Pierwotne bóle głowy - migrena, napięciowe bóle głowy. Jak je rozpoznać i leczyć w praktyce POZ?

Dzień dobry.Ja nazywam się Wężyk Kamil,jestem neurologiem i mam przyjemnośćporozmawiać, opowiedzieć Państwu dzisiajo bólach głowy.Takim temacie, który jest otyle ciekawy, że zawiera się gdzieśpomiędzy stwierdzeniem, że każdego znas boli czasem głowa, a pytaniempacjenta o to, czy bólgłowy może być objawem jakiejś poważnejchoroby.

Więc po pierwsze najistotniejszy będzieten podział bólów głowy na bólepierwotne i wtórne, dlatego, żete wtórne bóle głowy to jestcoś, czego nie możemy przeoczyć,dlatego, że te bóle głowy sązwiązane często z chorobą, któramoże doprowadzać do pogorszenia zdrowia pacjentaczy zagrażać jego życiu.Natomiast na szczęście większość przypadkówto są bóle głowy pierwotne ina tych się głównie skupimy.

A w ogóle problem jestbardzo popularny, dlatego, że ponadpołowa dorosłych osób trafiaz powodu- doświadcza bólu głowy wogóle w ciągu życia, natomiastbardzo duża część trafia ich nakonsultacje czy do Państwa poradni,czy do neurologów.

I żeby ułatwić zapamiętanie tychtak zwanych czerwonych flag, które powinnynas skłonić do pomyślenia opoważnych przyczynach bólów głowy.Mamy taki akronim SNOOP, któregopierwsze litery grupują nam pewne objawyalarmowe.

To S od słowa systemic— objawy ogólnoustrojowe, N od neurologicsymptoms, czyli objawy neurologiczne, dwaO od older — osoby starsze,onset — początek bólu głowyi P — pattern change, czylizmiana wzorca bólu.I tak przyglądając się tymgrupom objawów, pierwsza grupa to objawyogólnoustrojowe, czyli gorączka, utrata masy

ciała, nocne poty, ból głowyw trakcie ciąży lub wpołogu po raz pierwszy pojawiający się.To będzie coś, co będziekazał pomyśleć o zakrzepicy zatok żylnychmózgu na przykład czy współistniejącachoroba ogólnoustrojowa, jak choroba onkologiczna, którabędzie nam kazał pomyśleć oprzerzucie nowotworowym.

Druga literka, literka N odneurologic symptoms, czyli objawów zarówno tychobjawów ogólnych, takich związanych zpogorszeniem świadomości, przytomności, ale też objawówogniskowych u pacjenta.Ból głowy będzie alarmującym objawem,jeżeli będzie mu towarzyszyły, będą mutowarzyszyły zaburzenia czucia, osłabienie mięśni,zaburzenia koordynacji.

Dwie literki O, czyli zawszeból głowy, będzie niepokojący wtedy, kiedybędzie występował u osoby powyżejpięćdziesiątego roku życia, albo wtedy, kiedybędzie miał nagły początek.Ten początek piorunujący, czyli takiból głowy, który osiąga bardzo szybkoduże natężenie albo najsilniejszy bólgłowy kojarzy się pewnie z krwotokiempodpajęczynówkowym i to jest napewno sytuacja, której nie można przegapić.Ale też ból głowy będzieniepokojący wtedy, kiedy będzie wybudzał pacjentaw nocy, czy będzie siępojawiał bezpośrednio po obudzeniu.

I w końcu P odpattern change, czyli zmiany wzorca bólu.Ból głowy zawsze może byćobjawem alarmowym wtedy, kiedy zmienia sięu danego pacjenta.Czyli pacjent miewał bóle głowy,ale teraz ten ból głowy jestinny.Zmienił swoją częstość, nasilenie, nieprzechodzi po lekach przeciwbólowych.

No i jak wykluczymy tewtórne bóle głowy, to w zasadziejesteśmy trochę spokojniejsi, dlatego, żemówimy wtedy o bólu głowy pierwotnym.I te dwa najczęstsze pierwotnebóle głowy występujące u dorosłych tojest napięciowy ból głowy iból migrenowy.Troszkę się różniące, dlatego, żeból głowy napięciowy zwykle jest bólemłagodniejszym, takim, który częstojest przerywany przez pacjentów lekami niesteroidowymi,przeciwzapalnymi.Natomiast jeden i drugimoże być problematyczny, zwłaszcza wtedy, kiedyprzechodzi w formę przewlekłą.

I tak zaczynając od napięciowychbólów głowy.

Każdy z bólów głowy maswoje kryteria, które nam ułatwiają jegorozpoznanie.Te kryteria są zebrane wtaką klasyfikację, mamy jej teraz trzeciąedycję i możemy powiedzieć, żeból głowy to ból napięciowy wtedy,kiedy co najmniej mieliśmy takichepizodów podobnych dziesięć u danego pacjenta.

Ten ból głowy napięciowy trwaróżnie długo, od trzydziestu minut, alenawet do siedmiu dni.Natomiast najważniejsze są te dwiespośród czterech cech.To jest ból często obustronny,o charakterze ściskającym.Pacjenci czasem mówią, że mająwrażenie zaciskającej się obręczy, o nasileniułagodnym lub umiarkowanym i nienaślającysię podczas zwykłej aktywności fizycznej.

I to, co nie występuje,to jest nudności, wymioty, a światłowstręti wrażliwość na dźwięki, jeżeliwystępują, to nigdy w parze, dlatego,że to są jednak cechymigreny.No i zawsze w tychkryteriach pojawia się ten ostatni punkt,czyli to, że ból głowynie jest lepiej wyjaśniony innym rozpoznaniem.To wtedy możemy powiedzieć, żerzeczywiście mamy do czynienia z bólemnapięciowym.

Te trzy kropki, które sięwcześniej pojawiły przy dziesięciu epizodach wynikająz tego, że ból napięciowydzielimy ze względu na częstość jegowystępowania.

I najczęstszy taki, który napewno wystąpił nawet u Państwa,to jest ból epizodyczny rzadkitaki, którego epizody pojawiają się średniorzadziej niż raz w miesiącu.Natomiast problem robi się wtedy,kiedy ten ból głowy robi sięczęstszy i ten ból epizodyczny,ale częsty to te sytuacje, kiedyból głowy występuje do czternastudni na miesiąc.A wtedy, kiedy ból głowywystępuje przez co najmniej połowę miesiącai ta sytuacja się utrzymujeprzez kolejne trzy miesiące, wtedy już

mówimy o bólu przewlekłym. I tak,przyglądając się trochę bliżej temu napięciowemubólowi głowy, trzeba by byłopowiedzieć, że jest to bardzo częsta

sytuacja.Trochę częściej występuje on ukobiet, podobnie jak też migreny, októrych zaraz będziemy mówili.Występuje w różnym wieku, toznaczy co prawda szczyt zachorowań toczwarta dekada życia, ale występujezarówno u nastolatków, u osób młodych,dorosłych, ale też, jak widziciePaństwo, nierzadko występuje też u osóbpowyżej sześćdziesiątego roku życia.I w większości przypadków taforma, którą znamy, ten ból epizodycznyzwiązany z tym, że sięnie wyspaliśmy, jesteśmy przemęczeni, nie zjedliśmyczegoś przez cały dzień, tojest tak naprawdę w pewnym sensieuważany jest on za takąfizjologiczną reakcję na stres i zwyklewtedy przyjmujemy lek przeciwbólowy ikoniec historii.Natomiast problem pojawia się wtedy,kiedy te bóle głowy robią sięczęstsze i one wówczas wpływająbardzo na jakość funkcjonowania pacjenta, zarównospołeczną, jak i zawodową.I okazuje się, że pacjenciz napięciowym bólem głowy, tym przewlekłymbólem głowy, w ciągu rokumają prawie miesiąc czasu, kiedy niesą zdolni do pracy, czyliprzez ponad miesiąc, prawie miesiąc czasusą w trybie offline.

I teraz, jakie mamy czynnikiryzyka tego napięciowego bólu głowy?To jest płeć żeńska, oczym powiedziałem, młodszy wiek, przewlekłe zmęczenie,często problemy ze snem.Często ból głowy napięciowy współwystępujez migreną.Często to są też zaburzeniadepresyjne.

Jeszcze dwa słowa na temattego, co ból głowy pierwotny możenaśladować czy o czym powinniśmypomyśleć.

Pierwsza sprawa to są guzymózgu.Guz mózgu może się objawiaćnapięciowym bólem głowy, natomiast bardzo rzadkoczy prawie że w ogóleból nie jest jedynym objawem guza,chyba że ma któryś ztych objawów alarmowych, o których mówiliśmy,więc na to trzeba zwrócićuwagę.

Druga sprawa to jest bólzatokowy.Często pacjenci kojarzą ból występującyz przodu w okolicy czołowej czyobustronnie przy zatokach, kojarzą zbólem towarzyszącemu, który towarzyszy infekcji zatok,co nie do końca jestprawdą.To często są niezdiagnozowane bólenapięciowe czy migreny, dlatego, że przybólu jednak zatokowym powinniśmy miećobjawy infekcji, gorączkę, stan podgorączkowy, wydzielinę.

No i w końcu idiopatycznenadciśnienie śródczaszkowe.To taka sytuacja, kiedy bóljest związany z wysokim ciśnieniem płynumózgowo-rdzeniowego i to co nasnaprowadza na to rozpoznanie to popierwsze taka cecha tego bólugłowy związana z jego ustępowaniem wpozycji leżącej, a po drugieto ocena okulistyczna, dlatego, że tacypacjenci mają widoczny obrzęk tarczynerwu wzrokowego w badaniu dna okau okulisty.

No i przechodząc do leczenia,

to w zasadzie leczenie każdego bólugłowy dzielimy na leczenie doraźne,takie, które ma spowodować przerwanie epizodubólu i leczenie profilaktyczne, więcleczenie doraźne napięciowego bólu głowy tosą głównie leki dostępne bezrecepty, ibuprofen, ketoprofen znane Państwu leki.

Czasem używa się również jakoskładnika leków złożonych kofeiny, przy czymona jest trochę problematyczna, dlatego,że jej częste używanie może równieżpowodować bóle, więc raczej korzystamyz niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Natomiast w sytuacji, kiedy mamydo czynienia z bólem przewlekłym, sięgamypo leczenie profilaktyczne.I tu chodzi o to,że pacjent przyjmuje dany lek przezkilka miesięcy.Minimalny okres trwania tej terapiito zwykle trzy miesiące i tenlek pierwszego wyboru to zwykleamitryptylina, a jeżeli mamy działania niepożądaneto korzystamy często z wenlafaksyny,z mirtazapiny.Warto też wspomnieć o duloksetynie,której tutaj nie ma, tutaj niema.To są leki stosowane profilaktycznie.

Jeśli chodzi o migrenę natomiast-migrena to jest ból głowy, równieżczęsty, dużo bardziej problematyczny, bodużo częściej nawet rzadkie epizody migrenyzwiązane są z niepełnosprawnością.I jak się okazuje, jestto główna przyczyna utraconych lat życiaz pełną sprawnością młodych kobiet.Dlatego, że migreny również występujączęściej u kobiet, ale nie tylko,u mężczyzn oczywiście też.Szczyt zachorowań na migrenę jestdosyć wyraźny i tutaj rzeczywiście najczęściejwystępuje ona między drugą aczwartą dekadą życia.

Jeśli chodzi o kryteria rozpoznaniamigreny, ten ból głowy wygląda trochęinaczej.On trwa zwykle od czterechdo siedemdziesięciu dwóch godzin i mate cechy charakterystyczne, które pewniekojarzycie Państwo z migreną.Więc po pierwsze musi onspełniać dwie z cech: musi byćjednostronny, mieć pulsujący charakter, powinienbyć umiarkowany lub duży, czyli uniemożliwiaćpacjentowi wykonywanie codziennej czynności, czymusi powodować przerwanie tej czynności.I typowo migrena nasila sięprzy wykonywaniu zwykłej aktywności i migrenietowarzyszą objawy.

Żeby powiedzieć, że ktoś mamigrenę, musi to być co najmniejjeden z tych objawów podpostacią nudności lub wymiotów, czy podpostacią wrażliwości na światło idźwięki.

Co jest istotne to to,że migrenie często towarzyszą objawy prodromalnewyprzedzające atak bólu głowy itakie, które występują po ustąpieniu migreny.W związku z tym celemleczenia jest też oprócz przerwania bólugłowy ustąpienie tych objawów towarzyszących.Często pacjenci mówią, że przedrozpoczęciem bólu głowy są rozdrażnieni, niektórzymają wahania nastroju, problem zkoncentracją.Tacy pacjenci, którzy potrafią rozpoznawaćte objawy prodromalne, często przyjmują jużwtedy lek, dlatego, że wmigrenie leczenie doraźne jest najskuteczniejsze, jeżelijest przyjęte jak najszybciej odrozpoczęcia ataku migreny.

Co jest istotne to to,że rozpoznanie migreny jest rozpoznaniem klinicznym,czyli w zasadzie stawiamy jena podstawie objawów i tak naprawdęw typowej migrenie my niepotrzebujemy niczego więcej. Natomiast wykonujemy badania dodatkowewtedy, kiedy obraz jest nietypowy,czyli mamy któryś z objawów alarmowych,zmienia się wzorzec bólu naprzykład albo przestają działać leki przeciwbólowei wtedy badaniem z wyborujest rezonans głowy z kontrastem.

Bardzo często i to wzasadzie trochę przytyk w stronę moichkolegów neurologów.Zlecane jest też badanie EEG,czyli elektroencefalografia, co nie ma żadnegoprzełożenia na postępowanie z pacjentem,więc nie jest to badanie zalecane,ale wspominam o nim dlatego,że wciąż u pacjentów z migrenąnie wiedzieć czemu wykonywane.

Niektórzy pacjenci z migreną mająteż coś takiego, co się nazywaaurą migrenową i gwarantuje, żejeżeli wystąpi to po raz pierwszy,to zawsze jest przerażeniem dlapacjenta, dlatego, że kojarzy się zudarem mózgu.Bo są to objawy neurologiczne,które występują w taki przemijający sposób.One trwają typowo do godzinyczasu, ale częściej trwa to kilka,kilkanaście minut.I te objawy neurologiczne albowyprzedzają ból głowy migrenowy, albo współwystępująrazem z nim.I to mogą być objawywzrokowe, czuciowe albo zaburzenia mowy.Najczęściej to są zaburzenia wzrokowe.Mówi się dodatnie, pozytywne wtym sensie, że rzadko to jestzaniewidzenie czy utrata widzenia.Typowo to są różnego rodzajumigające punkty w polu widzenia, rozbłyski.Pacjenci czasem mówią o takichprzesuwających się falach w polu widzenia.

Problemem jest sytuacja, kiedy mamydo czynienia z migreną przewlekłą ipodobnie jak w przypadku napięciowegobólu głowy, mówimy o migrenie przewlekłejwtedy, kiedy ból głowy występujeprzez co najmniej połowę miesiąca, ztym, że w tych piętnastudniach osiem musimy mieć typowych migren.Czyli pacjent może mieć przezpozostałe dni ból napięciowy na przykład,ale osiem dni to sąbóle migrenowe i najczęściej do rozwojumigreny przewlekłej prowadzą czynniki, naktóre my jesteśmy w stanie wpływaćwcześniej, czyli zwiększona częstość napadówmigren lub jej nieskuteczne leczenie, nadużywanieleków przeciwbólowych, tryb życia związanyz nasilonym stresem chociażby.

Jeśli chodzi o leczenie migreny,tych opcji jest bardzo dużo iznowu leczymy, dzielimy to leczeniena leczenie doraźne i profilaktyczne.Doraźne, czyli przerywające ból głowy.I tu mamy trzy grupyleków: niesterydowe leki przeciwzapalne i paracetamol,tryptany, gepanty i leczenie profilaktyczne.Starsze leki stosowane w formiedoustnej i nowsze możliwości terapeutyczne toksynabotulinowa, przeciwciała anty CGRP wformie iniekcji.

Na każdym z etapów leczeniamyślimy o czynnikach prowokujących i staramysię zachęcić pacjenta do ichunikania.Niektóre są proste do uniknięcia,tzn.Jeżeli stwierdzimy po obserwacji, żeból głowy związany jest z niektórymipokarmami, takimi typowymi pokarmami jestczekolada, czerwone wino, żółty ser czyz nieregularnymi posiłkami, no tojesteśmy w jakimś stanie, w jakiśsposób w stanie zmodyfikować czyunikać tych czynników prowokujących, ale częstoteż migrena jest sprowokowana zmianąpogody, no i na to niezawsze mamy wpływ.

Jeśli chodzi o leczenie doraźne,pierwsza grupa leków to są lekiniesterydowe przeciwzapalne paracetamol, preparaty złożonei co, na co bym chciałzwrócić uwagę to jest to,że w migrenie te dawki lekówsą większe i istotne jestbardzo to, że w migrenie tenból głowy trzeba przerwać jaknajszybciej i często stosujemy większe dawkileków, czyli lepszym rozwiązaniem będziepodanie czy zażycie osiemset miligramów ibuprofenujednorazowo niż czterech tabletek ibuprofenupo dwieście miligramów.

Natomiast jeżeli te leki pierwszejgrupy są nieskuteczne, wtedy stosujemy tryptany.Tryptany to są pierwsze leki,które zostały wymyślone do leczenia migreny,do przerywania ataków migreny.W Polsce mamy dostępne czteryz nich, jeden z nich wostatnim czasie dostępny bez recepty.To jest almotryptan.Większość z tych leków mająformę doustną, ale na szczęście mamyteż formy pozajelitowe.Mamy sumatryptan w formie sprayudo nosa, w formie zastrzyku podskórnegoi zolmitryptan w formie tabletkirozpuszczającej się na języku.I to jest rozwiązanie dlapacjentów, którzy mają nudności i wymioty.Te formy pozajelitowe.

Z tryptanami niestety wiążą siępewne ograniczenia, tzn.To są leki, które sąprzeciwwskazane do stosowania przede wszystkim wchorobach układu sercowo-naczyniowego, u pacjentówz niekontrolowanym nadciśnieniem, z przebytym zawałem,z przebytym udarem.Wciąż w charakterystykach produktu leczniczegopojawia się to przeciwwskazanie do stosowaniatryptanów w ciąży i wokresie karmienia.Chociaż mamy dosyć dużo danychna temat stosowania sumatryptanu w tymokresie.No i przeciwwskazaniem będzie ciężkachoroba nerek lub choroby wątroby.

I kiedyś na tym bytrzeba było poprzestać, jeśli mówilibyśmy oleczeniu doraźnym jeszcze parę lattemu, natomiast teraz mamy jeszcze jednągrupę leków do stosowania doraźnego,to są gepanty.To są leki, które działająw innym mechanizmie niż tryptany.One działają na taki receptorCGRP, który bierze udział w rozwojubólu migrenowego.W Polsce mamy dostępny narazie jeden z tych preparatów.To jest rimegepant.I te leki przede wszystkimróżnią się tym, że nie wpływająna naczynia, w związku ztym nie mamy tego ograniczenia, jeślichodzi o przeciwwskazania i różniąsię tym, że nie mamy przynich ryzyka powstania bólu znadużywania leków, o czym za chwilkę.

I drugi sposób leczenia migreny

to leczenie profilaktyczne, kiedy chcemy ograniczyćczas trwania i długość epizodówbólowych.Wprowadzamy je wtedy, kiedy epizodysą długie, trwające dwa, trzy dni,wtedy, kiedy mamy kilka takichnapadów migreny w miesiącu, a napewno powinniśmy wprowadzić je wtedy,kiedy mamy problem z migreną przewlekłą.

I te leki profilaktyczne znowudzielimy na dwie grupy.

To jest. Te leki znacie Państwopewnie lepiej niż ja z innychwskazań.To są leki z grupybeta blokerów.To są sartany, to sąleki przeciwdepresyjne.

No i zawsze tłumaczę pacjentom,że skoro są leki, które zostaływymyślone do leczenia kilku chorób,to też muszą mieć więcej działańniepożądanych, bo działają na więcej,więcej układów w naszym organizmie.W związku z tym teleki są stosowane.Natomiast trzeba mieć świadomość, żemają ograniczoną skuteczność i mogą sięwiązać z działaniami niepożądanymi, cotrzeba wziąć pod uwagę przy prowadzeniuterapii.

No i nowsze leki totoksyna botulinowa i przeciwciała monoklonalne orazwspomniany wcześniej agonista receptora CGRP,czyli rimegepant.

Te terapie są niestety wciążdrogie.Natomiast pojawiło się dla pacjentówtakie światełko w tunelu, dlatego, żete terapie w postaci toksynybotulinowej i przeciwciał są dostępne wramach opieki NFZ poprzez programlekowy leczenia migreny.

Programy lekowe leczenia migreny sąprowadzone zwykle w poradniach neurologicznych przyszpitalnych.Taki wykaz tych poradni znajdujesię na stronach NFZ-u i wartotam skierować pacjenta.Na pewno takiego, który mamigrenę przewlekłą, dlatego, że te lekisą wtedy dedykowane tym pacjentomi pacjenci otrzymują te leki zadarmo.

I niestety musimy mieć udowodnionąnieskuteczność dwóch leków starszych doustnych ite dwa leki muszą byćwybrane spośród topiramatu, kwasu walproinowego iamitryptyliny.

I kończąc dwie ostatnie kwestie.Kwestia dzienniczka bólu głowy tojest coś, co, do czego zachęcamykażdego pacjenta.To może być kartka, tomoże być aplikacja dedykowana zapisywaniu epizodówmigreny.Chodzi o to, żebyśmy poznalitak naprawdę skalę problemu i częstośćużywania leków, dlatego, że tuna koniec pojawia się jeszcze jedenproblem.

Pacjenci z bólami głowy rzadkoalbo zbyt rzadko zgłaszają się doporadni i mają tendencję donadużywania leków.W przypadku tryptanów mówimy otym wtedy, kiedy pacjent używa tychleków co najmniej 10 razyw miesiącu, a w przypadku innychleków paracetamolu, LPZ-ów w przypadku15 dni w miesiącu.

Więc podsumowując, najważniejsze będzie toodróżnienie bólu wtórnego od pierwotnego.Zwrócenie uwagę na te najczęstszebóle głowy napięciowe i migrenowe.Pomyślenie o możliwości skierowania pacjentado nowoczesnych terapii, a Państwa roląbędzie rozpoznanie typu bólu, edukacjępacjenta, no i kwalifikację ewentualnie doskierowania do neurologa lub dooddziału ratunkowego, jeżeli będzie to sytuacjaniebezpieczna.

Bardzo dziękuję za uwagę.