Sesja 4, panel dyskusyjny

Drodzy Państwo, za nami jużwszystkie wykłady na dzisiejszej konferencji.Dziękuję za zadane pytaniai dziękuję również naszym specjalistom zawygłoszone wykłady.

Dostaliśmy kilka pytań skierowanych dodoktor Magdaleny Kocot-Kępskiej i, nopani doktor nie będzie mogładzisiaj na nie odpowiedzieć, więc przekierujęje do doktora Kamila Wężyka,który, mam nadzieję, że udzielinam odpowiedzi.

Dobrze.

Pierwsze pytanie odnośnie bólu głowy.Jakie jednostki chorobowe można podejrzewaću pacjenta, który, u którego bólgłowy nasila się podczas kichaniaczy, czy def-defekacji?Jaka powinna być dalsza ścieżkapostępowania z poziomu lekarza POZ?

Więc zaczynając od końca tegopytania, to na pewno taki pacjentpowinien być skierowany do ocenyneurologa, dlatego, że to jest pacjent,który na pewno wymaga obrazowania.No i teraz pytanie jestzawsze takie, od kiedy te objawywystępują?Czy one mają nagły początek,czy występuje u pacjenta od kilkutygodni?

A wracając do początku pytania,co może powodować te sytuacje?Niestety, czy...Takie objawy świadczą zwykle owysokim ciśnieniu śródmózgowym i ono możebyć spowodowane różnymi rzeczami.To może być kwestia zakrzepicyzatok żylnych mózgowia, kwestia nowotworu, kwestia,różnych zmian właśnie nowotworowych,więc w zasadzie jest to objawtaki, który świadczy o podwyższonymciśnieniu śródczaszkowym, który wymaga wykluczenia strukturalnejprzyczyny bólu.Natomiast nie jest to objawspecyficzny, żeby można mu powiedzieć, żepacjent, który ma ból głowypo kaszlu, to jest zawsze krwotok,czy to jest zawsze guz,ale na pewno to jest pacjent,który wymaga neuroobrazowania.

Rozumiem, czyli przede wszystkim wysyłamypacjenta do neurologa.Czy tutaj w trybie bardziejchyba pilnym- Niż planowym ze względuna czas oczekiwania- Ale niemyślimy tutaj o hospitalizacji na oddzialeneurologii, tylko możemy do poradnitakiego pacjenta skierować.Jeżeli to jest pacjent, któryjest przytomny, nie ma żadnych dodatkowychobjawów neurologicznych, to oczywiście tojest pacjent, który musi trafić wtakim przyspieszonym trybie do neurologa.Ale to nie jest pacjentw stanie zagrożenia życia, który musitrafić na szpitalny oddział ratunkowy.

Oczywiście.Dziękuję bardzo.

Jeszcze mamy poprzednie pytanie zpoprzedniej sesji do pana profesora.

Jaki lek zastosować u pacjentasiedemdziesiąt pięć plus?Jest to kobieta, uktórej występuje agresja słowna, natrętne wspomnienie,wspomnienia, ruminacje oraz dużo dolegliwościbólowych.

Jeśli mógłby pan profesor, -Ciężko mi powiedzieć, bo chodzi tutajprzede wszystkim o to, jakąmamy diagnozę u tej pacjentki, prawda?Nie wiemy, czy to jestpacjentka z zespołem otępiennym, czy może-Prawdopodobnie to jest pytanie dopoprzedniej sesji, w której omawialiśmy,tutaj zespół otępienny.

No bo jeśli to jestpacjentka po prostu z zespołem otępiennym,która ma zaburzenia snu, zaburzeniazachowania w nocy, no tow zasadzie tutaj na przykładtakim lekiem, który może bardzo dobrzedziałać może być tiaprydal, prawda?Tiapryd.To jest jakby jedno rozwiązanie.Inne rozwiązanie to jest trazodon,o którym rozmawialiśmy, tak?Te dwa, te dwa lekito są, można powiedzieć, najbezpieczniejszerozwiązania u pacjenta, który jestw podeszłym wieku, ma otępienie ialbo ma zaburzenia zachowania lubsnu w nocy, albo ma zaburzeniazachowania w dzień.To są takie, możnapowiedzieć, rozwiązania, które nie wymagają jakiejśszczególnej diagnostyki i wykonywania szczególnychbadań, które są bezpieczne na pewnodużo bardziej od neuroleptyków niż

albo od innych rozwiązań- Właśnie panieprofesorze, bardzo często jest przepisywanakwetiapina i to jest chyba jedenz najczęściej stosowanych leków upacjentów w wieku podeszłym z-z zespołemotępiennym.Kiedy pomyśleć o kwetiapinie?Gdzie jest jej miejsce?

Kwetiapina oczywiście ma swoje miejscew tego typu sytuacjach, ale tonie jest terapia ani pierwszego,ani drugiego wyboru.Jeżeli byśmy mieli jakieś tamwybory u pacjenta z otępieniem, któryma zaburzenia zachowania i lubzaburzenia snu poważne, przedstawić, noto oczywiście po pierwsze szukamyprzyczyn i działamy niefarmakologicznie.Po drugie sprawdzamy, czy tenpacjent nie ma wskazań do leczenialekami prokognitywnymi, prawda?Bo jeśli to jest pacjent,o powiedzmy z otępieniem czy mieszanym,czy alzheimerowskim, czy z ciałamiLewy'ego, czy z chorobą Parkinsona, toon może odnieść korzyść równieżw postaci redukcji zaburzeń zachowania wtedy,jak mu podamy inhibitor acetylocholinesterazy.

No i potem, jeżeli tonie działa, no to szukamy dalszychrozwiązań.I te rozwiązania farmakologiczne tosą najpierw te, które są obarczonenajmniejszym ryzykiem.W profilu tych leków redukującychzaburzenia snu i agresję są trazodoni tiapryd.W profilu leków, które niemają wpływu na zaburzenia snu, alemogą wpłynąć na zaburzenia zachowaniau pacjenta z otępieniem.Są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.No i potem, jeżeli namto nie działa, no to idziemyw kierunku neuroleptyków.

I są dwa neuroleptyki, któremożna powiedzieć są pierwsze w szeregu.Jeżeli to jest pacjent, któryma zaburzenia zachowania, ale nie mazaburzeń snu, no to opcjąterapeutyczną dosyć drogą, bo nierefundowaną wtym wskazaniu, ale popartą dobrymibadaniami i rejestracją FDA jest breksiprazol.To jest jeden z najnowszychleków przeciwpsychotycznych, bardzo bezpieczny również wpodeszłym wieku.W niewielkiej dawce jeden-dwa miligramymożna go stosować.Natomiast jeżeli to jest pacjent,gdzie mamy przewagę tych zaburzeń snu,no to zaczynamy myśleć powolio kwetiapinie i na pewno takwetiapina-Pomimo swoich wad, będzie lepszymrozwiązaniem np.Niż stosowanie neuroleptyków fenotiazynowych, którede facto w ogóle nie powinnybyć stosowane u pacjenta zotępieniem, ze względu na działanie antcholinergiczne,wyraźne, prawda?Również ośrodkowe.

Tylko pamiętajmy przy kwetjepinie upacjenta w podeszłym wieku ona wymagamiareczkowania.Czyli zaczynamy od dwudziestu pięciumiligramów.Albo nawet od dwanaście ipół.Dlatego, że kwetjepina jest lekiemwyraźnie alfa jeden adrenolitycznym i wzwiązku z tym ryzyko upadkówjest znaczące przy tym leku.

Rozumiem.Bardzo dziękuję za obszerną odpowiedź

na pytanie.To teraz przejdziemy troszeczkę dobólu, bólu okolicy lędźwiowej.

Kiedy pacjent odczuwa ból wokolicy lędźwiowej oraz mówi, że utraciłzdolność kontroli oddawania moczu.Czy jest to stan nagłyi należy wezwać ZRM?

Jest to stan nagły zdecydowanie,ale czy wezwać ZRM?No nie jestem do końcaprzekonana, jakby mógł pan doktor sięusługować.

Stan nagły na pewno tojest, no zawsze jest w neurologii,bardzo lubimy pytanie o początekobjawów, ale domyślam się, że tojest pacjent, u którego teobjawy zaczęły się nagle, więc napewno tu myślimy o tymw zespole ogona końskiego, nagłym uciskukorzeni i na pewno jestto stan nagły.

Natomiast pacjent może być-- niewymaga oczywiście transportu zespołu ratownictwa medycznego,dlatego, że to jest stan,który znowu nie zagraża jego życiu,ale zagraża tym, że jeżelite korzenie nie są odbarczone, toon już nie odzyska funkcjizwieraczy.Albo jeżeli ma dodatkowe zaburzenia,inne zaburzenia czucia czy- Czyli pacjentnie musi się znaleźć wszpitalu, ale możemy go przetransportować np.Transportem medycznym, spotkania opieki zdrowotnej.

Dokładnie, bo tak samo jakten pacjent został dowieziony przez kogośz rodziny np.Do przychodni, tak samo możebyć zawieziony na oddział.Chodzi o to, że utakich pacjentów bardzo ważna jest pilnaocena neurochirurga, bo jeżeli rzeczywiściemechanizm jest uciskowy, to odbarczenie musinastąpić jak najszybciej, bo jeżelito zrobimy za tydzień czy zadwa, czy za miesiąc, to,to już niewiele pomoże w tejsytuacji.

Są tak zwane czerwone flagibólu, bólu krzyża i to zawsze,przy każdym-- jeżeli pacjent zgłaszasię, zgłasza się z bólem okolicylędźwiowej, to po prostu trzebago o nie wypytać i wykluczyć.

Dobrze.Czy na ból okolicy kręgosłupaoraz okresowe drętwienie kończyn wystarczy pilneskierowanie do neurologa?To pytanie do pana doktoraneurologa.Jeżeli towarzyszą temu bóle, alenie stałe- Czyli na ból okolicykręgosłupa oraz okresowe drętwienie kończynwystarczy pilne skierowanie neurologa-- do neurologa,czy należy jeszcze wykonać jakąśdodatkową diagnostykę, czy może skierować pacjentajeszcze do innego specjalisty?

Ja w ogóle bym niepowiedział, że pilne, ale to znowutrochę zależy od tego, nobo drętwienia to są jakieś zaburzeniaczucia.No więc naprawdę takiego pacjentatrzeba zbadać.No bo jeżeli to sądrętwienia czy mrowienia, które pojawiają sięna przykład okresowo przy jakiejśpozycji, które pojawiają się-- często pacjencina przykład z bólem, takimw odcinku szyjnym, to akurat byłopytanie o lędźwiowe, ale wodcinku szyjnym często mówią o drętwieniurąk w nocy, które wtrakcie dnia nie występuje.Ten pacjent nie ma stałychzaburzeń czucia.W odcinku lędźwiowym te drętwieniamogą się pojawiać w dłuższej pozycjisiedzącej.No więc to w zasadzieporuszyła na swoim wystąpieniu pani doktor,że tak naprawdę nam wbólu krzyża chodzi o to, kiedymy mamy przesłanki za tym,że powinniśmy myśleć o leczeniu neurochirurgicznym.

Więc wtedy, kiedy są zaburzeniaczucia, ale niezależnie od pozycji, odpory dnia przemijające, ale występujące-Stale.-Stale i utrzymujące się wtym samym regionie ciała.To jest taki pacjent, którywymaga rzeczywiście neurologa, no bo temupacjentowi trzeba zrobić rezonans.Więc odpowiadając na to pytanie

taki pacjent, który ma okresowe drętwienia,to wciąż szedłbym tym leczeniemniefarmakologicznym lub farmakologicznym, jeżeli dodatkowo pojawiasię ból, chyba że temetody nie przynoszą poprawy.I to, co było powiedzianeo tym, że takie leczenie stosujemycztery, sześć tygodni.Natomiast jeżeli po tych sześciutygodniach nie ma dłuższego okresu bezobjawów, to wtedy też.

Mhm.Chciałam się zapytać o komplekswitamin B, dość często przepisywanych pacjentomz drętwieniem, z mrowieniem, ateż z bólem w obrębie kręgosłupa.Czy jest to zasadne?

Jeżeli chodzi o ból tochyba nie, dlatego, że być możesię mylę, ale nie znamdanych, które by pokazywały, że wpływato w jakiś sposób naból.Natomiast są to leki rzeczywiściewykorzystywane w przypadku zaburzeń o charakterzeparestezji, więc jako leczenie wspomagająceowszem.Natomiast podobnie jak w miorelaksantachproblemem jest to, że te lekiprzedawkowujemy.To pacjenci dostają kompleks witaminB, które zażywają miesiącami- Latami nawetczasami się zdarza.Nawet latami.Natomiast te-- to też sąleki, to można przedawkować.A w POZ-cie nie mamymożliwości zbadać stężenia witaminy B1 iB6.Mamy jedynie B12, jedynie, aleto też jedynie.Bardzo się cieszymy, że możemytak sprawdzić stężenie witaminy B12, noale tutaj to trzeba otym, co pan doktor powiedział pamiętać,żeby nie przedawkować po prostutych witamin, bo też je możnaprzedawkować, a niektórzy pacjenci uważają,że jak odstawią ten kompleks witamin,to wtedy nagle ich stansię zdecydowanie pogorszy.I co ciekawe to przedawkowanietych witamin objawia się zaburzeniami czucianajczęściej.Czyli de facto stosujemy leki,które miały pomóc, a wywołują tenproblem.I pacjent znowu bierze tewitaminy.Przede wszystkim trzeba zwrócić uwagęna witaminę B6, prawda?Tak, dokładnie.Ona tutaj największe skutki możeobwodowe wywołać przedawkowania chronicznego, A jestprzecież agresywnie gdzieś tam pacjentomw reklamach telewizyjnych różnych preparatów zmagnezem serwowana, prawda?I wielu pacjentów kupuje właśnieto z tym witaminą B6, bomyśli, że to im lepiejpomoże. dobrze.

Mamy jeszcze pytanie, kiedy pacjentaz bólem głowy powinno się skierowaćna badania okulistyczne?To też do pana doktora.Chyba że pan profesor teżby chciał w tym temacie sięwypowiedzieć?Nie, nie- absolutnie się niebędę próbował wypowiedzieć.Ja uważam, że zawsze.To znaczy z kilku powodów.Po pierwsze, że bardzo częstąprzyczyną bólów głowy są zaburzenia ostrościwidzenia, po prostu.Więc na pewno zawsze, dlategoże należało takiego pacjenta ocenić ostrośćwidzenia i czasem korekcja wzrokupowoduje wystąpienie bólów głowy.Należałoby, okulista powinien ocenić teżciśnienie wewnątrzgałkowe, dlatego, że bóle głowymogą być objawem jaskry.No i dno oka toteż jest element oceny okulistycznej wprzypadku bólów głowy, dlatego żemoże on świadczy o patologii jakiejśwewnątrzczaszkowej.Więc zawsze należy takie pacjentaz bólem głowy skierować do okulisty.

Większość pacjentów naszych w POZ-ciema albo cukrzycę, albo nadciśnienie.I pamiętajmy, że tacy pacjenciwymagają okresowych kontroli dna oka.Nawet raz do roku.

Dobrze.Ile mamy czasu?Zostały nam dw-dwie minuty.Myślę, że jeszcze zdążymy zadaćjakieś jedno pytanie.

Jak zabezpieczyć do badania pacjenta,który wymaga wykonania badań obrazowych np.MRI, a który ze względu<na ból nie jest w staniewytrzymać w wymaganej pozycji?Co możemy zrobić w podstawowejopiece zdrowotnej, a co już kierującpacjenta do poradni specjalistycznej?Tutaj też pytanie do panadoktora.

Rozumiem, że to chodzi otaką sytuację, że pacjent ma miećwykonane badanie kręgosłupa, tak?Tak.I musi wytrzymywać w pozycjileżącej nieruchomo.

To zwykle tak naprawdę używamytych leków, które były skuteczne wleczeniu w domu.Ja czasami rzeczywiście jak jestpacjent z takim ostrym zespołem bólowymi kieruję go na badaniaobrazowe, no to proszę go, żebyzażył po prostu lek godzinęprzed.I znowu nie ma jakiegośjednego leku, który mógłbym polecić.Bardziej się kierujemy tym, cobyło wcześniej skuteczne, czyli zaczynamy odleków niesteroidowych, przeciwzapalnych, a jeżelite były nieskuteczne, no to czasemposiłkujemy się połączeniem ze słabymiopioidami, czyli z tramadolem.Więc trudno podać jakąś jednąsubstancję, ale bardziej zalecić pacjentowi, żebypo prostu godzinę przed takimbadaniem- Że mu pomoże.

Dziękuję.I jeszcze my dostaliśmy terazpytanie, co zastosować przy bolesnych kurczachmięśni kończyn dolnych w nocy?Nie wiem, czy któryś zpanów chciałby odpowiedzieć na to pytanie.

No ja mogę ze swojejstrony odpowiedzieć, że tak od stronytakiej psychofarmakologicznej, prawda, że tomoże być na przykład objaw wygenerowanegoprzez niektóre leki zespołu niespokojnychnóg i to można jakby wziąćjako jeden z elementów diagnostykiróżnicowej.Żelazo należy oznaczyć.Oczywiście, to jak najbardziej, aletutaj ze swojej działki proszę pamiętaćo tym, że takie leki,które ja już o tym dzisiajmówiłem, które przepisujemy w intencjipoprawy snu czy uspokojenia w nocy,mogą takie objawy dawać.To jest kwestia pina, tosą histaminolityki między innymi, one teżmogą-- czy na przykład Mianseryna,czy, czy mirtazapina to po prostuwywoływać.Tak?To tyle z mojej zmojej działki, że tak powiem.

Pan doktor chciałby coś dodać?

To podpinając się pod wypowiedźpana profesora.Rzeczywiście to trochę zależy odtego, czym są spowodowane te kurczemięśni i czy nie sąelementem jakiegoś innego zespołu.No bo jeżeli na przykładjest to element zespołu niespokojnych nóg,bo tak może być, toczasem stosujemy chociażby pregabalinę, czasem tojest kwestia pewnych nawyków pacjenta.Czasami to jest kwestia odpowiedniegonawodnienia, kwestia wprowadzenia metod niefarmakologicznych, fizjoterapii,rozciągania mięśni- Elektrolitów.No więc chyba zacząłbym odkwestii dobrego zebrania wywiadu, metod niefarmakologicznych,elektrolitów, a jeżeli jest tojakiś element taki nawracający, związany zzaburzeniami snu, no to możnaby było pomyśleć o pregabalinie naprzykład, jeżeli to jest zespółniespokojnych nóg.

Bardzo dziękuję.

Bardzo dziękuję panu profesorowi MarcinowiSiwkowi za, za obecność na całej,w ciągu całej konferencji iodpowiadaniu na wszystkie pytania.I bardzo dziękuję panu doktorowiKamilowi Wężykowi za wykład oraz odpowiedźmerytoryczne, odpowiedzi merytoryczne na zadanepytania.A Państwu dziękuję za aktywneuczestnictwo i do zobaczenia na następnejkonferencji.

Drodzy Państwo, ja równieżchciałem Państwa pożegnać.Bardzo dziękuję za tyle godzinwytężonej uwagi.No i mam nadzieję, żew przyszłym roku spotkamy się nakolejnej edycji pierwszych kroków POZNeurologia, Psychiatria, Ból.Do zobaczenia.