Nadmierna senność - zasady diagnostyki i leczenia

Dobry wieczór państwu.Serdecznie witam na webinarze, którybędzie poświęcony zasadom i diagnostyke, diagnostycei leczeniu nadmiernej senności.Ja nazywam się Adam Wichniak,jestem lekarzem psychiatrą, pracuję w TrzeciejKlinice Psychiatrycznej w Ośrodku MedycynySnu Instytutu Psychiatrii i Neurologii wWarszawie.To jest właśnie to miejscew Polsce, gdzie diagnozujemy dużo pacjentówz ośrodkowymi postaciami hipersomni, główniez narkolepsją.I z tego powodu chciałbymprzedstawić Państwu to, jak my pracujemy,jak podchodzimy do diagnozy, doleczenia tych pacjentów, ale też pokazaćPaństwu algorytm, jak ocenić pacjentaz nadmierną sennością, jak zdecydować, czynależy kierować pacjenta do ośrodkamedycyny snu, czy też jak prostostwierdzić inne przyczyny nadmiernej senności,z którymi po naszym szkoleniu powinniPaństwo umieć sobie poradzić.Zachęcam do zadawania pytań, wpisywaniaich na bieżąco.Tutaj z mojej prawej stronymam podgląd w okienko czatu.Ja w trakcie prezentacji niebędę na nie spoglądał.Szkolenie potrwa około pięćdziesiąt dosześćdziesięciu minut.Natomiast potem będziemy mieli nawetdo trzydziestu minut, aby podyskutować, porozmawiaći odpowiedzieć na Państwa pytania.

Szkolenie ma trzy części.Będę w pierwszej części mówiło tym, jakie jest znaczenie nadmiernejsenności, epidemiologii, diagnozie różnicowej.Następnie omówię Państwu leki, któremożna stosować do stosowania, można stosowaćdo leczenia nadmiernej senności.Tych leków jest cztery zarejestrowanew tym wskazaniu.Piąta grupa bardziej jest zalecanado leczenia stanów towarzyszących w nadmiernejsenności.W zasadzie jedynym lekiem ztej grupy w Polsce, który jestbardziej dostępny, to jest modafinil.Tu w związku z tymteż pokazuję Państwu deklarację konfliktu interesów.Nasze szkolenie i też mojehonorarium jest wspierane przez firmę Aflofarm.Bardzo się cieszę, że mogępoprowadzić dla Państwa to szkolenie, bozwykle jako lekarze ośrodka medycynysnu jesteśmy proszeni o szkolenia natemat bezsenności.

Tutaj widzą Państwo dane epidemiologicznena temat bezsenności.Co dziesiąta dorosła osoba wEuropie skarży się na przewlekłą bezsenność.Objawy bezsenności można w ciąguroku w różnych okresach stwierdzić średnionawet u co trzeciej dorosłejosoby w Europie.Natomiast tutaj widzą państwo amerykańskie.Nie mam niestety dobrych danychepidemiologicznych z Europy, natomiast w StanachZjednoczonych rzeczywiście ta nadmierna sennośćjest stale monitorowana.Nadmierna senność jest jedną znajczęstszych przyczyn śmiertelnych wypadków drogowych nadrogach szybkiego ruchu i autostradach,czyli tam, gdzie jazda samochodem jestmonotonna.Jak widzą Państwo te danena temat rozpowszechnienia nadmiernej senności, onewcale nie są dużo niższeniż te, które prezentowałem dla bezsenności.Około siedem procent Amerykanów praktycznieco roku wskazuje, że cierpi nanadmierną senność prawie każdego dniaw takim stopniu, że negatywnie wpływaona na funkcjonowanie.Jeżeli dodamy do tej liczbyosoby, które nadmierną senność negatywnie wpływającąna funkcjonowanie w ciągu dniaodczuwają co najmniej kilka razy wtygodniu, to mamy rozpowszechnienie tegoobjawu na poziomie powyżej dwudziestu procent.Jest to zatem również dośćczęsty problem zdrowotny albo nawet bardzoczęsty problem zdrowotny związany zesnem i z funkcjonowaniem mózgu.

Mimo tych danych epidemiologicznych, takjak już powiedziałem, stosunkowo rzadko jesteśmyproszeni o wykłady i szkoleniana temat nadmiernej senności.I tutaj myślę, że trzypowody mogą być ku temu.Pierwszy i z tym rozprawięsię od razu na początku, bojest to bardzo łatwe.Nadmierna senność przez wiele osóbjest postrze-- nie jest postrzegana jakoistotny problem kliniczny.Drugi problem i to teżbędzie zadaniem naszego szkolenia, żebym przekaz--prze-- pokazał Państwu, że diagnozaróżnicowa nadmiernej senności, wbrew temu, cosię sądzi, nie jest napoczątkowych etapach wcale taka trudna.No i trzeci argument, którymoże być, no to co ztego, że będę diagnozował nadmiernąsenność, skoro nie mam jej zabardzo czym leczyć?To się w Polsce zmieniło.Pokażę Państwu algorytmy leczenia farmakologicznegonadmiernej senności.Skąd to takie przyzwolenie nato, żeby być sennym?Trochę to wynika z epidemiologii.Pokazałem Państwu, że jeżeli zsumowaćte osoby, które są senne prawiekażdego dnia, z tymi, któresą senne kilka razy w tygodniu,a już na pewno, jeżelizsumujemy tych, którzy senni są przezco najmniej kilka dni wciągu miesiąca, no to rozpowszechnienie nadmiernejsenności ono wynosi w społeczeństwienawet powyżej trzydziestu procent.

Myślę, że każdy z nas,tak jak słuchamy tego mojej prezentacji,przypomni sobie w ostatnim czasie,być może nawet w ostatnim tygodniujakiś dzień, kiedy tą nadmiernąsenność odczuwał.Osoby nadmierne senne można spotkaćw zasadzie w każdej sytuacji dniacodziennego i w czasie wolnymi tutaj w różnych sytuacjach życia.Też widzą Państwo, że natych stanowiskach pracy nierzadko ta nadmiernasenność bywa objawem przytłaczającym.Tak wyglądają szkoły w Azji.W zasadzie każda przerwa jestwykorzystywana do tego, aby tą nadmiernąsenność redukować, ponieważ te wszystkieosoby, one nie są chore, onesą nadmiernie senne z powoduniedoboru snu, najczęściej z powodu poprostu zbyt krótkiego czasu snuostatniej lub podczas wielu ostatnich nocy. Teosoby jednak różnią się odpacjentów.Te osoby mogą zwolnić, mogąsię wyspać, mogą poczuć się lepiej.Pacjenci z nadmierną sennością niemają tego wyboru.Pacjenci z nadmierną sennościązmagają się z nią, emmkażdego dnia.Oni nie są w stanietej nadmiernej senności zredukować poprzez prostewprowadzenie zasad higieny snu iadekwatnego dla wieku czasu snu.I ta nadmierna senność madewastujący wpływ na to, jak onesobie w tym życiu radzą.Nadmierna senność i do tegonie muszę przekonywać lekarzy, bo wiedząpaństwo, jak się czują państwopo nocnych dyżurach.Ona negatywnie wpływa na jakośćżycia.Ona pogarsza wyniki w pracy,pogarsza wyniki w szkole.Te osoby powszechnie ska-- oskarżanesą przez otoczenie o lenistwo.Osoby nadmierne senne są zagrożonewypadkami i upadkami.Te osoby niestety też częstopróbując sobie pomóc, sięgają po substancjestymulujące w sposób szkodliwy, zarównote legalne, jak i nielegalne.No i wreszcie nadmierna sennośćpowoduje niską aktywność fizyczną, a topowoduje z kolei ogromne zaroże--zagrożenie chorobami metabolicznymi.

W krajach, gdzie jest ciepło,gdzie podróżuje się w długich odcinkach,-na na długich odcinkachdrogi, czyli przez długie odcinki czasu,gdzie krajobraz jest monotonny —to jest zdjęcie z Australii —nadmierna senność jest jednym znajbardziej, emm- starannie ocenianym objawów naprzykład u kierowców.Też przy drogach szybkiego ruchumogą Państwo właśnie znaleźć tego typu,eem-emm tablice - ostrzegawcze.Okazuje się, że nadmierna sennośćteż jest jedną z najczęstszą przyczynąwypadków, jeżeli chodzi o stanowiskadecyzyjne.Tutaj pokazuję Państwu wybrane dużekatastrofy, które miały miejsce w ciąguostatniego, - ostatniego czterdziestolecia.I proszę zobaczcie Państwo, żewe wszystkich tych katastrofach albo zdarzałysię ona-- one w godzinachnocnych, czyli wtedy, kiedy człowiek niejest w stanie w pełniczuwać albo zdarzały się po wytężonymokresie pracy, wielogodzinnym okresie pracyosób, które były na stanowiskach decyzyjnych.Mamy zatem objaw, który, -który mam nadzieję, przekonałem Państwa, wartooceniać.No i teraz jak sobiez tym poradzimy?

I tutaj rzeczywiście, jak spojrzymydo podręczników czy to chorób wewnętrznych,czy to psychiatrii, czy tomedycyny snu, no to znajdziemy tabele,które są niezwykle długie.W zasadzie każda choroba, któradotyczy układu nerwowego albo pośrednio dotyczyukładu nerwowego poprzez wpływ naogólny stan zdrowia człowieka, może powodowaćnadmierną senność.Znajdą Państwo na tej liścieliczne choroby somatyczne.Znajdą Państwo na tej liścieliczne choroby neurologiczne.No i wreszcie znajdą Państwona tej liście liczne choroby, zaburzeniapsychiczne.No, jak lekarz spojrzy sobiena taką tabelę, no to powietego jest tyle, że tymmusi zająć się specjalista.Ja nie mam czasu, niemam też doświadczenia, nie mam możliwości,aby te choroby, choroby ocenić.Tym muszą się zajmować ośrodkispecjalistyczne, interdyscyplinarne zespoły lekarzy i dopierotam będzie można temu pacjentowipomóc, podczas gdy tak naprawdę pierwszykrok jest niezwykle prosty.No i żeby to utkwiłoPaństwu w pamięci, to przygotowałem prostepytanie testowe.Mam nadzieję, że będzie dlaPaństwa proste.W przypadku skarg pacjenta nanadmierną senność w ciągu dnia przedewszystkim myślę o zaburzeniach psychicznych,na przykład depresji, chorobach somatycznych, behawioralnymniedoborze snu, pierwotnych zaburzeniach snu,na przykład bezdechu sennym i zespo--

lub zespole przewlekłego zmęczenia.Tutaj patrzę, dam Państwu kilkaminut czasu, a spojrzę też, czyna czacie pojawią się pytania.Są już pierwsze dwa.Bardzo za to dziękuję iodpowiedź na to pytanie jest następująca.Odpowiedź C.Behawioralny niedobór snu.Coś, co może ocenić każdylekarz.Każdy lekarz, - może tenniedobór snu ocenić.Też widzą Państwo ten takischemat oceny pacjentów w medycynie snu.Tych pacjentów oceniamy w pięciuobszarach, tak jak mamy pięć palcówręki.Czyli musimy ocenić zdrowie psychiczne,musimy ocenić ogólny stan zdrowia, musimyocenić przyjmowane przez pacjenta leki,substancje, pierwotne zaburzenia snu.Tutaj głównie myślimy o bezdechusennym, zespole niespokojnych nóg, zaburzeniach rytmuokołodobowego snu i czuwania.No i w tym momenciejuż lekarzowi często brakuje czasu, aten czynnik czwarty dla wielupacjentów, a to widzimy, że corazczęściej problemy ze snem sąwynikiem stylu życia, a nie chorobyciała lub choroby układu nerwowego.I często właśnie ten czynnikbehawioralny jest rozstrzyga-- rozstrzygający.Tutaj dla przypomnienia pokazuje Państwu,ile wynosi zalecana długość snu dlawiększości osób w danym wiekulub dzieci.Czarny kolor to jest tenczas zalecany przez ekspertów.Kolor niebieski to są granicenormy.

Jeżeli mówimy o nadmiernej senności,to przede wszystkim nasze oczy powinnywędrować do nastolatków i młodychdorosłych.To są te grupy, gdzienadmierna senność jest najczęstsza właśnie zpowodu niedoboru snu.Nastolatki, młodzi dorośli — onimają tendencję do tego, żeby chodzićspać około północy, po północy,ponieważ muszą wstawać do szkoły, dopracy na godzinę ósmą rano.Bardzo łatwo wchodzą w niedobórsnu w dni robocze.Podstawowym zadaniem lekarza u każdejmłodej osoby jest właśnie zacząć diagnostykęnadmiernej senności od pytania ilepan/pani sypia?.I gdy zadadzą Państwo takiepytanie, to mogą być Państwo pewni,em-Że pacjent z bezsennością opiszenajgorszą noc w ciągu ostatniego okresuczasu, która mu utkwiła wpamięci, a pacjent z nadmierną sennościąopowie Państwu na pewno otym, jak sypia w weekend, kiedyprzeważnie sypia dramatycznie długo.

I tutaj, jak pokazuję Państwuten schemat oceny pacjenta z nadmiernąsennością, my będziemy ten schematsobie krok po kroku pochodzić.Więc pokazuję teraz te pierwszedwa kroki.Na tym chciałbym, żeby siępaństwo skupili.Czyli gdy przychodzi pacjent dolekarza i mówi doktorze, jestem nadmierniesenny, w pierwszym kroku oceniamyhigienę snu i czas snu, czyone są prawidłowe i oceniamywpływ tego na funkcjonowanie, czyli jakbardzo ten objaw przeszkadza pacjentowiw codziennej aktywności.Długość snu pacjenta weryfikujemy nietym pytaniem, które Państwu zadałem, tylkomówimy pacjentowi, że nadmierna sennośćjest takim objawem, który wymaga odlekarza staranności w jej ocenie.Zlecamy badania podstawowe, które zarazPaństwu pokażę i dajemy pacjentowi doręki dziennik snu.W bezsenności tymi dziennikami snusą najczęściej dzienniki tabelaryczne, natomiast wnadmiernej senności najlepiej się posługiwaćdziennikami graficznymi.Taki dziennik mogą Państwo pobraćze strony naszego ośrodka .sen-instytut. pl.

No i po dwóch, trzechtygodniach, bo tyle taki pomiar powinienspać, przychodzi do państwa pacjenti tu widzą właśnie przykład państwotakiego pacjenta, który zprzejęciem podczas porady lekarskiej opisywał mi,jak to podczas soboty iniedzieli sypia nawet po kilkanaście godzin.Tu widzą państwo w środkutego wykresu tą sobotę, kiedy pacjentpołożył się przed północą ispał w zasadzie bez przerwy dogodziny piętnastej-szesnastej.Natomiast spójrzmy na te pozostałedni, te pozostałe dni nad tąsobotą, gdzie pacjent rzeczywiście spałdługo, mamy chodzenie do łóżka odwudziestej czwartej.Widzą państwo, że tam pacjentzaczyna to nam zamalowywać, a wstawaniemamy o godzinie szóstej, szóstejtrzydzieści.To dla młodej osoby jestpo prostu za wcześnie.I ten niedobór snu ztych wielu dni, kiedy sypiamy posześć, sześć i pół godziny,kiedy ten pacjent tak sypia, noon później powoduje, że właśniepojawia się ten sen wyrównawczy wweekend.Średnia dla całych trzech tygodni-ona nie jest nadmierna dla wieku.I to są takie właśnierzeczy, które lekarz widzi, gdy wprowadzidziennik snu.

Tutaj inny przykład pacjentki,w tym wypadku była to kobieta,która z kolei opisywała teokresy senności w ciągu dnia, którezaznacza jako drzemka, półsen tymifalbankami.To widzą Państwo w godzinachdziennych, tak, najczęściej około godziny dziesiąteji dwunastej, gdy jest nauczelni to się pojawia.Też zwróćmy uwagę na to,że w dni robocze sen wcalenie jest taki długi.Ona chodzi spać o dwudziestejdrugiej, dwudziestej trzeciej i wstaje oszóstej, siódmej rano.A zobaczmy, co się dziejez soboty na niedzielę.Z soboty na niedzielę jestto dwa weekendy pod rząd nampokazały.Warto w związku z tym,żeby zawsze taki dziennik snu obejmowałco najmniej dwa tygodnie idwa okresy wolne od pracy.Zobaczcie Państwo, że ona zsoboty na niedzielę wychodzi wieczorem zeznajomymi, wraca z tego wyjściawieczornego o godzinie trzeciej, drugiej trzeciejtam się kładzie i tensen w weekend jest krótki.Czyli ona w dni roboczesypia na granicy zalecanej dla wieku,natomiast w weekendy wchodzi wniedobór snu z powodu tych wyjśćtowarzyskich.I tu też w zasadzieedukacja i wydłużenie czasu snu jesttą podstawową formą leczenia.

Tu z kolei pokazuje Państwupacjenta, który skarżył się na to,że nigdy nie czuje siędobrze podczas godzin przedpołudniowych na uczelni.Tu mamy jego dziennik snuz okresu, kiedy na tą uczelnięnie musiał chodzić.I zobaczcie Państwo, że zkolei ten pacjent tak naprawdę niema wydłużonego snu i niema senności w ciągu dnia wtedy,kiedy może chodzić spać popółnocy i kiedy może wstawać ogodzinie siódmej, ósmej, dziewiątej, anajpóźniej wstał o dziesiątej rano.Czyli to jest pacjent, którypo prostu ma około dwie godzinyopóźnioną fazę snu.A tutaj ostatni przykład.Tu mają Państwo przykład pacjentastarszego, który skarżył się na nadmiernąsenność.Tu okazuje się, że tenpacjent ma po prostu rozregulowany, nieregularnyrytm snu.I tutaj w przypadku starszychosób, które mają tak rozregulowany rytmsnu, oczywiście myślimy o rozpoczynającymsię procesie neurodegeneracyjnym.Oceniamy funkcje poznawcze.Czyli tu też problem jestinny niż taka czysta, prosta, nadmiernasenność.

Funkcjonowanie i cierpienie w ciągudnia?No to z kolei najprościejocenić pytając pacjenta jak się Panczuje w trzech obszarach?Jak Pan funkcjonuje w pracyalbo w szkole, w życiu towarzyskim,w wypełnianiu obowiązków domowych?Taka najprostsza skala, żeby toocenić.To jest skala niepełnosprawności Sheehana.Te trzy obszary od zerodo dziesięć, skala analogowa.No i pacjent, tak jakna skali bólu, zaznacza nam, czyto jest sposób umiarkowany, średni,czy też znaczny, czy też wogromnym stopniu.Jeżeli tu mamy wysokie wyniki,no to oczywiście to jest takipacjent, którym powinniśmy się zająć.No i ostatni punkt, którymuszą państwo wykonać.I gdyby taką ocenę wykonało--wykonywali państwo jako lekarze i dopieropotem kierowali pacjentów do ośrodkamedycyny snu, to naprawdę, uwierzcie mipaństwo trzydzieści, czterdzieści procent pacjentów,których konsultujemy, by nam odpadła.Trudno w to uwierzyć, aletak często w poradni specjalistycznej widzimypacjentów z niedoborem snu albopacjentów, którzy mają przewlekłe zmęczenie.

Bo tutaj z kolei mamytą skalę senności Epworth, gdzie pytamyo zasypianie-W codziennych sytuacjach, sytuacjachdnia codziennego.Osiem, osiem tych sytuacji jest--są zarówno sytuacje, które predysponują dozasypiania, jak odpoczynek w pozycjileżącej, ale mamy też sytuacje aktywne,takie jak rozmowa z innąosobą albo jazda samochodem.No i tutaj pacjenci zprzewlekłym zmęczeniem często mają niskie wyniki,bo nadmierna senność to jestoczywiście stan, kiedy człowiek jest zmęczony.Ale to jest taki stan,kiedy pacjent też mówi, że mazwiększone ryzyko zasypiania w wielusytuacjach dnia codziennego.Jeżeli pacjent tutaj ma powyżejpiętnastu punktów, na pewno to jestcoś na rzeczy.Z nadmierną sennością trzeba szukać,co się dzieje?Jeżeli pacjent ma poniżej dziesięciupunktów, to, to nie jest pacjent,gdzie prawdopodobnie powinniśmy zaczynać oddiagnostyki zaburzeń snu.Mamy zatem wykonany krok pierwszy.Krok, który nie wymaga żadnejwiedzy specjalistycznej.Wymaga tylko dziennika snu, skaliniesprawno-- niepełnosprawności Sheehana i skali sennościEpworth.No i musimy się dalejprzesunąć w naszym algorytmie.Następny krok to jest rytmsnu i czuwania.Już pokazywałem Państwu taki przykład.No i tutaj w związkuz tym każdego pacjenta z nadmiernąsennością warto zapytać, jak wyglądajego wzorzec snu w okresie urlopóworaz w dni wolne odzajęć szkolnych.Jeżeli pacjent mówi, że w

dni wolne chodzi spać w godzinach,które nakładają się na przykładna godziny przedpołudniowe pracy i szkołyi że jest ogromna różnicapomiędzy porami snu, w dni wolneod szkoły, pracy a dniamiroboczymi, szkolnymi, no to wtedy należypodejrzewać zaburzenia rytmu snu ipierwszym krokiem powinno być nakłonienie pacjentado normalizacji rytmu snu.Czyli żeby te pory snuw dni robocze i w dniwolne jak najbardziej się nakładały.

Tu znowu pokazuję Państwu, jakto wygląda w różnych grupach wiekowych.Zobaczcie Państwo, że dzieci majądługi czas snu, ale też mająten czas snu poranny, czyliwcześnie chodzą spać.Tu widzą Państwo, że jużprzed dziewiątą małe dziecko jest najczęściejw łóżku i śpi.Jeśli tylko rodzice wprowadzają tenawyki zdrowego snu.I też widzą Państwo, żemałe dziecko, niezależnie czy jest dzieńwolny od pracy, czy jestdzień roboczy, to wstają o tejsamej porze.Siódma, siódma trzydzieści.Na to czasami rodzice narzekają,że dzieci ich budzą w weekendyzbyt wcześnie rano, gdy taknaprawdę jest to oznaka zdrowia dziecka.Natomiast zwróćcie Państwo, co siędzieje u nastolatków.Nastolatkowie— opóźnia się pora zasypiania.Czyli wędrują nam te słupkina godzinę dwudziestą czwartą, pierwszą.Ponieważ trzeba wstać do szkoły,powstaje niedobór snu i ten niedobórsnu jest odsypiany w weekendy.No i jak mamy takznaczne przesunięcia rytmu snu, no toten młody dorosły czy teżnastolatek, on nie ma prawa dobrzesię czuć.I tutaj musimy jako lekarzedążyć do tego i edukować, abyta zmienność pól snu sięzmniejszała.Też z prawej strony widząpaństwo, że taki nieregularny rytm snu,on powoduje zwiększone ryzyko spożywaniakalorycznych przekąsek, też jedzenia wieczorem iw nocy, czyli tego zespołujedzenia nocnego.Czyli to jest taki wzorzecżycia, że nie dosypiam w dnirobocze, a odsypiam w weekendy,który pod wieloma aspektami jest niezdrowy.

No i wreszcie ostatnia rzecz.Gdyby Państwo ją mogli zrobići o to zapytali, to dużoznowu by oszczędziło ośrodkom specjalistycznympracy.To jest zapytanie pacjenta, jaksię czuje psychicznie.Tu najlepiej użyć jest pierwszychdwóch pytań z kwestionariusza zdrowia pacjenta.To jest taki kwestionariusz, sięnazywa PHQ-9 i pierwsze dwa pytaniaz tego kwestionariusza to sąpytania przesiewowe, które może użyć każdylekarz, żeby wykluczyć depresję.Jeśli pacjent na te pytaniaodpowiada nie, to depresji nie ma.To są bardzo czułe pytaniaw kierunku depresji.Jeśli pacjent odpowiada tak, noto oczywiście znacznie więcej pracy trzebaw to włożyć, aby diagnozędepresji potwierdzić.Jeśli tego nie zrobimy, tozobaczcie Państwo, że aż siedemdziesiąt procentpacjentów informuje lekarza tylko iwyłącznie o wybranych objawach somatycznych związanychz depresją albo właśnie obezsenności lub nadmiernej senności.Natomiast tylko trzydzieści procent spontaniczniepowie o tym, że źle sięczuje.Warto o to zapytać.Warto u każdego pacjenta oto uzupełnić wywiad.

No i jak to mamyzrobione, to przechodzimy do tych badań,które najczęściej można już zlecićna pierwszej wizycie.Czyli robimy zwykłe, proste, rutynowebadania podstawowe.Tu widzą Państwo, że wOśrodku Medycyny Snu wcale nie zaczynamyod jakichś wyszukanych badań.Tu mamy na tej liściebadania, które są dostępne dla każdegolekarza.Wykonujemy EKG też z takąmyślą, że być może trzeba będziepacjentowi podać leki, więc zawszewarto mieć w dokumentacji, czy niejest to przypadkiem pacjent zwydłużeniem odcinka QT.Rezonans magnetyczny mózgu onnie jest bezwzględnie wskazany, jeżeli mamy,mamy prawidłowe badania neurologiczne, aleja stoję na stanowisku, że wartoz tego badania skorzystać.No i być może jedynymtakim badaniem, które my wykonujemy troszkęinaczej, niż gdyby Państwo kierowalina rutynowe badania EEG-- na rutynowebadanie, to jest właśnie tobadanie EEG, które my robimy wtaki sposób, że najpierw robimyto zwykłe badanie rutynowe, neurologiczne, apotem-Na około 15 minut zostawiamypacjenta samemu sobie i rejestrujemy czynnośćbioelektryczną mózgu.I tutaj widzą Państwo, żewtedy pojawiają się takie wahania czuwania,czyli z lewej strony slajduwidzą Państwo rytm alfa.Te takie sinusoidalne falki ione potem zanikają i zapis stajesię niskonapięciowy, czyli mamy takiejakby płaskie linie.I tak wygląda w EEGsenność.No i z kolei, gdyjuż widzimy, że te płaskie linie

się pojawiały-- pojawiają, to delikatnietechnik EEG stuka w biurko iwtedy państwo widzą, że tenrytm alfa powraca.Znowu zostawiamy pacjenta i jeżelitaki widzimy wynik, to piszemy, żeto są wahania stanu czuwania.Jeżeli w rutynowym EEG tewahania stanu czuwania mamy, no tojest dla nas też takiobiektywny dowód, że tym pacjentem trzebasię zająć.No i to jest to,co robimy jako diagnozę wstępną.

I jeżeli tutaj wszystko tonam, jeżeli chodzi o różnicowanie nadmiernejsenności, wyszło negatywnie, czyli niema niedoboru snu, nie ma depresji,nie ma nieprawidłowości w badaniachlaboratoryjnych, pacjent cierpi, ma wysokie wynikiw tej skali niepełnosprawności Sheehana.No to rzeczywiście dochodzimy dotakiego punktu, że trzeba zająć sięsnem.I tu, jeżeli chodzi ozajęcie się snem, to pierwszym krokiem- tu widzą Państwo temożliwości, które my mamy, czyli badaniaEEG, testy psycho-motoryczne, skale kliniczne,aktygrafia do monitorowania rytmu snu iczasu snu i jakości snu,no i wreszcie badania neurofizjologiczne, polisomnografia,MSLT, wielokrotny test latencji snui MWT test utrzymania czuwania.Ale nie jest tak, żeod razu się na to wszystkorzucamy, tylko zaczynamy od tego,co wskazuje epidemiologia.

Epidemiologia wskazuje, że jeżeli chodzio sen, to nadmierna senność najczęściejpowodowana jest bezdechem sennym.Te nowe dane to, widząPaństwo ten fioletowy kolor, około trzynaścieprocent mężczyzn i siedem procentkobiet ma tego typu problemy.Grupy ryzyka, też proszę, zwróćciePaństwo uwagę, jak wiele osób zróżnymi przewlekłymi chorobami ma problemyz oddychaniem w czasie snu.No, czyli tutaj oceniamy najczęściejte czynniki ryzyka bezdechu sennego.Warto korzystać z tego kwestionariuszaprzesiewowego STOP-BANG, który jest dostępny równieżw wersji polskiej, jeżeli zechcielibyPaństwo go wyszukać w Internecie.Jeśli widzimy, że pacjent jestnadmiernie senny i ma te czynnikiryzyka, wtedy po prostu trzebago skierować na badanie bezdechu sennego.

Mamy te badania tradycyjne, czylibadanie polisomnograficzne lub badanie poligraficzne.Mamy też, ja je nazywampulsoksymetrami trzeciej generacji, czyli takie pulsoksymetry,które mierzą nie tylko tętnoi wysycenie krwi tlenem, ale teżmierzą dodatkowe parametry, na przykładobwodową tonometrię naczyń tętniczych.No i w ten sposóbmożemy ten bezdech senny wykluczyć.Mamy zatem dość ładnie opisanegopacjenta.Wiemy już mniej więcej, gdziejesteśmy, czy jesteśmy w chorobach somatycznych,czy w przewlekłym zmęczeniu, czyw bezsenności, czy w depresji, czyteż w nadmiernej senności.Jeśli jesteśmy dalej w tejnadmiernej senności, a pacjent nie mabezdechu sennego, no to rzeczywiściemożemy myśleć o hipersomniach pochodzenia ośrodkowego.

Tu je Państwu pokazuję.No i też, żeby tosię nam utrwaliło, to chciałem zadaćPaństwu pytanie.Spośród pochodzenia-- spośród hipersomni pochodzeniaośrodkowego najbardziej charakterystyczne objawy i najwię--i najłatwiejsza do zdiagnozowania jest:hipersomnia idiopatyczna, narkolepsja z katapleksją, zespółKleinego-Levina, narkolepsja bez katapleksji.I tutaj prawidłową odpowiedź Państwupokazuję.Narkolepsja z katapleksją.Katapleksja jest właśnie tym objawem,który powoduje, że jeśli pacjent jestpatologicznie senny, to nie mainnej choroby, która by dawała takieobjawy.Tak to mniej więcej wygląda,jeżeli chodzi o epidemiologię.Czyli zobaczcie Państwo, tu jestod, od zero trzy do zeropół promila, czyli to jestjeden na dwa tysiące.Jeden na dwa tysiące.A my mamy ogromne liczbyskierowań do środka medycyny snu, gdziejest wpisywana ta narkolepsja, narkolepsja,narkolepsja.No i mamy tak: nadmiernąsenność, depresję, bezdech senny, nieprawidłowości wbadaniach laboratoryjnych.To są wszystko stany, którychrozpowszechnienie w populacji jest na poziomiekilku, kilkunastu procent.Czyli warto zawsze najpierw myślećo tych częstszych stanach, a dopieropotem myśleć o chorobie, którawystępuje z częstością jeden na dwatysiące.

Natomiast jest rzeczywiście taki objaw,że mogą Państwo o tej narkolepsjimyśleć, a już najlepiej, jeżelijest cała pentada narkoleptyczna, czyli mamynadmierną senność, która polega naniekontrolowanym zasypianiu w ciągu dnia.Ci pacjenci zasypiają w ciągudnia.Jeżeli ten pacjent mówi: Jajestem w stanie się temu przeciwstawić,to to nie jest narkolepsja.Drugim objawem to jest katapleksja,czyli nagłe, nagłe-- utrata napięcia mięśniprążkowanych pod postacią szkieletowych mięśniprążkowanych pod wpływem silnych emocji.I tu widzą Państwo zprawej strony, jak ten pacjent znarkolepsją się składa.To nie są takie upadkijak grom z jasnego nieba, jakomdlenie, gdzie pacjent leci irozbija sobie głowę albo ciężko siętłucze.Pacjent z narkolepsją się składamiękko, jeśli tylko jest w bezpiecznymmiejscu.Nie jest to na schodach,nie jest to w jakimś innymmiejscu, które grozi urazem ciała.Bardzo rzadko ci pacjenci doznająurazu podczas katapleksji i podczas katapleksjipacjent jest świadomy, w odróżnieniuod omdlenia, w odróżnieniu od napadówpadaczkowych, pacjent z katapleksją-Jak tenstan minie, po kilkunastu sekundach, jestw stanie opowiedzieć, co siędziało, jak reagowało otoczenie.Paraliże przysenne to jest budzeniesię w nocy z brakiem możliwościwykonania ruchem.Halucynacje hipnagogiczne to są, wodróżnieniu od halucynacji w chorobach psychicznych,które głównie są słuchowe, tutajmamy głównie halucynacje wzrokowe, obrazy przyzasypianiu.No i wreszcie mamy fragmentacjęsnu nocnego.Pacjent z narkolepsją opowie: Janie jestem, doktorze, w stanie czuwaćw ciągu dnia.Ja zasypiam, ale ja teżnie jestem w stanie dobrze spaćw nocy, a moje drzemkiw dzień są krótkie.Jeżeli mają Państwo pacjenta, którymówi Ja w nocy, doktorze, śpięjak kamień.W dzień jak zrobię drzemkę,to trwa ona po kilka godzin,to nie jest pacjent znarkolepsją.To jest pacjent z niedoboremsnu najczęściej.Pacjent z narkolepsją ma niestabilnysen i stąd ma takie objawy.

Pełna diagnoza narkolepsji, tak jakrobi to ośrodek medycyny snu, tosą skale kliniczne, to jestbadanie snu, to jest wielokrotny testlatencji snu.Natomiast jakbyśmy chcieli oceniać skutecznośćleczenia albo w celach orzeczniczych, czypacjent może na przykład prowadzićsamochód, to byśmy wykonywali test utrzymaniaczuwania.Możemy posługiwać się też testamipsychomotorycznymi.No i mamy badania molekularne,badania biochemiczne, czyli mamy oznaczanie haplotypui mamy oznaczanie oreksyny wpłynie mózgowo-rdzeniowym.W zasadzie narkolepsję, gdyby państwochcieli, to można oznaczyć, można zdiagnozowaćna podstawie objawów.Jak chcieliby Państwo coś miećobiektywnego, to wcale nie trzeba miećbadań neurofizjologicznych.Można zmierzyć właśnie tą oreksynęw płynie mózgowo-rdzeniowym, która też jestnazywana hipokretyną zamiennie.I ta nazwa jest użytana tym slajdzie.No ale najczęściej jednak robimybadanie snu, bo to badanie snupokazuje nam dodatkowe problemy, tak?I tu widzą Państwo, żetym dodatkowym problemem-- widzą tutaj Państwoprofil snu osoby chorej nanarkolepsję, że mamy oczywiście okresy snu,które są bardzo stabilne igłębokie, ale też mamy okresy snu,które są bardzo przerywane wybudzeniamize snu.Często ci pacjenci z narkolepsjąsą otyli, często mają bezdech senny.To wszystko możemy dzięki badaniu--badaniom snu wykluczyć.A drugie badanie, które częstorobimy, to jest właśnie ten testwielokrotnej latencji snu.

To jest nic innego jakpięć drzemek w ciągu dnia.Na górze widzą Państwo pięćdrzemek osoby bez nadmiernej senności.Czyli widzą Państwo, że tosą tylko niewielkie wahnięcia stanu czuwania.Stadium N1 i N2, czylito jest płytki sen.Są też takie drzemki, gdzieta osoba zdrowa w ogóle niezasypia.Czyli średnia ze wszystkich testówzasypiania będzie na pewno powyżej dziesięciuminut.Natomiast pacjent z narkolepsją; onw zasadzie zasypia w każdej drzemceponiżej pięciu minut.I to, co jest bardzocharakterystyczne, to jest to, że tenpacjent zasypia snem REM, czyliten czerwony kolor.Jeśli widzimy taki wynik, to,to jest wynik, który kieruje naszemyślenie albo w kierunku narkolepsji,albo paradoksalnie, i o to teżwarto zapytać, pracy zmianowej.Osoby, które pracują zmianowo, onesą w stanie w ciągu dniatak szybko zasypiać jak osobyz narkolepsją i też mają rozregulowanysen.Czyli nierzadko u nich dochodzido pojawienia się snu REM wciągu dnia.

Mamy zatem naszego pacjenta, wykonaliśmybadania, rozpoznajemy narkolepsję.No i teraz jestem ciekawy,o jakim leczeniu by Państwo myśleli.Czy myśleliby Państwo przede wszystkimo aktywizujących lekach przeciwdepresyjnych?Czy myśleliby Państwo o metylofenidacie?Czy myśleliby Państwo o modafinilu?Czy też myśleliby Państwo wpierwszej kolejności o interwencjach behawioralnych?Będę zmierzał dalej i zawszew pierwszym kroku w medycynie snumyślimy o interwencjach behawioralnych.Czyli znowu zwracam Państwa uwagę,że musimy dbać o to ito nawet, proszę mi uwierzyć,że nawet pacjenci z narkolepsją, onipotrafią zbyt krótko chodzić wnocy do łóżka.Życie jest zbyt szybkie, zbytwypełnione obowiązkami i niestety ludzie powszechniepożyczają czasu właśnie z tegoczasu wypoczynku.Zawsze chcemy, aby pacjent znarkolepsją chodził spać do łóżka naco najmniej osiem godzin.Chyba że zdecydowanie powie, żeon nie jest w stanie tyleprzespać, że jego organizm poprostu tyle w nocy nie sypia.I drugie, co chcemy zrobić,to chcemy, aby pacjent z narkolepsjąplanował piętnasto-, trzydziestominutową drzemkę wciągu dnia.Jeśli to nie pomaga, anajczęściej to nie pomaga, to musimysięgnąć do leków.I tu widzą Państwo teleki, które są dostępne na świecie.To jest modafinil lub armodafinil,czyli prawoskrętny enancjomer modafinilu, hydroksymaślan sodu.To jest jedyny lek natej liście, który nie jest stymulujący.To jest lek, który przyjmujesię w nocy.Jego zadaniem jest wprawić pacjentaz narkolepsją w głęboki, kamienny seni w ten sposób zsynchronizowaćjego rytm snu i czuwania.Metylofenidat to jest tak naprawdęlek używany głównie do leczenia zespołunadruchliwości z deficytem uwagi, czyliADHD, ale często się nim wPolsce posługujemy.Soriamfetol jest niedostępny w Polsce.To jest lek przeciwdepresyjny początkowo,a teraz głównie jest właśnie stosowanyw nadmiernej senności, który jestinhibitorem wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny,czyli dwóch neuroprzekaźników, które stymulujączuwanie.Pitolisant, odwrotny agonista. Receptorów histaminowych H3,dostępny w Polsce, ale niestety dośćdrogi.Leczenie miesięczne będzie kosztowało wgranicach tysiąca, dwóch tysięcy złotych, wzależności od dawki.No i wreszcie mamy aktywizująceleki przeciwdepresyjne.I te są w Polscestosowane najczęściej, bo psychiatrzy nauczyli siętak leczyć depresję, czy takleczą depresję z nadmierną sennością.No i w ten sposóbinni lekarze od nich nauczyli się,że jeżeli pacjent jest senny,no to tymi lekami pomożemy, onepomogą w depresji.Ale w nadmiernej senności pochodzeniaośrodkowego, w narkolepsji to nie jestskuteczna metoda leczenia.Skuteczną metodą leczenia jest, -metylofenidat, ale ten lek, ponieważ pacjenciz narkolepsją muszą rzeczywiście zmierzaćdo wysokich dawek, ma mniejsze bezpieczeństwoniż ten lek, który powinienbyć numerem jeden.Niestety nie jest refundowany wPolsce i choć jest w postacigenerycznej, to dalej koszty leczeniadla części pacjentów są zbyt wysokie.Ale tym lekiem, który powinienbyć numerem jeden, to jest modafinil.No i dlaczego na tenmodafinil dzisiaj Państwu wskazujemy?No jest to proste.Jest to lek skuteczny, dobrzetolerowany, łatwy do stosowania, dostępny imoże też być bezpiecznie podawanyw schorzeniach współwystępujących.

Zaletą modafinilu w porównaniu zmedikinetem to jest to, że-- metylofenidatem,to jest to, że, tojest to, że ten lek działanie tylko na układ dopaminowy,ale ma też wiele innych mechanizmówdziałania.Czyli działa na układ gabaergiczny,osłabiając ten hamujący układ w mózgu,działa na układ hipokretynowy, czyliten, który źle funkcjonuje w narkolepsji,wzmaga funkcje układu histaminowego, glutaminenergicznego,serotoninowego, no i oczywiście też noradrenergicznyi dopaminowy.Czyli to, ta, todziałanie psychostymulujące modafinilu, ono po prostujest na wielu ścieżkach ito najłatwiej widać, jak sobie popatrzymy,co powoduje modafinil i copowodują leki amfeto-amfetaminopodobne, w tym metylofenidatw mózgu, na poziomie koryprzedczołowej.Tutaj widzą Państwo, że każdylek stymulujący, on będzie zwiększał wyrzutdopaminy.W przypadku leków o działaniuamfetaminopodobnym to jest przyrost, przyrost dopaminy.Jej inhibicja zwrotna, czyli wzrostw szczeniach synaptycznych nawet ponad trzykrotny.A zobaczcie Państwo dla modafiniluto jest tylko, tylko około dwarazy.I to jest oczywiście takistan, który nie jest dobry, którymoże się na przykład wiązaćz powikłaniami psychiatrycznymi, z wystąpieniem zaburzeńpsychotycznych, z wystąpieniem epizodów maniakalnych.Tego ogólnie się boimy.Z tego powodu metylofenidat jestprzeciwwskazany u pacjentów, którzy mają osobistoalbo rodzinny dodatni wywiad wkierunku schorzeń z kierunku z grupyschizofrenii lub choroba afektywniej dwubiegunowej.

W przypadku leków amfetaminopodobnych widząPaństwo ten lisdeksamfetamina.Czyli tak próbujemy w tejchwili je, przemysł farmaceutyczny, takie formyrobić, że one się powoliuwalniają i że ten efekt wyrzutudopaminy jest opóźniony.No ale w narkolepsji niemożemy tak robić.Pacjent z narkolepsją chce ranowstać, przyjąć lek, iść do pracyalbo do szkoły.Z kolei gdy po południu,w pracy, w szkole ma problemyi potrzebuje tej dawki popołudniowej,też chce, aby ona od razudziałała.On nie może czekać kilkadziesiątminut na działanie leku.No i tu widzą państwo,że po modafinilu ten efekt nadopaminę i po metylofenidacie, tymzwykłym, on jest, on jest szybki.No ale to właśnie jestto, co z jednej strony pacjencipotrzebują, żeby dobrze się czuć,a z drugiej strony daje ryzykopowikłań psychiatrycznych i modafinil jestpod tym względem dużo bezpieczniejszy.A szczególnie widzimy to, jakspojrzymy na inne obszary mózgu, czylinie tylko korę przedczołową, tam,gdzie chcemy, żeby ta dopamina rzeczywiściebyła w większym stężeniu.Ale gdy spojrzymy sobie nana przykład jądra podpodpodkorowe, czyli prążkowie,tutaj zwróćcie Państwo uwagę, żeleki amfetaminopodobne, amfetaminopodobne również tam zwiększająwyrzut dopaminy.Modafinil tego nie robi.To, co Państwu przedstawiam, topowoduje, że w aktualnych zaleceniach, tuwidzą Państwo zalecenia Europejskiej AkademiiNeurologii, ten modafinil jest wszędzie wskazywanyjako pierwszy wybór.Jeśli pacjent jest tylko nadmierniesenny, modafinil jest leczeniem z wyboru.Jeżeli pacjent jest nadmiernie sennyi ma ma katapleksje, to wtedyten modafinil możemy stosować wmonoterapii, a jeśli to nie wystarcza,to dodajemy lek przeciwdepresyjny albomożemy dodać hydroksymaślany sodu, który jestw Polsce trudno dostępny.No i wreszcie, jeżeli mamy,mamy te objawy, które są związanez nadmierną sennością, katapleksją izaburzeniami snu nocnego, no to wtedymożemy stosować modafinil, lek przeciwdepresyjny,a na wieczór powinniśmy użyć jakiegośleku, który poprawi sen.Tutaj neurolodzy mówią o lekachnasenych z grupy Zetek, natomiast psychiatraoczywiście tak się nie zachowa.Jeżeli my mamy taki problem,to najczęściej stosujemy sedatywny lek przeciwdepresyjny,taki jak trazodon albo jakdoksepina.Lek jest wtedy też skuteczny,jeśli jest prosty do przyjmowania.

I tu widzą Państwo takiprosty schemat podawania modafinilu.Harest-- charakterystyka produktu leczniczego mówi,żeby zaczynać od dwustu miligramów, czylimożemy podać albo dwieście miligramówrano, alboAlbo sto miligramów rano isto miligramów około godziny trzynastej,czternastej, czyli we wczesnych godzinach popołudni--popołudniowych.Natomiast ja proponuję, żeby zacząćtak jak w badaniu tym, którePaństwu pokazuję pierwszy tydzień stomiligramów rano, w drugim tygodniu, jakpacjent mówi przed południem niemam komfortu, to wchodzimy na dawkędwieście miligramów rano.Jeśli pacjent mówi ta dawkaporanna daje mi komfort przed południem,ale po południu mam trudności,to wtedy te drugie sto miligramówpodajemy we wczesnych godzinach popołudniowych.Natomiast od trzeciego tygodnia jużmożemy tą dawkę dostosowywać w tymprzedziale sto, czterysta miligramów.Jeżeli chcemy podać czterysta miligramów,to w dwóch dawkach podzielonych dwieściemiligramów rano i dwieście miligramówwe wczesnych godzinach popołudniowych.I w ten sposób toleczenie prowadzimy.

No i to, co zyskujemy,to zobaczcie Państwo, mamy tych pacjentówpatologicznie sennych, czyli mamy wskali senności epworth wynik powyżej piętnastu.No i tu w wynikuleczenia dwoma lekami, które obecnie sąuważane jako najbardziej zalecane doleczenia nadmiernej senności w prze-w w-ww przebiegu narkolepsji, ten wynikjesteśmy w stanie sprowadzić do jedenastupunktów, czyli tuż powyżej punktuodcięcia.Jeśli pacjent dodatkowo wydłuży seni zrobi sobie drzemkę w ciągudnia, to pacjenci z narkolepsjąsą w stanie w zasadzie całkiemdobrze funkcjonować.I nie mogę zrozumieć tegodramatu tych pacjentów.Dlaczego mając do dyspozycji dwaleki, które mogą im tak bardzopomóc, te leki nie sąw Polsce refundowane i nie dasię przekonać płatnika do tego,że to po prostu by namsię wszystkim opłacało.Ci pacjenci by się lepiejczuli, chodziliby do pracy, kończyliby edukacjęszkolną, nie musieliby otrzymywać świadczeńrentowych.Narkolepsję jest łatwo rozpoznać, jestją łatwo leczyć.Trzeba tylko chcieć.No i trzeba tym pacjentom,którzy są gorzej sytuowani, zapewnić możliwościtakiego leczenia.

Jakich działań niepożądanych mogą sięPaństwo spodziewać?Każdy lek stymulujący może oczywiściepowodować bóle głowy.I tu widzą Państwo, żete bóle głowy, one, one sąproblemem.Tu nie ukrywajmy, może byćtak, że w pierwszych tygodniach leczeniaone będą występowały.Też dlatego ja jestem zwolennikiem,żeby zaczynać od stu miligramów, anie od dwustu, tak jakmówi charakterystyka produktu leczniczego.Pozostałe objawy są dość typowedla wszystkich leków stosowanych o działaniuna ośrodkowy układ nerwowy.Czyli mogą Państwo mieć objawyze strony przewodu pokarmowego, możemy miećnudności, możemy mieć zawroty głowy,drażliwość.Ale zobaczcie Państwo, mimo żetu mamy ten lek stymulujący, tote liczby działań niepożądanych, onenie są wcale wysokie.Jest to leczenie bezpieczne ileczenie, które warto pacjentowi oferować.No i wszystko to, copaństwu mówię, ta łatwość stosowania tegomodafinilu, jego dobre bezpieczeństwo, jegowysoka skuteczność.Ona spowodowała, że lekarze rzeczywiściezaczęli stosować ten modafinil dość szeroko.W Stanach Zjednoczonych modafinil mateż rejestrację do leczenia przetrwałej senności,która nie ustępuje w trakcieleczenia dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowychw obturacyjnym bezdechu sennym.Możemy też w ten sposóbleczyć nadmierną senność w przebiegu pracyzmianowej.Też widzą Państwo inne rozpoznania,gdzie ten modafinil jest szeroko stosowany.Natomiast w Europie Europejska AgencjaLeków rzeczywiście to próbuje ograniczyć iteż jedyne rejestracje, którą mamyw Europie, to jest leczenie narkolepsji.No i tak ten komunikatEuropejskiej Agencji Leków do lekarzy był--został sformułowany.

Analizując dane z badań klinicznych,Komitet zauważył, że wykazano skuteczność modafiniluu pacjentów z narkolepsją.Czyli tam rzeczywiście te danesą w pełni przekonywujące.Zgodnie z zasadami medycyny opartejna dowodach naukowych.Natomiast analizując inne dane, tutajKomitet nam zwa-- zwraca uwagę, żemodafinil może powodować reakcje skórne.To jest ten zespół Stevensa-Johnsona.Czyli na to zawsze wartouwrażliwić pacjenta, że jeżeli się pojawijakakolwiek wysypka, to żeby skontaktowałsię z lekarzem i na pewnoprzerwał leczenie, dopóki lekarz tegonie obejrzy.No i też widzą Państwo,każdy lek stymulujący będzie miał toostrzeżenie o tych myślach, o-o-ozdrowiu psychicznym i o bezpieczeństwie, jeżelichodzi na układ krążenia.W związku z tym EuropejskaAgencja Leków bardzo zwraca uwagę, żemodafinil powinien być przez lekarzystosowany w leczeniu narkolepsji, natomiast niepowinien być stosowany w leczeniuobturacyjnego bezdechu sennego, w pracy zmianoweji hipersomni idiopatycznej.Tutaj oczywiście ten modafinil możebyć podany tym pacjentom, ale chodzio to, żeby on byłpodany jako ostateczna metoda leczenia, atak długo, dopóki możemy, powinniśmyoptymalizować leczenie, które jest zalecane wtych stanach chorobowych.Tu niestety często było tak,że pacjenci mieli nie w pełniskutecznie leczony bezdech senny, aotrzymywali modafinil.Byli wyczerpani pracą zmianową izamiast lekarz dążyć do tego wporozumieniu z pracodawcą i zpacjentem, aby trochę tą pracę zmianowąutemperować, to podawał tym pacjentommodafinil.A hipersomnia idiopatyczna to jestpo prostu taka choroba, która musibyć bardzo starannie zdiagnozowana iczęsto po prostu wpisywano hipersomnia idiopatyczna,przepisano modafinil, a potem sięokazywało, że pacjent miał inną chorobę. To,co chciałem Państwu przekazać,i mam nadzieję, że jeśli sąjakiekolwiek wątpliwości, to Państwo dopytająmnie za chwilę na czacie, takżeby po tym szkoleniu byliPaństwo w stanie praktycznie pomagać tympacjentom, że nadmierna senność jest

częstym problemem zdrowotnym, w sposób niezwykledestruktywny wpływa na jakość życiai to co pacjenci osiągają wżyciu, że ten schemat diagnozowanianadmiernej senności nie jest trudny.Narkolepsja nie jest trudną chorobądo rozpoznania.No i wreszcie, że wartoto robić, bo możemy tym pacjentomskutecznie pomagać przy pomocy leczeniafarmakologicznego.Bardzo dziękuję za udział wszkoleniu.Spojrzę, jak my stoimy zczasem.Widzę, że mamy pięćdziesiąt dwieminuty, więc mniej więcej tyle, ileplanowałem.Zatem zostało nam trzydzieści minutna odpowiedzi na pytania.Ja sobie tutaj przybliżę tennasz, nasz, ten mój ekran, żebymwidział, o co państwo pytają.

Co można zaproponować pacjentowi, któryzgłasza nadmierną senność przy terapii depresjilekami z grupy SSRI?Dobrze reaguje na lek wkontekście depresji.Higiena snu, prawidłowa, umiarkowana aktywnośćfizyczna.No to tutaj przede wszystkimważna jest optymalizacja leczenia depresji.Czyli warto zmierzać do wysokichdawek leków.Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, onemogą w wyższych dawkach, paradoksalnie jednaknie dość, że nie poprawiaćtej nadmiernej senności, tylko mogą powodowaćnarastanie senności.No i wtedy w zasadziewskazana jest zmiana leczenia na leko dwóch mechanizmach działania.O działaniu serotonin serotoniny noradrenergicznym,czyli to była duloksetyna i wenlafaksyna.A jeśli nie chcą, niechce pan doktor albo pani doktorzmieniać leku, bo ten inhibitorwychwytu zwrotnego serotoniny dobrze się sprawdzai łagodzi objawy depresji, takiejak smutek, lęk, bezsenność, rozdrażnienie, czyliwszystko to, co choroba przynosi,to pewnie warto do tego inhibitorawychwytu zwrotnego serotoniny dodać bupropionsto pięćdziesiąt miligramów, a potem zwiększyćdawkę do trzystu.Jeśli skorzystaliśmy z leków, któresą zarejestrowane do leczenia depresji, czyliskorzystaliśmy z inhibitorów wychwytu zwrotnegoserotoniny i noradrenaliny, jeśli skorzystaliśmy zbupropionu, jeżeli jesteśmy pewni, żeza tą nadmierną sennością nie stoiinna diagnoza, no to oczywiściew kolejnym kroku można rozważyć modafiniljako potencjalizacja leczenia przeciwdepresyjnego iznajdzie też pan doktor wiele prac,że tak lekarze próbują tympacjentom pomagać.Ale jeszcze raz podkreślam tonie jest postępowanie zarejestrowane, czyli zalecanejako pierwszy wybór.Pierwszy wybór to jest zawszeoptymalizacja farmakoterapii tymi lekami, które majątaką rejestrację.

Jak interpretować orzeczenie?Brak snu...Jak interpretować oznaczenie brak snu,czas w łóżku, jeśli pacjent kładziesię po prostu na kanapiew ciągu dnia, czy jeśli siępołoży wieczorem do łóżka ioczekuje on na zaśnięcie?No dokładnie tak.To oznacza to szczególnie wtym, w bezsenności jest taki parametr,który nas interesuje.Czyli pacjent zaznacza nam pionowąkreskę, że położył się do łóżkai zaczyna rysować nam tenprostokąt, że leży w łóżku.No i od pewnego momentutam nam zamalowywuje, zamalowywuje nam kratki,żebyśmy właśnie widzieli, kiedy spał.I pacjent z nadmierną sennością,ze wzmożoną potrzebą snu, to poprostu będzie miał cały tenprostokąt w łóżku i te prostokąty,które rysuje w ciągu dniazamalowane.Natomiast pacjent, który na przykładjest przewlekle zmęczony i długo leżyw nocy w łóżku idługo leży w łóżku w dzień,będzie nam rysował prostokąty białe.One nie będą wypełnione snem.I wtedy wiemy, że tapotrzeba snu wzmożona nie jest.

Czy można stosować modafinil wnadmiernej senności u osób w sytuacjachkryzysowych?To jest trudne pytanie,bo ucieczka w sen jest trochętaką reakcją fizjologiczną organizmu wtych sytuacjach kryzysowych i w nadmiernąsenność.Taki stan trochę odrętwienia, odcięciasię od, od wydarzenia traumatycznego.I też jest to trochęfizjologiczna organizm-- reakcja organizmu na wyrzucenie,na ten wyrzut najpierw aminkatecholowych, czyli ogromne, ogromna stymulacja adrenergiczną,a potem na wyrzut kortyzolu.Ja chyba w sytuacjach kryzysowychnie dążyłbym do farmakoterapii modafinilem.Raczej bym powiedział, że tareakcja kryzysowa rzeczywiście jest tak silna,że ten człowiek został wytrąconyz równowagi i raczej dążyłbym dotego, żeby przywrócić go dotej równowagi metodami jak najbardziej zbliżonymido, do naturalnych.

Czyli właściwa higiena snu, właściwyczas snu, drzemki w ciągu dnia,jeśli są potrzebne, ale krótkie,czyli takie trzydziestominutowe leczenie, które obniży,obniży napięcie psychiczne.Czyli no jeżeli tam jestjakiś stan lęku, przerażenia, napięcia psychicznego,to skoncentrowałbym się głównie natych objawach, a chyba nie podawałbymleku psychostymulującego. Czy można stosować,czy bupropion może mieć zastosowanie wktórymś z wymienionych stanów?No, zgodnie z rejestracją.Bupropion jest zarejestrowany do leczeniazaburzeń nastroju.

Czy jeśli, z-zrobili Państwo tenschemat oceny, który Państwu pokazywałem ina to pytanie o depresjępacjent z kwestionariusza zdrowia pacjenta PHQ-2udzielił twierdzących odpowiedzi.I dalej-- Państwo w związkuz tym rozszerzyli wywiad w kierunkudepresji i tą depresję zdiagnozowali,no to wtedy właśnie bupropion alboinhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny inoradrenaliny, duloksetyna, wenlafaksyna to byłyby tymitrzema lekami, o których byśmymyśleli w pierwszej kolejności.

Jak leczyć hipersomię idiopatyczną?No, to przede wszystkim właściwiepostawić diagnozę.Hipersomnia idiopatyczna to jest takistan, gdzie koniecznie powinniśmy wykonać badaniesnu i koniecznie powinniśmy teżwykonać ten wielokrotny test latencji snu,żeby zorientować się, co tojest za choroba.Też ocenić wszystkie te inneobszary.No i jeśli nie stwierdziliśmyżadnej innej przyczyny i rzeczywiście tadiagnoza jest podtrzymana, no toleczymy oczywiście lekami psychostymulującymi.W Polsce żaden lek niejest zarejestrowany do leczenia hipersomii idiopatycznej,w ogóle taka nazwa chybanie funkcjonuje w polskim systemie prawnym.W związku z tym tutajpo prostu leczymy tym, co mamydo dyspozycji, co znamy zinnych chorób.I oczywiście tak to opisujemyw historii choroby, że wybieramy dlapacjenta lek do leczenia nadmiernejsenności.W związku z tym, żenie ustalono przyczyny, skąd ta hipersomniasię bierze, rozpoznajemy hipersomię idiopatycznąi oferujemy pacjentowi leczenie objawowe.

Czy stosowanie modafinilu niesie zesobą ryzyko wykształcenia tolerancji na lek,tak jak w przycho-- wprzypadku pochodnych amfetaminy?Tak, jest taka możliwość.Ta tolerancja nie rozwija sięszybko, ale oczywiście wszystkie leki, któredziałają na układ nerwowy wtym mechanizmie down regulacji receptorów, onemogą prowadzić do rozwoju tolerancji.Dlatego ja zawsze pacjentom mówię,że jeśli tylko mogą zrobić drzemkęi nie przyjmować leku, tojest lepiej zrobić drzemkę.Jeżeli w weekend mogą sobiepozwolić na to, żeby być sennii żeby tych drzemek byłowięcej, to też lepiej w weekendtego leku nie przyjmować.Tutaj nie ma czegoś takiego,jak znają Państwo na przykład zleczenia depresji i chorób psychicznych,że musimy leczyć stale, że tenefekt jest odroczony w czasie.Modafinil może być przyjmowany jakolek również doraźny.Tu wielu naszych pacjentów, którzynie mogą sobie pozwolić na zakuptego leku.To jest koszt leczenia mniejwięcej, mniej więcej rzędu stu kilkudziesięciuzłotych miesięcznie, to często właśniemają jedno opakowanie leku i korzystająz tego leku tylko wwybrane dni tygodnia, kiedy jest szczególnieciężki dzień w pracy alboszczególnie ciężki dzień w szkole.A w pozostałe dni albogodzą się z tą nadmierną sennością,albo próbują planować drzemki.

Dobrze.Widzę, że to było ostatniepytanie, także serdecznie dziękuję Państwu zaudział w tym naszym webinarze.Też dziękuję firmie Aflofarm zawsparcie tasz-- naszej dzisiejszej aktualności edukacyjnej.No i zachęcam Państwa doposzerzenia wiedzy poprzez wejście na stronęnaszego szpitala sen myślnikinstytut kropka pl.Na wejście na stronę PolskiegoTowarzystwa Badań nad Snem kropkamedycyna snu kropka pl.A jeśli byłyby jakieś dalszewątpliwości to też zapraszam do kontaktuze mną poprzez pocztę e-mail.Bardzo dziękuję.Dobranoc.