze rodzinni.Mamy badania co trzy, sześćmiesięcy przy leczeniu mesalazyną bądź sulfasalazyną.Wiemy, że mesalazyna jest bezpieczniejsza.Jakie konkretnie badania powinniśmy wykonaćod momentu włączenia i z jakączęstością u pacjentów z colitisulcerosa leczonych mesalazyną.Głównie tutaj należy zwrócić uwagęna aspekt uszkodzenia nerek, także kreatyninai badanie ogólne moczu.W poszukiwaniu białkomoczu czy takichwczesnych objawów uszkodzenia nerek — myślę,że to jest najważniejsze.A co z podejrzeniem ewentualnegouszkodzenia trzustki przez mesalazynę?Co wcale tak nierzadko sięzdarza?Wiem to z własnej praktyki.No to faktycznie, jeżeli jesttakie podejrzenie, no to oczywiście amylazaw pierwszej kolejności i tentrzykrotny wzrost może świadczyć o zapaleniutrzustki, jako powikłaniu leczenia.Natomiast tak w praktyce klinicznejbyć może warto uczulić pacjenta naten aspekt.Natomiast rutynowe kontrolowanie amylazy uosoby bezobjawowej niekoniecznie.Dziękuję.Dziękuję bardzo.

Dobrze, mamy kilka pytań dotyczącychstosowania inhibitorów pompy protonowej, więc bardzoproszę Panią doktor o komentarz.Które inhibitory pompy protonowej niewymagają stosowania na czczo?Więc przede wszystkim lansoprazol niewymaga dex-- dekslansoprazol.Właściwie to jest jedna, jednataka formuła, która rzeczywiście poprzez fakt,że jest podwójne dwa, dwarazy dziennie, jest taki peak wydzielaniasię.W związku z tym utych pacjentów nie musimy stosować tychleków na czczo.W pozostałych raczej powinniśmy stosowaćdo tego się, żeby jednak stosować,żeby pacjenci jednak stosowali 30do 60 minut na czczo.Bardzo dziękuję.

Mam nieodpartą wolę powiedzieć, żepreparatów inhibitorów pompy protonowej nie wolnodzielić, nie wolno tabletek dzielić,nie wolno wysypywać, ponieważ wszystkie tracąswą aktywność w kwaśnym środowiskużołądka.To jeszcze ad vocem, bosą chyba dwa takie, które wcharakterystyce produktu leczniczego mają możliwośćwysypania z kapsułki.Nie chcę tutaj zdradzać nazwhandlowych, ale-- Ale chyba, chyba można.No ale chyba można.Jeżeli można, no to myślę,że mesopral i abanera to sąte dwa preparaty konkretnie, noto mamy sprawdzone w przypadkach zwężeńprzełyku, np.U chorych z eozynofilowym zapaleniemprzełyku.No, to jest szczególnie cenne,bo czasem te objawy zwężenia sątakie, że połykanie kapsułki czywiększej tabletki, no nie do końcajest komfortowe dla chorego.A wysypanie?I tam jest w charakterystyceproduktu leczniczego taka krótka instrukcja, jakto zrobić.Bo te mikro granulki samew sobie też są powlekane.Też są powlekane i onewysypane do pół szklanki przegotowanej chłodnejwody mogą być wypite ibędą działać.Również taka sytuacja jest, ztego, co wiem, również w Dexlancie,gdzie ta właśnie ta formuła,akurat wyjątkowa, jeśli interesuje nas, żebyto była na przykład starszaosoba, która rzeczywiście interesuje nas, żebyjednak przeło-- przyjęła tę dawkę,a kapsułki nie jest w stanieprzejąć.W takiej sytuacji wyjątkowo rzeczywiścieteż możemy rozpuścić tę, ten preparatw wodzie i soku.No ale oczywiście optymalnie jest,ażeby pacjenci nie dzielili i wcałości jednak połykali, przyjmowali lekiw odpowiedni sposób, tak jak imto każemy i proponujemy.

Pani doktor, jeszcze pytanie odnośnieinhibitorów.Tutaj jest przykładowy, przykładowy pacjent.Starszy pacjent po osiemdziesiątym rokużycia przychodzi po kontynuację leków przewlekłych.Stosuje inhibitory pompy protonowej odwielu lat.Już nie pamięta nawet, zjakiego powodu zostały te leki włączone.Tutaj chyba głównie chodzi owskazania refundacyjne.Czy taki pacjent je spełnia,skoro nie wie, z jakiego powoduje stosuje?I też nie ma takiegowpisu w dokumentacji.Przedłużać te leki, nie przedłużać,kierować na gastroskopię, na konsultację gastrologiczną?Absolutnie.Mam nadzieję, że już porozmawialiśmyz tym osiemdziesięcioletnim pacjentem, który najprawdopodobniejmiał już jakąś diagnostykę wcześniejwykonywaną.Ale musimy się upewnić, żebyw takiej grupie wiekowej, u takiejosoby z wielo- chorobowością jednaknie kontynuować leczenia bez sensu, ponieważmimo wszystko narażamy na przykładna zakażenie Clostridium difficile.Jednak w takiej grupie pacjentów.Jeśli chodzi o kwestie refundacji,no to musimy być pewni.Te refundacje się zmieniają.Wiem, że na przykład naszportal Remedium ma możliwość sprawdzenia iupewnienia się, czy taki lekjest refundowany, czy nie.

Natomiast jeśli nie jesteśmy pewni,no to rzeczywiście trzeba się dokładniedopytać.Najczęściej to jest pacjent, którymiał na przykład albo chorobę wrzodowąw wywiadzie, albo stosuje jeszczeinne leki.W takiej sytuacji — otym zresztą wcześniej mówiłam — mawskazania do tego, ażeby kontynuowaćinhibitor pompy protonowej.Ale proszę też uważać nate dawki leków, które czasami są,muszą być po prostu odpowiedniedla danego pacjenta i zgodnie zewskazaniami. Bardzo dziękuję.

Jeszcze jest pytanie odnośniepantoprazolu w dawce czterdzieści miligram.Jeżeli będziemy rezygnować z leczeniu--y będziemy schodzić z tego leku,to czy przechodzimy najpierw nadwadzieścia miligram, czy od razu możemyz czterdziestu- Tak, musimy stopniowo,absolutnie musimy stopniowo redukować dawkę inhibitorapompy protonowej, ażeby uniknąć, uniknąćobjawu z-z odbicia.I tutaj właśnie możemy sięna przykład posłużyć w niektórychsytuacjach idoprydem, który jest prokinetykiem.I w takiej sytuacji możemyzredukować dawkę inhibitora pompy protonowej również.Stopniowo redukujemy aż do całkowitegoodstawienia.Jeśli udaje nam się odstawići pacjent na przykład nie będziemiał objawów choroby refluksowej przełyku.

A jeżeli pacjent stosuje dawkinp.Dwadzieścia miligram, to wtedy codrugi dzień też ma sens stosowanietakiego leku?Również tutaj właśnie patrzę naPanią Profesor, ale tak, jak najbardziej.Inhibitor pompy protonowej możemy równieżstosować co drugi dzień, a takżena żądanie.Na żądanie.Świetnie.Też.

A jeżeli- -pacjent stosuje dwarazy dziennie inhibitor pompy protonowej, -to w jaki sposóbpowinien przyjmować wieczorną dawkę?czy tutaj ma znaczenieodstęp od ostatniego posiłku?No również.Musimy jednak zadbać o to,żeby to było te trzydzieści, sześćdziesiątminut.Chyba że chcielibyśmy takiemu pacjentowizaproponować właśnie inhibitor pompy protonowej, którybędzie miał podwójną dawkę,raz dziennie.Mhm.W takiej sytuacji będziemy, zadbamyo compliance — o to, żepacjent będzie przyjmował podwójną dawkęraz dziennie i nie zapomni otej wieczornej dawce leku.Bardzo dziękuję.Na tym pytaniu zakończymy paneldyskusyjny.Dziękuję Państwu za wszystkiezadane pytania i do zobaczenia nakolejnym panelu dyskusyjnym.