Szczepienie dorosłych pacjentów przeciw pneumokokom. Co nowego?

Unikatowa szansa dla seniorów

Od 1 września 2023 roku w pełni refundowana dla seniorów jest szczepionka przeciw pneumokokom Prevenar 13. Trzynastowalentna szczepionka bezpłatnie przysługuje osobom po ukończeniu 65. roku życia, które są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju inwazyjnej choroby pneumokokowej w związku ze swoimi chorobami przewlekłymi. Listę obciążeń chorobowych można znaleźć w wykazie leków refundowanych lub opisie refundacji w popularnych aplikacjach gabinetowych. Warto przy tej okazji odświeżyć informacje o tym, jak ważne jest szczepienie przeciw pneumokokom osób dorosłych.

Nasza rola? Rekomendować! Dlaczego?

Zakażenie Streptococcus pneumoniae odbywa się na drodze kropelkowej i bezpośredniego kontaktu z zakażonym, chorym lub zdrowym nosicielem bakterii. U człowieka naturalnym miejscem bytowania pneumokoków jest jama nosowo-gardłowa, a kolonizacja dotyczy około 5-10% zdrowych dorosłych i nawet 20-60% zdrowych dzieci (co ma znaczenie dla dorosłych przebywających w otoczeniu dzieci).

Znanych jest ponad 90 serotypów tego drobnoustroju. Poszczególne serotypy różnią się występowaniem geograficznym, zjadliwością oraz typem najczęściej wywoływanego przez nie zakażenia.

Najbardziej niebezpiecznym wśród schorzeń wywoływanych przez pneumokoki jest inwazyjna choroba pneumokokowa (IChP). Definiuje się ją jako ciężkie zakażenie, w którym izoluje się bakterie z fizjologicznie jałowych miejsc w organizmie. Może przebiegać pod postacią zapalenia płuc z bakteriemią, posocznicy lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Do innych, nieinwazyjnych, ale najczęstszych postaci chorób pneumokokowych u osób dorosłych wywoływanych przez pneumokoki należy zapalenie płuc.

Pneumokoki są najczęstszym czynnikiem etiologicznym pozaszpitalnego zapalenia płuc, stanowiąc 30-42% wszystkich przypadków. Każdy z nas, czy to w podstawowej opiece zdrowotnej, opiece ambulatoryjnej specjalistycznej, czy w końcu w szpitalu leczy tych chorych.

Duża zapadalność dotyczy (obok dzieci przed 4. rokiem życia) dorosłych po 50. roku życia. Śmiertelność w inwazyjnej chorobie pneumokokowej jest najwyższa w grupie osób powyżej 65. roku życia i wynosi blisko 55%. Co oznacza, że co drugi senior umiera.

Stale narasta także antybiotykooporność wielu serotypów tych bakterii, co utrudnia skuteczne leczenie.

Największe ryzyko rozwoju inwazyjnej choroby pneumokokowej dotyczy:

• dzieci poniżej 2. roku życia,
• osób powyżej 50 lat, ze szczególnym uwzględnieniem osób od ukończenia 65. roku życia,
• osób cierpiących na choroby przewlekłe oraz przebiegające z niedoborem odporności.

Zakażenia pneumokokowe związane są także z wysokim ryzykiem powikłań. Szczególnie wysokim u osób starszych, które w przypadku pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych mogą ujawniać się pod postacią niedosłuchu, głuchoty, zaburzeń koncentracji i pamięci czy padaczki. Pneumokokowe zapalenie płuc może być powikłane zapaleniem opłucnej, wysiękiem w opłucnej lub ropniem płuca. Badania pokazują również, że u pacjentów dorosłych z przewlekłą chorobą serca wzrasta ryzyko sercowo-naczyniowe. W tym 6-krotnie wzrasta ryzyko zawału serca oraz 12-krotnie wzrasta ryzyko udaru mózgu.

Jakim pacjentom dorosłym należy zalecać szczepienie?

Zaszczepić można każdą dorosłą osobę. W szczególności warto zalecić szczepienie pacjentom powyżej 50/65+ roku życia oraz pacjentom obciążonym następującymi chorobami (bez względu na wiek):

• z cukrzycą,
• z przewlekłą chorobą serca (zalecenie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z siłą zalecenia klasy IIa, poziom B – w celu uniknięcia hospitalizacji pacjenta z niewydolnością serca),
• z przewlekłą chorobą płuc,
• z przewlekłą chorobą wątroby, w tym marskością wątroby,
• z asplenią,
• ze sferocytozą i innymi hemoglobinopatiami,
• z przewlekłą chorobą nerek i zespołem nerczycowym,
• z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego,
• z implantem ślimakowym lub zakwalifikowanym do jego wszczepienia,
• z zaburzeniami odporności: 
  • wrodzonymi i nabytymi niedoborami odporności,
  • zakażeniem HIV,
  • białaczką,
  • chorobą Hodgkina,
  • szpiczakiem mnogim,
  • uogólnioną chorobą nowotworową związaną z leczeniem immunosupresyjnym, w tym przewlekłą steroidoterapią i radioterapią,
• uzależnionym od alkoholu i palącym tytoń.

Jakie szczepionki są dostępne dla dorosłych?

Szczepionki przeciw pneumokokom zawierają oczyszczone wielocukry pochodzące z otoczek wybranych serotypów bakterii. W Polsce do szczepienia pacjentów dorosłych są zarejestrowane 4 preparaty. Możemy je podzielić na klasyczne polisacharydowe – PPSV23 (Pneumovax 23 [szczepionka 23-walentna]) oraz bardziej nowoczesne polisacharydowe skoniungowane z białkiem nośnikowym – PCV (Prevenar 13 [szczepionka 13-walentna] i Apexxnar [szczepionka 20-walentna]). Szczepionka 15-walentna (PCV15) nie jest dostępna w Polsce (stan na październik 2023 r.). Zastosowanie koniugacji wielocukru (z bakterii) z białkiem odpowiada za poprawę stymulacji odpowiedzi i utrwalenie pamięci immunologicznej. Dowiedziono, że szczepienia skoniugowane stymulują dodatkowo odporność śluzówkową, redukując nosicielstwo.

Apexxnar – przeznaczona dla pacjentów w wieku 18 lat i starszych, 20-walentna, obecnie bez refundacji.

Prevenar 13 – przeznaczona dla pacjentów od 6. tygodnia życia. Jako jedyna posiada refundację w zakresie szczepienia osób dorosłych po 65. roku życia z chorobami przewlekłymi (recepta “S”, szczepionka bezpłatna), 13-walentna.

 Pneumovax 23 – przeznaczona dla pacjentów wieku 2 lat i starszych, 23-walentna, obecnie bez refundacji.

Wybierając pomiędzy szczepionkami skoniugowanymi, pierwszeństwo powinien otrzymać Apexxnar. Chroni on przed większą liczbą serotypów niż druga dostępna szczepionka skoniungowana: Prevenar 13. Z tego względu preparatem pierwszego wyboru w szczepieniu osób dorosłych powinien być preparat 20-walentny Apexxnar. Nie jest on jednak objęty refundacją i ze względów ekonomicznych nie zawsze będzie możliwe zaszczepienie pacjenta tą szczepionką. W takiej sytuacji najlepszym wyborem będzie refundowany preparat 13-walentny Prevenar 13, który dla pacjentów 65 lat i starszych z grup ryzyka jest szczepionką bezpłatną.

Jak przeprowadzić szczepienie?

U osób dorosłych powinno dążyć się do podania jednej dawki preparatu, w tym w koadministracji (np. ze szczepieniem przeciw grypie sezonowej). Jest to najbardziej optymalny schemat postępowania.

1. Przed szczepieniem należy dokonać kwalifikacji do szczepienia, w tym zebrać wywiad dotyczący schorzeń przewlekłych (dodatkowe wskazanie do szczepienia i podstawa do wypisania preparatu ze zniżką dla pacjentów w wieku 65+). 
2. Elementem wywiadu powinna być przeszła historia szczepień: 
   • czy szczepiono przeciw pneumokokom (dorośli pacjenci uprzednio szczepieni należą do mniejszości)?
   • jakie inne szczepienia wykonywano ostatnio (odstęp od wcześniejszego szczepienia, jeśli potrzebny)?  
   • czy występowały powikłania po wcześniejszych szczepieniach?
3. Obowiązuje badanie fizykalne. 
4. Należy pacjentowi przedstawić spodziewane korzyści i omówić potencjalne niepożądane odczyny poszczepienne (NOP), zwracając uwagę na ich przejściowy charakter (ból w miejscu podania szczepienia, ból mięśni, ból głowy, uczucie rozbicia). 
5. W dokumentacji medycznej powinny znaleźć się informacje z wywiadu, badania fizykalnego, informacja o pouczeniu o NOP oraz kwalifikacja do szczepienia. 
6. Kwalifikacja zgodnie z obowiązującym prawem ważna jest 24 godziny od jej wykonania. 
7. Po wystawieniu recepty należy przekazać zasady transportu szczepionki z apteki (należy zachować tzw. łańcuch zimny, temperatura 4-8 °C). 
8. Z wystawioną receptą pacjent powinien zgłosić się do apteki, gdzie może zakupić (lub odebrać bezpłatnie) wybrany do szczepienia preparat. 
9. Następnie realizowane jest samo szczepienie (zwykle mięsień naramienny), wraz z obserwacją po szczepieniu. 
10. Szczepienie należy obowiązkowo sprawozdać do e-karty szczepień pacjenta w gabinet.gov.pl (szczepienia zalecane) oraz odnotować jego przeprowadzenie w “żółtej książeczce” (zgodnie z Art. 19 ust. 7 DNUR). 

Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, osoby dorosłe powyżej 18. roku życia z grup ryzyka należy szczepić jedną dawką szczepionki skoniungowanej PCV13 (Prevenar 13) wraz z jedną dawką szczepionki polisacharydowej PPSV 23 (Pneumovax 23) w odstępie przynajmniej 8 tygodni, w przypadku osób po 65. roku życia, odstęp ten należy wydłużyć do minimum roku. Alternatywnie można zastosować jedną dawką szczepionki PCV20 (Apexxnar). W przypadku preparatu Prevenar 13 u osób po przeszczepieniu szpiku wyjątkowo należy podać szczepionkę w schemacie czterodawkowym, jak u małych dzieci.

W przypadku preparatu Pneumovax 23 przewidziano możliwość podania dawki przypominającej u pacjentów z grup ryzyka. Podawana jest po upływie co najmniej 3 lat od szczepienia podstawowego.

W przypadku szczepionek Prevenar 13 i Apexxnar, jeżeli planuje się podanie w przyszłości w ramach dawki przypominającej preparat Pneumovax 23, należy podać preparat Prevenar 13 lub Apexxnar jako pierwszy.

Schematy szczepień zebrano w tabelach poniżej.

Tabela 1. 

_{* Czynniki ryzyka zostały opisane w tabeli 1.}

_{** W przypadku osób dorosłych ze schorzeniami upośledzającymi czynność układu odpornościowego, z implantem ślimakowym lub z wyciekiem płynu mózgowordzeniowego zastosowanie krótszych odstępów czasu, np. ≥ 8 tygodni może przynieść dodatkowe korzyści.}

_{*** Dotyczy to 5 dodatkowych antygenów serotypów zawartych w szczepionce PCV20 (8, 10A, 11A, 12F, 15B), które nie są zawarte w PCV15. Szczepionka PCV15 nie jest dostępna w Polsce (stan na: październik 2023 r.)}

Tabela 2. 

_{* Czynniki ryzyka zostały opisane w tabeli 1.}

_{** W przypadku osób dorosłych ze schorzeniami upośledzającymi czynność układu odpornościowego, z implantem ślimakowym lub z wyciekiem płynu mózgowordzeniowego zastosowanie krótszych odstępów czasu, np. ≥ 8 tygodni może przynieść dodatkowe korzyści.}

_{*** Dotyczy to 5 dodatkowych antygenów serotypów zawartych w szczepionce PCV20 (8, 10A, 11A, 12F, 15B), które nie są zawarte w PCV15. Szczepionka PCV15 nie jest dostępna w Polsce (stan na: październik 2023 r.)}

Łączenie szczepień? Czy to dobry pomysł?

Koadministracja szczepień powinna być standardowym postępowaniem. Z jednej strony zapewniamy szybszą realizację programu szczepień, z drugiej pełniejszą ochronę pacjenta (pacjenci z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy mają także większe ryzyko ciężkiego przebiegu zakażenia pneumokokowego, co więcej, dochodzi do nich u koinfekcji oboma patogenami). Podając szczepienia jednoczasowo, zmniejszamy także częstość występowania NOP.

Badania naukowe potwierdzają możliwość i skuteczność jednoczasowego podania szczepionki preparatem Prevenar 13 i inaktywowanej szczepionki przeciw grypie w ramach jednej wizyty. Szczepienia podajemy w różne miejsca ciała, np. prawy i lewy mięsień naramienny.

Z kolei szczepionka Apexxnar ma badania naukowe dowodzące skuteczności i bezpieczeństwa koadministracji zarówno z inaktywowanej szczepionką przeciw grypie jak i zarejestrowanymi preparatami mRNA przeciw COVID-19.

Dla pozostałych szczepień obowiązują zasady ogólne, to jest odstęp między szczepieniami szczepionkami “nieżywymi” może być dowolny, zaś od szczepionki “żywej” powinien wynosić 4 tygodnie.

Jakie są zasady refundacji?

Bezpłatne szczepienie szczepionką Prevenar 13 przysługuje osobom po ukończeniu 65. roku życia, które mają ryzyko umiarkowane do wysokiego rozwoju choroby pneumokokowej. Grupy ryzyka opisane poniżej:

Kto może wystawić receptę na bezpłatną szczepionkę?

Prevenar 13 jest refundowany całkowicie (recepta “S”) ze względu na obecność na liście leków bezpłatnych dla pacjentów powyżej 65. roku życia. Receptę pozwalającą nabyć szczepionkę całkowicie bezpłatnie może wystawić:

1. lekarz lub pielęgniarka udzielający świadczeń opieki zdrowotnej w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej;
2. lekarz lub pielęgniarka w ramach umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) lub z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej na podstawie umowy w ramach profili systemu zabezpieczenia (poradnie szpitalne działające w ramach tzw. „sieci szpitali”);
3. lekarz udzielający świadczeń w związku z zakończeniem leczenia szpitalnego w ramach umowy: o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z zakresu leczenia szpitalnego lub z zakresu leczenia szpitalnego na podstawie umowy w ramach profili systemu zabezpieczenia (recepta wystawiana dla pacjenta opuszczającego szpital);
4. lekarz z prawem wykonywania zawodu, który zaprzestał wykonywania zawodu i wystawia receptę dla siebie lub rodziny.

Lekarz przed wystawieniem recepty “S” powinien dokonać weryfikacji, czy pacjent wcześniej nie otrzymał i nie zrealizował bezpłatnej szczepionki Prevenar 13. Taką możliwość ma lekarz POZ, a od 1 listopada 2023 r. również lekarz specjalista w ramach AOS lub w oddziale szpitalnym.

Jak wystawić receptę refundowaną na Prevenar 13?

Aby prawidłowo wystawić w pełni refundowaną receptę na szczepionkę przeciw pneumokokom, musi się na niej znaleźć kod uprawnienia dodatkowego “S” dla seniorów po ukończeniu 65. roku życia. Odpłatność należy oznaczyć w taki sam sposób, jakby lek był przepisywany na zasadach ogólnych refundacji, w przypadku preparatu Prevenar 13 jest to 50%. Należy pamiętać, że bezpłatna szczepionka przysługuje seniorom tylko w przypadku przynależności do grup objętych refundacją wymienionych powyżej.

Materiał sponsorowany przez Pfizer Polska Sp. z o.o.

^{PP-PRV-POL-0286}