Farmakoterapia ADHD a stan somatyczny pacjenta

Drodzy państwo, więc jeżeli chodzio ten mój kolejny wykład,no to tak jak wcześniej jużw zapowiedzi mówiłem, będę chciałsię skupić na kwestii takiej, naile to leczenie ADHD możewchodzić w interakcje somatyczne i interakcjez różnymi lekami, które Państwostosujecie.

Dlaczego to jest takie istotne?No dlatego, że po prostumamy taki ogólnoświatowy trend.Bez względu na to, ojakich grupach wiekowych mówimy, że lekina ADHD są przepisywane corazczęściej i to dotyczy nie tylkotrendów ogólnoświatowych.Jeśli to sobie rozbijemy, prawda,na poszczególne kraje, również na naszkraj, można powiedzieć, że tapreskrypcja leków na ADHD rośnie wykładniczo.No i jest to oczywiściezwiązane między innymi z większą świadomościątego, że jest taka jednostka,jaką jest ADHD, którą trzeba efektywnierozpoznawać, dlatego że jej rozpoznawaniei nie leczenie doprowadza do istotnychkonsekwencji psychospołecznych.

Jeżeli sobie zobaczymy, jakie sątakie ogólne standardy farmakoterapii ADHD, noto tymi lekami, które wpierwszej kolejności są stosowane, o którychmyślimy, to jest albo metylofenidatw postaci długo działającej, albo tosą, jeżeli mówimy o polskichwarunkach, dwie pochodne amfetaminowe lizexanfetamina albodeksamfetamina.Potem, jeżeli któryś z tychleków nie działa, no to zastanawiamysię nad zastosowaniem któregoś innegoz tychże wcześniej wymienionych leków psychostymulujących.Jeżeli nie mamy odpowiedniego efektualbo tolerancji, no to kolejnym tutajwyborem może być atomoksetyna alboguanfacyna, która od niedawna jest wPolsce.No a jako dalszy wybórto mogą być również inne preparaty.

Mogą się Państwo spotkać zsytuacją, gdzie pacjent z ADHD bierzeklonidynę albo bierze modafinil, prawda?Lek, który stosuje się normalniew narkolepsji, albo też są próbystosowania różnych antydepresantów.One są tutaj wzięte wnawias.Na przykład ten bupropion jestwzięty w nawias dlatego, że efektywnośćtych leków w zakresie leczeniaADHD jest dużo mniejsza niż tychwcześniej wymienionych preparatów.

Oprócz tego te leki, zwłaszczaleki stymulujące, są coraz częściej stosowanerównież w innych zaleceniach idlatego też Państwo możecie się znimi spotykać.To nie musi być pacjent,który ma diagnozę ADHD.To może być pacjent zdepresją lekooporną, to może być pacjentz chorobą dwubiegunową i znowużoporną na leczenie depresją dwubiegunową.To może być pacjent, któryma w przebiegu depresji nasiloną anhedonięalbo różnorakie stany zmęczeniowe, niekonieczniestany zmęczeniowe, które towarzyszą jednostkom psychiatrycznym.One mogą na przykład towarzyszyćschorzeniom neurologicznym czy na przykład mogąone występować w przebiegu leczeniaonkologicznego.W związku z tym nocoraz częściej te leki Państwo spotykacie.

Gdybyśmy chcieli sobie zestawić ichmechanizmy działania, no to te najczęściejstosowane leki, takie jak metylofenidatczy pochodne amfetaminowe, czy atomoksetyna.To są leki, które wróżnym stopniu działają noradrenergicznie i lubdopaminergicznie, nie?W różnej proporcji i zdodatkiem też mechanizmów innych receptorowych czywpływaniem na inne systemy neuroprzekaźnikowe.Natomiast leki takie jak klonidynaczy guanfacyna to są leki przedewszystkim działające na receptory alfa2.

Tak czy inaczej, największy obszarjakby interakcji zarówno z chorobą somatyczną,jak i z innymi lekami,będzie właśnie dotyczył nakładania się efektówalbo dopaminergicznych, albo noradrenergicznych, albotej blokady alfa 2.I temu się będziemy trochę,tym się będziemy trochę zajmować.

Oczywiście część z tych leków,

takie jak atemoksytyna, modafinil, klonidyna czyguanfacyna dodatkowo jest metabolizowanych przezizoenzym CYP3A4 450.W związku z tym oneteż mogą paść ofiarą na przykładblokady ich metabolizmu przez równoczasowostosowane leki.

No a oprócz tego modafiniljest takim lekiem, który może trochęindukować, a trochę hamować metabolizminnych leków i pod tym kątemjest on bardzo istotnym elementemryzyka.I od tego modafinilu, czylinie od leku najczęściej stosowanego, odleku bardziej marginalnego, zaczniemy właśnieze względu na to ryzyko interakcji.Pamiętajmy, że ten lek jestbardzo silnym induktorem CYP2D6, CYP2B6, 1A,2 i 3A4, a zdrugiej strony jest on lekiem hamującymtym CYP2C19 czy CYP2C9.W związku z tym możeto być, może dodanie tego modafiniluspowodować, że nagle przestaną namdziałać benzodiazepiny.Nagle słabiej nam będą działaćleki przeciwdepresyjne czy przeciwpsychotyczne, ale teżna przykład może przestać działaćczy działać słabiej doustna antykoncepcja hormonalnaczy hormonalna terapia zastępcza.Mogą słabiej działać leki stosowanew leczeniu padaczki czy też możenam wzrosnąć w wyniku blokadyCYP2C19 działanie warfaryny, czy też działanieNOAK-ów, które są metabolizowane przezCYP2C19.

Teraz, jeżeli chodzi o tąkwestię, o której mówiłem na początku,że bardzo dużo jakby sumacjiróżnych działań niepożądanych wynika z tego,że te leki, które mająbardziej stymulujące lub noradrenergiczne charakter działania,no wywołują swoiste działania niepożądane.No to pamiętajmy o tym,że wszystko to, co działa dopaminergicznie,może wzmagać wypadanie włosów.Tutaj największe ryzyko dotyczy metylofenidatu.Może działać fotosensytyzacyjnie.Tu też metylofenidat jakby możenajbardziej przyczynić się do kumulacji ryzykafotosensytyzacji po innych lekach.Oczywiście leki takie jak metylofenidat,atomoksetyna, lizdeksamfetamina, deksamfetamina same z siebie

mogą wygenerować suchość w ustachczy zaparcia. Albo mogą sumować te działanianiepożądane z innymi lekami, którePaństwo stosujecie.

Mogą też wywoływać świąd czypotliwość.Tutaj, jeżeli chodzi o kwestieświądowe, to głównie atomoksetyna czy, czymodafinil.

Metylofenidat może być związany ztrombopenią czy z ryzykiem krwawień.

Poza tym te leki, wszystkiete leki, które podnoszą stężenie dopaminynaj-najczęściej dzieje się to pometylofenidacie, mogą zwiększać na przykład zaburzeniakontroli impulsów.No i też wiążą sięz ryzykiem priapizmu.To naj-- To, to ryzykopriapizmu największe jest przy metylofenidacie.Rzecz jasna priapizm jest rzadkimdziałaniem niepożądanym, ale pamiętajmy o tym,że jeżeli pacjent będzie brałkilka leków, które to ryzyko priapizmuzwiększają, no to może torzeczywiście stanowić problem.

Istotna z punktu widzenia internistycznegokwestia to jest wpływ tych lekówna zmiany ciśnienia.

Mianowicie przede wszystkim te leki,które będą działały dopaminergicznie i lubnoradrenergicznie, metylofenidat, atomoksetyna, lizdeksamfetamina, deksametaminato są leki, które mają wznaczącym stopniu zwiększyć ciśnienie tętniczealbo wywołać tachykardię, tak?Najsilniej wywołuje to atomoksetyna.Pamiętajmy, że takich leków niewłączamy u pacjenta, który ma nieuregulowanenadciśnienie i u tego pacjentanawet z uregulowanym nadciśnieniem czy uregulowanąjuż wcześniej występującą tachykardią.Kontrolujemy go pod tym kątem,czy przypadkiem te parametry się niepogorszyły.

Z drugiej strony klonidyna czyguanfacyna mają działanie hipotonizujące i wzwiązku z tym one mogąnasilić działanie beta blokerów, leków moczopędnychi innych leków przeciwnadciśnieniowych, aleteż na przykład trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnychczy leków przeciwpsychotycznych, nasilić tenich efekt zwiększający ryzyko hipotonii.No i też pamiętajmy, żeklonidyna i guanfacyna mogą nasilać bradykardię.Tutaj uwaga na łączenie zbeta blokerami.

Jeżeli chodzi o choroby wątroby,większość z tych leków ma działanie,jest stosunkowo bezpieczna i ryzykohepatotoksyczności jest niskie.

Można je włączać u pacjenta,który ma ryzyko elewacji aminotransferaz zwyjątkiem atomoksetyny i modafinilu.Tutaj raczej uważamy, tutaj toryzyko hepatotoksyczne jest większe.

Jeżeli chodzi o niewydolność nerek,wszystkie te leki wymagają redukcji dawkiu pacjenta z niewydolnością nerek.Natomiast jeśli chodzi o metylofenidat,to w zasadzie nic nie wiemyna temat jego bezpieczeństwa upacjenta z niewydolnością nerek.Dlatego raczej nie stosujemy metylofenidatuw tej grupie chorych.

Jeżeli chodzi o jaskrę, większośćz tych leków jest dosyć bezpieczna.Różnie pokazują to HPL-e tychleków.To jest jakby inna sprawa,ale jeżeli chodzi o wyniki prawdadłuższych obserwacji, no to raczejnie widać problemu z amfetaminowymi pochodnymi,<z modafinilem czy z guanfacyną.Natomiast ostrożnie z metylofenidatem iraczej nie stosujemy atomoksetyny u pacjentówz jaskrą.

Jeżeli chodzi o padaczkę, większośćz tych leków raczej jest bezpieczna.Można je dołączać do lekówprzeciwpadaczkowych.Tutaj ryzyka drgawkowego dużego niema przy lizdeksamfetaminie, deksamfetaminie, modafinilu czyguanfacynie.Nieco większe jest przy atomoksetynie.No i pamiętamy, jeżeli zaliczymyawansem do tych leków na ADHDbupropion, że to jest oczywiścielek przeciwwskazany u pacjenta z ryzykiemdrgawek.Ze względu na jego silnysamodzielny potencjał drgawkorodny.

Jeżeli chodzi o układ moczowo-płciowy,to atomoksetyna może być lekiem powodującymzaburzenia oddawania moczu, zwłaszcza jeślimamy przerost gruczołu krokowego czy starszegopacjenta.Zdarzają się przypadki nietrzymania moczupo metylofenidacie.Natomiast jeszcze raz przypominam otym ewentualnym ryzyku priapizmu.

Jeżeli chodzi o kobiety wwieku rozrodczym.No generalnie jest tak, żestosowanie tych leków w ciąży niemamy jakoś bardzo dużej wiedzyna ten temat i tutaj zawszejest kwestia bilansu korzyści iryzyka i dane na ten tematsię zmieniają.Aczkolwiek generalnie jest tak, żejeżeli istnieje konieczność stosowania tych leków,to one nie są przeciwwskazanecałkowicie, jeżeli chodzi o ciążę.

Dużo więcej wiemy o możliwościkarmienia i w większości przypadków teleki są bezpieczne w karmieniu.Absolutnie najbezpieczniejszym w karmieniu jestmetylofenidat.Tu jest to kategoria laktacyjnaL2, pozostałe to jest kategoria L3.W związku z tym teżleki względnie bezpieczne.

To na co musimy zwrócićuwagę, jeżeli chodzi o leki stosowanew ADHD to na chorobyukładu krążenia.Już wcześniej mówiłem o tymryzyku, na przykład nasilenia nadciśnienia, nasileniatachykardii i niewłączania tych lekówu pacjenta, który ma nieuregulowane nadciśnienieczy tachykardię.Ale chodzi też o innepowikłania kardiologiczne.Są proszę Państwa opisy przypadkówdotyczące tych leków, między innymi zawałumięśnia sercowego czy kardiomiopatii takotsubo,czy prawda niewydolności krążenia, czy zaburzeńprzewodnictwa, czy nawet nagłej śmiercisercowej.Nie możemy tego ignorować.

Natomiast to, co jest istotneto to, że to są przypadkirzadkie, tak?Czyli mamy to z tyługłowy i bierzemy pod uwagę czynnikiryzyka i w trakcie tychczynników ryzyka jesteśmy ostrożni.Ja o tych czynnikach ryzykabędę zaraz mówił, ale pamiętajmy otym, że to są zjawiskarzadkie, istotnie statystycznie częściej związane ztymi lekami, jednak ciągle stosunkoworzadkie.Czyli na takiej samej zasadziesię zachowujemy przy tych lekach, jakna przykład przy lamotryginie, którąprzecież stosujemy, ale pamiętamy, że musimyzachować pewne środki ostrożności wzwiązku z ryzykiem zespołu Stevensa-Johnsona.

Analiz kohortowych, które pokazują namto zwiększone ryzyko powikłań kardiologicznych jestbardzo dużo.Tutaj ogromna analiza WHO, ogromnailość przypadków.Jak Państwo widzą ponad prawdasto trzydzieści milionów przypadków, z którychwyłoniono tych, którzy biorą lekina ADHD i przeanalizowano pod kątem. Ryzykakardiologicznych działań niepożądanych.No i to ryzyko jestwiększe na, na tych lekach dotycząceczy, prawda, długiego QT, czytorsade de pointes, czy, prawda, kardiomiopatii,czy, czy zawału, czy, czyniewydolności krążenia.

I w zależnościod tego, jak sobie będziemy, prawda,którą analizę kohortową sobie weźmiemypod uwagę, to różne leki będąna pierwszym, a inne naostatnim miejscu.Niemniej jednak, no tym, -ymm,tymi lekami, które mają naj-najwięcej tychpo-powikłań, są amfetaminy tych, którychnie mamy, tak?Te, które są głównie wStanach Zjednoczonych.Nie jest to lisdexamfetamina, niejest to deksemfetamina.

A jeśli chodzi o ryzykokardiologiczne, to to, co jest istotne,ono dotyczy przede wszystkim pacjentówod czterdziestego piątego roku życia iprzede wszystkim w sytuacji początkowejterapii.Pierwsze kilkadziesiąt dni to sąte dni, gdzie te powikłania kardiologicznenajczęściej się pojawiają.Oczywiście każda grupa wiekowa możeich do-doświadczyć, ale statystycznie częściej towystępuje.Nie, nie boimy się tego,tylko po prostu bierzemy pod uwagętaką sytuację, że pacjent, któryjest po czterdziestym piątym roku życia,pacjent, który ma w historiiwrodzone wady serca, który ma,prawda, zaburzenia przewodnictwa, przerost mięśniaser-cowego, niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu, chorobęwieńcową — to jest takipacjent, u którego ten lek, prawda,na ADHD powinien być włączonypo wykonaniu diagnostyki kardio-kardiologicznej, ewentualnie konsultacjikardiologicznej.Tak, w przeciwnym przypadku innychpacjentów my te leki możemy stosowaćbez tego typu badań, poprostu tylko zwracając uwagę na ewentualneniepokojące, niepokojące symptomy.

Pamiętajmy też, że, prawda, lekipsychotropowe, które są częściej, które sączęsto stosowane razem z lekamina ADHD, bo tak się składa,że ADHD jest, prawda,takim stanem, taką chorobą, taką jednostką,która ma ogromną współchorobowość zzaburzeniami psychicznymi, no to bardzo dużaczęść jest ta-takich leków psychiatrycznych,które niektóre, prawda, kardiologiczne komplikacje mogąnasilać lub indukować, lub sumować,prawda?Ta tachykardia to między innymizwiązana jest z SNRI-ami, z reboksytyną,lekami trójpierścieniowymi, moklobemidem, ale teżneuroleptykami fenotiazynowymi czy hydroksyzyną, czy doksyelaminą.Wzrost ciśnienia to wszystko to,co, prawda, działa SNRA-jowo, czy noradrenergicznie.No i są też takieleki psychotropowe, które są związane zezwiększonym ryzykiem niewydolności krążenia, zwłaszczaleki trójpierścieniowe, karbamazepina, lit, klozapina, niektóreinne leki przeciwpsychotyczne.

No i jeszcze jednaistotna sprawa, to jest taka,że, -yym, wśród tych lekówna ADHD mamy takie leki, któremają w różnych formulacjach iw różnych postaciach galenowych.I w związku z tymte leki, pomimo tego, że, no,substancja jest ta sama, mamna myśli tutaj metylofenidat, to tychleków nie można traktować wymienniei może być tak, że jednaformulacja była do-dobrze tolerowana przezpacjenta i nie dawała działań niepożądanych,a druga może te działanianiepożądane wywoływać lub wejść w interakcjez chorobą.To jest coś, na cochciałem zwrócić Państwa uwagę.

Metylofenidat występuje w Polsce podróżnymi nazwami.Specjalnie tutaj kieruję się nazwamihandlowymi, no bo one odzwierciedlają teróżne formulacje i różne formygalenowe.Więc mamy Medikinet CR, któryjest osobnym bytem i innym osobnymbytem jest Symkinet, a jeszczeinnym Concerta albo inaczej Atenza wzależności od, od producenta.No i mamy tutaj różnemieszanki w tej tabletcę danej formy,postaci metylofenidatu o, prawda,przedłużonym i normalnym uwalnianiu.Mamy różne, prawda, okresy działaniatych leków, no i mamy różnyteż pra-prawda, stosunek do pokarmu.Symkinet czy Concertę Atenzebierzemy niezależnie od posiłku, natomiast, prawda,Medi kinet z posiłkiem lubpo posiłku.

No i zobaczmy, jak bardzo,pomimo tego, że no jakbyśmy zsumowalicałą dobę, no to byśmyosiągnęli równoważność.Ale zobaczmy, jak bardzo krzywestężeń tych leków się różnią międzysobą, jak w kolejnych godzinachten pacjent może różnie reagować, bojest w różnym stopniu wysycony,przez te leki, w zależnościod tego właśnie, jaką mamyformulację, jaką formę galenową leku.

Więc pamiętamy o tym, żebytych, tych różnych postaci metylofenidatu, no,nieświadomie zamiennie nie stosować.

Z mojej strony to jesttyle.Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.