Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny – kiedy podejrzewać i jak postępować w SIADH?

Zespół nieadekwatnego wydzielania hormonu antydiuretycznego (ang. SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion) stanowi jedno z najczęstszych przyczyn euwolemicznej hiponatremii. Charakteryzuje się nieprawidłowym, nadmiernym wydzielaniem wazopresyny (ADH) w sytuacjach, które nie uzasadniają jej działania fizjologicznego, co prowadzi do zatrzymania wody w organizmie i rozcieńczenia sodu w osoczu. W praktyce klinicznej wczesne rozpoznanie i właściwe leczenie SIADH ma kluczowe znaczenie dla zapobieżenia ciężkim powikłaniom neurologicznym, a nawet zgonowi.

Rola wazopresyny w SIADH – mechanizmy patofizjologiczne hiponatremii

ADH jest hormonem peptydowym syntetyzowanym w podwzgórzu i uwalnianym z tylnego płata przysadki mózgowej. Główną jego rolą jest regulacja gospodarki wodno-elektrolitowej poprzez oddziaływanie na receptory V2 w kanalikach zbiorczych nerki, co zwiększa resorpcję wody. W SIADH dochodzi do nieprawidłowego wydzielania ADH mimo niskiej osmolalności osocza, co skutkuje hiponatremią przy prawidłowej lub nieznacznie zwiększonej objętości płynów ustrojowych.

Przyczyny zespołu Schwartza–Barttera – choroby OUN, płuc, nowotwory i leki wywołujące hiponatremię

SIADH może być wywołany przez wiele stanów chorobowych i leków.

Choroby ośrodkowego układu nerwowego

• urazy czaszkowo-mózgowe,
• guzy mózgu (szczególnie w obrębie przysadki lub podwzgórza),
• krwawienia podpajęczynówkowe,
• zakażenia (np. ZOMR, zapalenie mózgu).

Choroby płuc

• zapalenie płuc (szczególnie wywołane przez Legionella),
• gruźlica,
• ropień płuca,
• odma opłucnowa.

Nowotwory

• rak trzustki, prostaty, pęcherza moczowego,
• chłoniaki, białaczki,
• rak drobnokomórkowy płuca (ektopowa produkcja ADH).

Leki

• SSRI (np. fluoksetyna, sertralina)
• karbamazepina, walproinian,
• winkrystyna,
• NLPZ,
• diuretyki tiazydowe,
• cyklosporyna, cyklofosfamid.

Inne

• ból, stres chirurgiczny,
• nudności, wymioty,
• HIV/AIDS.

Diagnostyka SIADH – kryteria diagnostyczne wg Barttera i Schwartza

Rozpoznanie SIADH opiera się na wykluczeniu innych przyczyn hiponatremii i spełnieniu określonych kryteriów:

• Hiponatremia – stężenie sodu <135 mmol/l.
• Niska osmolalność osocza – <275 mOsm/kg.
• Nieodpowiednio wysoka osmolalność moczu – >100 mOsm/kg.
• Stężenie sodu w moczu >30 mmol/l przy prawidłowym spożyciu sodu.
• Brak oznak odwodnienia lub przewodnienia (kliniczna euwolemia).
• Prawidłowa funkcja nadnerczy, tarczycy i nerek.
• Brak stosowania diuretyków lub odstawienie ich min. 24–48 godzin wcześniej.

Hiponatremia – jak odróżnić SIADH od innych typów zaburzeń sodowych?

W przypadku hiponatremii należy zawsze rozważyć inne potencjalne przyczyny:

• hipowolemiczna hiponatremia – utrata sodu i wody (np. wymioty, biegunka, krwawienia, diuretyki),
• hiperwolemiczna hiponatremia – niewydolność serca, marskość wątroby, zespół nerczycowy,
• hiponatremia z prawidłową objętością (jak w SIADH) – trzeba wykluczyć niedoczynność tarczycy i niedobór kortyzolu.

Objawy hiponatremii w SIADH – kiedy podejrzewać zespół nieadekwatnego ADH?

Objawy zależą od szybkości i głębokości hiponatremii:

• łagodna hiponatremia (Na 130–135 mmol/l) – brak objawów lub osłabienie, nudności,
• umiarkowana (Na 125–129 mmol/l) – bóle głowy, splątanie, zaburzenia koncentracji,
• ciężka (Na <125 mmol/l) – wymioty, drgawki, senność, śpiączka, ryzyko obrzęku mózgu.

Leczenie SIADH – strategie ograniczania płynów, leki i wlewy NaCl 3%

1. Wykluczenie hiponatremii hipo- lub hiperwolemicznej 

Wykluczenie innych przyczyn hiponatremii jest konieczne przed wdrożeniem adekwatnego postępowania.

2. Wykluczenie hiponatremii rzekomej

Zwiększona osmolalność osocza, np. w hiperglikemii, hipertriglicerydemii, po zastosowaniu środków osmotycznie czynnych, takich jak mannitol), a także zaburzeń funkcji nadnerczy i tarczycy prowadzi do hiponatremii rzekomej.

3. Leczenie przyczynowe

Zawsze należy dążyć do usunięcia czynnika wywołującego (np. odstawienie leku, leczenie infekcji, usunięcie guza).

4. Ograniczenie podaży płynów

Podstawowa strategia w łagodnym i przewlekłym SIADH:

1. ograniczenie płynów do 500–1000 ml/dobę,
2. często wystarcza w przypadkach bezobjawowych.

5. Leczenie farmakologiczne

Gdy ograniczenie płynów jest nieskuteczne lub niewykonalne:

• demeklocyklina – antybiotyk tetracyklinowy, hamuje działanie ADH w kanalikach nerkowych (rzadko stosowany),
• antagoniści receptora V2 (waptany):
  • tolwaptan – doustny, skuteczny w leczeniu hiponatremii,
  • monitorować ryzyko zbyt szybkiej korekcji jonów sodu i hepatotoksyczności,
• diuretyki pętlowe (np. furosemid) + sól – zwiększają wydalanie wody wolnej od elektrolitów,
• mocznik – pobudza diurezę osmotyczną.

6. Wlewy z hipertonicznego NaCl 3%

W ciężkiej, objawowej hiponatremii (np. drgawki, śpiączka):

• podawać ostrożnie, monitorując stężenie sodu,
• zasada – korekta Na nie powinna przekraczać 8–10 mmol/l w 24 godziny,
• zbyt szybka korekta grozi mielinolizą środkową mostu!

7. Utrzymanie i monitorowanie

• Codzienne oznaczanie sodu, osmolalności moczu i osocza,
• Monitorowanie bilansu płynów,
• Regularne oceny klinicznej objawów neurologicznych.

Rokowanie w SIADH – co wpływa na przebieg i skuteczność terapii?

Rokowanie w SIADH zależy od etiologii oraz szybkości i skuteczności leczenia. U większości pacjentów, po usunięciu przyczyny, dochodzi do ustąpienia zaburzeń. Przewlekłe postaci wymagają ścisłej obserwacji, szczególnie u osób starszych.

Zespół Schwartza–Barttera – kluczowe informacje dla praktyki klinicznej

Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny to istotna, choć często niedoceniana przyczyna hiponatremii. W praktyce klinicznej kluczowe znaczenie ma jej szybkie rozpoznanie, oparte na odpowiednich kryteriach biochemicznych i klinicznych, oraz wdrożenie właściwego leczenia. Ograniczenie płynów, leki blokujące działanie ADH oraz – w ciężkich przypadkach – podaż hipertonicznego NaCl, stanowią podstawę terapii. Uważne monitorowanie i korekcja stężenia sodu są niezbędne dla uniknięcia powikłań neurologicznych.