Lęk i zaburzenia snu – częsty problem w gabinecie POZ. Jak leczyć?

Proszę Państwa, dlaczego na, natym, na, na tej konferencjibędziemy zajmować się właśnie kwestią zaburzeńsnu i zaburzeń lękowych?A to dlatego, że oczywiściesą to niesamowicie powszechne problemy, zktórymi pacjenci do gabinetu POZbędą się zgłaszali.

Zobaczmy, jak duże jest rozpowszechnienie,prawda?Czy to zespołu lęku napadowego— to jest od trzech doczterech procent, czy zespołu lękuuogólnionego — to też jest kilkaprocent populacji.Gdybyśmy zebrali sobie wszystkie, prawda,zaburzenia lękowe, z którymi pacjenci będąsię zgłaszać, no to okażesię, że to rozpowszechnienie to jestod kilkunastu do dwudziestu procent.No i jeszcze dodatkowo bardzoczęsto jest tak, że w tychschorzeniach mamy taki odczyn wpostaci bezsenności, prawda?Czyli jeżeli mamy pacjenta, któryma nieleczone zaburzenie lękowe, to bardzoszybko rozwinie mu się bezsenność,która stanie się bezsennością chroniczną.A często też tak bywa,że nam się taki nieleczony zespółlękowy wikła dodatkowym rozwojem objawówdepresyjnych.

Jeżeli chodzi o lęk, którybędę omawiał dzisiaj w trakcie wykładu,to będę chciał się zająćtymi dwoma zespołami, które są zaznaczonena czerwono, czyli po prostuzespołem lęku napadowego i zespołem lękuuogólnionego.

No i teraz jak to,jak to wygląda?Proszę Państwa, generalnie jest tak,że jeżeli chodzi o, prawda, zespółlęku napadowego, to jest totakie zaburzenie, które charakteryzuje się występowaniemnapadów panicznego, intensywnego lęku.

No i te napady intensywnego,panicznego lęku odbywają się całkowicie bezprzyczyny.Tak?Taki napad lękowy trwa odkilku do kilkudziesięciu minut.No i to, co jestistotne, sam napad lękowy wywołuje upacjenta lęk i przerażenie idodatkowo towarzyszy mu taka intensywna reakcjaautonomiczna w postaci objawów fizykalnych.Między innymi będziemy mieć oczywiścietachykardię, będziemy mieć odczucie duszności, będziemymieć ból zamostkowy, mogą byćinne dolegliwości fizykalne.Ten napad lękowy jest takintensywny, że po prostu w wynikutego napadu lękowego mamy doczynienia z takimi wtórnymi objawami.Ten chory może mieć międzyinnymi lęk przed utratą kontroli nadswoim zachowaniem.Może mieć lęk przed, pra-prawda,omdleniem, może mieć lęk przed upadkiem.Może mieć ta-ta-takie wrażenie, żeten napad lękowy tak naprawdę jestsymptomem jakiegoś niebezpiecznego stanu chorobowego.

Często pacjenci z napadem lękowymmają wrażenie, że po prostu tojest zawał, że to jestudar, że to jest napad drgawkowy,że to jest jakiś stanzagrożenia życia, a u niektórych rozwijasię po prostu lęk przedchorobą psychiczną.Oni mają poczucie, że byćmoże rozwija się jakaś psychoza.Jeżeli mamy taki nagły, zupełnienieprzewidywalny, bez zapowiedzi napad lękowy, ztak silną reakcją, z takimdużym odczuciem zagrożenia, to pomimo tego,że w zespole lęku napadowegoten napad jest bardzo krótki, tojest zaledwie z reguły kilka,kilkadziesiąt minut.No to wtórnie do tegomoże rozwinąć się coś, co będziemynazywać lękiem antycypacyjnym.Czyli ten chory będzie siębał, że nastąpi kolejny napad lęku,będzie mieć lęk przed, przedlękiem.No i coś, co sięnazywa agorafobią — ten chory będziesię bał wychodzić sam zdomu i będzie bał się sam,bez asysty znajdować w takichpomieszczeniach, z których wydostanie się byłobykłopotliwe albo w których uzyskaniepomocy miałoby kłopotliwe albo trudny charakter.Czyli będzie się bał przebywaćw stłoczonych miejscach, w kolejce, wgaleriach handlowych, w środkach transportupublicznego.To jest charakterystyka, prawda, zespołulęku napadowego.

Drugi taki duży zespół lękowyto jest zespół lęku uogólnionego.Czym on się charakteryzuje?Mianowicie charakteryzuje się tym, żema przewlekły, falujący charakter.W lęku napadowym ostre, intensywne,krótkotrwałe, niespodziewane napady lękowe.W zespole lęku uogólnionego mamystale występujący lęk wolno płynący, razsilniejszy, raz mniejszy, raczej nieosiągający takiego nasilenia, jak w zespolelęku napadowego.

I temu ten lęk maokreśloną treść.Mianowicie towarzyszy mu zamartwianie się,zamartwianie, że coś się stanie złegomnie albo komuś bliskiemu.Zamartwianie się, co będzie jutro?Roztrząsanie, czy wszystko, co zostałozrobione, zostało zrobione w prawidłowy sposób.Tzw.Branie sobie do głowy różnychzadań, różnych sytuacji, branie nadmierne odpowiedzialnościza to, co się dziejew otoczeniu.Banie się o wszystko.Tak?Martwienie się o wszystko.

No i temu lękowi chronicznemu,temu zamartwianiu się, będą towarzyszyły różnorakieobjawy fizykalne, już nie ostre,nie gwałtowne, jak w zespole lękunapadowego, tylko chroniczne.To może być odczucie brakutchu czy też, prawda, ucisku wklatce piersiowej, uczucie kuli wgardle, drżenia mięśniowe, częstomocz czy teżna przykład bóle głowy typunapięciowego.

Generalnie można sobie tutaj dopowiedziećróżnorakie objawy fizykalne, które wynikają poprostu z tych chronicznych objawówlękowych.No i niezwykle częstym zjawiskiemw zespole lęku uogólnionego, zwłaszcza jeślion trwa trochę dłużej, jestnieleczony, jest bezsenność.Ta bezsenność trochę wygląda inaczejniż w depresji, bo depresja namsię klasycznie kojarzy, z tym,że ten sen jest nieefektywny iże chory się budzi przedwcześnie.Tutaj ten pacjent z zespołemlęku uogólnionego to w ogóle taknaprawdę nie może zasnąć.Leży w łóżku bez snui rozmyśla.Nie może uspokoić głowy, niemoże uspokoić myśli. Martwi się.

No i to, co jestistotne, jeżeli chodzi o zespół lękuuogólnionego, to jest kryterium czasowe.Te objawy muszą trwać conajmniej sześć miesięcy, żebyśmy mówili orozpoznaniu tego zespołu lęku uogólnionego.

Pamiętamy też o tym, żelęk może być symptomem depresji.U kilkudziesięciu procent pacjentów mamyzmieszanie się objawów lękowych i depresyjnychi to nam daje takietrzy możliwości diagnostyczne.Możemy mieć sytuację, gdzie pierwotniemieliśmy zespół lęku uogólnionego i nakanwie tego rozwinął się odczyndepresyjny.Wtedy oczywiście najpierw były objawyGAD i do tego mamy nakładkę,mniej znaczącą nakładkę depresyjną.Możemy mieć sprawę odwrotną, czylisytuację, gdzie ktoś miał, przede wszystkimma dominację objawów depresyjnych, alena to mamy nakładkę lęku.Pierwsze były niejako objawy depresyjne.No i mamy też coś,co się nazywa mieszanym zaburzeniem lękowo-depresyjnym.Można powiedzieć równej ilości lękui depresji.

Jaka jest farmakoterapia tych objawówlękowych?No przede wszystkim w pierwszejkolejności inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny inoradrenaliny.Ja tutaj państwu jakby zaznaczyłemna zielono takie leki, które majądobrą literaturę i dobrą efektywnośćzarówno w lęku napadowym, jak iuogólnionym.To jest escitalopram, paroksetyna, tojest sertralina, to jest wenlafaksyna.

Mamy też takie leki, któreprzede wszystkim w tym zespole lękuuogólnionego też się mogą przydać.Leki, które być może niesą jakoś tak intuicyjnie kojarzone ztą jednostką, takie jak agomelatyna,mirtazapina czy też duloksetyna.

No i co jest teraz--jakie są tutaj jakby kolejne ważneelementy tej farmakoterapii?

No możemy na każdym etapietą farmakoterapię połączyć z terapią poznawczo-behawioralną.Ona również może być alternatywąw stosunku do farmakoterapii.Możemy do tych leków wcześniejwymienionych dołączyć sobie buspiron.To jest lek działający nareceptory 5HT1A, jako taki element wzmacniającytą terapię przeciwlękową, nieuzależniający.

No i możemy w zespolelęku uogólnionego pomyśleć o pregabalinie.Ta pregabalina jest albo alternatywądla tych wcześniej wymienionych leków przeciwdepresyjnychi może być stosowana jakoterapia pierwszego wyboru.Albo możemy zamienić na, natą pregabalinę, albo możemy połączyć pregabalinęz lekami przeciwdepresyjnymi, żebyśmy mielijeszcze silniejszy efekt przeciwlękowy.

Warto na tej pregabalienie sięchwilę skupić.Mianowicie jest to dosyć nietypowelekarstwo w pozytywnym znaczeniu tego słowa,ponieważ ten lek ma kinetykęliniową.To bardzo rzadko się zdarzaw przypadku leków psychotropowych.Co to oznacza?To oznacza to, że mamybardzo silną zależność dawka-efekt, że odnajmniejszej dawki zwiększając dawkę tegoleku będzie nam narastał po prostuefekt przeciwlękowy.I precyzyjnie ten efekt przeciwlękowybędziemy mogli obserwować.W większości leków psychotropowych jednaknie mamy tej liniowej zależności.W związku z tym będziemymieć przyrost działania na przykład nasennego,przeciwlękowego i też działania analgetycznego.No bo przecież wiadomo, żepregabalina też odgrywa rolę w terapiizespołów bólowych.

To co jest też istotne,tą zależność dawka-efekt wykorzystujemy w miareczkowaniui to jest jakby istotnarzecz, którą chciałem Państwu podkreślić.

Pregabalina jest takim lekiem, wprzypadku którego tolerancja i możliwość utrzymaniasię w tej terapii jestbardzo zależna od tego precyzyjnego, powolnegomiareczkowania leku.Byliśmy bardzo nieszczęśliwi jako psychiatrzyparę lat temu, wtedy, kiedy tapregabalina była tylko w dawkachsiedemdziesiąt pięć czy, czy tylko wdawkach sto pięćdziesiąt, bo zaszybko zwiększaliśmy jej dawkę i stosowaliśmywyjściowo za duże dawki tegoleku i to dawało działania niepożądane.

Zachęcam Państwa do tego, żebystosować od najmniejszych dawek i cokilka dni te dawki zwiększać.Dlatego na przykład bardzo dobrze,że są preparaty pregabaliny, które sąw tabletkach i te tabletkisię dzielą, w przeciwieństwie do kapsułek,to umożliwia nam dużo jakbyprecyzyjniejsze wprowadzanie leku najpierw trzydzieści siedemi pół miligrama, potem siedemdziesiątpięć i tak dalej, i takdalej.

No i możemy sobie tąpregabalinę stosować od jednego do trzechrazy dziennie.

Co jest jeszcze istotne, topregabalina to jest taki lek, który

ma bardzo jakby szerokie działaniena symptomy lęku uogólnionego.Działa i na objawy somatyzacyjnei na bezsenność i może redukować,chociaż sama nie jest antydepresantem,objawy depresyjne.I to, co jest jeszczeistotne, w przeciwieństwie do na przykładinhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny czyserotoniny i noradrenaliny, ona zmniejsza zapotrzebowaniena leki przeciwnasenne i uspokajające,sama mając działanie nasenne i uspokajające.

No i to jest jeszczekolejna zaleta tego leku, że wprzeciwieństwie do SSRI ów czySNRI ów, w przypadku których naefekt musimy czekać te dwa,trzy tygodnie, pregabalina działa bardzo szybko.Jest bardzo duża szansa, żepacjent dozna ulgi w ciągu pierwszychdni stosowania tego leku.No i też jakby, jeżeliwidzimy, że w ciągu tam pierwszychdwóch tygodni nie mamy wyraźnegoefektu, to też jest to wskazanie,że musimy domiareczkować, zwiększyć dawkępregabaliny.

No i istotne jest to,że ona może być zarówno lekiempierwszego wyboru, jak i takimlekiem, gdzie te prawda leki przeciwdepresyjnenie do końca się sprawdziły.W przeciwieństwie do SSRI ówczy SNRI ów, ona też niezwiększa ryzyka zespołu serotoninowego.W związku z tym możemyją w przeciwieństwie do SSRI bezpieczniepołączyć z tramadolem, prawda?Z opioidami.Z alkaloidami z poryszu.Z dekstrometorfanem.W przeciwieństwie do inhibitorów wychwytuzwrotnego serotoniny czy serotoniny i noradrenalinynie zwiększa ona ryzyka krwotocznego,nie wchodzi w interakcje krwotoczne zniesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, warfaryną czyNOAK-ami, no i nie stwarza takiegoryzyka hiponatremii jak te leki.No i ma zdecydowanie niższypotencjał hepatotoksyczny i mniejsze ryzyko zaburzeńseksualnych.Aczkolwiek tutaj w tym aspekcienie jest ona wolna od tego,od leku. Ryzyka.

Co jeszcze możemy dodać wprzypadku tej terapii lęku?No mo-możemy oczywiście dodatkowo daćtakie leki, które jeszcze nas uspokoją,jeszcze nam zredukują napięcie.To na przykład jest Trazodon.To jest, prawda, Mirtazapina tojest Opi-Pramol czy, czy Pregabalina tojest jakby jedna grupa leków.

No i też, ale tojuż nie jest rekomendowane tak bardzoi problematyczne bardziej to sąbenzodiazepiny, histaminolityki czy słabe neuroleptyki.Dlaczego?Dlatego, że, prawda, benzodiazepiny toryzyko uzależnienia.Histaminolityki to jest ryzyko zaburzeńfunkcji poznawczych i innych problemów upacjentów w starszym wieku.No a słabe neuroleptyki tojest bardzo duże ryzyko hipotonii ortostatycznej,zaburzeń metabolicznych czy wygenerowania ukogoś, jeśli są stosowane dłużej późnychdyskinez.

Co z bezsennością?No, istotne jest to, żebyśmyw ogóle wiedzieli, jak diagnozować bezsenność.Pamiętajmy o tym, że bezsennośćjest zjawiskiem subiektywnym.Do rozpoznania bezsenności wystarczą namdwa elementy.Jeden to jest to, żepacjent skarży się na to, żesen jest nie taki, jakpowinien być.Ma problemy z zasypianiem.

Sen jest płytki, przerywany, makoszmarne sny.Sen jest nieefektywny.I do tego musimy dodaćsobie element drugi, niezbędny.Musi te, muszą te skargina zaburzenia snu prze-przekładać się naupośledzenie funkcjonowania w ciągu dnia,odczucie zmęczenia, długu snu, pogorszenie, pogorszeniefunkcjonowania.

Pamiętamy, że bezsenność nie jestchorobą.Bezsenność jest objawem, tak jakgorączka i kaszel.W związku z tym, jeżelistwierdzamy bezsenność, no to musimy zastanowićsię, co tą bezsenność wywołało.

W tym aspekcie i waspekcie nie tylko przyczyn, ale czasutrwania, możemy mówić o bezsennościprzygodnej czy krótkotrwałej.Ona jest związana z identyfikowalnymiczynnikami zewnętrznymi, typu prawda, stres, żałoba,zmiana stre-stref czasowych, czekaniena coś, prawda?Jakieś ostre objawy fizykalne.Taka bezsenność z reguły niejest jakimś specjalnym problemem terapeutycznym.Wiemy, że przyczyna przeminie,i problem zniknie.W związku z tym najczęściejratujemy się lekami z grupy Z.A jeżeli te leki zgrupy Z nie są efektywne, noto możemy dać benzodiazepiny.

Dużo gorzej jest tak zwanąbezsennością chroniczną.To jest taka, która trwaponad cztery tygodnie, ale z regułyto jest tak, że onatrwa wiele miesięcy czy wiele lat.I to jest coś, cowymaga szczególnej naszej uwagi, dlatego żeno musimy się zastanowić, jakiżto czynnik ją spowodował.Bardzo duża część, bezsennościchronicznej to są po prostu niezdiagnozowanemaskowane zaburzenia psychiczne.Wcześniej wspomniany zespół lęku uogólnionegoalbo niezdiagnozowana depresja, albo zaburzenia depresyjno-lękowe.

Bardzo dużo też to mogąbyć po prostu choroby somatyczne, nieodpowiedniokontrolowane, czy też działania niepożądane,leków.Jeżeli chodzi o choroby somatyczne,no przede wszystkim zwróćmy uwagę nato, czy jakieś objawy imtowarzyszące nie zakłócają snu.Kaszel, duszność, świąd, prawda?Oddawanie moczu w nocy, bezdechto są-- czy, czy też ból.No, to są takie elementy,które mogą być przyczyną chronicznej bezsenności.No a tutaj po prawejmacie Państwo przykłady chorób somatycznych, którychnieskontrolowanie w odpowiedni sposób zcałą pewnością będzie wiązało się zbezsennością.Na przykład refluks.Na przykład astma.Na przykład otyłość, prawda?Choroba otyłościowa czy też nieodpowiednioleczone, nadciśnienie.

Chciałbym zwrócić uwagę na bezsennośćpolekową i wśród tych czynników, któremogą wywołać bezsenność, na przykładna betablokery.Takie betablokery, które są lipofilne,które dochodzą do centralnego systemu nerwowego,zwłaszcza Propranolol czy Metoprolol, któryPaństwo bardzo często stosujecie w POZ.One mogą być przyczyną bezsenności.W mniejszym stopniu Bisoprolol czy,prawda, Nebivolol, czy inne betablokery, aleteż fluorochinolony wszelkie mogą byćprzyczyną bezsenności.Ale też oczywiście sartany czydiuretyki pętlowe.Oczywiście takim klasycznym przykładem bezsennościpolekowej jest to, co robią glikokortykoidy,inhibitory konwertazy angiotensyny też to

mogą wywoływać, czy też leki przeciwparkinsonowskie,czy niektóre leki przeciwdrgawkowe, takiejak Topiramat czy Lewetiracetam.

Generalnie jest tak, że oczywiścieim większa będzie kumulacja tych leków,no to tym większe będziemymieć ryzyko bezsenności polekowej.

No a najczęstszą przyczyną bezsennościpolekowej są niestety źle stosowane, zbytdługo stosowane benzodiazepiny i lekiz grupy Z.

Dodatkowo, może być tak,że niektóre leki, które stosujemy intuicyjniena bezsenność, mogą nam tąbezsenność zwiększać.Przykładem jest taki paradoks związanyz Kvetiapiną, Mirtazapiną, Mianseryną, Doksylaminą, Hydroksyzynączy Zolpidemem.W jaki sposób one mogągenerować bezsenność?Ano to w taki sposób,że mogą wywoływać, zespół niespokojnychnóg albo mogą wywoływać napadygłodu w nocy i w tensposób zakłócać sen.Czyli, no, zwróćmy uwagę nato, że czasami to, co dajemyna sen, może ten senpogorszyć.

W jaki sposób zetki czybenzodiazepiny sen będą pogarszały?No w taki sposób, żemogą po prostu zaburzać architekturę snuczy pogarszać tolerancję, czy, czypo prostu wywoływać to-tolerancję i gasnącyefekt nasenny będzie wiązał sięz tym, że ten sen będziesię spłycał.

Też leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza teaktywizujące.Zwróćmy uwagę na takie lekijak Bupropion, który na przykład jestskładnikiem leku stosowanego we wspomaganiuleczenia -otyłości, ale też inhibitory wykrywacznegoserotoniny, serotoniny i noradrenaliny.Reboksetyna to są leki, któremogą to wywoływać.

W końcu jak mówimy o,prawda, leczeniu bezsenności, no to pamiętajmyo tym, że-Prawda?Zaburzenia higieny snu mogą byćprzyczyną chronicznej bezsenności albo mogą przeszkadzaćw leczeniu bezsenności.

I tutaj wśród tych regułdotyczących higieny snu ja chciałem zwrócićuwagę na to, co Państwomacie zaznaczone tutaj na żółto.Zanieczyszczenie naszego organizmu niebieskim światłem,tak?Czyli scrollowanie komórki, scrollowanie palmtopa do późnych godzin wieczornych bezfiltra światła nie-niebieskiego może byćelementem, który będzie podtrzymywał tą, tąbezsenność.

Co możemy w chronicznej bezsennościzrobić oprócz usuwania przyczyn?

No oczywiście przede wszystkim będziemystosować leki przeciwdepresyjne promujące sen.Tych leków mamy kilka.To może być agomelatyna, mianseryna,mirtazapina czy też trzy różne formulacjetrazodonu.

Zwróćmy uwagę na to, cojuż mówiłem w pierwszym swoim wykładzie.Jak bardzo leki receptorowe promującesen różnią się T-max, tak?Czyli szybkością narastania ich stężeniai osiąganiem stężenia maksymalnego.W związku z tym stosujemyją o różnych porach.

Jeżeli mówimy o agomelatynie, mianserynieczy mirtazapinie, czy trazodonio o natychmiastowymuwalnianiu pół godziny do godzinyprzed snem je stosujemy.Jeżeli to ma być trazodonCR no to raczej dwie godzinydziewięćdziesiąt minut przed snem.

Jeżeli to ma być trazodonXR no to raczej będzie totrzy, trzy i pół godzinyprzed snem.To jest jakby bardzo istotnasprawa.Pamiętajmy też o zależności odposiłku trazodonu.Trazodon IR raczej po posiłku.Trazodon CR jest niezależny odposiłku, a Trazodon XR powinien byćprzyjmowany między posiłkami.

Jeszcze raz w związku ztym wrócę do tego, co pokazywałemna pierwszym slajdzie.Do trzech różnych formulacji trazodonu,tak?One się różnią szybkością narastaniastężenia.Różnią się czasem trwania iw związku z tym będą miećróżne zastosowanie.Jeżeli chodzi o Trazodon IRprzede wszystkim pacjent, który ma problemyz zasypianiem.Trazodon CR nieco mniejsze problemyz zasypianiem, ale większe problemy zfragmentacją snu, utrzymaniem ciągłości snu.Trazodon XR przede wszystkim budzenieprzedwczesne.No i ten Trazodon XRjako lek, który może być samodzielnymanty-antydepresantem.

Oczywiście, jak mówimy o przewlekłejbezsenności też warto przypomnieć o rolipregabaliny, tak?Ta pregabalina będzie ważną alternatywą,jeżeli ta bezsenność chroniczna będzie bezsennościąpacjenta z zespołem lęku uogólnionegoalbo z depresją i zespołem lękuuogólnionego.Albo jeżeli to jest pacjent,który ma bezsenność chroniczną w zespołachbólowych.Jeżeli to jest prawda, bólneuropatyczny czy fibromialgia, to wtedy oczywiściejak najbardziej ta pregabalina będzie,będzie miała sens.

Co z lekami z grupyZ?Pamiętajmy, że te leki zgrupy Z bardzo się między sobąróżnią.Czasem pół trwania i wzwiązku z tym też rolą wbezsenności zolpidem.Głównie to jest lek działającykrótko, głównie na problemy z zasypianiem.Zopiklon mniej na problemy zzasypianiem, bardziej na utrzymanie ciągłości snui najbardziej uniwersalny eszopiklon, któryna wszystkie te elementy działa iteż działa najdłużej.

Oczywiście leki z grupy Znie są rozwiązaniem w przypadku chronicznejbezsenności.To są leki, które główniesłużą do leczenia bezsenności przygodnej.Musimy je stosować krótko, musimyuważać na ryzyko uzależnienia.Ewenementem jest eszopiklon.Eszopiklon ma najmniejszy potencjał uzależniającyi według badań możemy go nawetstosować przez pół roku.To jest bardzo duży kontrastw stosunku do pozostałych, pozostałych zetek,ale gdybyśmy chcieli wskazać ichrolę w chronicznej bezsenności poza bezsennościąprzygodną, to tylko jako lekratunkowy raz na jakiś czas, wtedy,kiedy mamy najgorszą noc.Jako taka tabletka ratunkowa wtedy,

kiedy to leczenie długoterminowe chwilowo niedziała tak, jak byśmy chcieli.No i ewentualnie te zetkimogą się sprawdzić na początku leczeniazaburzeń lękowych czy na początkule-le-czenia depresji.Wtedy, kiedy lek przeciwdepresyjny jeszczenie zaczął działać albo wygenerował działanianiepożądane w postaci bezsenności.

Jeżeli chodzi o inne lekitak dla oczywiście porządku wymienię teleki, które też jakby sąstosowane w leczeniu bezsenności, ale któresą zdecydowanie mniej rekomendowane.

Dlaczego nie histaminolityki?Bo działanie antycholinergiczne, czyli wpuszczająceból, bo ryzyko wygenerowania zaburzeń rytmuserca, bo szybkie przyzwyczajanie siędo ich działania, bo między innymizwiększone ryzyko sedacji w ciągudnia.

Melatonina okej, ale raczej melatoninao przedłużonym uwalnianiu częściej u pacjenta,który ma dżedla, który mapracę zmianową albo jest to pacjentw starszym wieku, który maendogenny niedobór melatoniny.I pamiętajmy o tym, żewysokie dawki melatoniny mogą indukować CYP3A4.

No i neuroleptyki słabe, tak,ale jako ostatni rzut w terapiibezsenności.Pamiętajmy o ryzyku generowania zaburzeńmetabolicznych, o ryzyku upadków, spadków ciśnieniai ryzyku późnych dyskinez.

No i ostatni slajd.Powiedziałem trochę w kontekście leczenialęku i bezsenności o pregabalinie, otrazodonie.Tutaj skupiłem się bardziej niżna wcześniejszym wykładzie na trazodonie IR.Reasumując, gdzie te leki najbardziejsą wskazane?

Trazodon IR — indukcja zasypiania,ale też w ciągu dnia, ewentualniepacjent z nasilonym lękiem, niepokojem,który towarzyszy zaburzeniom depresyjnym i lękowymjako coś, co może zastąpićbenzodiazepiny.

Pregabalina — głównie zespół lękuuogólnionego z bezsennością lub bez, zdepresją lub bez.No i oczywiście prawda —neuropatia czy fibromialgia.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.