Zaburzenia zachowania u pacjenta z otępieniem – jak bezpiecznie leczyć?

Witam państwa jeszcze raz i rozpoczynamywykład Zaburzenia zachowania w przebieguotępienia.Proszę państwa, tak sięskłada, że jeżeli chodzi o zespołyotępienne, to, to właśnie niezaburzenia pamięci, ale zaburzenia behawioralne sątym, co stanowi największy problem,zarówno jeżeli chodzi o wyzwanie terapeutycznedla lekarzy, jak i wyzwaniepielęgnacyjne związane z opiekunami pacjentów, którzycierpią na, prawda, zespoły otępienne.Co to w ogóle sąte zaburzenia behawioralne?Można powiedzieć, że to jestcałe spektrum różnorakich zmian w zachowaniu,w emocji, w funkcjonowaniu wciągu dnia — od pojedynczych elementówzaburzeń zacho-zachowania, po pełny takizespół zaburzeń behawioralnych.A jeżeli sytuacja ma charakter,takiego zaostrzenia, można by powiedziećdekompensacji, to również na kanwietych zaburzeń behawioralnych mogą nam sięrozwinąć jakościowe zaburzenia świadomości, czylizespół majaczeniowy.

W ramach tych zaburzeń behawioralnychnajczęściej obserwujemy takie elementy jak apatia,jak objawy depresyjne i to,co jest szczególnie uciążliwe, to jestprawda — drażliwość, dysforia, pobudzeniepsychomotoryczne.Częs-często towarzyszą temu objawy lękowe.Do tego dokładają się równieżinne symptomy.To jest między innymi negatywizm.To jest opór wobec różnychczynności higienicznych, wobec próby opieki.To jest często błądzenie, prawda?Zbieractwo.To może być odhamowanie seksualne,to może być czynna agresja albofizyczna, albo, albo słowna.Mogą się pojawić objawy urojeniowe,no i zmiany apetytu.Przede wszystkim odmowa przyjmowania posiłkówczy też zaburzenie, często odwrócenie rytmówdobowych.To, co istotne, ten zespół

zaburzeń behawioralnych ma ogromne rozpowszechnienie iw zasadzie przyjmuje się, żeco najmniej jeden objaw zaburzeń behawioralnychma praktycznie każdy chory zdiagnozą demencji, bez względu na to,jaki to jest podtyp zespołuotępiennego.Ilość i nasilenie oraz ryzykowystępowania tych zaburzeń behawioralnych rośnie wrazz wiekiem.Rośnie wraz stopniem zaawansowania otępieniai też pozostaje w korelacji znasileniem zespołu kruchości.Jeżeli chodzi o przyczyny tychzaburzeń behawioralnych, no to oczywiście, notą koronną przyczyną ich występowaniajest sam, sam zespół psychoorganiczny, postępującyorganiczne uszkodzenie centralnego systemu nerwowegoz upośledzonym zdolno-zdolnością do prawda kierowaniemswoich działań, z upośledzoną zdolnościądo kontrolowania emocji i z upośledzonązdolnością do zrozumienia kontekstu, zrozumieniasytuacji czy skutków swoich działań.Ale też bardzo ważnym elementemjest samo zachowanie osób opiekujących siępacjentem z demencją.Często jest tak, że jeślichoremu stawiane są zbyt wysokie wymaganiaalbo ten opiekun jest niecierpliwy,nie panuje nad sobą, ma trudnościz odczytywaniem emocji u pacjenta,no to tworzy nam się takisystem błędnego koła, gdzie tychzaburzeń behawioralnych jest coraz więcej.I to jest bardzo istotne,żeby jakby zebrać wywiad z opiekunami,czy właśnie coś takiego sięnie wydarza.Bo często jest tak, żewłaśnie taka psychoedukacja opiekunów na temattego, no, co można zrobićinaczej, może w dużej mierze zredukowaćwystępowanie tych zaburzeń behawioralnych.Kolejna kwestia to są niewłaściwewarunki opieki, np.Sytuacja, gdzie chory jest przenoszonyz pokoju do pokoju, gdzie jestprzebodźcowany, zbyt dużo jest hałasu,niewłaściwa temperatura, generalnie niekomfortowe warunki, wktórych się znajduje.I szalenie ważna rzecz: farmakoterapianieprawidłowa może indukować czy nasilać zaburzeniabehawioralne.Przede wszystkim leki o działaniuantycholinergicznym.Pamiętajmy, że u pacjenta zdemencją przeciwwskazane są takie leki jakhydroksyzyna, perazyna, promazyna, prometazyna, doksylamina,difenhydramina czy, prawda, leki trójpierścieniowe, czyteż, prawda, prylidol czy akineton.Wszystkie te leki mają silneośrodkowe działanie antycholinergiczne, w związku ztym będą one odhamowywały, zwiększałypobudzenie, agresję, będą nasilały również zaburzeniapamięci.Kolejna kwestia to są benzodiazepinyu pacjenta z uszkodzonym ośrodkowym układemnerwowym.Benzodiazepiny często będą wywoływały reakcjeparadoksalne.Zamiast uspokoić, będą wywoływały zaburzeniazachowania, czy też mogą być czynnikiemryzyka pojawienia się majaczenia.Bardzo ważny element fluorochinolony, zwłaszczaciprofloksacyna.To nie są prawda, antybiotykiwskazane u pacjenta z otępieniem.One działają też, też pogarszająfunkcje poznawcze, indukują bezsenność, działają drgawkorodnie.No i oczywiście nie leczeniebólu.Nieskuteczna kontrola bólu też możebyć takim bardzo ważnym czynnikiem.Czy też nieskontrolowane choroby współistniejące,czy zaburzenia wodno-elektrolitowe.W związku z tym, jeżeli

chodzi o postępowanie, w pierwszej kolejnościzbieramy wywiad i identyfikujemy-Przyczyny istaramy się usunąć te przyczyny, któresą usuwalne w zaburzeniach zachowania,w drugiej kolejności sięgamy po technikiniefarmakologiczne, o których za chwilkękrótko po-powiem.No i dopiero jak tetechniki niefarmakologiczne są nieskuteczne albo mamydo czynienia z nasilonymi objawamizaburzeń behawioralnych, no to wtedy wkraczamyz farmako, terapią.

Jeżeli chodzi o techniki niefarmakologiczne,jest cały szereg badań, które pokazują,w jaki sposób możemy jakbypoprawić zachowanie u seniora, który mazespół otępienny.To jest między innymi właśniebrak tego przebodźcowania, o których wcześniejwspomniałem.Aromaterapia, czyli jakieś przyjemne zapachy,delikatny tre-- delikatny masaż relaksacyjny,próba nawiązania z nim kontaktui sfokusowania się na wy-szczęśliwych wspomnieniach,tych dalekich, bo generalnie wzespole otępiennym najbardziej zaoszczędzone są tebardzo stare ślady pamięciowe istare, wspomnienia.Oczywiście też terapia światłem.Generalnie jasne światło w godzinachporannych, przyciemnione w godzinach wie-wieczornych, takżebyśmy wyregulowali pracę jądra nadskrzyżowaniowego,czyli, czyli prawda zegara biologicznego.No i to co jestciekawe też tak zwana pet therapy,czyli taka osoba lepiej zareaguje,jeżeli ma na przykład jakiegoś zwierzaka.To może być kot, prawda?To może być pies.A nawet są badania pokazujące,że przytulanie się do pluszaków jesttakim elementem, który redukuje na-nasileniezaburzeń behawioralnych.No i istotna sprawa,to jest higiena jamy ustnej.Są badania pokazujące, że niewłaściwahigiena jamy ustnej, dyskomfort w jamieustnej jest czynnikiem bardzo silnienasilającym zaburzenia behawioralne w otępieniu.

Teraz jeśli chodzi o farmakoterapię,w pierwszej kolejności pamiętajmy, że mamyleki prokognitywne, takie jak donepezyl,rybastygmina czy memantyna.I jeżeli mamy do czynieniaz pacjentem, który ma albo otępieniew chorobie Alzheimera, albo otępieniez ciałami Lewy'ego, albo otępienie wchorobie Parkinsona, czy też otępienieo mieszanym charakterze .To we wszystkich tych otępieniachpodanie leku prokognitywnego jest elementem, którymoże zniwelować albo znacznie zredukowaćwystępowanie zaburzeń behawioralnych, więc jest topostępowanie pierwszego wyboru w przypadkutego typu zespołów otępiennych.

Jeżeli to jest nieskuteczne albomamy inny typ zespołu otępiennego, topamiętajmy o tym, że wstarszym wieku, zwłaszcza właśnie u pacjenta,który ma uszkodzenie ośrodkowego układunerwowego w wyniku procesu neurodegeneracyjnego, lekiprzeciwdepresyjne mają trochę odmienny profildziałania i bardzo dużo leków przeciwdepresyjnychma działanie uspakajające i kojącei przeciwimpulsywne.Pomimo tego, że u młodychdorosłych takiego jakiegoś nasilonego działania wtym kierunku one nie wykazują.I klasycznym tego przykładem sąinhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny.Mają tu Państwo wynik takiejmetaanalizy pokazującej, że włączenie w zespoleotępiennym SSRI powoduje redukcję pra-prawdopunktacji w Neuropsychiatric Scale.To jest skala właśnie mierzącanasilenie zaburzeń behawioralnych, redukcję pobudzenia psychomotorycznego,redukcję objawów depresyjnych, zmniejszoneupośledzenie poznawcze i to, co jestistotne, również zmniejsza się obciążenieopiekunów.A to jest bardzo istotnyelement, bo opiekunowie przemęczeni, wykończeni prawdazaburzeniami behawioralnymi będą wpisywać sięw ten system błędnego koła narastaniatych zaburzeń behawioralnych.

Jeżeli mówimy o SSRI-ach, tonie możemy ich traktować jako całąklasę i musimy sobie jasno,wypunktować, że są takie inhibitorywychwytu zwrotnego serotoniny, które będąjak najbardziej wskazane u pacjenta zotępieniem i takie, które sązdecydowanie mniej wskazane.Te mniej wskazane to jestparoksetyna.Dlaczego?Ona ma też samodzielne działanieantycholinergiczne, więc może nam nasilić deficyty,po-po-poznawcze.Może nam wręcz spowodować, żebędzie więcej tych zaburzeń behawioralnych iraczej nie stosujemy fluoksetyny czyfluwoksaminy.Dlaczego?No, ze względu na tąostatnią li-linijkę w tabeli, mianowicie wpływhamujący na bardzo dużą częśćizoenzymów wątrobowych.A przecież mówimy o pacjencie,który na pewno ma wielochorobowość, któryma wiele leków internistycznych, będzietrudno dopasować z fluoksetyną czy fluwoksaminądo tej polifarmakoterapii.W związku z tym wzaburzeniach behawioralnych, w otępieniu raczej myślimyalbo o sertralinie, albo ocitalopramie czy escitalopramie.Citalopram dodatkowo, ma wsobie erscitalopram.Ten izomer ma działanie częściowolekko histaminolityczne, więc może dodatkowo uspakajać.Natomiast oczywiście pamiętajmy o tym,że citalopram, escitalopram mogą wy-wydłużać odstępQT.W związku z tym, nona pewno nie włączamy ich upacjenta, który ma takie czynnikiryzyka lub ma już inne leki,które wpływają na przewodnictwo wmięśniu se-sercowym.Takiego niebezpieczeństwa nie stwarza sertralina.

Kolejnym lekiem, o którym, no,warto pamiętać w przypadku zaburzeń behawioralnychw otępieniu, jest bez wątpieniatrazodon.To jest lek, który maliczne badania pokazujące redukcję nasilenia zaburzeńbehawioralnych w różnych typach otępieniai w alzheimerowskim, i w otępieniuczołowo-skroniowym.I to jest re-redukcja takichelementów, jak nie tylko bezsenność czynie-nie tylko lęk.Mówimy o redukcji drażliwości, o-oredukcji pobudzenia psychomotorycznego, o redukcji zaburzeńapetytu, opozycji buntowniczych, agresjiwerbalnej czy prawda, drażliwości czyagresji fizycznej.Więc to jest jakby też,no, istotna alternatywa i bezpieczna alternatywaterapeutyczna.

Kolejna alternatywa terapeutyczna to jesttiapryt.Tiapryt to jest lek, którywykazuje, no bardzo wiele bardzoważnych elementów bezpiecznych, jeżeli chodzio pacjenta w podeszłym wieku.Po pierwsze, absolutnie nie jestmetabolizowany w wątrobie przez CYP450, niewpływa na izoenzymy wątrobowe, Niemamy tu żadnego ryzyka interakcji farmakokinetycznychz innymi lekami, nie działahepatotoksycznie.Nie musimy go redukować wchorobach wątroby, .Nie, nie powoduje nadmiernegouspokojenia czy nie wpływa negatywniena czujność u chorego.Natomiast i to jest to,co jest istotne, jest to lekselektywny limbicznie, więc w związkuz tym ma on duży, dużąmożliwość redukcji właśnie na-- nasileniazaburzeń behawioralnych.Ale pamiętajmy o tym, żetiapryd jest lekiem eliminowanym wyłącznie przeznerki.W związku z tym, jeżelimamy pacjenta z niewydolnością nerek, toabsolutnie zgodnie z HPL-em musimyto dawkowanie tiaprydu redukować stosownie dopoziomu GFR.Mu-mu-musimy znać, ja-ja-jaki jest GFR,żeby prawda, nie przesadzić z dawkątiaprydu.Są liczne badania pokazujące, żeten tiapryd się świetnie sprawdza.Tu mamy na przykład porównaniedo haloperidolu.Pokazujące taką samą efektywność w

leczeniu zaburzeń behawioralnych. Natomiast, co ciekawe, jeżeli chodzi o ilość działań niepożądanych, wielokrotnie mniejsza w porównaniu do haloperidolu. Z drugiej strony na przykład macie tu państwo badanie porównujące do risperidonu, pokazujące, że tiapryd od risperidonu działa lepiej w każdym punkcie obserwacji. Jest przewaga tiaprydu nad ri-risperidonem, za to ilość działań niepożądanych kilkakrotnie mniejsza w porównaniu do, do risperidonu.

No, jeżeli już mówimy o porównaniu do leków przeciwpsychotycznych, to oczywiście jest ogromna pokusa w ogóle, żeby stosować leki przeciwpsychotyczne u pacjenta z zaburzeniami behawioralnymi w otępieniu. Dlaczego? Dlatego, że one niezwykle skutecznie te zaburzenia behawioralne redukują. Ale jest tutaj bardzo ważny element, który powinien powodować, że tych leków przeciwpsychotycznych się powinniśmy wystrzegać. Mianowicie wszystkie leki przeciwpsychotyczne, z wyjątkiem dwóch, o których będę zaraz mówił, u pacjenta w starszym wieku z otępieniem zwiększają dwu, dwu i półkrotnie prz-- ryzyko przedwczesnego zgonu. Dlatego, że po sześćdziesiątym piątym roku te leki mają inny profil działań niepożądanych i powikłań. Zwiększają ryzyko upadków, zatorowości płucnej, zapalenia płuc, prawda, zawału, udaru, zaburzeń rytmu serca. To ryzyko jest największe dla haloperidolu i większe dla neuroleptyków typowych w porównaniu do neuroleptyków atypowych. Więc absolutnie sięganie po leki przeciwpsychotyczne w zaburzeniach behawioralnych to jest ostatnia linia działania.

I jeżeli myślimy o leku przeciwpsychotycznym, no to w pierwszej kolejności myślimy o kwetiapinie, dlatego, że to jest jeden z dwóch leków przeciwpsychotycznych, w przypadku których nie wykazano tego zwiększonego, zwiększonego ryzyka prawda, przedwczesnego zgonu bez względu na stosowaną dawkę. Natomiast oczywiście pamiętajmy o tym, że kwetiapina jest lekiem, który należy miareczkować i w związku z tym ta reguła start low, go slow, o której słyszeliście Państwo w wykładzie Pani profesor Dudek, szczególnie obowiązuje, jeżeli chodzi o kwetiapinę. To jest lek alfa-1 adrenolityczny. Jeżeli za szybko zwiększymy dawkę, no może dojść oczywiście do spadków ciśnienia i do upadków. Czyli powoli, prawda, zwiększamy dawkę leku takimi skokami o dwadzieścia pięć miligramów. Jeżeli mówimy o pacjencie w podeszłym wieku z otępieniem, bo zupełnie inne jest postępowanie u młodego dorosłego, gdzie tą kwetiapinę stosujemy w schizofrenii czy w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

No i drugim lekiem, również bezpiecznym, takim lekiem, z którym być może Państwo się jeszcze nie, nie spotkaliście. Lekiem, który jest dostępny w Polsce od niewiele ponad roku. To jest brekspiprazol. To jest lek w Polsce na razie zarejestrowany wyłącznie do leczenia schizofrenii, ale ma już rejestrację FDA z zaszłego leku do leczenia zaburzeń zachowania, do leczenia pobudzenia w przebiegu choroby Alzheimera. Niezwykle bezpieczny lek przeciwpsychotyczny i bardzo, i bardzo skuteczny. No, co, jeśli cho-chodzi o

leki przeciwpadaczkowe. Dawniej istniała taka tendencja do przepisywania leków przeciwpadaczkowych przy zaburzeniach behawioralnych. Proszę państwa, nie przepisujemy leków przeciwpadaczkowych przy zaburzeniach behawioralnych w otępieniu. W-- są mocne dowody na to, że kwas walproinowy jest nieskuteczny. Karbamazepina daje sprzeczne dane i olbrzymie ryzyko interakcji lekowych. A co do lamotriginy, dane są znikome. W związku z tym nie ma jakby dowodów z EBM na to, żebyśmy się na tych lekach przeciwpadaczkowych skupiali.

Pytanie, co z lekami nasennymi, lekami z grupy Z? Generalnie ja przypominam, że w podeszłym wieku mamy ujemny bilans korzyści i ryzyka, jeżeli chodzi o zetki. Jest większe ryzyko, prawda, że dojdzie do działań niepożądanych niż do skuteczności. Mówimy tu przede wszystkim o ryzyku upadków i złamań. Są też dane wskazujące na przykład na zwiększone ryzyko udarów, zwłaszcza jeżeli mówimy o zolpidemie i o benzodiazepinach. Tutaj raczej u pacjenta w podeszłym wieku, który ma otępienie, zolpidemu i benzodiazepin nie stosujemy. Jeżeli musimy stosować zetki, no to w pierwszej kolejności eszopiklon jako prawda, lek, który jest pozbawiony tego, tego ryzyka, o którym przed chwilą wspomniałem.

No i na koniec podsumowując jeszcze raz chciałem podkreślić, że jeśli chodzi o zaburzenia behawioralne w otępieniu badamy przyczyny, usuwamy przyczyny usuwal-- usuwalne, wdrażamy oddziaływania niefarmakologiczne, włączamy leki prokognitywne. Jeżeli to nie działa albo działa niewystarczająco, stosujemy albo SSRI, albo trazodon, albo tiapryd. Możemy je stosować w monoterapii albo możemy je ze sobą połączyć. Nie ma problemu, żeby trazodon z SSRI-ami, trazodon z tiaprydem, prawda, tiapryd z SSRI-ami połączyć u pacjenta z zaburzeniami behawioralnymi w otępieniu. Jak to nie działa, no to kwetiapina lub brekspiprazol, no a jak to nie działa, no to inne leki przeciwpsychotyczne. Ale tak naprawdę, jeżeli państwo na poziomie POZ-tu jesteście na etapie, gdzie tiapryd, trazodon lub SSRI lub ich kombinacje nie działają, to jest to sygnał, że pacjent musi być skierowany do psychiatry. Już dalej jakby nie próbujemy samo-samodzielnie, wyszukiwać kolejnych, kolejnych ruchów bez konsultacji psychiatrycznej. Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.