Migrena w gabinecie POZ

Dzień dobry państwu.Przedstawię Państwu temat dotyczący migreny,ale jak Państwo już słyszeliście wpoprzednim wykładzie pani doktor Gradekno migrena, ból głowy bardzo częstojest mylony, źle rozpoznawany.

No i teraz zastanówcie sięPaństwo, jak to wygląda w praktyce.Państwo siedzicie w gabinecie, przychodzipacjent, mówi panie doktorze, pani doktor,mam migrenę.Czyli w domyśle tak naprawdępacjent wielokrotnie myśli boli mnie głowa.Używając tych dwóch określeń naprzemiennie.I w takiej sytuacji mypowinniśmy jako lekarze pierwszego kontaktu czyjuż potem AOS-u zastanowić się,czy rzeczywiście pacjent, który mówi mammigrenę, ma migrenę, czy poprostu boli go głowa.

Jeśli pacjent przychodzi i mówipanie doktorze, pani doktor, boli mniegłowa, bardzo często od razunasuwa nam się taka rada, toproszę przyjąć lek przeciwbólowy.No i co się wtedydzieje?Pacjent przyjmuje lek przeciwbólowy, zaczynago przyjmować często i dochodzi uniego do sytuacji, w którejnadużywa leków przeciwbólowych.Czyli rozpoznajemy u takiego pacjentaw którymś momencie ból głowy znadużywania leków.Kiedy?Kiedy pacjent zaczyna używać lekiprzeciwbólowe, proste, przeciwbólowe czy niesterydowe przeciwzapalneprzez piętnaście dni w miesiącu,przez kolejne trzy miesiące.A w przypadku leków, którejuż są dedykowane migrenie, takich jakergotamina, tryptany, a również iopioidy czy leki złożone z lekówprzeciwbólowych różnych grup przez dziesięćdni w miesiącu, przez kolejne trzymiesiące dochodzi do tego, że

bóle głowy, na które chory cierpi,mają zupełnie inne podłoże, podłożeobjawowe.Poza tym doprowadzamy takiego pacjentado sytuacji, w której ma objawyniepożądane stosowania leków przeciwbólowych.Z drugiej strony leki munie pomagają, a w którymś momenciewręcz przeciwnie dochodzi do nasileniadolegliwości bólowych głowy.Czyli pacjent traci do naszaufanie.No a jeśli tak naprawdępacjent, który nazywa swój ból głowymigreną, ma ból głowy objawowy,czyli wtórny krwotok, guz, zakrzepicę ośrodkowegoukładu nerwowego czy rozwarstwienie tętnicydomózgowej, to już oczywiście popełniamy błąd.

Czyli podstawowa zasada, proszę państwa,w sytuacji, kiedy pacjent mówi pierwszezdanie boli mnie głowa, niezalecamy mu przyjęcia leku przeciwbólowego najpierw.Tylko najpierw stawiamy prawidłowe rozpoznanie,o którym już tutaj wiele powiedziałapani doktor Gradek-Kwinta.W związku z czym zastanawiamysię, co to znaczy, że bólgłowy, z którym pacjent czypacjentka się do nas zgłasza, jestchorobą czy objawem, bo niekażdy ból głowy to migrena.Czyli musimy zróżnicować na podstawiekryteriów rozpoznania samoistnych czy tych pierwotnychbólów głowy, o których mówiłajuż pani doktor, ale również wkontekście specyfiki płci.Częściej chorują na migrenę, kobietyczy wieku, a jak również iwarunków środowiskowych.No bo migrena to niejest tylko ból głowy.Migrena to jest choroba, któraobejmuje bardzo wiele różnych objawów pozabólem głowy, objawy autonomiczne, októrych też już tutaj padło mdłości,wymioty, nadwrażliwość na światło, hałas,ale również wiele innych.Widzicie państwo tutaj w prawymdolnym rogu schemat, który pokazuje nam,jak wyglądają napady migreny, alejednocześnie z objawami prodromalnymi i prodromalnymi.Jeśli ktoś z Państwa alboznacie pacjenta, który Państwu bardzo dokładnieopowie o swojej migrenie, tosię okazuje, że zanim będzie miał

napad, ten właściwy napad migrenyczy z aurą, czy bez auryto już czuje się źle.Czyli ma objawy prodromalne, takzwane przepowiadające, przy których już byćmoże powinien przyjmować jakieś lekitypu zaburzenia łaknienia, zaburzenia nastroju, nadmierneziewanie.Już może pojawić się niewielkiból głowy, tak jak i wfazie prodromalnej.Pacjent jest zmęczony, wycieńczony, chociażjuż może bez napadu migreny, alenie może kontynuować swojej aktywności.

Czyli my rozpatrujemy migrenę niew kontekście bólu głowy, ale wkontekście choroby, która w rezultaciejest chorobą bardzo obciążającą i zawieraw sobie wiele różnych objawów.Czyli mając pacjenta w gabinecie,u którego chcemy postawić rozpoznanie migreny,to oczywiście to rozpoznanie musimy,musimy potwierdzić.Musimy zastanowić się nad sytuacjązdrowotną, edukacją pacjenta też również wkontekście opanowania czy unikania czynnikówprowokujących napady i dopiero potem zastanowićsię nad leczeniem doraźnym, profilaktycznym,ale w kontekście tego, że mypacjenta nie wyleczymy.My poprawiamy jakość życia pacjenta.

Pacjent do nas najczęściej wracai do Państwa jako do lekarzypierwszego kontaktu.Taki pacjent będzie wracał.My się musimy zastanowić, cosię dzieje, dlaczego dane leczenie utego pacjenta jest nieskuteczne.Na jakim etapie powinniśmy tegopacjenta odesłać do AOS u doneurologa w AOSie, czy byćmoże do hospitalizacji?Czyli tak naprawdę musimy sięzastanowić nad błędami w naszym postępowaniui unikać takich błędów. Czyli migrenaw kontekście innych bólów głowy,samoistnych, przede wszystkim samoistnych, maswoje pewne wykładniki.Jak Państwo widzicie, na żółtozaznaczona jest migrena z takimi charakterystycznymi

czynnikami typu kobiety, tak?To są częściej kobiety, częściejw młodym wieku, z rodzinnym występowaniem.Rodzinnym wcale nie znaczy genetycznieuwarunkowanym występowaniem, aczkolwiek znamy postać migreny,która ma genetyczne uwarunkowanie.Z charakterystycznym czasem trwania.To jest czas trwania pojedynczegonapadu od czterech godzin do trzechdni.Pacjenci mówią boli mnie całydzień albo dwa dni.Z objawami prodromalnymi może byćaura.Jeśli jest rozpoznanie migreny zaurą bądź objawami postdromalnymi.I jak Państwo widzicie, nakładającte objawy migreny, te czynniki wyróżniającemigrenę na inne samoistne bóległowy, to tak naprawdę znając tewykładniki trudno jest pomylić rozpoznaniemigreny.

A państwo macie olbrzymią szansęna to, że pacjenci z migrenądo Państwa trafią.Czyli jeśli przyjmiemy jedenaście procentpopulacji ogólnej w Polsce na podstawiebadań przeprowadzonych przez PZH wdwa tysiące dziewiętnastym roku, prawdopodobnie tychpacjentów jest jeszcze więcej niżdwanaście procent.Piętnaście, osiemnaście procent, z czegooczywiście trzy czwarte będą to kobiety.No to nie ma szansy,żebyście państwo nie mieli takiego pacjenta.Jeśli w ciągu jednego dniaprzyjmujecie dziesięciu pacjentów, to co najmniejjeden taki pacjent, jeśli niedwóch, będzie cierpiał na migrenę.Czyli taki profil, typowy profilpacjenta migrenowego to jest młoda, aktywnazawodowo i rodzinnie, co jestbardzo istotne, kobieta częściej niż mężczyzna.

I znowu nakładając te obrazki,które już pokazała państwu pani doktorGradek, zwróćcie Państwo uwagę, żew migrenie mamy zupełnie inną lokalizacjędolegliwości, czyli połowicze bóle głowy,których strony są zmienne I tojest bardzo istotne.Zmienne strony, zmienna lokalizacja połowicza

w migrenie, w przeciwieństwie na przykładdo klasterowego bólu głowy czydo zupełnie innej lokalizacji w bólugłowy typu napięciowego.A jednocześnie w każdym przypadkutakiego pacjenta, który trafia do naspo raz pierwszy albo trafiado nas po raz kolejny, alepo latach, bo pacjent sięstarzeje, musimy wykluczyć te podstawowe choroby,które są czerwonymi flagami, czylizakrzepica zatok żylnych, rozwarstwienie tętnic domózkowych,ale również i dysfunkcja stawuskroniowo-żuchwowego, która sama w sobie niejest chorobą zagrażającą życiu naszegopacjenta.Ale postępowanie jest zupełnie inne.Czy zapalenie tętnicy skroniowej, któremoże świetnie imitować napad migreny.Ale pacjent z zapaleniem tętnicyskroniowej to jest starsza kobieta, kobietalat sześćdziesiąt, siedemdziesiąt, a niedwadzieścia, trzydzieści.Napad jaskry z charakterystycznymi bardzoczęsto objawami dla jaskry, ale czasamimylonymi czy malformacje naczyniowe, jakrównież i choroby zębów i przyzębia.

W związku z czym, jeślimamy u pacjenta stwierdzone zaburzenia świadomości,zaburzenia funkcji poznawczych, początek związanyz wysiłkiem fizycznym, aktywnością seksualną, kaszlem,z bólem, który się nasilaw trakcie próby Valsalvy, to musimysię zastanowić nad przekierowaniem pacjentado wykonania diagnostyki neuroobrazowej.Oczywiście my neurolog zdajemy sobiesprawę z tego, że państwo jeszczecały czas nie możecie zrobićrezonansu czy nawet i tomografii ośrodkowegoukładu nerwowego.Mamy nadzieję, że to sięw którymś momencie zmieni, po to,ażebyśmy skrócili drogę pacjenta zbólami głowy do prawidłowo postawionego rozpoznania.

Jeśli dany ból się nasilaw czasie obserwacji macie Państwo pacjenta,który przychodzi z bólem głowyi przychodzi do Państwa za czterytygodnie, mówiąc, ale teraz bólgłowy jest już nie do wytrzymania,to jest to również wskazaniedo pogłębienia diagnostyki.

Badacie państwo pacjenta i jeślistwierdzacie odchylenia w stanie przedmiotowym, oczywiścieneurologicznym przede wszystkim, ale mówiąco lekarzu pierwszego kontaktu, to myślimyrównież o badaniu ogólnym.Na przykład bradykardia.Jeśli pacjent ma więcej niżpięćdziesiąt lat albo mniej niż pięćlat, to również musimy pochylićsię nad diagnostyką takiego pacjenta.No i oczywiście warto znaćkryteria dla samoistnych bólów głowy.Niespełnione kryteria.Zmiana charakteru w trakcie obserwacjina na przykład najsilniejszy w życiuból głowy czy to, żeból głowy wybudza chorego ze snu.To wszystko są te wskazaniado pogłębienia diagnostyki z wykonaniem diagnostykineuroobrazowej.

Jeśli chodzi o kryteria rozpoznaniamigreny na chwilkę tylko do nichwracając, bo pani doktor tutajświetnie już o tych kryteriach powiedziała,ale to, co warto, żebyściePaństwo zapamiętali: pacjent z jednorazowym bólemgłowy, który spełnia kryteria rozpoznaniamigreny bez aury, nie może miećpostawionego rozpoznania migreny, migreny bezaury i jednocześnie musi mieć spełnionychco najmniej pięć takich napadów,takich samych identycznych napadów w swoimżyciu i musimy za każdymrazem zastanowić się, czy inne rozpoznanienie odpowiada bardziej dolegliwościom naszegopacjenta.W przypadku migreny z aurąpacjent musi przebyć dwa dokładnie takiesame napady, co oznacza, żejeśli jest to migrena z aurąwzrokową, to przy drugim napadzierównież musi być to muszą tobyć objawy wzrokowe.Jeśli jest to migrena zaurą pod postacią zaburzeń mowy typuafatycznego, to drugi ten napadmusi również przebiegać w takim samymkształcie i również żadne innerozpoznanie nie może odpowiadać lepiej dolegliwościom.

Czyli na przykład my tumówimy o rozpoznaniu przemijającego incydentu niedokrwiennego,czyli TIA, które jest zupełnieinnym wskazaniem, inne postępowanie. No i migrenaprzewlekła — znowu u podłożamigreny przewlekłej leży rozpoznanie migreny epizodycznejw wywiadzie.Nie znamy rozpoznania migreny przewlekłejde novo.Czyli pacjent przychodzi do nasjuż z objawami migreny przewlekłej.Niemniej w wywiadzie cierpiał namigrenę epizodyczną.I bardzo jasno i wyraźnienam to mówi.Krótko, bo w krótkim czasietrudno jest opowiedzieć o całej terapiimigreny.Ale to, co lekarz podstawowejopieki zdrowotnej powinien na początek wiedziećo terapii migreny.Pani doktor przedstawiła Państwu szczegółowecele leczenia migreny, ale zastanówmy siętak nad takimi skróconymi celami.

Przychodzi pacjent, chce od nasleczenia.Po co?Po to, żebyśmy poprawili stanpacjenta i jakość jego życia, żebymógł wrócić do swojej codziennejaktywności zarówno osobistej, towarzyskiej, społecznej, zawodowej.Czyli eliminujemy to, że pacjentchodzi do pracy, ale w tejpracy nie pracuje.To się też również zdarzaw sytuacji lekarzy.Nie jest w stanie przyjmowaćpacjentów i skutecznie ich diagnozować czyleczyć.Czyli eliminacja prezenteizmu.Oczywiście absenteizmu, czyli chory niebierze zwolnień lekarskich.No i efekt ekonomiczny.Chcemy doprowadzić do tego, żebychory był leczony jak najskuteczniej, noi jak najtaniej, co oczywiścienie zawsze jest jeszcze u nasw Polsce możliwe.Każdy z nas bardzo chciałbymieć pacjentów tylko zadowolonych i pacjent,który przychodzi do nas ijest skutecznie leczony i dziękuje namza to, że go skuteczniepoleczyliśmy.Czyli to zadowolenie pacjenta jestteż naszym celem.Wtedy my osiągamy satysfakcję jako

lekarza. Też możemy to określić jako nasz konkretny cel. Żebyśmy to rozpoznanie postawili prawidłowo i zweryfikowali skuteczność leczenia, konieczne jest wprowadzenie przez pacjenta dzienniczka. My mówimy dzienniczka bólów głowy. Pani doktor pokazała Państwu różne dzienniczki. To nie ma znaczenia, jaki dzienniczek pacjent prowadzi. Ten jest akurat zamieszczony na naszej stronie, stronie Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy i jesteśmy do niego przyzwyczajeni. Bo ja mając pacjenta z takim dzienniczkiem wypełnionym, nie muszę się zastanawiać dokładnie, co pacjent miał na myśli i co napisał, bo wiem, co jest w poszczególnych rubrykach. Bardzo łatwo jestem w stanie na pierwszy rzut oka podpowiedzieć, że ten pacjent niekoniecznie ma migrenę, może mieć rozpoznanie zupełnie innego bólu głowy.

No i również znowu dobierając leczenie doraźne, my zwracamy uwagę na nasilenie napadów. Pani doktor pokazała Państwu, na czym polegają napady łagodne czy umiarkowane, czy ciężkie. Jeśli pacjent cierpi tylko i wyłącznie na łagodne napady migreny i jeszcze do tego rzadkie, to najczęściej leczy się sam. Czy to dobrze, czy to źle? To znowu jest kolejny problem, nad którym moglibyśmy długo dyskutować. Ale w takiej sytuacji pacjent leczy się sam, niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, nie zawsze prawidłowo, ale nie, zwykle nie trafia do lekarza specjalisty. Częściej trafia do państwa i częściej przypadkowo mówi o takim problemie. Z napadami umiarkowanymi pacjenci już częściej trafiają do lekarza i tutaj mamy już większy wybór. Wybór mamy zawsze, ale w tym wypadku już stawiamy również na tą drugą grupę leków, czyli nie tylko leki niesterydowe przeciwzapalne, ale

również i leki tryptanowe, któresą dedykowane do napadów ciężkich.No i mamy dwie noweopcje, właściwie w Polsce na raziemamy jedną opcję dostępną, czyligepanty i wydaje się, że nakażdym etapie napadu są toleki skuteczne i bezpieczne.Niemniej nie zostało określone, przyjakiej ciężkości napadów gepanty powinny byćstosowane.Zalecenia Polskiego Towarzystwa Bólów Głowy,Sekcji Bólów Głowy, Polskiego Towarzystwa Neurologicznegoz tego roku tak zbiorczopokazują, jakie leki mamy w klasieA.I wszystkie te grupy leków,o których krótko wspomniałam, czyli zarównoniesterydowe leki przeciwzapalne, jak iproste przeciwbólowe, jak i tryptany, jaki gepanty, to są leki,które mogą być lekami zalecanymi wklasie A.

No i teraz zobaczmy, proszępaństwa, jak wygląda taka praktyczna, praktyczneużywanie tychże zaleceń.Mamy tą grupę leków nieswoistych,czyli proste, przeciwbólowe, niesterydowe, przeciwzapalne.Zwróćcie państwo uwagę, jaka jestdawka zalecana.Dawka zalecana tak bardzo ogólnierzecz ujmując, jest z reguły dwukrotniewyższa niż dawka dostępna wpojedynczej maksymalnej dawce dostępnej na rynku.Jeśli pacjent leczy się sam,to zwróćcie Państwo uwagę, że pacjentprzyjmuje jedną tabletkę po dwóchgodzinach, kolejną tabletkę, po kolejnych dwóchgodzinach kolejną tabletkę, zamiast przyjąćod razu dawkę skuteczną.Do czego doprowadza?Doprowadza to do tego, oczym powiedziałam na wstępie, czyli bólugłowy z nadużywania leków, czylimedication overuse headache.Ten MOH to właśnie oznaczamedication overuse headache.Czyli pacjent stosuje przez piętnaście

dni w miesiącu przez okres conajmniej trzy miesiące tych lekówz tejże grupy.W klasie B mamy leki,które byśmy nazwali przeciwwymiotnymi, prokinetycznymi jakoleki pomocnicze.One się niewiele zmieniły wporównaniu do poprzednich zaleceń, tak samojak i metamizol czy kwastolfenemowy. No ale grupa leków swoistych, równieżklasa A zaleceń, czyli leki,które działają agonistycznie na receptor serotoninowy5HT1B 1D i gepanty, któresą antagonistami receptora CGRP.Na niebiesko macie zaznaczone teleki, które są dostępne na polskimrynku.Czyli w tym momencie czteryróżne tryptany.Mówię o substancji chemicznej, nieo substancjach handlowych.I jeden gepant, czyli rimegepant.

I znowu w naszych zaleceniachmy podsumowujemy te informacje, które sąnajistotniejsze, jeśli chodzi o stosowanietryptanów i to, co się zmieniło.Złotym standardem leczenia napadu migrenowegojest i pozostaje zawsze sumatryptan wdawce sto miligramów.Czyli jeśli zaczynamy od leczeniasumatryptanem, to, to powinno być stomiligramów.Potem tą dawkę możemy przykolejnych napadach u pacjenta zmniejszyć.Ważne jest to, że pojawiłsię lek, który jest połączeniem sumatryptanuz naproxenem, czyli tryptan zniesterydowym lekiem przeciwzapalnym.Wpływając na dwie ścieżki patogenetycznenapadu migreny, czyli lek skuteczniejszy niżpojedynczy tryptan czy pojedynczy niesterydowylek przeciwzapalny.Z nowych rzeczy również wspominamyo tym, że mamy dostępne lekiOTC, leki tryptanowe.I tutaj trzeba szczególną uwagęzwrócić.Zamiast poradzić pacjentowi Proszę kupićsobie lek bez recepty, trzeba pacjentowi

wyjaśnić, na czym polegają teróżne leki, do których mogą byćprzeciwwskazania.Czyli pacjent może mieć przeciwwskazaniedo tryptanów, może przyjmować leki, którewchodzą w interakcje z tryptanamii nie powinien takiego leku dostępnegoOTC przyjmować.Niestety tryptany również mogą doprowadzićdo nadużywania i powstania polekowego bólugłowy, czyli bólu głowy znadużywania leków.

No i jeszcze na koniecdwa słowa o leczeniu profilaktycznym migreny.Czyli najważniejsza sprawa rozpoznanie, czypacjent choruje na migrenę epizodyczną, czyna migrenę przewlekłą.Trochę inne leki dotyczą migrenyepizodycznej.Widzicie Państwo w tej tabeliz naszych zaleceń leki, które sąrekomendowane w profilaktyce migreny, wprofilaktyce migreny, migreny epizodycznej, a wprofilaktyce migreny przewlekłej, poza niektórymilekami z tymi, które znamy jużod lat, mamy również toksynębotulinową i niektóre przeciwciała i przeciwciałamonoklonalne, z których Państwo widzicie.Dwa zaznaczone są z strzałkami.A dlaczego?Dlatego, że jest to, sąto leki swoiste, zalecane w klasieA obok gepantów, ale przeciwciałamonoklonalne i głównie dwa przeciwciała monoklonalnesą dostępne w Polsce wwielu ośrodkach.Praktycznie w każdym województwie conajmniej jeden ośrodek prowadzi program, programNFZ-owski B133 leczenia profilaktycznego chorychna migrenę przewlekłą.

I to jest istotna, proszępaństwa, informacja.Chorych na migrenę przewlekłą, niena migrenę epizodyczną.W pierwszej linii leczenia mamytu toksynę botulinową, a w drugiejlinii leczenia możemy chorym zaoferowaćjedno z dwóch przeciwciał monoklonalnych.Moją prezentację oparłam o naszezalecenia polskie, jak i niedawno wydanezalecenia Międzynarodowego Towarzystwa Bólów Głowy,które się dokładnie pokrywają z tym,o czym my mówimy odpoczątku tego roku.Dziękuję państwu.Dziękuję państwu za uwagę.