65 plus? A może minus? Jak szczepić dorosłych przeciw pneumokokom?

Dzień dobry, z tej stronyredakcja Remedium, Emilia Karpińska.Dzisiaj witamy pana doktora AleksandraBiesiadę.Dzień dobry, witam bardzo serdecznie.Jest to lekarz, specjalista medycynyrodzinnej, pełnomocnik Zarządu Głównego Polskiego TowarzystwaMedycyny Rodzinnej i dzisiaj przedstawinam temat sześćdziesiąt pięć plus, amoże minus - jak szczepićdorosłych przeciwko pneumokokom.Przypominam, że nagranie będzie dostępnew zakładce media na stronie Remedium,tak jak też inne podcasty,wywiady i tak dalej.Także zapraszam, abyście tam zaglądnęli.I przypominam oczywiście, że możeciecały czas zadawać do nas pytania.A teraz jeżeli pan doktorjest gotowy, to zapraszam.

Zdecydowanie.Dzień dobry, witam was bardzoserdecznie i też zachęcam do zadawaniapytań.Postaramy się, żeby było wmiarę interaktywnie i maksymalnie praktycznie ztakim nastawieniem na pracę, zwłaszczaw podstawowej opiece zdrowotnej.Chociaż jeśli koleżanki i koledzypracujący w specjalistyce nas słuchają, tomyślę, że też w zakresiepneumokoków jest tam całkiem sporo wiedzy,którą, em, którą warto będziew trakcie tego wykładu, em, sobie,em, sobie wziąć i wpraktykę wdrożyć.Zaczniemy od Streptococcus pneumoniae.Tych stereotypów jest dziewięćdziesiąt.Wiadomo, że nie w każdejszczepionce są wszystkie.Tych szczepionek na rynku zarejestrowanychmamy kilka.Wybierane są te warianty, któresą najbardziej kłopotliwe dla naszych pacjentówi związane z największym ryzykiempowikłań zarówno w tej grupie najmłodszej,jak i najstarszej.Em, mamy duży problem przedewszystkim z pacjentami do czwartego rokużycia, badania pokazują, że nawetdo drugiego, ale również w dużejgrupie pacjentów dorosłych, czyli posześćdziesiątym piątym i siedemdziesiątym piątym rokużycia.Tam najwięcej tej inwazyjnej chorobypneumokokowej, czyli tego, czego najbardziej sięboimy u naszych pacjentów wrazz jej poważnymi powikłaniami.Droga zakażenia jest najczęściej bezpośrednikontakt albo droga kropelkowa.I tutaj trzeba zwrócić uwagęna kwestię nosicielstwa, ponieważ niestety onojest dość powszechne.Szacuje się, że w tejpopulacji dorosłej to jest od pięciudo dziesięciu procent nas wszystkich.A jeżeli sięgniemy do tejpopulacji dziecięcej, to nawet do sześćdziesięciuprocent dzieci w nosogardzieli, em,tego Streptococusa pneumoniae ma.No i w związku zpowyższym, jeśli na przykład mają kontaktz, em, osobami dorosłymi, ztakimi, którzy mają na przykład chorobyprzewlekłe czy są w immunosupresji,no to stanowią po prostu takieźródło zagrożenia dla tych starszych,starszych domowników.Ja zawsze zwracam na touwagę pacjentom, którzy właśnie przychodzą zmałym dzieckiem, żeby pomyśleli teżo ochronie tych starszych osób wdomu, po to, żeby właśnie,em, to dziecko, które potem pójdziedo żłobka, przedszkola czy szkoły,nie było, nie było zagrożeniem dlaosób starszych.No i wśród chorób pneumokokowychoczywiście mamy i zapalenie ucha środkowego,i zapalenie zatok, zapalenie spojówek,czyli choroby przede wszystkim miejscowe,chociaż też związane z powikłaniami.Ale mamy też niestety całyobszar inwazyjnej choroby pneumokokowej, czyli takiejsytuacji, w której albo występujezapalenie płuc na tle pneumokoków plustowarzysząca bakteriemia, albo występuje zapaleniestawów, zapalenie kości, albo występuje zapalenieotrzewnej tkanki łącznej, albo wreszciewystępuje zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.No i w skrajnej takiejpostaci również sepsa.A wskutek tego zwłaszcza upacjentów z grup ryzyka, zwłaszcza upacjentów w starszej grupie wiekowej,czyli takiej no zalecenia mówią sześćdziesiątpięć plus, część pięćdziesiąt plus,no to, to niestety ryzyko powikłańzapalenia płuc aż do zgonuwłącznie.Mamy tych pacjentów rzeczywiście bardzodużo i jeżeli popatrzymy sobie nato, ile tego pneumokoka rzeczywiścietam jest, za ile on infekcjijest odpowiedzialny, no to zobaczymy,że naprawdę bardzo, bardzo dużo, nawetdo około czterdziestu procent, jeślichodzi o infekcje takie pozaszpitalne zapaleniepłuc.Jeżeli popatrzymy na koinfekcje, czylipacjentów, którzy na przykład mieli grypęi potem powikłania w przebieguinwazyjnej choroby pneumo-- kokowej czy, czyzapalenia płuc pneumokokowego, to kolejnagrupa nam dojdzie.Czyli rzeczywiście widzimy, że, żeproblem jest poważny i ci zwas, którzy pracują z pacjentamina co dzień, zwłaszcza w takimokresie jak teraz się zaczął,w sezonie infekcyjnym, no będą widziećtych pacjentów, u których taetiologia pneumokokowa rzeczywiście, rzeczywiście ma istotne,istotne znaczenie.

No i te powikłania zarównow zakresie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, jaki w zakresie zapalenia płucsą również poważne.Czyli nie tylko mamy problemz tym, że mamy pacjentów wstarszej grupie wiekowej, którzy gorzejrokują, mają możliwość rozwinięcia inwazyjnej chorobypneumokokowej, ale mamy też pacjentów,którzy po prostu będą mieli przebiegw zakresie zapalenia płuc izapalenia czy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, którypozostawi swoje powikłania.I to naprawdę bardzo poważnedla tych pacjentów, od właśnie niedosłuchu,głuchoty, zaburzeń koncentracji czy trudnościw zapamiętywaniu, jeśli chodzi o zapalenieopon mózgowo-rdzeniowych po zapalenie opłucnej,wysięk, ropień, no i właśnie tonajpoważniejsze powikłanie, czyli zgon upacjentów z zapaleniem płuc nawet dopięciu procent z tych chorych.I teraz ja zwracam nato uwagę dlatego, żeby też pamiętać,że to nie tylko walczymyo to, żeby ci pacjenci niemieli tych najpoważniejszych powikłań, alewalczymy też o to, żeby pacjencinie pozostali z trwałym okaleczeniempo przebiegu zapalenia Streptococcus pneumoniae.No bo na przykład dlatakiej starszej osoby nawet to upośledzeniesłuchu może być tak poważnymdyskomfortem w funkcjonowaniu, że uniemożliwi jejnormalne życie, które wcześniej, wcześniejwiodła.

No i teraz wracamy dotych grup ryzyka, o których zacząłemmówić, czyli mamy te dzieciponiżej drugiego roku życia jako ten.Jako tą grupę najbardziej narażonąna powikłania, a więc też częstoz hospitalizacją, na przykład następową.No i tutaj mamy programszczepień ochronnych, obowiązkowe szczepienia przeciwko Streptococcuspneumoniae.A więc rzeczywiście te dziecisą zabezpieczane.Mamy bardzo dobre przykłady teżz zagranicy, gdzie te szczepienia przyczyniłysię do nie tylko redukcji,em, takich powikłanych przebiegów tego zapaleniau dzieci, ale również ponieważzmniejszyły nosicielstwo, więc też oczywiście tapopulacja dorosła stała się bardziejzabezpieczona.Ale mamy także tych pacjentówstarszych.Grupa sześćdziesiąt pięć plus.Czy jak popatrzycie do programuszczepień ochronnych nawet pięćdziesiąt plus.

Przypominam, że aktualny program szczepieńochronnych ma datę drugi października dwatysiące dwadzieścia trzy.Także zupełnie świeżą.No bo nagrywamy dziesiątego, więctydzień jeszcze nie minął.Warto tam zajrzeć.Tam w obszarze pneumokoków rzeczywiściesą bardzo, bardzo ciekawe rzeczy.Między innymi kwestia obowiązkowości jakbytego szczepienia do dziewiętnastego roku życia,jeśli pacjent ma, swojeryzyka chorobowe.A więc, jeśli ktoś zWas pracuje w POZ-cie, kwalifikuje takichpacjentów to to, że materaz prawie dorosłego pacjenta, na przykładnastolatka nieszczepionego przeciwko pneumokokom, tonie znaczy, że ten nastolatek niemoże być teraz zabezpieczony wramach środków publicznych.Bo może i zgodnie ztym aktualnym nowym PSO powinniśmy muto szczepienie zaoferować.

Ale też widzimy tamwłaśnie tą grupę pacjentów dorosłych, czylizalecenie szczepienia po pięćdziesiątym rokużycia, ze szczególnym uwzględnieniem pacjentów posześćdziesiątym piątym roku życia, zwłaszczajeśli oni, chorują przewlekle.No i to wprost zzapisów PSO wynika.Co to znaczy techoroby przewlekłe?O kim my powinniśmy myśleć?No powinniśmy myśleć o pacjentach,którzy generalnie, mają jakąś jednostkęchorobową przewlekłą i jak zachwilę w prezentacji pokażę, no tychchorób jest rzeczywiście bardzo dużo,które pacjenta kwalifikują do tego, żeby,żeby można było, goszczepić.Kogo w takim razie?Tak jak już mówiłem, pięćdziesiątyrok życia lub wyżej, zdecydowane zalecenie.Ja tak swoją rodzinę szczepiłem,także zdecydowanie zachęcam, żebyście teżpomyśleli o-o-o swoich bliskich wtym kontekście i niezależnie od wieku,czyli pacjentów zarówno, no mamyrejestrację tutaj aż od wieku dziecięcego,więc dzieci obowiązkowo, potem tenastolatki, które teraz zgodnie z nowymnowym PSO również obowiązkowo.No i potem po tymosiemnastym roku życia pacjentów z chorobamiprzewlekłymi i niedoborami odporności, czyliz cukrzycą, z przewlekłą chorobą sercarozumianą jako zarówno niewydolność serca,choroba niedokrwienna serca, z przewlekłymi chorobamipłuc, no co myślę, żejest dla nas zupełnie oczywiste zarówno,tutaj z przewlekłą obturacyjnąchorobą płuc, jak i astmą oskrzelową,z przewlekłymi chorobami wątroby czyprzewlekłą chorobą nerek, do której diagnostykiserdecznie Was zachęcam, bo tutajmamy bardzo dużą niedorozpoznawalność.No i wreszcie z zaburzeniamiodporności.I zobaczcie, że ich jestnaprawdę bardzo dużo, bo to sązarówno choroby onkologiczne, na przykładbiałaczka czy szpiczak mnogi, jak izarówno wrodzone i nabyte niedoboryodporności.I każda choroba,nowotworowa związana z takim przewlekłym leczeniemimmunosupresyjnym.Czyli jeżeli pacjent przewlekle będzieprzyjmował sterydoterapię, czy jest na przykładpacjentem w toku lub poradioterapii, to zdecydowanie powinniśmy myśleć ozabezpieczeniu go w kontekście właśnie,emm, prewencji inwazyjnej choroby pneumokokowej.

Mamy też grupę chorych,którą ja tu nazwałem innych, czylijakby niepasujących nam może dotego schematu, tej przewlekłości, chorobyw rozumieniu takim klasycznym, aletakich, którzy mają jakieś dodatkowe wskazaniado tego, że powinni byćzaszczepieni, bo badania pokazują, że sąw grupie ryzyka właśnie tegocięższego przebiegu.No i tutaj myślimy naprzykład o pacjentach z implantem ślimakowymalbo takich, którzy są kwalifikowanido-do założenia takiego implantu.Mamy pacjentów z asplenią, mamypacjentów po wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego, czylipacjentów, gdzie ryzyko na przykładzapalenia opłon mózgowo-rdzeniowych jest zdecydowanie wyższei w związku z tymzależy nam na tym, żeby tychpacjentów zabezpieczyć w zakresie inwazyjnejchoroby pneumokokowej.No i teraz czym tychpacjentów możemy zabezpieczać?W jaki sposób powinniśmy,prowadzić takie postępowanie?No generalnie tym takim najbardziejzalecanym, postępowaniem w chwili obecnejjest zastosowanie dwudziestowalentnej szczepionki skoniugowanej.

Skoniugowane szczepionki w ogóle generalniemają lepsze piśmiennictwo z tego tytułu,że nam jakby tutaj chroniątakże przed tym nosicielstwem.Także nawet jeżeli nie mamyobjawów, to one rzeczywiście w badaniachpokazały większą skuteczność w zakresieochrony przed samym nosicielstwem.No i w tej chwilimamy na rynku także w Polscezarejestrowaną, jeśli dobrze pamiętamw walentynki ubiegłego roku szczepionkę dwudziestowalentnąprzeciwko, Streptococcus pneumoniae onazwie Apexnar i, no i taszczepionka ma niebywały plus, toznaczy jest szczepionką jednodawkową.Czyli generalnie jeżeli pacjenta razzakwalifikujemy, raz mu podamy to szczepienie,to uznajemy, że pacjent jestodporny i tę odporność ma dokońca życia.W związku z powyższym teżi schemat tego szczepienia jest,najprostszy.Z punktu widzenia zapewnieniatakże ochrony przeciwko tym różnym serotypom,emm, Streptococcus pneumoniae.No to też jest toszczepionka optymalna, jeśli chodzi o zastosowanie,emm, jeśli chodzi o dostępnośćna rynku. Także to jest jakby pierwszywybór.

Drugi jest taki, że możemyzastosować również szczepionkę skoniugowaną, ale trzynastowalentną.Jak ktoś szczepi dzieci, towie, to jest dokładnie ta samaszczepionka, która zresztą u maluchówjest zarejestrowana.Szczepionka naprawdę z długą historiąi z bardzo dobrymi papierami na,na, na swoje działanie.Szczepionka, która no tutaj mateż ten walor finansowy, to znaczy,jeśli mogłaby być zaordynowana bezpłatnie,a kiedy, to ja za chwilęspróbuję wyjaśnić, no to rzeczywiściedla pacjenta po sześćdziesiątym piątym rokużycia może być zupełnie zadarmo, co dla części naszych pacjentówna pewno ma, ma znaczenie.Ale tak jak mówię, jeślitutaj ten walor finansowy, powiedzmy, nieważy, jeśli mamy pacjenta między,powiedzmy, osiemnastym a tym sześćdziesiątym piątymrokiem życia, który nie, nieuzyska refundacji na szczepienie, to wtakiej sytuacji ja bym rekomendowałszczepionkę dwudziestowalentną skoniugowaną, która no mniejwięcej teraz, przynajmniej czasowo, sięprawie zrównała cenowo, więc też niejest to jakiś gigantyczny wydatek,zwłaszcza biorąc pod uwagę, że pacjentto szczepienie otrzymuje raz.

Ja w swojej praktyce teżto często widzę, że no czasempacjent nie chce, cena musię rzeczywiście wydaje duża.Wtedy warto porozmawiać z rodziną,z opiekunami.Też uzmysłowić, że jakby takiewłaśnie powikłanie, nawet miejscowe, tak, wpostaci głuchoty, może znacząco utrudnićfunkcjonowanie takiej starszej osoby.A jeśli powikłanie będzie poważ-poważniejsze,sprawi na przykład, że pacjent dotej pory, nie wiem, chodzącyw miarę samodzielny, stanie się bardziejzależny od rodziny, to, nomoja obserwacja jest taka, że zdecydowaniejednak rodziny są w staniewyłożyć środki finansowe na to zabezpieczeniepacjenta przed takimi powikłaniami inawet jeśli samego pacjenta nie stać,to być może stać członkówrodziny.

No i mamy wreszcie Pneumovax23.Szczepionkę troszkę starszego typu, którawłaśnie chroni przeciwko dwudziestu trzem serotypom,jeśli chodzi o streptococcus pneumoniae.Ona przez pewien czas byłatrudniej dostępna.W tej chwili ta dostępnośćsię poprawiła.To również tym szczepieniem możemypacjentów zabezpieczać.No i teraz, tutaj mówiłemo tym, że ten Ateca-Nar dajenam tą jednodawkowość.Raz podajemy, generalnie mamy zgłowy.Natomiast no trzeba się przyjrzećteż różnym sytuacjom, w których pacjentjest, bo czasami może majakąś historię szczepień za sobą, czasamibyć może, no właśnie, niestać go na tą dwudziestkę, więcchcielibyśmy zaproponować troszkę inny mechanizmszczepienia.Jak wtedy postąpić?

W toku zbierania tego wywiadu,tej kwalifikacji, no trzeba uzyskać informację,co tam się wcześniej działo,no i też właśnie, na jakichzasadach my to szczepienie będziemyprowadzić, czyli czy pacjent decyduje sięna szczepionkę pełnopłatną, czy szczepionkę,czy szczepionkę bezpłatną.No i jak wyglądała tahistoria szczepień tego pacjenta?Tutaj mamy, jeśli chodzi oszczepionkę przeciwpneumokokową, dostępną szczepionkę tak zwanąnieżywą, więc w zasadzie możemysobie ją podawać dość dowolnie, ao administracji jeszcze za chwilębędę wspominał.Powinniśmy wykonać kwalifikację fizykalną, fizykalnebadanie tego pacjenta, jeśli chodzi okwalifikację do tego szczepienia.Odnotować to no i wystawićzgodnie z, zgodnie z ustawą noinformację dotyczącą przeprowadzenia tego badaniakwalifikacyjnego, lekarskiego badania kwalifikacyjnego do szczepieniaz orzeczeniem, że nie maprzeciwwskazań do szczepienia.

Ja to podkreślam, bo jeślichodzi o dzieci, to zwykle, zwykleo tym pamiętamy.Natomiast jeśli chodzi o populacjędorosłą, no to niestety zdarza namsię zapominać.Tymczasem no jakby ten dokumentjest ważny i jest obowiązkowy iw oparciu o niego dokonujemykwalifikacji.I tak naprawdę w oparciuo ten dokument pacjent może byćfizycznie zaszczepiony, czyli może miećpo prostu to ukłucie zrobione, now okresie tych dwudziestu czterechgodzin od tej daty i godziny,którą tam wpiszecie w ramachtej kwalifikacji.Jeśli chodzi o takie działaniaedukacyjne, no to powinniśmy pacjenta pouczyć,co się dzieje w zakresietego szczepienia, po co w ogóleprowadzimy te szczepienia, chociaż krótko.No i taka podstawowa informacjana temat niepożądanych odczynów poszczepiennych, którenajczęściej są łagodne, miejscowe wpostaci niewielkiej bolesności w miejscu podaniaszczepionki czy takich objawów, powiedzmyno rozbicia, osłabienia.

To jak pacjenci byli szczepienicovidem, to większość z nich mniejwięcej kojarzy.Dorośli, nawet jak zapomnieli teszczepienia z wieku dziecięcego to, togdzieś tam szczepienia przeciwcovidowe imprzypomniały, jak to wygląda.Tu jest pocieszająca informacja, bobadania pokazują, że ci pacjenci ztych najstarszych grup wiekowych, oniteż mają najłagodniejsze ten opór, rzeczywiściełagodniejsze niż tam dwudziesto czytrzydziestolatki powiedzmy, więc no to teżwynika jakby z pewnej funkcjiukładu odpornościowego.No i dlatego też namzależy na tym, żeby ci pacjencirzeczywiście byli, byli szczepieni.Dla mnie jest też ważne,żebyście pamiętali o przekazaniu tych informacjidotyczących procesu samego szczepienia.

On, tak myślę, w tychwarunkach polskich się trochę skomplikował wmiędzyczasie.No bo zobaczcie, pojawiła sięz jednej strony możliwość szczepienia waptekach na przykład przeciw covid,rozszerzona o szczepienia przeciw grypie.Pojawiła się możliwość wystawiania receptna szczepionki z częściową odpłatnością alboz pełną refundacją.Czyli ten pacjent już niezostaje tylko w gabinecie.On musi wyjść, musi trafićdo tej apteki, musi sobie tąszczepionkę w tej aptece wykupić. Musiją przynieść w odpowiedni sposób najlepiej.Jeśli to możliwe, to bezpośredniozachęcam Was do tego, żeby pacjentnie krążył po okolicy ztą szczepionką, tylko żeby go rzeczywiściepouczyć, że on powinien trafićbezpośrednio do nas, do gabinetu.A jeśli to szczepienie niemoże być od razu wykonane, tożeby na przykład przyniósł tąszczepionkę, zdeponował ją w lodówce takiej,gdzie jest nadzór nad temperaturąi rzeczywiście jest bezpiecznie, jeśli chodzio przechowywanie.I, no i potem powinienbyć zaszczepiony, na przykład przez personelpielęgniarski, który z wami pracuje.Czyli ten łańcuch jakby tego,coś, tych zdarzeń, które się mająwykonać dla szczepienia dorosłego, nonie jest taki prosty jak dladziecka.Gdzie dziecko przychodzi, jest kwalifikowane,przychodzi do gabinetu, obok ma podawanąszczepionkę.Em, rzeczywiście tutaj jest więcejtych kroków, więc na to zwracamuwagę, żeby tutaj dobrze pacjentapoinstruować albo nauczyć właśnie pracujący zespół,personel, co pacjent po koleipowinien zrobić.

Upewnić się też, jeżeli będzieciewykonywać te szczepienia, że te szczepionkirzeczywiście gdzieś tam w okolicysą dostępne.Ja staram się od czasudo czasu zadzwonić do okolicznych apteki ustalić po prostu, czyoni te szczepionki mają albo planująmieć.Na przykład czy już sąszczepionki przeciw grypie.Tak żeby po prostu wiedzieć,bo pacjenci o to pytają.Myślę, że nie ma sensu,żeby zalewali nas tymi pytaniami, amy byśmy nie wiedzieli, cosię dzieje w okolicy.

Em, no i potem jestsamo to podanie tego szczepienia, najczęściejw mięsień naramienny, więc totaka zupełnie klasyczna sytuacja, jeśli chodzio szczepienie.No i potem jest kwestiasprawozdania tego, szczepienia.No i tutaj się sytuacjapokomplikowała.W tej ustawie, która weszław życie ostatnio, tej dotyczącej refundacjileków, tej tak zwanej dużejnowelizacji ustawy refundacyjnej, tam przyklejono bardzodużo różnych dziwnych zmian, międzyinnymi zmian dotyczących kwestii szczepień.No i tam jest kwestiawłaśnie odnotowywania tego w karcie szczepieńpacjenta.Przez kartę szczepień należy rozumiećten dokument elektroniczny, ten, który jestgenerowany potem na IKP pacjenta,czyli de facto zachęcam was dotego, żebyście tutaj, no, porozmawialiu siebie w miejscach, gdzie pracujecie,porozmawiali z dostawcami oprogramowania, żebyzadbać o to, żeby kwalifikacja, apotem sprawozdanie tego szczepienia wykonaneu was w gabinecie rzeczywiście przechodziłona platformę P1 i pacjentmiał potem do tego wgląd.No bo de facto takjuż nie wchodząc w szczegóły, now zasadzie powinniśmy to, torobić w oparciu o te przepisyi, i pilnować tego zarównojeśli chodzi o samą kwalifikację, jaki jeśli chodzi o sprawozdaniez samego wykonania tego ukłucia.

No i jeśli pacjent chce,a ja zawsze zachęcam, żeby torobić — żółta książeczka.No bo to wiadomo, częśćz pacjentów pewnie nie skorzysta przywyjazdach w tropiki, ale tojest fajny dokument po to, żebyrzeczywiście potwierdzić szczepienie pacjenta dorosłego.Ten pacjent też wie, żeto jest ta książeczka, w którejma odnotowywane szczepienia, więc jeśliszczepicie pacjentów regularnie przeciw grypie, jeślimacie pacjentów, którym powtarzacie szczepieniaprzeciwko krztuścowi na przykład i dokładaciedo tego szczepienia przeciw pneumokokom,no to pacjent ma jakby takikomplet i jeśli miałby okazaćgdzieś potem to szczepienie, no tobędzie pamiętał, że, że totam.Więc ja zachęcam zawsze, żebynawet tym, którzy twierdzą, że nigdziew tropiki nie pojadą, żebyjedna książeczka założyć, kilka książeczek mieć.Koszt książeczki jest kosztem pacjenta,także akurat tutaj tam tę złotówkęczy dwie ile wam tamwychodzi można spokojnie pacjenta obciążyć.

No i teraz wróćmy nachwilę do samego tego schematu, boskoro ustaliliśmy, że mamy jakbyróżne możliwości na ry-- na rynku...Przepraszam.Em, różne możliwości na rynku,jeśli chodzi o samo szczepienie.No to jak teraz wykorzystaćte preparaty?No tak jak mówiłem, optymalnie,to co widzicie na dole tegoslajdu to jest jedna dawkaszczepionki dwudziestowalentnej, czyli Apex Naru podanaraz.Szczepimy, wpisujemy w kartę.Dziękuję.Pacjent jest zabezpieczony, zaszczepiony.Natomiast my mamy też inneschematy do wyboru.Mamy możliwość zaszczepienia pacjenta trzynastowalentnąskoniugowaną szczepionką i wtedy zalecenia nammówią, że po-- dla takiegopacjenta powinniśmy wykonać doszczepienie preparatem dwudziestotrzewalentnymw odstępie tak jak tutajwidzicie, dla pacjentów powyżej sześćdziesiątego piątegoroku życia — rok.No i wtedy ten Pneumovaxdwadzieścia trzy, dla pacjentów z grupryzyka młodszych to szczepienie nawetpo ośmiu tygodniach już można wykonać.Tutaj zwracamy Wam uwagę zwłaszczana młodych pacjentów przygotowywanych do immunosupresji,na przykład, nie wiem, doprzeszczepu narządu litego.Tak, to są te grupypacjentów, na które powinniśmy być szczególniewyczuleni i po to jestten krótki czas, żeby właśnie zwrócićna nich uwagę.I mamy jeszcze taką opcję,w której dla pacjentów z tychnajstarszych grup wiekowych, tych najbardziejobciążonych, jeżeli szczepienie było wykonywane ponadtrzy lata temu, to tenPneumovax dwadzieścia trzy można powtórzyć.

Tutaj jest jeszcze jeden element,mianowicie możliwość wykorzystania dwudziestki do tegoszczepienia.I to też myślę, żewarto byłoby tutaj podkreślić, że popierwsze zaszczepienie trzynastką nie obcinapacjentowi w przyszłości możliwości zaszczepienia dwudziestką.Więc jeśli teraz jest wątpliwość,tak jak mówię, głównie finansowa, okej,dobra, być może niech sięproducent stara, żeby dwudziestka weszła narefundację i być może zajakiś czas będzie po to, żebymożna było tych pacjentów zabezpieczyći wtedy rzeczywiście jest dopuszczalny takimodel.On mówi nam w tymmomencie, że jeśli ta dwudziestka trójkajest trudniej dostępna na rynku,to możemy doszczepić pacjenta dwudziestką, toteż jest okej i teżmożemy w ten sposób postąpić. Optymalnie dwudziestka,jeżeli mamy wątpliwości przede wszystkimnatury finansowej.Trzynastka i potem dwudziestka trójka.Jeżeli to nie jest możliwe,trzynastka i dwudziestka też jest alternatywą.I tutaj zebrałem dla Wasna slajdzie taki sposób postępowania wzakresie, jeśli chodzi o szczepienietych pacjentów.Zwróćcie uwagę mamy pacjentów wwieku powyżej sześćdziesięciu pięciu lat lubdorosłych w wieku dziewiętnaście sześćdziesiątcztery, z jakimiś tymi czynnikami ryzyka,o których wcześniej mówiłem, bezhistorii wcześniejszego szczepienia.Tu zwracam jeszcze też odrazu uwagę, co to znaczy bezhistorii wcześniejszego szczepienia.

Jeśli pacjent nie pamięta, niema żadnej dokumentacji, no to jakto przy szczepieniach traktujemy, żenie był szczepiony, tak?Nie ma przeciwwskazań, żeby nawetmu drugi raz podać.Gdyby się okazało po jakimśczasie, że on tam jednak sobieprzypomniał, że kiedyś był szczepiony.

Ale tu znowu muszę zrobićdygresję.W zasadzie ta populacja dorosłaprzeciw pneumokokom praktycznie w Polsce niejest zaszczepiona, tak?No teraz myślę, że wejściePrevenaru trzynaście na refundację, wpisanie Streptococcuspneumoniae w program szczepień ochronnychpowinno trochę zmienić optykę.Myślę, że Covid zmienił trochęoptykę jeśli chodzi o pacjentów dorosłych,o szczepienia, ale no zasadniczotrzeba sobie powiedzieć, że populacja dorosłato praktycznie nie jest zaszczepionapoza takimi pojedynczymi przypadkami, więc śmiałow ciemno prawie można założyć,że pacjent szczepiony nie był.

Em, no i tak jaktutaj wstępnie mówiłem dwudziestka, no topotem już nic nie musimydalej.Trzynastka to potem dwudziestka trójka.Jakby nie było, to odbiedy dwudziestka.Ale mamy też jeszcze takichpacjentów, zwłaszcza z zagranicy, bo wzasadzie piętnastka jest niedostępna wPolsce, którzy kiedyś byli zaszczepienina przykład szczepionką piętnastowalentną.Gdybyście mieli takich pacjentów, todla nich także dwudziestka trójka.Czyli jakby poszerzamy sobie ten--to spektrum stereotypowe, jeśli chodzi obakterie.No i dla pacjentów wcześniejszczepionych schemat, no jest w zasadzieadekwatny, tak?Czyli trzynastka jest następowo szczepionadwudziestką trójką vel dwudziestką, jeżeli tedwudziestka trójka jest niedostępna, adwudziestka trójka, no tutaj jest zalecenie.W zasadzie z dostępnych szczepieńmamy do wyboru dwudziestkę i rzeczywiścietakie szczepienie można w tensposób przeprowadzić.Czyli jeśli pacjent otrzymał, em,szczepionkę dwudziestotrzywalentną, to potencjalnie jest dozaszczepienia dwudziestką.I rzeczywiście taki schemat można,można przeprowadzić.Jeśli pacjent dostał combo, czylitrzynaście i dwadzieścia trzy w historii,to ja takiego pacjenta niepamiętam, ale od siebie na pewnonie.Ale jeśli mamy takich pacjentóww wybranych grupach, myślę, że tomożliwe.No to rzeczywiście to kończyjakby schemat i na ten momentnie potrzeba nic więcej.W tych bardzo wąskich, wybranychgrupach możemy się zastanawiać ewentualnie naddwudziestką trójką po tych trzechlatach.Starsi, bardzo schorowani, mocno obciążenipacjenci, to ewentualnie możemy, możemy otym myśleć.

Drugi element wydaje mi sięważny przy takiej organizacyjnej sferze związanejze szczepieniami.To jest trochę rozwianie tegomitu koadministracji, bo pacjenci tak sobiewyobrażają, że jak dostaną dwie,to będzie gorzej, dwie szczepionki narazto będzie gorzej, niż jakbydostali jedną.Tak?No badania pokazują zupełniecoś odwrotnego.No choćby ze statystyki prostej,że jak w trakcie jednego,jednej wizyty podacie dwie szczepionkii wystąpią odczyny poszczepienne, to onesię na siebie nałożą imacie jakby jeden odczyn.Dziękuję bardzo.A pacjent jest zaszczepiony dwiemaszczepionkami, a pacjentom się wydaje, żeto jakby przeciąża ich układodpornościowy.Myślę, że trzeba mniej więcejpowiedzieć, ile w tym mikrolitrze pacjentma tych limfocytów, że każdyz nich może swoją odpowiedź wy-wytworzyć.Myślę, że to pacjentów uspokaja,emm, uspokaja, że na przykład lekarzalbo personel medyczny się szczepiw ten sposób w koadministracji.No i tutaj mamy możliwośćkoadministracji trzynastki i szczepienia przeciw grypieszczepionką inaktywowaną, także spokojnie możemyjednocześnie pacjentów szczepić i zobaczyć, jakito jest układ, w którympacjent może wyjść po takim szczepieniu,zupełnie nic nie zapłaciwszy, tak?Czyli jakby w całości wtej chwili ta profilaktyka jest pokrywanaprzez państwo.I to jest super, bowreszcie jakby widać, że ktoś zauważył,że, że ta profilaktyka jestrzeczywiście istotna i mamy szczepionkę dwudziestowalentną,na którą są papiery, żemoże być podawana zarówno z grypą,jak i z szczepionką przeciwCovid-19.Ja też zachęcam do tego,żeby tych pacjentów przeciwko grypie ipneumokokom szczepić jednoczasowo.Po pierwsze to wyrabia dobrynawyk w pacjentach, a po drugieno to zobaczcie, że tojest ta sama grupa zagrożona ciężkimprzebiegiem.Pacjenci w immunosupresji, przygotowywani wleczeniu, z chorobami przewlekłymi, pacjenci zwłaśnie z-- w starszych grupachwiekowych.Czyli ewidentnie nam się tedwie grupy nakładają i to teżpowinno nas skłaniać mocno dotego, żeby rzeczywiście te szczepionki zesobą łączyć i, i podawaćw tym samym czasie.Oczywiście w dwa różne miejsca.A jeśli, no i powiedzmydrugie ramię jest nieosiągalne z jakichśtam powodów, to, toten odstęp tam dwucentymetrowy między poszczególnymiszczepieniami zanotować, które gdzie byłopodane.Gdyby był jakiś odczyn miejscowyto będzie się można łatwo zorientować.

No i ta refundacja tejszczepionki trzynastowalentnej, bo to jest rzeczywiścieduża, em, duża zmiana.Co tu się zadziało?No my mamy ustawę refundacyjną,ona nam obniżyła grupę wiekową pacjentówobjętych tak zwaną S-ką narecepcie, czyli możliwością wydania preparatu bezpłatnie.To jest grupa teraz odsześćdziesiątego piątego roku życia.To się idealnie pokryło ztą rejestracją szczepionki Prevenar trzynaście, czyliwłaśnie od sześćdziesiątego piątego rokużycia plus choroby towarzyszące przewlekłe.No i w związku ztym de facto wylądowaliśmy w miejscu,w którym pacjentowi sześćdziesiąt pięćplus mającemu choroby przewlekłe-Możemy podać szczepienieza darmo, tak?Wystawiamy receptę z pięćdziesięcioprocentową odpłatnościąna Prevenar, dopisujemy S-kę.Czy ona tam z automatunam w systemie gabinetowym wskakuje?Efekt jest taki, że pacjentidzie do apteki i otrzymuje preparatzupełnie, zupełnie za darmo.No i teraz co toznaczy, że ten pacjent ma tamwłaśnie to ryzyko cięższego przebieguinwazyjnej choroby pneumokokowej, zgodnie z rejestracjątego produktu podwyższone.

Ma chorobę serca, chorobę wątroby,chorobę płuc, cukrzycę, właśnie ten implantślimakowy, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego, wrodzonąlub nabytą asplenię czy niedokrwistość ścierpowatąi inne zaburzenia w zakresiehemoglobinopatii.I ciąg dalszy tych chorób,czyli przewlekłą niewydolność nerek, nabyte wrodzonezaburzenia odporności, uogólniona choroba nowotworowa,zaburza-zakażenia wirusem HIV, choroba Hodgkina, immunosupresjaiatrogenna z jakichkolwiek przyczyn białaczka,szpiczak, przeszczep narządu litego w wywiadzielub, lub planowany.I wtedy ta refundacja rzeczywiścietym pacjentom się należy.

Zebrałem Wam tutaj też kodyICD10 dla tej refundacji, żeby byłotrochę łatwiej, bo to teżbudzi trochę, trochę wątpliwości, co tojest ta choroba przewlekła, chorobaserca tak?To słuchajcie, nie musi byćkoniecznie, powiedzmy, niewydolność sercajako choroba przewlekła.Spokojnie może to być naprzykład nadciśnieniowa choroba serca z kodemI11, czyli mamy nadciśnienie tętniczepowikłane.No to jak ono jestpowikłane, no to już jakby temupacjentowi się nie odwikła dozera, więc nie bójmy się tego.Mamy sytuację kliniczną, wktórej pacjent ma jakąś przewlekłą chorobęserca.Zobaczcie, że tu mogą byćzarówno, nie wiem, wady zastawkowe, nadciśnieniewłaśnie z zajęciem serca,z zajęciem serca i nerek, takjako powikłanie, przewlekłe zastoino-zarostowe zapalenieosierdzia, zaciskające tego typu schorzenia, zapalenia,kardiomiopatie, utrwalone migotanie przedsionków, innezaburzenia rytmów, które są utrwalone.Czyli jeżeli mamy w dokumentacjichorobę, która będzie, jest u pacjentaprzewlekła, to nie bójmy siętego, możemy spokojnie pacjentowi tę refundacjęwpisać.

Może się uda Remedium, możeby te slajdy pod wykładem teżdla Was zawieściło.Może, może to będzie ściągado wydrukowania, to, to zachęcam.Czyli generalnie, przewlekłość procesu.Jak już macie taką dużąwątpliwość to można w epikryzie tegopacjenta wpisać, że ze względuna chorobę przewlekłą tam serca, żebyurzędnik jak będzie czytał wrazie kontroli, przeczytał rzeczywiście o przewlekła.Dobra, to migotanie jest przewlekłe,może być przewlekłe.No bo jak mówię, kontrolującynie musi niestety tego wiedzieć.Mamy tutaj cały szereg choróbwątroby, jeśli chodzi o tą przewlekłośćchoroby.Czyli znowu każda, na przykładstłuszczeniowa choroba wątroby.Jeśli zostanie potwierdzone, że onama ten charakter przewlekły, spokojnie możebyć wskazaniem do wystawienia pacjentowiszczepionki z refundacją.

Tu ciąg dalszy w zakresiechorób wątroby, czyli generalnie interesuje nasjakby to, że ten procesrzeczywiście u tego pacjenta trwa dłużej.No i przewlekłe choroby płuc.Myślę, że to nie jestżadne zaskoczenie.Tutaj jest od przewlekłego zapaleniaoskrzeli, rozedmy, astmy, przewlekłej obturacyjnej chorobypłuc, pylic czy tam innychśródmiąższowych chorób płuc.Spokojnie możemy, możemy tutaj tychpacjentów kwalifikować do podania szczepionki bezpłatnej.Cukrzyca również i to jakbyniezależnie od typu.Także spokojnie, jeśli pacjent marozpoznanie to możemy, możemy mu szczepieniezaoferować bezpłatnie.No i te inne, któretam pojawiały się, no to tutajbym zwracał szczególnie uwagę, bopewnie większość z nas nie kodujena co dzień obecności implantuślimakowego u pacjenta.Jeżeli chcecie mieć tutaj pewność,że rzeczywiście przy okazji wystawiania Prevenaru,nie będzie żadnychwątpliwości jeśli chodzi o refundację, tozachęcam, żeby ten kod poprostu dopisać do tej wizyty, wpisać,że pacjent ma ten implanti to w zupełności wystarczy.

No bo rzeczywiście, no czasemjest tak, że no wiecie, naco dzień w tej pracy,no nie koduje się każdej, każdejjednostki i wszystkiego co pacjentma, bo, bo często to sąpacjenci z bardzo szerokimi obciążeniamii też okolicznościami, a ICD10 jestdość, dość bogate.No i pozostałe, czyli właśnietutaj, jeśli chodzi o przewlekłą niewydolnośćnerek, jeśli chodzi właśnie ochorobę o tle onkologicznym, to spokojniemożemy tutaj to wpisywać.No i jeśli właśnie pacjentbył po przeszczepie narządu litego, toten kod Z94 również możebyć tutaj wpisany i rzeczywiście onbędzie w dokumentacji nas tutajbronił.

Kolejna kwestia, która przy okazjitych szczepień z S-ką jest myślędo wyjaśnienia, to jest kwestiawystawiania recepty na, na ten Prevenar,czyli kto de facto toszczepienie może na tą S-kę narecepcie napisać.No i tutaj jakby norządzący nam nie pomogli za bardzo,bo z jednej strony przepisustawy refundacyjnej mówi, że lekarz podstawowejopieki zdrowotnej.I tu od razu teżpowiem, że każdy.Czyli jeśli ktoś z Was,nie wiem, przychodzi na dwie godzinyw tygodniu do pracy, niewiem, dodatkowo do POZ-u, to taksamo spełnia kryteria, może wypisaćto, to szczepienie z S-ką.Lekarz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, czyliw teorii kardiolog w poradni mająctakiego pacjenta.Ostatnio byłem na kongresie PTCardio, tam rozmawialiśmy właśnie o szczepieniachwłaśnie w tej grupie pacjentówz-- jakby zgodnie ze wskazaniami teżPolskiego Towarzystwa Kardiologicznego i rekomendacjami,które się tam pojawiły.No widać, że, że środowiskokardiologów widzi potrzebę, żeby właśnie tutajpacjentów zabezpieczać.

No i wreszcie w tokuleczenia szpitalnego, czyli pacjent, powiedzmy. W takimidealnym świecie kończy pobyt wszpitalu, na przykład z powodu zaostrzenianiewydolności serca czy zaostrzenia przewlekłejobturacyjnej choroby płuc i dostaje odrazu przy wypisie zalecenenia zaszczepieniasię i receptę na S-kę na,na, na ten preparat.

No i to jest wszystkosuper dobrze brzmi.

Natomiast pamiętajcie, że w tymzapisie ustawy jest jeszcze ta jegodruga część, która mówi otym, że lekarz wystawiający w tensposób receptę powinien się upewnić,jak to jest z poprzednimi receptamiwystawionymi u tego pacjenta naten konkretny preparat.Przy lekach jest znacznie gorzej,bo tu mamy cykliczność.Pacjent powiedzmy co miesiąc stosujeleki na nadciśnienie, przeciw swoim chorobom,na cukrzycę na przykład.Często całkiem drogie leczenie, więcto wtedy ta ostrożność jest napewno większa.Natomiast tutaj, mimo że toszczepienie, profilaktyka, no nic nas niezwalnia z tego obowiązku iw teorii powinniśmy sprawdzić, czy tenpacjent na przykład, nie wiem,dwa tygodnie wcześniej nie dostał odinnego lekarza szczepionki właśnie zrefundacją na S.No i to jest możliwew podstawowej opiece zdrowotnej stosunkowo łatwo,bo przepisy dopuszczają możliwość sprawdzeniatej historii leków wypisanych uprzednio, zrealizowanychrecept, w tym recept niezrealizowanych,które pacjent otrzymał, ale nie wykupił.W AOS-ie jest gorzej, botam pacjent musi upoważnić lekarza, żebyto zrobił.Tak samo w szpitalu.Trwają prace, żeby te przepisyzmienić i żeby koledzy z AOS-uze szpitalnictwa mogli w tokuopieki nad tym pacjentem po prostusobie podglądnąć co on tammiał.Myślę, że to będzie znacząceułatwienie dla nas, dla lekarzy pracującychw podstawowej opiece zdrowotnej.

Jak wyjść z tego galimatiasu?Ja uważam generalnie, że liczbatych pacjentów zaszczepionych tym Prevenarem jesttak mała, że generalnie jeślipacjent doświadcza, że on nie byłszczepiony, no to praktycznie napewno nie był szczepiony.Jeżeli macie obawy, no tojeżeli powiedzmy pracujecie w AOS kardiologicznym,pulmonologicznym, to chociaż zalećcie temupacjentowi najlepiej pisemnie na dokumentacji, którapowędruje potem do POZ-tu, żebyto szczepienie temu pacjentowi zalecić, wypisaći wykonać.No po stronie POZ-towej myślę,że jest duża odpowiedzialność, żeby poprostu no myśleć o tejprofilaktyce u tych pacjentów.Rzeczywiście ona jest ekstremalnie istotnai powinniśmy dbać o to, żebyci pacjenci byli zabezpieczeni ichronieni przed tymi poważnymi powikłaniami.No więc wtedy po prostuto szczepienie możemy wypisać na S-kei realizować.Czyli tak jak już mówiłem,istotne jest, że no prawie wsystemie każdy pracujący w ramachNarodowego Funduszu Zdrowia, czyli POZ iAOS i szpitalnictwo.Przy czym z zastrzeżeniem tegosprawdzenia tej recepty.No i tutaj jest oczywiściemożliwość wystawienia również pro familie ipro autory jak najbardziej tego,tego, tej recepty.I jak już wspominałem kodliterowy S pole odpłatności pięćdziesiąt procent,ale to jak piszecie lekito doskonale to wiecie i pamiętamysześćdziesiąt pięć plus grupy ryzyka.Czyli pacjent musi spełniać kryteriumwiekowe i jednocześnie mieć jakąś chorobęprzewlekłą albo stan z tych,które wymieniłem po to, żeby toszczepienie móc za darmo dostać.Jeszcze podkreślając raz.

Ja bym postępował tak, żepacjent w pierwszej w pierwszym zaleceniudostaje ode mnie zalecenie szczepieniadwudziestowalentną szczepionką skonigowaną, najnowszą, pokrywającą najszerszespektrum jednodawkową.A więc mamy pewność, żeten pacjent nie zapomni sobie poroku i my też,że trzeba go jeszcze czymś doszczepić.Jeśli to nie jest możliwe,ok.Z przyczyn finansowych albo innychmożemy zaproponować pacjentowi trzynastowalentną szczepionkę.No i ona wtedy rzeczywiściema ten swój wymiar finansowy wkontekście właśnie tych pacjentów ztej najstarszej grupy wiekowej.No i to chyba tyle.Super.Bardzo dziękujemy za wykład.Teraz przejdziemy do tej sekcjiQ&A.Także widzę, że są jużdwa pytania.Zachęcam jeszcze do zadawania pytań,jeszcze macie teraz czas na to.Może ja zacznę od swoichpytań do pana doktora, a potemprzeczytam kolejne.Moje pierwsze.

Dużo mówiliśmy o wskazaniach doszczepienia przeciwko pneumokokom, a ja wtym momencie chciałabym spytać, czysą jakieś przeciwwskazania do szczepienia?No takie zupełnie klasyczne, znanenam.Czyli wcześniej w wywiadzie reakcjeposzczepienne ciężkie.No i tutaj w zasadziemamy szczepionkę jednodawkową, jeśli chodzi oPrevenar, jeśli chodzi o Apexnar,więc trudno nam się wypowiedzieć wtemacie, czy szczepienie i taknie będzie powtórzone.No i takie stany miejscoweklasyczne u pacjentów, w sensie, żena przykład no nie matego mięśnia do podania, w związkuz powyższym trzeba odwlec naprzykład szczepienie, bo nie wiem, jestjakiś stan zapalny, coś takiego.No i ogólne, czyli infekcja,ale też no miejcie świadomość, niekatar od dwóch dni zniewielkim kaszlem, ale rzeczywiście uogólniona infekcja,no czasowe przeciwwskazanie.Ja w takich sytuacjach zawszemówię pacjentowi, że tu jest recepta,jak pan za tydzień jużbędzie po-po infekcji wirusowej, to proszęiść do apteki, wykupić ibędziemy celować w kwalifikację do szczepienia.Także, także tutaj jakby szerokośćtego zalecenia jest zdecydowanie, zdecydowanie duża.

Em, tu bym jeszcze najedno zwrócił uwagę, bo zobaczcie, żemy mówimy o szczepieniach przedewszystkim tej najbardziej zagrożonej grupie pacjentów,nie?I to jest zawsze takieno dobra, to mam szczepić kogoś,kto już sam w sobiejest jakby mocno chory.To jest też częsta obawanaszych pacjentów.Ja już mam tyle chorób,to ja się jeszcze zaszczepię?No i właśnie tym pacjentomtrzeba tłumaczyć.No właśnie dlatego, że panialbo pan ma tyle chorób, topowinien się pan zaszczepić.Także to jest to największeryzyko ciężkiego przebiegu, największe ryzyko hospitalizacji,największe ryzyko zgonu w tokutej hospitalizacji.No słuchajcie, no tych pacjentówtam ...Ponad dwadzieścia procent z tychlądujących z powodu inwazyjnej chorobypneumokokowej, ląduje na oddziałach intensywnej terapiii z tych większość niestetyw ciężkim stanie.Więc jakby, no zadbanie o

tego pacjenta, właśnie tego, który jestw tych grupach ryzyka, mapodwyższone ryzyko ciężkiego przebiegu, to otych właśnie powinniśmy się szczególnie,szczególnie troszczyć.Także nie traktujcie tego, żepacjent ma właśnie, nie wiem, astmę,POChP czy jakiś inny stanprzewlekły, niewydolność serca.Oczywiście, no, w stadium zaostrzenia,jak on jedzie na, na sygnałachdo szpitala, no to niebędziemy, nie będziemy go szczepić.Tak samo jak pacjentów, niewiem, w immunosupresji w danym momencie,ale jest to obszar dotego, żeby rozmawiać na przykład zprowadzącym takie leczenie lekarzem.To samo w leczeniu biologicznym,na przykład tych pacjentów, żeby sięskomunikować po prostu i wybraćdobry moment, żeby taką pacjenta zabezpieczyć.Dziękuję bardzo.

Kolejne takie pytanie, które terazniestety coraz częściej zadają pacjenci, alejak najbardziej trzeba na nieodpowiedzieć.Jakich niepożądanych odczynów poszczepiennych możemysię spodziewać po tym szczepieniu?Tutaj pan doktor już mówił,może jeszcze jakieś inne pan doktorwymieni?Znaczy, jeśli chodzi o no,u tych pacjentów, to tak jakwspominałem, no na szczęście utych pacjentów dorosłych te odczyny poszczepiennesą stosunkowo łagodne, najczęściej sąmiejscowe.Ból w miejscu podania szczepienia,szczepionki, zaczerwienienie, no takie objawy ogólne,czasami takie bóle stawowe niespecyficzneu pacjentów, które, które pacjenci zgłaszają.One najczęściej w ogóle niewymagają żadnej interwencji.Jeżeli już, no to możemyoczywiście pacjenta pouczyć, że gdyby byłymocno nasilone, no to możnasobie taki lek o działaniu powiedzmyprzeciwgorączkowym w razie gorączki,zastosować taki ogólnodostępny, bez recepty poprostu.Jakby starajmy się pacjentów wtym kontekście jakby uczciwie poinformować.Okej, no dobra, może siętak zdarzyć, że to rzeczywiście będziemiało miejsce, że w panagrupie wiekowej to jest na przykładbardzo, bardzo rzadkie, że macharakter przemijający, najczęściej samoograniczający się.Myślę, że pacjenci, zwłaszcza pocałym tym trybie szczepień covidowych, tooni dobrze to rozumieją i-i-ibędą, i będą wiedzieli.

To może od razu zadamtutaj pytanie.Emm, zdania są podzielone.Czy można stosować ibuprofen przybólu, gorączce po szczepieniach?Może Pan wspomni o szczepieniachogólnie, nie tylko pneumokokowych.Także tutaj od razu zadamto pytanie, bo- Ibuprofen po szczepieniach.Ja badań, które by mówiły,że nie można zastosować ibuprofenu alboże jest ewidentne, ewidentne jakaśkorzyść w zakresie zastosowania paracetamolu versusibuprofenu nie znam, więc możnastosować spokojnie jeden i drugi preparat,jeśli chodzi o działanie objawowe.Bardziej myślę, że dostosowując kwestiędo tego, co indywidualnie pacjent preferuje,do innych obciążeń, bo pamiętajmy,że niesteroidowe leki przeciwzapalne też mająswoje ograniczenia, więc nie zawszesą optymalnym wyborem.Także bardziej tutaj bym indywidualizował,jeśli chodzi o pacjentów.No pamiętajmy, że jakbymówimy tutaj w zasadzie najczęściej ojednorazowym przyjęciu takiego preparatu, tak?Także tutaj myślę, że bezpiecznie.O innych szczepieniach.No dobrze, to proszę państwa,w ogóle generalnie jest bardzo, bardzodużo.

Tematem są szczepienia dorosłych, więcmyślę, że na tym się skupię.Bardzo dużo w zakresie szczepieńdorosłych się teraz dzieje i myślę,że my się w ogólewszyscy powinniśmy nauczyć trochę tego funkcjonowania,jeśli chodzi o szczepienia dorosłych,że to będzie coś, co nietylko się pojawia i pojawiłosię z-z też no jakby ewidentniepopandemicznie, ale że to jestteż nasza odpowiedzialność przy starzejącym sięspołeczeństwie, które jest bardzo mocnoschorowane.Zobaczcie, że w-w-weszły na rynekw tym roku wreszcie dostępna wPolsce szczepionka przeciw półpaścowi.Ja pamiętam pacjentów, którzy doNiemiec jeździli realizować szczepienie dwie dawki,no wiecie, to tam podwieście euro za dawkę plus wycieczka,nie?Więc jakby, no chociaż tenkoszt wycieczki nam teraz, teraz odpadł,to jest szczepienie zdecydowanie wtej najstarszej grupie wiekowej u pacjentówznowu ciężko chorych, pacjentów zimmunosupresją, pacjentów po przebytym półpaścu, kiedyboimy się, powiedzmy tego półpaścanawrotowego.Więc mamy tutaj jakby szerszyarsenał.Mamy szczepienia przeciw RSV, którerównież weszły na rynek.Mamy szczepionki, które są dedykowanepacjentom dorosłym.Pamiętajcie, że tam jest znowutakie pokrycie tego, tego obszaru zagrożenia.Czyli mamy pacjentów z wielochorobowościąw starszej grupie, starszej grupie wiekowej.Ciężki przebieg RSV widzimy utych najmłodszych dzieci, czyli tam powiedzmyno z połowa hospitalizacji napewno jest w okolicach do szóstegomiesiąca, piątego, szóstego miesiąca życia.A potem jakbyście tak odcięlisiedemdziesiąt pięć procent hospitalizacji z RSV,to jest tam do siódmegomiesiąca życia.Czyli potem widać wyraźnie, żeim starszy ten układ immunologiczny, tymlepiej sobie radzi.Aż do momentu, kiedy onsię robi taki właśnie po sześćdziesiątympiątym roku życia, kiedy taodpowiedź jest mniejsza, RSV nam towarzyszyzupełnie na co dzień.Większość z nas nawet niema świadomości, że gdzieś tą infekcjęprzeszła, a pacjenci z grupryzyka, starsi, schorowani znowu nam lądująw tym koszyku najbardziej zagrożonych.No a teraz mamy możliwośćszczepienia tych pacjentów.Jedna szczepionka na rynku jużdostępna, druga, która będzie lada moment,ma rejestrację EMA już wEuropie, więc myślę, że powinna siępojawić niedługo również w Polsce.Tam będzie jeszcze kwestia szczepieńciężarnych, które do tego dochodzą, tak?Czyli znowu zabezpieczenie.Ten efekt przekazania przeciwciał przezmatkę dziecku.Czyli już nie tylko będziemymówić o szczepieniach przeciw krztuścowi.Przypominam w każdej ciąży, nawetjak ciąża jest rok po roku,to za każdym razem, aletakże w obszarze RSV będziemy mielidostępną szczepionkę w przyszłym roku,mam nadzieję, do zabezpieczenia tych pacjentów.

Grypa to już w ogóleklasyk.Także, emm, no tutaj jakbyewidentnie dane nam pokazują i populacyjniemamy bardzo z tym dużyproblem. I pewnie nawet nie mamy dokońca świadomości, choć mam nadzieję,że to się z punktu widzeniaPOZ-u będzie trochę poprawiać, bozobaczcie, że mamy większy dostęp dodiagnostyki, mamy szybkie testy comboRSV, grypa, Covid, więc będziemy więcejwidzieć z czym ci pacjencisą.Myślę, że to nam będzieteż trochę poprawiać taki nasz nadzórnad tym, co się dziejew tej populacji i będziemy bardziejuważni na to, że możemytych pacjentów ochronić.No i jest jeszcze tematCovidu.Przepraszam.Jest jeszcze temat Covidu.

Ja mam nadzieję, że nikomumikrofon, te, słuchawki nie eksplodowały wuchu przy prasowaniu jak mniesłucha teraz.Nie wiem, czy w to,czy w to wdepnąć.Mam obawę.Mamy całkiem nie najgorsze, choćpewnie nie rewelacyjne wskaźniki szczepienia pierwsządawką, ale jak popatrzycie potych boosterach co tam się działo,to ten trzeci booster togeneralnie to tam szoruje po dnie.To są jakieś jednoprocentowe wskaźnikiw zakresie wyszczepialności.Mamy ten shift genetyczny, prawda?Jeśli chodzi o Covid, czylijakby, no ten tam, nazwy tychcovidów są teraz tak wspaniałe,ale sami wiecie, że jakby ondryfuje nam genetycznie.Więc też i producenci sięstarają, żeby te szczepionki były mocniejdostosowane do tego, co siędzieje.Ta najnowsza ona jakby, nonie ma, jest decyzja europejska, jeślichodzi o jej stosowanie, okej,no ale ona nie jest wPolsce dostępna, także jesteśmy takimtrochę rozkroku, bo mamy sezon przedsobą, chcielibyśmy pacjentów zabezpieczyć, zwłaszczaz tych najbardziej zagrożonych grup chorobowowiekowo.No a szczepionki jakby wPolsce nie ma, no i umówmysię, że pewnie w ciągunajbliższego tygodnia ta decyzja nie zapadnie,no bo to jest, node facto decyzja też polityczna, noco się będziemy oszukiwać, onaz medycyną ma mniej wspólnego, więcjakby no cały tutaj bardzoduży obszar jest, jeśli chodzi oszczepienia dorosłych i myślę, żemy się musimy po prostu tegouczyć, że musimy mieć teżczujność na tę populację.Kalendarz szczepień się nie kończyna dziewiętnastym roku życia.

Tak, dlatego tutaj jeszcze zadamznowu tematyczne pytanie, czy szczepić siebielub innych zdrowych pacjentów wśrednim wieku?No zdecydowanie się szczepić.No ja się szczepiłem, przeciwpneumokokom się szczepiłem, jak tylko uzyskałemrozsądną świadomość jako lekarz.No nie było to wpierwszym roku mojej pracy, ale gdzieśtam w okolicach drugiego.Ja pamiętam, że się nawetszczepionką przeciw odrze, śwince i różyszcezaszczepiałem, bo miałem po prostupracę w takim rejonie, w którymwtedy była, był endemicznie, była,była, odra występowała.Więc jakby nie mając jakbypewności stwierdziłem, że lepiej w tensposób przeciw grypie rokrocznie siebiei swoich bliskich.Więc ja uważam, że nojakby mieć tę wiedzę i umiećzinterpretować te badania naukowe, którepokazują nam, co się dzieje, apotem patrzeć na swojego bliskiego,który z powodu powikłań choroby, naktórą mamy preparat, który możenas ochronić, patrzeć na tego choregow szpitalu, no to jestdla mnie, no, trudne do zrozumienia,więc zdecydowanie was zachęcam ija jestem zaszczepiony przeciwko pneumokokom właśnietrzynastowalentną szczepionką przeciw pneumokokom, czyliPrevenarem.Zaszczepiłem swoich bliskich, dziadków, rodziców.Wzmożenie na te szczepienia byłomyślę widać wtedy, kiedy zaczęła siępandemia, a nie było jeszczeszczepionek przeciw Covid.Był bum.Pacjenci sami pytali.Myślę, że jakby nasze działaniajako lekarzy to nie powinny byćnastawione na to, czy jestbum, czy nie, tylko oparte poprostu o literaturę.Pamiętajcie, żeby szczepić siebie, wszystkichbliskich, a także pacjentów.Przypominajcie im o tym, żejest możliwość szczepienia różnymi, różnymi szczepionkami,żeby nie zapominali po prostuo tym.

Także kolejne pytanie ode mniejeszcze: jak z kwestią kwalifikacji doszczepienia osób z grupy ryzyka?Czy na coś musimy tutajzwrócić uwagę szczególnie?No ja o tym wspomniałemtrochę.Czy coś tutaj jeszcze możnadodać?Znaczy słuchajcie, no jeśli tonie jest jakby pacjent, na przykładnie wiem z astmą oskrzelowączy przewlekłą obturacyjną chorobą płuc jest,jeżeli jest w dobrym wyrównaniuswojej choroby, to spokojnie może byćw danym momencie zaszczepiony.To samo z pacjentami zniewydolnością serca czy, czy z niewydolnościąwątroby, z przewlekłą chorobą nerek.To nie znaczy, że mamyoznaczać kreatyninę tym pacjentom przed kwalifikacjądo szczepienia.To jest zbędne.Normalna kwalifikacja obowiązuje.Zwróciłbym większą uwagę na grupypacjentów właśnie, którzy są w immunosupresjialbo są przygotowywani do immunosupresji.Pacjentów, którzy są do przeszczepunarządu litego albo po tym przeszczepie.Także tutaj jakby taka kooperacjamiędzy tym lekarzem, powiedzmy transplantologiem awami jest trochę bardziej wskazana,ale moim zdaniem ci pacjenci mająteż dużo wyższą świadomość.Jeśli pacjent jest po przeszczepieszpiku, to to są najbardziej karniezgłaszający się do szczepienia przeciwgrypie pacjenci, jakich ja spotkałem.Nie wiem czy macie podobnedoświadczenia, ale pacjent, który pierwszy wsezonie przychodzi ze szczepionką przeciwgrypie, bo mu już transplantolog napisał,to jest pacjent po przeszczepienerki.To ja mam takie doświadczenia.Więc on też przyjdzie wtedy,kiedy dobrze się czuje na początkusezonu, niechory, więc wtedy obowiązujenormalna kwalifikacja.Przy leczeniu biologicznym tych pacjentów,czyli znowu kwestia pewnej wymiany informacjimiędzy nami, tak?Jest lekarz prowadzący, nie wiem,powiedzmy alergolog w poradni, w leczeniubiologicznym jest pacjent astmy oskrzelowej.No to pisemnie tak, żemy zalecamy jako podstawowa opieka zdrowotna.I w takim razie czyjest jakieś okno, w którym optymalniebyłoby pacjenta zaszczepić?Przyjdzie informacja zwrotna, co dotego nie mam wątpliwości. Dziękuję.

Dzisiaj weszło, wyszło obwieszczenie zMinisterstwa Zdrowia właśnie na temat szczepieniaprzeciwko Covid-19, przeciwko pneumokokom igrypie w aptece.Czy pan doktor może tutajcoś jeszcze powiedzieć na ten temat?

Tak, ministerstwo nas zaskakuje.Znaczy generalnie to jestdobra wiadomość, bo tak jakby siętu odwołać.Znowu ustawa refundacyjna i zmianyustawodawcze przywróciły farmaceutom możliwość wykonywania szczepień.Oni szczepili przeciwko Covid, potemuzyskali uprawnienia w zakresie szczepień przeciwgrypie, potem tam były zawirowaniachwilowe.No mniejsza z tym.W każdym razie ministerstwo uporządkowałoto w zakresie przepisów i rzeczywiścieukazało się obwieszczenie dotyczące szczepień.Obwieszczenie mówi o finansowaniu tychszczepień, czyli że w tym wypadkuNarodowy Fundusz Zdrowia, bo stądbędą pochodziły środki, będzie w staniezapłacić za szczepienie wykonywane waptekach przez farmaceutów przeciw Covid, przeciwgrypie, no i właśnie przeciwpneumokokom w tej właśnie najstarszej grupiewiekowej z wielochorobowością.No i to jest generalniebardzo pozytywna wiadomość, no bo towreszcie jest zauważenie tego, żewarto ten, tą profilaktykę przenosić wtakie miejsca systemu, w którympacjent ma łatwą dostępność, bywa często,częściej na pewno niż ulekarza w tej aptece może siępojawić.A gdzie jest też odpowiednioprzeszkolony personel i będzie w staniete kwalifikacje wykonać.Pamiętajcie, że no tam jestkwestia przeszkolenia tego personelu, więc jakbyustawa tutaj mówi o nabyciuodpowiednich kwalifikacji.Natomiast no myślę, że tojest krok w dobrą stronę, borzeczywiście otwiera nam trochę szerszydostęp do takiego szczepienia.No i wtedy też zobaczcie,skraca też ścieżkę pacjenta.Zgadza się.Super, Dziękuję.

Jeszcze jedno pytanie tutaj odwidza.Czy ma Pan wiedzę, czytoczą się może jakieś badania nadjakimiś nowymi szczepionkami przeciw pneumokokom,jeszcze bardziej skutecznymi niż dotychczasowe?

Ja myślę, że te, któremamy, są naprawdę skuteczne i jeślipopatrzeć na skuteczność tych szczepieńw zakresie ochrony pacjentów, to onajest naprawdę bardzo, bardzo dobraW tych najstarszych grupach wiekowych teżweźcie pod uwagę tą szczepionkę,no nie wiem, czy to, czy,czy, czy Apexnal, czy Prevenarskonjugowane szczepienie.Mamy polisacharydy, mamy białko nośnikowe,na którym one są zdeponowane.Czyli mamy jeszcze ten boosterdla tego układu odpornościowego.Mamy tam adsorbent, który znowunam powoduje zwiększenie tej odpowiedzi immunologicznej.No pewnie, wszyscy byśmy chcielinowych mRNA szczepionek na każdą chorobę,natomiast generalnie myślę, że naten moment zupełnie spokojnie możemy wykorzystywaćto, co mamy, a naprawdęto daje bardzo dobrą ochronę tympacjentom i, i przede wszystkimw zakresie inwazyjnej choroby pneumokokowej.To jest naprawdę no to,co mamy w rękach, to jest,to jest dobre narzędzie.Rozumiem, dziękuję bardzo.

Z tego, co widzę, totutaj już więcej pytań nie mamy.Ja też już wszystkie swojepytania wyczerpałam.Także bardzo dziękuję panu doktorowiza część wykładową i tą zodpowiedziami na nasze pytania.Wszystkim widzom też w takimrazie bardzo dziękuję za oglądnięcie.Przypominam, że to jest nagrywanywebinar tak, że on później będziewrzucony.Można go zobaczyć na zakładcemedia na stronie internetowej Remedium.Tam też oczywiście znajdą sięinne podcasty, webinary, wywiady i takdalej.Także zachęcam, żebyście sprawdzili.Przypominam, że nadchodzą też kolejnewebinary, np.W najbliższy czwartek Antykoncepcja odpodstaw część pierwsza czy badania diagnostycznew POZ już w najbliższypiątek.Także co mogę powiedzieć?Wszystkim bardzo dziękuję.Przede wszystkim bardzo dziękuję Panudoktorowi.To ja bardzo dziękuję zazaproszenie.Dziękuję Wam bardzo serdecznie, żewysłuchaliście webinaru.Dziękuję bardzo.