GERD – diagnostyka, leczenie, nadzór

Dzień dobry państwu.

Ja się nazywam Ania Pietrzak.Na co dzień mam zaszczyti przyjemność pracować w drugiej KliniceGastroenterologii CMKP w Szpitalu Bielańskimna Oddziale Gastroenterologii w Warszawie.A tematem naszego dzisiejszego spotkaniama być choroba refluksowa, jej diagnostyka,o ile taka jest wymagana,leczenie, jak postępować z pacjentami iczy, a jeśli tak, tojaki w tej chorobie obowiązuje nadzór?

Przede wszystkim powinniśmy zdać sobiesprawę z pewnych nieścisłości czy teżróżnorodności definicji.My myśląc o chorobie refluksowejczęsto mówimy zgaga i tak samomówią pacjenci.Trzeba zapamiętać jednak, że zgagato jest objaw.To jest palenie, pieczenie czyból w rzucie przełyku, ból zamostkowy,palenie, pieczenie za mostkiem.To jest objaw.Natomiast to nie jest refluks,bo refluks zgodnie z definicją tojest zaburzenie anatomii.To jest cofanie się treści,w tym przypadku treści pokarmowej doprzełyku.Oczywiście my zazwyczaj łączymy tedwie.Ten objaw z zaburzeniem anatomicznymz najprostszego powodu - zgaga jestpo prostu najczęstszym objawem chorobyrefluksowej, a najczęstszym powodem zgagi jestrefluks, ale nie tylko.Jak Państwo zobaczycie, to innechoroby także potrafią przebiegać ze zgagą.I do takich należą.

Myślę, że każdy z nas,każdy z nas w swoim życiuchociaż raz w życiu miałepizod refluksu.To jeszcze nie jest choroba.Żeby mieć chorobę refluksową, tote epizody powinny być dość częste.Przynajmniej raz, dwa razy wtygodniu zależy od ich nasilenia ina tyle uciążliwe, że wymagajązgłoszenia się do lekarza.Ale tak naprawdę czy topo jakimś błędzie dietetycznym, czy poczymś, co nam wyjątkowo nieodpowiadało w życiu, czy po jakichślekach, czy po tym, jakżeśmy się schylili, to tak naprawdęokazuje się, że każdy znas kiedyś jakiś refluks poczuł.I to jest refluks epizodyczny.To jeszcze nie jest choroba.

Kolejna sytuacja, która może się

zdarzyć, to już w sumie niejest taka rzadka sytuacja, boto jest mniej więcej dwadzieścia trzyprocent pacjentów ze zgagą.

To jest nadwrażliwość na refluks,zarówno kwaśny, jak i niekwaśny.

Co to za sytuacja?To sytuacja taka, w którejpacjent, my mamy prawo mieć epizodyrefluksowe.Każdy z nas, tak jakmamy mieć prawo troszeczkę zaburzeń rytmu,tak jak czasem się różneinne sytuacje w naszym życiu jeszczew granicach normy zdarzają.Tak samo ma prawo namsię cofać treść z żołądka doprzełyku, tylko nie powinno tobyć dłużej niż około czterech procenttakiego całodobowego zapisu badania.Jeżeli tak się dzieje, toznaczy tych epizodów nie jest dużo,ale za każdym razem, kiedymy czujemy objawy, a na specjalistycznymsprzęcie, czyli pachametrii z impedancją,widzimy, że rzeczywiście doszło do epizodurefluksowego, to tą sytuację nazywamynadwrażliwością na refluks.Czyli można powiedzieć, że wcudzysłowiu normalnej populacji.Choć absolutnie nie chcę nikogostratyfikować ani dyskryminować, ale osobom, któremają normalne odczuwanie w przełyku,nie mają takiej nadwrażliwości przełyku, tojeszcze ta sytuacja, ta sytuacjau nich nie powoduje objawów.O tylu pacjentów z nadwrażliwościąjuż do tych objawów dochodzi.To jest-- ja tak pacjentomto tłumaczę troszkę, jakbyście państwo bylituż po epizodzie opryszczki, prawda?To wtedy, jak się dotknie,dotknie tego miejsca, które było opryszczkązajęte, to jest taka przeczulica,taka nadwrażliwość i to samo siędzieje w przełyku.

I kolejna, jeszcze trudniejsza zmedycznego punktu widzenia jest zgaga czynnościowa.To taka sytuacja to jestzaburzenie czynności pracy przewodu pokarmowego sklasyfikowanew kryteriach rzymskich czwartych.A zatem to zaburzenie czynnościosi mózgowo jelitowej, a wydaje się,że coraz częściej powinniśmy mówićosi mózgowo jelitowo mikrobiotycznej.To jest taka sytuacja, wktórej te epizody refluksu, które zgłaszapacjent i w których mówi,że rzeczywiście czuje objawy, nie sąskorelowane z tym, co jestw zapisie pachametrii z impedancją.

Kolejna sytuacja, w której objawemmoże być zgaga, to nie kardiologicznyból w klatce piersiowej, innyniż choroba refluksowa.Najczęstszą przyczyną niekardiologicznego bólu jestchoroba refluksowa właśnie, ale także bywają

inne sytuacje, w których, wktórych ten ból niekardiologiczny obserwujemy.

Eozynofilowe zapalenie przełyku.Choroba, która była modna przezchwilę, jak żeśmy się nauczyli jąrozpoznawać, jak żeśmy się nauczyli,że trzeba brać z prawidłowego przełykuwycinki.W tej chwili troszeczkę nanią moda, no w cudzysłowiu mówiąc,powróciła, bo pojawiło się lekarstwo,które przy odpowiednim rozpoznaniu jest refundowane.Także no też warto tomieć na uwadze.

I kolejna choroba.Wydaje mi się, że wsumie częściej widywana niż eozynofilowe, mimotej przejściowej mody na torozpoznanie, czyli achalazja, czyli taki kurcz,rozlany kurcz przełyku.Nie mówimy wpustu, choruje całyprzełyk.A zatem choroba, która polegana tym, że ten dolny zwieraczprzełyku jest zbyt mocno zaciśniętyi dochodzi do powstawania objawów.

I wreszcie dyspepsja.Dyspepsja, czyli ból w nadbrzuszuutrzymujący się ponad miesiąc.Taka jest jego definicja, jakbyściePaństwo wzięli rekomendacje, wytyczne.Natomiast bardzo trudno pacjentowi jestodróżnić, czy jego tak naprawdę boli,przepraszam, końcówka przełyku czy początekżołądka.Zatem ten taki ból wdołku, jak to pacjenci nazywają, czyból na linii żebra-klatka-jama brzusznato jest ten, to jest taokolica, w której trudno sięczasem zorientować, czy mamy do czynieniaze zgagą, czy z dyspepsją.

Natomiast tak jak żeśmy wspomnieli,najczęstszą przyczyną zgagi jest refluks, anajczęstszym objawem refluksu jest zgaga.

Ale to, co państwo widzicietutaj, to tak naprawdę można jużmieć gdzieś w tyle głowyi myślę, że państwo się ztakimi pacjentami spotykacie, że tosą przyczyny potencjalnie nieskuteczności tej naszejstandardowej terapii choroby refluksowej ito zawsze gdzieś o tym powinniśmypamiętać.

Przyczyny powstawania refluksu po ludzkumówiąc, są nieznane.Jak Państwo znajdziecie określenie, żeprzyczyny są złożone i wielokierunkowe iwieloczynnikowe, to tak naprawdę oznacza,że my nie wiemy, dlaczego cośsię dzieje i w związkuz tym uważamy, że to jestzaburzenie wielu funkcji, że mogąsię dziać różne sytuacje, w tymtak zwany refluks niekwaśny albobardzo ciekawa hipoteza niedokwaśności.

Czyli jeżeli mamy pH zbyt

wysokie. Na przykład u pacjenta leczonego inhibitoramipompy protonowej, to, to niestanowi bodźca do zamknięcia się dolnegozwieracza przełyku i w związkuz tym takie błędne koło sięnam zamyka.

A wreszcie są także zwolennicyrefluksu gazowego.To raczej powiedziałabym no pewnie,do jakiejś przyszłej, przyszłej interpretacji.

Natomiast przez to, że myprzyczyny nie znamy, to choroba niejest uleczalna.To, co możemy robić, tow jakiś sposób kontrolować, monitorować objawy.Natomiast leczymy — objawy przechodzą,nie leczymy — objawy nawracają.Stąd zapis, że jeżeli mimoleczenia czy też po leczeniu objawynawrócą, jest takim, powiedzmy sobie,pewnym, pewną nieścisłością, bo one zawszeodwr-- nawrócą.To jest tak jak cukrzycaczy nadciśnienie.Dajesz leki, nadciśnienia nie ma.Przestajesz dawać leki, nadciśnienie wraca.

Mamy pewne choroby predysponujące ito jest pewne.To będą, to będzie otyłość,przepuklina, choroby tkanki łącznej, opóźnione opróżnianieżołądkowe, niezależnie od jego przyczyny.To są te raczej powiedziałabymnie modyfikalne, nie modyfikowalne bądź małomodyfikowalne.Ale mamy też całą masęmodyfikowalnych czynników ryzyka.Choć łatwo powiedzieć, czasem trudnoto zweryfikować.

Natomiast my do tej porynie wiemy, czy te czynniki sąodwracalne.To znaczy jedyną odwracalną sytuacją,jaką ja znam w medycynie, jesttaka, że jeżeli rzucimy palenie,to po dziesięciu latach zmniejsza sięryzyko nowotworzenia, prawda, wraku płuc,a nawet nie we wszystkich nowotworachtytoniozależnych.W związku z tym janie mam pewności, czy gdybyśmy schudli,czy gdybyśmy odrzucili papierosy, toczy to będzie wpływało na zmniejszenieczęstości występowania choroby refluksowej.

Na pewno ciąża, która jesttakim przejściowym czynnikiem ryzyka choroby refluksowej,po ciąży rzeczywiście ta częstośćepizodów refluksu maleje.Także tej odwracalności reakcji mywciąż jeszcze nie umiemy udowodnić.

Mimo to, że choroba refluksowabyć może ze względu na to,że tak jak państwo widzieliście,w ponad czterdziestu procentach przypadków totak naprawdę nadwrażliwość na refluks

czy zgaga czynnościowa, a zatem zaburzeniaczynnościowe per se kojarzona jestz chorobą ludzi raczej młodych.

Trzydziesty, czterdziesty rok życia tozwracam państwu uwagę, że mimo wszystkoczęstość choroby refluksowej rośnie zwiekiem z różnych względów, czy toze względów przebudowy anatomicznej, choćuważa się, że zdrowa osoba starszanie powinna mieć objawów chorobowych.

Czy to ze względu naleki, które nasi pacjenci przyjmują, atych leków jest dużo.Macie je tutaj państwo wszystkiewymienione i tak naprawdę pewnie jaksię sięgnęlibyście państwo do opisuleków, to okaże się, że prawiekażdy może dać biegunkę izaparcie.Nie wiem jakim cudem większośćleków potrafi dać te dwa skrajnieróżne objawy, ale proszę zobaczyć,są to objawy związane z zaburzeniemperystaltyki.Tutaj podobnie.Leki, które będą albo wsposób bezpośredni działały na mięśniówkę, rozkurczającją i zatem powodując cofaniesię treści, będą lekami predysponującymi dochoroby refluksowej albo te, którebędą uszkadzały błonę śluzową — czyto słabe kwasy, czy tosubstancje, które oddają wolny rodnik tlenowyw ten sposób bezpośrednio uszkadzającnabłonek przełyku, a zatem umożliwiają drażnieniecofającej się treści i pojawianiesię objawów.Oczywiście my nie zawsze jesteśmyw stanie odstawić te leki, alezawsze powinniśmy wziąć je poduwagę.

Jak rozpoznajemy chorobę refluksową?Już przeszliśmy przez definicję, czyrozpoznać ją musimy?Rozpoznajemy ją, proszę państwa, napodstawie wywiadów.To moje zdjęcie, chociaż sprzedpewnego czasu i nie mamy jużtej takiej próby leczenia empirycznego.To znaczy my wiemy, żezazwyczaj jak damy lek i jestdobrze, to możemy powiedzieć notak, to była choroba refluksowa, alekiedyś jeszcze w rekomendacjach mieliśmytaki zapis próby empirycznej leczenia inhibitorami.

Tak nie trzeba z różnychwzględów, o których jeszcze za chwilęnie wykonujemy rutynowej gastroskopii, dlatego,że ona jest najczęściej prawidłowa.To, co my w gastroskopiizobaczymy, to zobaczymy powikłania choroby refluksowej,a zatem zmiany zapalne.Czy to będą nadżerki, czyowrzodzenia, czy przełyk Barretta, czy zwężenia,czy nie daj Boże chorobęnowotworową, choć ta jest ekstremalnie rzadka.

Jeżeli już chcielibyśmy rozpoznawać chorobęrefluksową, to przecież jest to zaburzenieczynności pracy przełyku, a zatembędziemy widzieli epizody cofania się treści.My tego w endoskopii nie

zobaczymy.To możemy zobaczyć, czy teżraczej zarejestrować w takim urządzeniu, któresię nazywa PH-metrią z impedancją.

Widzicie państwo, to urządzenie w,na lewym slajdzie to jest takicewnik cieniusieńki, który przez noszakłada się na dwadzieścia cztery godziny.Są teraz takie systemy dozakładania endoskopowego wszczepialne w dolną, wdolną część przełyku, które niemuszą mieć tego cewnika.

Powiem państwu, że próbowałam tegobadania chwilę po covidzie i mamwrażenie, że covid mnie mniejwymęczył, aczkolwiek nie, nie był toabsolutnie ciężki przebieg, przebieg, anawet można powiedzieć, że w miaręprzyzwoity.To jest to rzeczywiście trudnebadanie i rozumiem, że nie jesteśmychętni jego robienia.

To jest jedna kwestia.Druga kwestia jest taka, żetak naprawdę ono wpłynie na niewiele,bo my i tak wiemy,że jeżeli pacjent ma klasyczne objawy,to najpierw będziemy empirycznie goleczyć.Kiedy zatem pH-metria z impedancją?

Ona zliczy nam liczbę epizodówrefluksu i ten aparacik, który tamwidzicie państwo, do którego podpinamytą sondę.Na nim się jeszcze rejestrujeposiłki i to, że się kładziemy.No i te epizody dolegliwościwłaśnie.I później z rejestratora sczytujemy,czy te epizody refluksu zgadzają sięz tymi pikami cofania siętreści i z pH tejże treści.

Tak naprawdę to mamy dwatakie duże wskazania do pH-metrii zimpedancją przed operacją antyrefluksową niepowinno się wykonywać operacji bez takiegobadania z różnych względów, choćbydlatego, że nie zawsze sam refluksjest przyczyną dolegliwości, a właśniete zaburzenia czynności pracy.Dołożyłabym do tego jeszcze pacjentówprzed operacją bariatryczną.Tak już zaczęliśmy robić przedewszystkim dlatego, że u większości tychpacjentów dojdzie do rozwoju chorobyrefluksowej i chcielibyśmy znać ten stanwyjściowy, jak zapobiegać temu powikłaniu?No i przy niepowodzeniu leczenia,w tym tej tak zwanej postacilaryngologicznej, jak czasu starczy, tojeszcze o niej chwilkę powiemy. Czyli natakiej intensywnej terapii inhibitorami pompyprotonowej.

A zatem gastroskopia, powikłania choroby,pH-metria z impedancją.Też w przypadku, w wybranych

przypadkach nie robimy tego rutynowo.Jakie wskazania do gastroskopii wchorobie refluksowej?

To proszę państwa już dziękiuwspólnionym rekomendacjom zarówno polskich, jak imiędzynarodowych towarzystw naukowych.Wszyscy mówimy jednym głosem.

To my szukamy w endoskopiiu pacjentów z chorobą refluksową, powikłańchoroby, powikłań pod postacią przełykuBarretta.

To jest rzadkie powikłanie.Jeżeli będziemy o nim rozmawiać,to raczej już w tym czasieprzeznaczonym na dyskusję.Natomiast, no, przez swój jakiśpotencjał onkologiczny, też niewielki, bo tojest raptem pół procent, alejednak, no, niepokój onkologiczny budzący.

Powinniśmy takiego pacjenta, yyhm, przebadaćpo pewnym czasie trwania choroby refluksoweji przynajmniej te trzy punktypowinny-- te trzy czynniki ryzyka powinnysię zadarzyć.To jest choroba trwająca ponadpięć lat, wiek powyżej pięćdziesiątego rokużycia, płeć męska, rasa biała,otyłość, przełyk Barretta i lub krewnyz pierwszego, pierwszego stopnia zrakiem gruczołowym przełyku w wywiadach.

Dlaczego tak jest?Dlatego, że przeprowadziliśmy już mnóstwobadań na setkach tysięcy, tak jakPaństwo widzicie pacjentów i okazałosię, że takie badanie u pacjentówbez czynników ryzyka nie przekładasię na ich dalsze losy.My nie stwierdzamy tam nictakiego, czego nie moglibyśmy leczyć inhibitoramipompy protonowej.

Aczkolwiek jak zobaczycie Państwo nabadania, to pacjenci czują się bardziejzaopiekowani, jak mają ich komplet.Z drugiej strony czasem czująsię mniej zaopiekowani.Myślę, że też już słyszeliściePaństwo pacjenta, który przychodzi do państwai mówią: No miałem jużsiedem gastroskopii, a wciąż mnie boli.Oczywiście!Bo gastroskopia nie leczy.Gastroskopia nie pokaże również istotychoroby.Pokaże co najwyżej jej powikłania.

Także nie mamy wskazań dorutynowej gastroskopii.Nie kierujemy pacjentów z chorobąrefluksową, a już tym bardziej zgrypą i z kaszlem.

Co zobaczymy?Zobaczymy zapalenie przełyku.W klasyfikacji Los Angeles --tutaj to tak naprawdę z obowiązkuwykładowcy pokazuję i przypominam Państwutą klasyfikację, bo z tym możeciesię spotkać w opisie badaniaendoskopowego.To jest liczba ubytków, ichdługość i obszar zajętej śluzówki przełyku.

Uważa się natomiast, że jestto choroba przewlekła i w tychtakich ciężkich postaciach refluksu, czyliC i D powinniśmy tych pacjentównadzorować endoskopowo.Niektóre rekomendacje uważają, że każdezapalenie przełyku po leczeniu powinno byćnadzorowane.Myślę, że jest to wpewien sposób dyskusyjne.

Jak zatem leczymy naszych chorych?

Jeżeli mamy takich pacjentów, którzymają refluks od przypadku do przypadku,bo na przykład zawsze majągo po soku pomidorowym, po tym,jak się schylą, po tym,jak wieczorem poszli gdzieś na jakieśspotkanie, było jakieś wino przyokazji.To też przecież czynnik relaksującymięśniówkę.To tak naprawdę te osobynawet nie traktowały mnie jak pacjentów.Mogą się leczyć same lekamidziałającymi miejscowo.To są takie leki złożonez różnych środków wygładzających błonę śluzową,tak jak fuga, troszkę pokrywającychte minimalne ubytki, których my gołymokiem endoskopowo nie widzimy.Alkalia, alginiany czy H2 blokery,czyli taka powiedzmy sobie tabletka, saszetka,torebeńka podręczna.Jeżeli wszystko jest dobrze ito działa to, to wystarczy.

Natomiast jeżeli pacjent ma objawy,to oczywiście zawsze musimy się zastanowić,czy to rzeczywiście jest tachoroba, o której myślimy.Jeśli tak, to już rozpocząćleczenie choroby refluksowej.

Dopiero-- takim najbardziej popularnym lekiemdziałającym miejscowo jest lek łączący wsobie siarczan chondroityny i kwashialuronowy.W takim, w takiej zawiesiniepoloksamery i ta zawiesina właśnie powodujeto, że on pokrywa, żejest się w stanie przylepić dobłony śluzowej przełyku.Nie jest tak łatwo.Przez przełyk przechodzi pokarm, płyn.Cokolwiek państwo sobie zażyczycie przezczas krótszy niż minutę, tak naprawdęjest dwadzieścia, trzydzieści sekund.I cały problem w leczeniumiejscowym przełyku polega na tym, żebyśmymy przytwierdzili ten preparat, którymchcemy uzyskać jakiś efekt farmakologiczny doprzełyku.I to właśnie uzyskujemy dziękipoloksamerowi.

Kolejne leki to leki zobojętniające.I przestrzegam Państwa i zwracamPaństwu uwagę, że one są zarejestrowanedo leczenia choroby wrzodowej żołądkai dwunastnicy, a nie choroby refluksowej

przełyku.To są leki, które mająpokryć ubytek, czyli jeżeli już, tow przypadku ciężkiego zapalenia przełykuz owrzodzeniami czy głębokimi nadżerkami.Dlaczego tak?To są leki, które sięwchłaniają, które mają słabą tak naprawdęefekt miejscowy i słaby tentaki efekt doraźny.A które poza biegunką izaparciem wspominanymi już przeze mnie spowodująhiperkalcemię czy hipermagnezemię aż dociężkich, w tym o fatalnym skutkuzaburzeń rytmu.Także warto o tym pamiętać.

No i alginiany.Bardzo ciekawa alternatywa, taka tratwa.To jakbyście państwo taką gąbkęco się kupuje w drogerii takącieniusieńką i później się jąwrzuca do-- czy do mycia łódek.Są też takie cieniusieńkie prasowane.Wrzuca się później to dowody i ona tak pęcznieje.I to samo się dziejez alginianami, które po kontakcie zsokiem żołądkowym też tak pęcznieją.Jedyne co, to jak sięczłowiek położy, to się tratwa przesunie,więc warto o tym pamiętać.One mają badania u ciężarnych,są bezpieczne, nie wchłaniają się, boprzecież to jest tak naprawdęefekt mechaniczny.Warto o tych preparatach pamiętać.A zatem leki działające miejscowo,alginiany i te leki zobojętniające raczejna zasadzie doraźności.To ja jeszcze pamiętam zmojego dzieciństwa, że starsi panowie tosodę popina-- popijali, ale tonie było najlepsze.

Jak postępujemy, kiedy pacjent jużma chorobę refluksową, czyli wtedy, kiedyte epizody są dokuczliwe ipowtarzają się w sposób, że takpowiem, cykliczny, czyli przynajmniej raz,dwa razy w tygodniu.No i jakoś temu pacjentowitrzeba pomóc.Coś, na co my wogóle nie zwracamy uwagi przez jakiśczas.W związku z tym takżewypadło to kolokwialnie mówiąc z wytycznych,czyli na udyfikację stylu życia.Proszę mi pokazać, który pacjentzapyta się co to znaczy?To znaczy, ile czasu onma biegać?To znaczy, jaki to mabyć rodzaj ćwiczeń?To znaczy, ile razy wtygodniu i tak dalej, i takdalej.Nasi pacjenci traktują to jakono nasz obowiązek, że musimy topowiedzieć, ich obowiązek, że musimyposłuchać i na tym się kończy,prawda?Zastanawiam się, dzisiaj opiniowałam sięw takiej sprawie pacjentki. Z miażdżycą zarostowątętnic i ona nie rzuciłapalenia.I tak się zastanawiam.My już na przykład nie

operujemy pacjentów z chorobami zapalnymi jaj,z chorobą Crohna, dokąd oninie rzucą palenia, bo to ryzykookołooperacyjne jest takie, jakby lekarzmiał prawie promil alkoholu we krwi.A i w związku ztym to chyba nie jest naszymobowiązkiem leczyć pacjenta, jeżeli onnie chce się leczyć.

I warto, żebyście państwo toteż mieli na uwadze.Modyfikacje stylu życia są najważniejsząrekomendacją w większości chorób, które leczymyi warto na to zwrócićuwagę.

Dopiero potem wchodzą inhibitory pompyprotonowej w standardowej dawce przez osiemtygodni.Pierwszy raz żeśmy uzyskali możliwośćwycofania się z inhibitorów.Kiedyś to było tak, żejak już się je podało, tojuż tak człowiek je dostawałdo końca życia i służyły wcudzysłowiu, kolokwialnie mówiąc, za osłonkęnawet do antybiotyków.Każdy bał się wycofać ztych leków, niezależnie od tego, zjakiego powodu były podane.

Jeżeli jest dobrze, po ośmiutygodniach staramy się wyjść z leczenia.Tłumaczymy pacjentowi, że przejściowo będziepogorszenie.Wtedy sięgamy po te leki,które widzieliście Państwo przed chwilką, czylite miejscowe czy alginiany.Dlaczego tak się dzieje?No bo mamy przejściową hipergastynemię.Bo jak nasz żołądek kwasusolnego nie produkował, to nasz organizmmyślał, że coś złego siędzieje i produkował dużo gastryny.

Jeżeli mimo to mamy objawy,dodajemy już wspomniane wcześniej leki ilub zwiększamy dawkę inhibitora pompyprotonowej do dwukrotności dziennie.Jeżeli jest dobrze, dalej postępujemyz pacjentem zgodnie z naszym wyczuciem,czyli te osiem tygodni ipóźniej próba zmniejszania farmakoterapii, jeżeli sąobjawy, to tak naprawdę rozpoznajemydopiero chorobę refluksową, niereagującą na inhibitorypompy protonowej.

Dlaczego tak?Przypominam Państwu jak się stosujeinhibitory — nie na czczo, przedposiłkiem.I to w ten sposóbwycofuję Państwa z tych wszystkich niepokojówzwiązanych z tym, że niektóreleki bezwzględnie, na przykład hormony tarczycy,należy wziąć na czczo.Tu nie ma kłopotu, tuniech inhibitor pójdzie przed drugim śniadaniem,przed obiadem, przed kolacją.To nie jest żaden kłopot.Najważniejsze jest to, że wciągu pół godziny, po pół godziniepo spożyciu tego leku trzebazjeść, bo pompy protonowe pływają sobie

tak jak Państwo wiecie wkomórce okładzinowej i dopiero jak dostanąbodziec wystymulowany, że idzie jedzenie,nasz bodziec z mózgu pod wpływemtego, co żeśmy zaczęli spożywać,to podpływają do bieguna żołądkowego, otwierająsię tak, żebyśmy mogli jezablokować.

A zatem przed posiłkiem dziewięćdziesiątpięć procent nieskuteczności leczenia inhibitorami pompyprotonowej bierze się stąd, żesą niewłaściwie stosowane.

Kolejne niepowodzenia terapii są zwią-związanez tym, że my nie dokońca pamiętamy tą farmakoterapię.

To jest Prolek.On musi rozpocząć swoje działanie,rozpoczyna je po około czterech dniach.W związku z tym tutajkapsułka podręczna nie pomoże.Lek, który zaczyna działać pookoło półtorej godziny.To znaczy ja już dawnoprzestanę mieć objawy epizodycznego refluksu, zanimten lek tak naprawdę rozwinieswoje działanie.A zatem zgodnie z rekomendacjąprodukt-- producentów nie nadaje się ondo stosowania doraźnego, mimo to,że zobaczycie Państwo w zaleceniach towarzystwnaukowych tą taką doraźność stosowania.Ja myślę, że to bardziejchodzi o to, żeby tak kołotygodnia je stosować, a nieod razu te rekomendowane dwa miesiące.

Dopiero jeżeli te wszystkie modyfikacjeterapeutyczne nie pomogą, możemy myśleć orefluksie opornym, który powinniśmy potwierdzićw pH-metrii impedancji.

Pokazywałam Państwu już, jak onewyglądają i ponownie mamy rekomendacje dotyczącemodyfikacji stylu życia, redukcji masyciała, uniesienia wezgłowia, niejedzenia przed snem.Jeszcze raz przypilnowanie, czy napewno inhibitor jest dobrze stosowany.Ewentualnie można zmienić jeden nadrugi preparat.Myślę, że też Państwo macietakie doświadczenia, że mimo to, żeleczy substancja czynna, a nienazwa handlowa, to jednak są tacypacjenci, którzy raz lepiej, razgorzej reagują na różne preparaty.Ponownie przeanalizowanie, czy dobrze pacjentstosuje terapię dodaną i dopiero jeżelito nie działa, to myślimyo leczeniu zabiegowym, chirurgicznym.

Nie ma już tych minimalnieinwazyjnych terapii.Był Barix, był Streta, byłyróżne takie obrączki zakładane na, na

przełyk.To wszystko było czasowo dobrze.Potem okazywało się, że mawięcej działań ubocznych niż efektów swojegostosowania.

I wreszcie myślimy o czymś,o czym myślimy już w zasadzieszybko, na etapie leczenia tejdużej naszej grupy pacjentów, której teczterdzieści procent tak naprawdę mazaburzenia czynnościowe, a nie chorobę refluksową,czyli o lekach psychiatrycznych stosowanychw gastroenterologii, które na podstawy, napotrzeby, przepraszam innych niż psychiatriachorób, nazwaliśmy neuromodulatorami, w tym, wtym przypadku neuromodulatorami osi mózgowo-jelitowej.

Zwracam uwagę, na jakim etapiew polskich wytycznych proponujemy pacjentowi gastroskopię.

Jakie to będą modulatory?Gastrolodzy lubią w ogóle dwaleki neuromodulujące.Im starsze, tym lepsze.W górze sulpiryd, w doleamitryptylina.I to są tak naprawdęleki, które stosujemy.Sulpiryd pięćdziesiąt miligramów na czczoprzed śniadankiem.I też należy pacjenta uprzedzić,że ten lek będzie rozwijał swojedziałanie.I rzeczywiście ta modyfikacja bardzodobra, bardzo przyzwoita finansowo, także pacjencisą z niej zadowoleni.

Nie ma danych na skuteczność,a w zasadzie są dane nabrak skuteczności, prokinetyków wchorobie refluksowej.One dobrze działają u tychpacjentów, dlatego, że połowa z nichma objawy dyspepsji nakładającej sięi tam jak najbardziej prokinetyki mająswoje znaczenie.

Trzeba zwrócić uwagę na to,że inhibitory pompy protonowej przeżywały swojeblaski i cienie.No i w tej chwilimamy sporo cieni.To znaczy należy pamiętać, żenie powinniśmy ich stosować w nieskończoność.Macie tu Państwo wymienione tewszystkie myśli, kiedy inhibitory pompy protonowejpowinniśmy myśleć o ich odstawieniu.I zwracam Państwu uwagę tylkona punkt dziesiąty.Nie chcemy ich odstawiać dlatego,że boimy się o powikłania io tym warto myśleć.

Dosłownie ostatnia rzecz, o którejchciałabym wspomnieć, chociaż wiem, że jużjestem troszeńkę po czasie, amianowicie o chorobie refluksowej. O przepraszam, oobjawach poza przełykowych, czyli otym refluksie laryngologicznym.On jest szalenie modny.Ja myślę, że mnóstwo pacjentów

widzicie Państwo skierowanych już nawet odlaryngologów z prośbą o gastroskopię,bo pacjent ma chrypkę.

Myśmy już przymknęli oko nate tak zwane pewne i prawdopodobneobjawy refluksu, które wciąż jeszczePaństwo znajdziecie w swoich książkach, alejuż nie w rekomendacjach.

My po naprawdę wielu badaniachuważamy, że z tym niskim, alepotencja-- możliwym potencjałem to możesię wiązać przewlekły kaszel u pacjentówz chorobą refluksową, ale zobjawami gastrologicznymi i świszczący oddech.A wszystko inne to poprostu bardzo niskie prawdopodobieństwo.

Nie ma co pacjenta choroba--kierować na gastroskopię, bo ja niezobaczę cofającej się treści.Ba!Ja nie zobaczę jej równieżp- hamery z impedancją, bo powinnammieć do tego specjalne urządzenie,takie które nad górnym zwieraczem dopierobędzie sczytywać.

P- hamer z impeda- impedancjąto on ma na dole, prawdatak do połowy przełyku teczujki, które będą sprawdzały gdzie sięcofa treść.To, że się coś treśćcofa, to ja będę wiedziała.Chodzi o to, czy onasię tro- cofa do gardła.Czyli my musimy mieć specjalnąsondę, taką sondę gardłową, która będziewyczuwała te epizody cofającej siętreści.

O, to widzicie państwo jakwygląda.Ona się głównie łamie, zawija,a nawet można zawiązać supełek.

Kłopot polega na tym, żemy nie mamy żadnej korelacji międzychorobą refluksową, tą taką klasyczną,a tym, co zgłaszają pacjenci, jeślichodzi o gardło.A zatem tylko jako taka,że tak powiem, sugestia.Wiem, że niektórym pacjentom inhibitorpomoże i u tych nie odstawiamy.Ale...Chciałam państwa przestrzec przed tym,że nie każda chrypa i niekażdy kaszel to jest konieczniechoroba refluksowa przełyku.Myślę, że jesteśmy w przededniumoże rozpoznania nowych jednostek chorobowych.

A zatem, proszę państwa, takjakby podsumować.

Jak szybko i skutecznie leczyćzgagę?To przypominam, że zgaga tonie refluks, ale jest to najczęstsza,najczęstszy objaw choroby refluksowej, czyliból, palenie, pieczenie za mostkiem.Do rozpoznania i leczenia niema potrzeby badań dodatkowych, a jużtym bardziej gastroskopii.Epizodyczną zgagę leczymy miejscowo.Chorobę refluksową inhibitorami pompy protonowej.A inhibitory pompy protonowej przyjmujemyprzed posiłkiem, co nie znaczy naczczo.Prokinetyki w izolowanym refluksie niesą skuteczne.Neuromodulatory poza sulpirydem, my terazbardzo lubimy pregabaliny i gabapentyny sądo wypróbowania, bo mają udowodnionąskuteczność.No a refluks laryngologiczny byćmoże dojdzie do zmiany rozpoznania ijakiejś innej patogenezy.

Dziękuję pięknie i czekam nadyskusję.