Choroby somatyczne a depresja

Szanowni Państwo, jest mi ogromniemiło spotkać się z Państwemi opowiedzieć o współwystępowaniu depresji ichorób somatycznych, bo myślę sobie,że jest to Państwa chleb powszednii mam nadzieję, że towszystko, co-- o czym tutaj będziemyrozmawiać będzie dla Państwa, yym,przydatne.Będzie przydatne, chociażby dlatego, żerozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych w POZ-cie jestbardzo duże.Takie dane szacunkowe mówią, żeco piąty pacjent, który zgłasza siędo lekarza internisty czy dolekarza POZ-tu, cierpi z powodu zaburzeńdepresyjnych.Pacjent z depresją może zjawićsię w różnych kontekstach u państwa.No, po pierwsze może przyjśćz powodu swoich dolegliwości psychicznych.Wiele osób zdaje sobie sprawę,że należy to leczyć, a wciążjeszcze różne osoby miewają obiekcje,aby zgłosić się do psychiatry.Po drugie, pacjent może przyjśćz powodu różnych niespecyficznych objawów somatycznych,które tak naprawdę mają podłożepsychogenne.Jeszcze za moment będziemy sobieo tym mówić.No i tutaj Państwa roląjest zróżnicowanie i rozpoznanie natury tychobjawów i podjęcie leczenia.No i w końcu będzieciePaństwo mieć do czynienia z osobamicierpiącymi z powodu współchorobowości, czyliosobami, które Państwo leczycie z powoduróżnych chorób, z którymi współwystępujedepresja.

Tutaj na tej rycinie maciePaństwo pokazane, jak wielki odsetek pacjentówz różnymi schorzeniami, jak chorobyserca, stan po zawale, cukrzyca, tojest koło dwudziestu procent pacjenciz nowotworami, ponad czterdzieści procent pacjenciz bólem przewlekłym, no, conajmniej połowa cierpi z powodu depresji.Zaburzenia depresyjne to jest dodatkowachoroba, którą można leczyć, którą należyleczyć.To jest absolutnie szkodliwy mit.Takie czasem pacjent słyszy, noboli go, to jest smutny, alboma raka, to nie masię z czego cieszyć.Trzeba tutaj bardzo mocno odróżnićobawy, smutek od depresji jako choroby.Depresja jako choroba będzie pogarszaćrokowanie w chorobach somatycznych i to

nie tylko takie rokowanie codo jakości życia pacjenta, ale wręczrokowanie co do ryzyka zgonupacjenta.Ryzyko wystąpienia objawów depresyjnych czypełnego zespołu depresyjnego rośnie wraz zliczbą i ciężkością chorób somatycznych.Tak znowu bardzo szacunkowo możnapowiedzieć, że jeżeli ktoś ma jakąśjedną przewlekłą chorobę somatyczną, tou około dwudziestu procent osób występujedepresja.W przypadku trzech schorzeń toryzyko wzrasta do trzydziestu procent, aprzy pięciu różnych schorzeniach doponad czterdziestu procent.No, przyjrzyjcie się Państwo odrazu swojej populacji pacjentów w wiekupodeszłym.Pewnie wielu z nich maco najmniej pięć różnych problemów somatycznych.

Dlaczego depresji towarzyszą choroby somatyczne?Bo to nie jest tylkotak, że chorobom somatycznym towarzyszy depresja,ale depresja zwiększa ryzyko choróbsomatycznych.No, tutaj mamy różne mechanizmy.Zarówno takie mechanizmy behawioralne, jakstyl życia.Na przykład pacjenci z depresjąnie zaprzestają palenia papierosów, na przykładz depresją i po zawaleczy z depresją i POChP.Często nie dbają o swojądietę.W atypowej depresji mają skłonnośćdo podjadania słodyczy.Poza tym z powodów depresyjnychmoże dojść do opóźnienia diagnostyki.Pacjent po prostu nie mamotywacji, żeby zabrać się za swojezdrowie.Też pacjent ma trudnośćczęsto z dostaniem się do lekarzai w swojej praktyce nierazmam tak, że, no, staje sięniejako menadżerem zdrowia tego pacjentai czuje się odpowiedzialna za to,żeby tego pacjenta odpowiednio pokierowaćrównież do leczenia somatycznego.W depresji mamy większe ryzykowspółwystępowania nadużywania substancji, szkodliwego używania substancji,na przykład alkoholu.Za tym idą oczywiście szkodysomatyczne, ale też pamiętajmy, że depresjato nie jest taki sobieot, smutek, tylko to jest choroba.Choroba całego organizmu, choroba związanaz różnymi mechanizmami patofizjologicznymi, takimi jakzaburzenia osi przysadka podwzgórze nadnercza,zaburzenia w układzie immunologicznym, w aktywacjiprozapalnej, wzrasta, wzrasta stres oksydacyjny,oksydacyjny, za-- pojawiają się zaburzenia krzepliwości.No i to wszystko wpływateż na patomechanizmy chorób somatycznych.

No i last but notleast trzeba pamiętać o lekach, którestosujemy.Niektóre z nich mogą dawaćdziałania niepożądane czy na przykład nasilaćryzyko niektórych schorzeń somatycznych. abyleczyć depresję, oczywiście najpierw trzeba jąrozpoznać.Posługujemy się coraz częściej jużklasyfikacją ICD-11, która no u naszaczyna obowiąz-- obowiązywać.Aby rozpoznać depresję, trzeba stwierdzićco najmniej pięć z dziesięciu objawów,w tym jeden zklastera afektywnego.Jakie to są objawy?O tym za sekundę.Natomiast to, co jest ważne,objawy muszą trwać przez co najmniejdwa tygodnie i należy uwzględnićtypowe funkcjonowanie pacjenta.To znaczy objawy depresyjne musząpowodować istotne zaburzenia funkcjonowania.

No i jakie mamy teobjawy?Mamy trzy klastery, klaster afektywny,do którego należy nastrój depresyjny raportowanyprzez pacjenta, bądź obserwowany przezotoczenie.Najczęściej to jest oczywiście smutek,przygnębienie, ale może też być drażliwość.No i drugi objaw, takzwana anhedonia, czyli zmniejszone zainteresowanie, zmniejszoneodczuwanie przyjemności.Drugi klaster to klaster poznawczo-behawioralny,obejmuje takie objawy jak niemożność skoncentrowaniasię, brak decyzyjności, takie złemyślenie o sobie, negatywna ocena siebiei otoczenia, nieadekwatne poczucie winy,poczucie beznadziejności, w końcu myśli ośmierci, myśli samobójcze czy podejmowanieprób samobójczych.I w końcu klaster neurowegetatywny.Zaburzenia snu, najczęściej bezsenność zwczesnym budzeniem się, ale może teżbyć nadmierna senność, zmiany apetytu,masy ciała, znowu najczęściej brak apetytu,utrata masy ciała, ale możeteż być wzrost apetytu i masyciała, pobudzenie lub spowolnienie psychomotoryczne,utrata energii czy męczliwość.Tak to wygląda w klasyfikacjiICD-11, ale też pamiętajmy, że wpraktyce możemy spotkać się zcałą gamą różnych objawów wegetatywnych.Objawów, które mogą dotyczyć właściwiekażdego układu, każdego narządu.Często są to również objawybólowe.I co ciekawe, może tobyć dla Państwa ważna informacja.Jeśli le-- pacjent zgłasza się

do psychiatry, to jest tak trochęprzygotowany na to, że będziepytany o emocje.Pacjent, który idzie do lekarzanie psychiatry, jakoś tak trochę obawiasię może mówić o swoichemocjach.No tu poważny pan doktór,poważna pani doktór, a ja będęmówić, że mi smutno czyże się czegoś boję.No więc pacjent koncentruje sięna swoich dolegliwościach fizycznych, na tychwłaśnie objawach wegetatywnych, o którychwspominałam.

Było takie badanie już dośćstare, ale nie byle gdzie, bow Neymie opublikowane, ym, upacjentów z dużą depresją, którzy właśniezgłaszali się do lekarzy ogólnychi okazało się, że prawie siedemdziesiątprocent pacjentów rozmawia tylko iwyłącznie o objawach somatycznych.Natomiast tylko trzydzieści procent rozmawiao objawach somatycznych i o objawachpsychicznych.W związku z tym, nojak się zabrać do tego diagnozowaniadepresji?

Oczywiście przy państwa obciążeniu trudnooczekiwać, że będziecie Państwo u każdegopacjenta wykonywać badanie psychiatryczne.W związku z tym wartopolecić takie dwa krótkie pytania przesiewowe.One się szumnie nazywają PHQ-2,ale są to po prostu dwapytania o objawy z klasteraafektywnego.Czy w ciągu ostatnich dwóchtygodni występowały i niepokoiły Pana brakzainteresowania lub przyjemności?I drugie: uczucie przygnębienia, smutku,beznadziejności.Jeżeli pacjent mówi, że takrzeczywiście było, wtedy warto poszerzyć tędiagnostykę.Pomocny może być taki kwestionariuszzdrowia pacjenta PHQ-9 można sobie ściągnąćz internetu.

Yym, pacjent odnosi się dodziewięciu głównych objawów depresji: czy występowały?Jak długo?Jak często występowały?I to, co ważne, czyte objawy powodowały zaburzenia funkcjonowania upacjenta.Ale znowu taka wskazówka praktyczna,co państwa może skłonić do,rozpoznania depresji u pacjenta, którychoruje na choroby somatyczne i któryz powodu tych chorób dopaństwa przychodzi?No na przykład różne trudnościw leczeniu, jak zła współpraca, jakprzychodzenie do państwa z powodujakichś takich niespecyficznych, niewyjaśnionych objawów, brakpostępu czy mały postęp wrehabilitacji.Takie objawy jak zmęczenie, drażliwość,gniew, przeciążenie, ym, redukcja kontaktów społecznych,redukcja zainteresowań, trudności w radzeniusobie pacjenta ze stresem, utrata zaufaniado siebie, pesymizm, lęk czy

spadek masy ciała.Jeśli to Państwo stwierdzacie upacjenta, no musi się zapalić taczerwona lampka, czy przypadkiem pacjentnie choruje na depresję?Jeśli choruje, Państwo jak najbardziejmożecie i powinniście wdrożyć leczenie depresji. Oczywiściew wielu wypadkach w chorobachsomatycznych depresja ma łagodne nasilenie itutaj jakieś interwencje psychospołeczne mogąbyć postępowaniem pierwszego rzutu.Ale oczywiście też leki niesą wtedy przeciwwskazane, ale zawsze, ponieważmamy do czynienia z pacjentemchorującym na choroby somatyczne, zażywającym inneleki, to włączenie leczenia farmakologicznegopowinno być wynikiem przemyślanej decyzji.W uzasadnionych przypadkach trzeba miećz tyłu głowy, że leki lecządepresję, a nie leczą nozwykłych frustracji życiowych czy problemów życiowychpacjenta.

Generalnie leki przeciwdepresyjne są skuteczne,ale trzeba pamiętać, że brakuje badańrandomizowanych na temat skuteczności tychleków w chorobach somatycznych.No bo najczęściej ciężkie chorobysomatyczne są kryterium wyłączającym w tychrandomizowanych badaniach klinicznych.Właściwie przy każdej wizycie pacjentpowinien Państwu zgłaszać swoje dolegliwości.Jeśli dostaje pacjent leki, topowinien zgłaszać objawy uboczne, ale teżpowinien zgłaszać, jakie leki odinnych specjalistów zażywa, pokazać swoją dokumentację.Oczywiście takim optymalnym modelem jestwspółpraca pomiędzy lekarzem rodzinnym, lekarzem POZ-tua lekarzem specjalistą.

Leki psychiatryczne mogą mieć różnywpływ na leczenie schorzenia somatycznego.Z jednej strony mogą redukowaćnegatywny wpływ depresji na przebieg chorobysomatycznej, mogą pomagać w redukcjiwybranych objawów choroby somatycznej.Na przykład niektóre leki majądziałanie przeciwbólowe.Można, może to dawać teżmożliwość redukcji zapotrzebowania na lek stosowanyw chorobie somatycznej.Ale też trzeba pamiętać ointerakcjach, o jakichś negatywnych skutkach naszychpsychiatrycznych leków czy potęgowanie objawówchoroby somatycznej przez działania niepożądane leku.Więc zawsze kierujemy się bilansemkorzyści i strat.Zawsze też należy leczyć chorobępodstawową, ponieważ samo leczenie tej chorobymoże dać poprawę objawów depresyjnych.

I tutaj to jest cytatze znakomitego dekalogu depresji profesora Siwka.Zobaczcie Państwo, jak wiele różnychschorzeń somatycznych może wywoływać objawy depresyjne.I tutaj krótki przykład zżycia wzięty.Mężczyzna, około osiemdziesięcioletni, wykształcony, aktywnyintelektualnie, zawodowo, palący duże ilości papierosów,do tej pory nigdy niechorującypsychicznie.Od kilku miesięcy stał siębardziej apatyczny, bez energii, w obniżonymnastroju.Miał gorszy apetyt, był senny,w ciągu dnia miał mniej motywacji,trudności z koncentracją uwagi, aletłumaczył to nieakceptowaniem starości, tetryczeniem.Nie widział potrzeby leczenia.Pojawił się u niego uciążliwyświąd skóry, ale bagatelizował to, mówiąc,że życie go świerzbi.Pewnego dnia został hospitalizowany zpowodu silnego bólu brzucha.No i niestety rozpoznanie byłorozsiane.Rak trzustki.Zmarł dwa tygodnie od rozpoznania.Czyli objawy takie sugerujące depresjęmogą, zwłaszcza jeśli w starszym wiekuwystąpią po raz pierwszy, byćobjawem, no ciężkiej choroby somatycznej.Z drugiej strony trzeba zawszeprzeanalizować leczenie choroby somatycznej, bo objawydepresyjne mogą wynikać z zażywanychleków.I znowu z dekalogu depresji.

Zobaczcie Państwo, jak wiele różnychleków może wywoływać objawy depresyjne.I znowu krótki przykład zżycia wzięty.Pacjent sześćdziesięcioczteroletni, też do tejpory zdrowy, bez obciążeń somatycznych, wwypadku doznał urazu głowy, wymagałinterwencji neurochirurgicznej i w następstwie tegourazu rozwinął padaczkę pourazową.Był leczony lewetiracetamem, dwa tysiącemiligramów na dobę.Zgłosił się z objawami depresji,z nasiloną drażliwością, lękiem.Stał się wybuchowy, poirytowany.Zdarzały mu się wybuchy wściekłości,bezsenność.On był bardzo zaniepokojony tąwściekłością, bo to bardzo taki spokojny,kulturalny człowiek.Miał przepisany zolpidem z powodubezsenności.Lekarz zasugerował włączenie leku przeciwdepresyjnego,ale nastąpiła nadmierna senność i sedacja.Zgłosił się w związku ztym do psychiatry, który jednak zaleciłprzede wszystkim konsultację neurologiczną ipod kątem możliwości zmiany leczenia.I rzeczywiście to leczenie powoli,stopniowo zostało zmienione na lamotryginę, cono było dobrym rozwiązaniem, bou pacjenta całkowicie ustąpiły objawy psychopatologiczne.

Nie wymagał leczenia lekiem przeciwdepresyjnym. Alejeśli już decydujemy się na lekprzeciwdepresyjny, to oczywiście musimy braćpod uwagę profil bezpieczeństwa leku, względneczy bezwzględne przeciwwskazania do lekuw danych chorobach somatycznych, ale teżnp.Możliwość dodatkowo korzystnego działania lekówprzeciwdepresyjnych, np.To działanie przeciwbólowe niektórych lekówjak wenlafaksyna, duloksetyna, o którym jużwspominałam.Zawsze trzeba brać pod uwagęinterakcje lekowe.Tutaj macie Państwo przykłady takichleków, które stosunkowo mało wchodzą winterakcje jak wortioksetyna, trazodon, mirtazapina,agomelatyna z SSRI ów może troszkęmniej citalopram czy sertralina.

W przypadku pacjentów z chorobamisomatycznymi, podobnie jak w przypadku osóbw wieku podeszłym, taka złotazasada start low go slow badgo.To znaczy zaczynamy od małychdawek, powoli zwiększamy dawki, ale jednakje zwiększamy aż do dawkiskutecznej.No i oczywiście pamiętamy, jakważna jest psychoterapia, wsparcie psychologiczne nietylko w leczeniu depresji, aleteż wsparcie pacjenta ze współistniejącą przewlekłąchorobą somatyczną.U pacjenta leczonego farmakologicznie zpowodu wielochorobowości istnieje konieczność politerapii.I pamiętajmy o tym, żeczym więcej leków stosujemy, tym większejest ryzyko interakcji i teżtych niekorzystnych interakcji.Wzrasta też przez to ryzykopowikłań, a to ryzyko powikłań jestwypadkową właściwie trzech rzeczy wiekupacjenta, ilości chorób współistniejących i ilościstosowanych leków.

I tutaj macie Państwo takikrótki, takie krótkie podsumowanie jakie jestryzyko, że leki przeciwdepresyjne wpłynąna metabolizm czy tolerancję innego leku?I jak Państwo widzicie tutajnajbezpieczniejsze są te leki takie wortioksetyna,agomelatyna, mirtazapina, trazodon, citalopram.No oczywiście najbardziej niebezpieczne sąleki trój pierścieniowe, których już właściwiecoraz rzadziej stosujemy również wchorobach somatycznych.I tabelka profesora Siwka, którąpewnie Państwo znacie, bo wielokrotnie jestona pokazywana, która podsumowuje bezpieczeństwoleków przeciwdepresyjnych w różnych chorobach somatycznych.Bardzo serdecznie dziękuję Państwu zauwagę.