Sesja 2, panel dyskusyjny

Za nami druga sesja wykładów.Są z nami doktor AnnaJulia Krupa oraz pan profesor MarcinSiwek.Bardzo dziękuję naszym ekspertom zaświetne omówienie tych tematów, a Państwazachęcam do zadawania pytań, dlatego,że nie będzie lepszej okazji niżta, aby rozwiać pewne swojewątpliwości zarówno diagnostyczno, diagnostyczne, jak iterapeutyczne.

Dobrze panie profesorze, jeśli mamypacjenta, który jest leczony z powoduADHD, zgłasza się do nasz powodu tachykardii.Czy powinniśmy zredukować dawkę leku?Czy może dołączyć beta bloker?

No oczywiście to jest tak,że dołączenie beta blokera no tojest można powiedzieć opcja drugiegowyboru, dlatego, że staramy się unikaćsytuacji leczenia leku lekiem,dlatego że tamten drugi lek, którybędziemy leczyć, lek pierwszy pewnieteż wywoła swoje działania niepożądane.Więc albo musimy wziąć poduwagę redukcję dawki.Nie zawsze oczywiście w leczeniuADHD redukcja dawki jest optymalnym rozwiązaniem,dlatego, że dawkowanie leków naADHD jest silnie zindywidualizowane.No i każdy pacjent maswoją dawkę, która daje optymalny efekt,więc może się okazać, żejak ją zredukujemy, no to utracimyjakby ten efekt terapeutyczny.W związku z tym wydajesię, że jeżeli mamy do czynieniaz tachykardią, która ma istotneznaczenie kliniczne, staje się problemem klinicznym,który, który nie może byćzignorowane w żaden sposób, to raczejjest to wskazanie do zamianyna inny lek, na przykład nalek z metylofenidatu, na lisdexamfetaminęczy itd.Itd.Tak bym to, tak bymto widział.

Też dostaliśmy pytanie odnośnie dawkowaniametylofenidatu oraz atomoksetynu u dorosłego pacjentaz ADHD, tak aby osiągnąćjak najlepszy efekt przez cały dzień.Czy jest jedno takie rozwiązanie?Czy to indywidualna- Nie ma,nie ma, absolutnie nie ma takiegojednego rozwiązania.To jest tak, że generalniejest to silnie zindywidualizowane.Ja myślę, że oddam głospani doktor Krupie, dlatego że tutajjakby pani doktor oprócz zajmowaniasię między innymi tematyką bólu, bopani doktor będzie w następnejsesji mówiła o fibromialgii, to teżma bardzo dużą praktykę wleczeniu ADHD i dlatego chętnie jakbyoddam głos.Bardzo proszę o komentarz.

Tak, ja myślę sobie, żezgodnie z aktualnie dostępnymi rekomendacjami leczeniaADHD, jakie mamy przygotowane przezsekcję Kształcenie specjalizacyjne Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznegozawsze, jeśli chodzi o leczeniepierwszego wyboru, no to mamy metylofenidato przedłużonym działaniu prawda alboCR, albo OROS lub lisdexamfetaminę.No i jeśli chodzi ote leki o przedłużonym uwalnianiu, jeślimówimy o formie CR, noto ona czasami wymaga rzeczywiście dawkowaniadwukrotnie w ciągu dnia, najczęściejrano i koło południa.Jeśli chodzi już o formęOROS ona powinna raczej wystarczać nacały dzień, prawda?Jeśli nie wystarcza, no tooczywiście można rozważyć podzielenie dawki lekuw ciągu dnia.Można rozważyć też zastosowanie właśnielisdexamfetaminy, która ma ten okres działaniadłuższy, prawda?Jeśli chodzi o atomoksetynę natomiast,no to tutaj oczywiście to wymagajuż indywidualnego dobrania dawki.Pamiętajmy, że warto zaczynać jestod dawek niskich, dlatego, że atomoksetynajest zależna od metabolizmu przezizoenzym CYP2D6, który się jednak charakteryzujedość dużym zróżnicowaniem w populacjiosób, które nie mają silnego metabolizmu.Przez ten izoenzym może nawetnieduża dawka dawać silne efekty.

Dziękujemy.Ja jeszcze chciałem tutaj dodać,jeżeli chodzi o ten czas działanialeków na ADHD.Możecie Państwo spotkać się ztym, że zobaczycie pacjenta, który bierzedwie różne formulacje albo dwaróżne preparaty, prawda?Na przykład, jeżeli ktoś majakiś niedobór w ciągu dnia działanialisdexamfetaminy, może się okazać, żena przykład ma dodaną deksemfetaminę albojeżeli ktoś bierze, prawda, metylofenidatw postaci CR w ciągu dniadobiera dawkę o natychmiastowym uwalnianiu,prawda?To się dzieje wtedy, kiedyakurat dystrybucja leku w organizmie indywidualnymjest taka, że mamy jakieśdziury w działaniu, prawda?Mamy jakieś spadki działania, więcmoże się okazać tak, że pacjentma więcej niż jeden lekalbo więcej niż jedną formulację.Może się też zdarzyć tak,że pacjent ma dwa leki opozornie przeciwstawnym działaniu, bo naprzykład może być lek stymulujący imoże być guanfacynę ze względuna pewien niedobór działania uspokajającego czyantyimpulsywnego, więc to też jestjakby istotne, żebyście Państwo jakby niezdziwili się, że, że czasamiterapia ADHD może być kombinowaną terapią.

Dziękuję.Myślę, że uzyskaliśmy wyczerpującą odpowiedź

na to pytanie.Przejdziemy jeszcze do leczenia depresji.

Pani doktor, czy jakieś badaniapowinniśmy każdemu pacjentowi wykonać przed wdrożeniemleków z grupy SSRI, czyogólnie leków przeciwdepresyjnych oraz czy ukażdego pacjenta należy wykonać EKG?

Mhm. nie u każdego pacjentakoniecznie jest wykonanie EKG.Jeśli mówimy o lekach zgrupy SSRI, to powinno się jewykonać u pacjenta, który będzierozpoczynał leczenie z zastosowaniem escitalopramu.To jest już tutaj wymógprzy tym leku.Citalopram jest też takim lekiem,który może istotnie w-wpływać na ryzykozaburzeń rytmu serca, dlatego tutajteż jest to warte rozważenia.

Pierwsza część pytania chybaodnosiła się do badań laboratoryjnych.Tak?

No tutaj nie mamy takichjednoznacznych wskaźników, które kazałyby nam przedrozpoczęciem leków z tej grupyzastosować jakieś badania laboratoryjne.

Natomiast raczej już po wprowadzeniutakich leków też musimy pamiętać otym, że no zwłaszcza uosób w wieku podeszłym stosowanie lekówz tej grupy się wiążez dosyć, z nie-nieistotnym ryzykiem hiponatremii,więc to jest jeden zparametrów, które warto by było kontrolowaćw tej populacji pacjentów.

Zwłaszcza jeśli przyjmują diuretyki, tak?Łącznie z tym- Więc możemyzwiększać ryzyko tych działań niepożądanych.

Tak, ale nie tylko diuretyki,bo ryzyko hiponatremii też dotyczy pacjentów,którzy biorą IPP, którzy biorąprawda NLPZ, którzy biorą leki przeciwpadaczkowe,przeciwparkinsonowskie.Więc tutaj te kombinacje SSRI-ówz różnymi elementami mogą zwiększać ryzykohiponatremii.A grupa pacjentów, która przyjmujeinhibitory pompy protonowej, no to większośćnaszych pacjentów w POZ-cie, więctak, trzeba pomyśleć o tej kontroli.

Dobrze, dostaliśmy teraz jeszcze dodatkowepytania.

Od jakich dawek powinniśmy zaczynaćwłączenie pregabaliny w celu leczenia bezsennościi do jakiej dawki dążyću osób leczonych z powodu zaburzeńdepresyjnych, które nie tolerują terapiitrazodonem czy na przykład kwetiapiną.

To pana profesora poproszę.

To znaczy tak, jeśli chodzio drugą część pytania, to oczywiściepregabalina nie służy do leczeniazaburzeń depresyjnych, prawda?Więc jeżeli pacjent ma istotneobjawy depresji, no to ta pregabalinanie może być jakby wmonoterapii, tylko musi być dodana do,- do jakiegoś leku przeciwdepresyjnego.

Natomiast no ja zawsze za-zaczynamleczenie pregabaliną w zasadzie w takisam sposób, bez względu nato, jakiej diagnozie mówimy, bezwzględu na to, czy tojest pacjent, gdzie ta pregabalina mapomóc w bezsenności, czy mapomóc w bólu, czy ma pomócw lęku.No to ja zawsze zaczynamod dawki trzydzieści siedem i półmiligrama, czyli połówka dawki siedemdziesiątpięć miligramów.

No i stosuję ją najpierwraz dziennie, potem dwa razy dziennie,potem na przykład trzy razydziennie.Oczywiście, jeśli to jest tylkosytuacja, gdzie ta pregabalina ma działaćna bezsenność, no to nanoc zwiększam tą dawkę.Ale jeżeli ona ma działaćna inne elementy typu lęk czyprawda objawy bólowe, to pamiętajmyo tym, że ta pregabalina jeślito nie jest pregabalina oprzedłużonym uwalnianiu, a większość preparatów pregabaliny,których mamy dostępnych w Polsceto nie jest pregabalina o przedłużonymuwalnianiu, no to ona musibyć dla tego efektu przeciwlękowego ikoanalgetycznego stosowana dwa, trzy razydziennie, tak?I zwiększamy tymi krokami otrzydzieści siedem i pół miligrama, czylio pół tabletki, pół tabletkisiedemdziesiątki piątki.

No i teraz tak jesttak, że trochę jest piłeczka postronie pacjenta.To znaczy ja informuję zawszepacjenta, proszę dojść do takiej dawki,która będzie skuteczna, nie wiem,przeciwbólowo, przeciwlękowo, nasennie.Do najmniejszej dawki, która będzieskuteczna i będzie tolerowana.Tak?Proszę już dalej wyżej nieiść, więc jakby trochę pacjent wyznaczasobie ten pułap dawkowy.To może być sto pięćdziesiąt,to może być dwieście dwadzieścia pięć,to może być czterysta pięćdziesiąt.Różnie, w zależności od pacjentai jego zapotrzebowania oraz tolerancji.Czyli w przypadku pregabaliny niebyłbym za tym, żeby z góryzakładać, do jakiej dawki dążymy,tylko żeby się dowiedzieć, jaka dawkabędzie właściwa dla danego chorego.

Tylko tutaj precyzując w kontekścieróżnych ostatnich dyskusji, że oczywiście informujemypacjenta, jaka jest maksymalna dawka.Sześćset miligramów, tak, tak, oczywiście.Żeby tego nie przekroczył.

Czyli indywidualizujemy w każdym przypadku.

Panie doktor, często zgłaszająsię pacjenci, którzy są w żałobie.Czy u takich pacjentów włączamyleki przeciwdepresyjne ze względu na smutek,który naturalnie towarzyszy, towarzyszy okresie,okresowi żałoby?Czy włączamy leki przeciwdepresyjne?Czy może benzodiazepiny krótkotrwale?Poproszę o komentarz.

Jeśli chodzi o stan żałoby,to on sam w sobie niejest wskazaniem do zastosowania lekuprzeciwdepresyjnego.Natomiast jest to oczywiście okreszwiększonego ryzyka występowania zaburzeń depresyjnych.Dlatego ważne jest, żeby tegopacjenta monitorować i przyglądać się temu,czy oprócz żałoby u niego,u niego się też ta depresjanie rozwija, prawda?Takimi objawami, które pozwalają namodróżnić reakcje żałoby od depresji, noto jest to, co występujew depresji, nie powinno tego byćw okresie żałoby, czyli obniżonepoczucie własnej wartości, prawda?No, to jest jednak takiobraz-- objaw, który jest bardziej charakterystycznydla depresji.

Jeśli chodzi o leki benzodiazepinowe,no tutaj też postępujemy w zakresiewytycznych, tak?Jeśli w ramach tej reakcjiżałoby pacjent ma nasilone objawy lękowelub nasilone zaburzenia snu, tow ramach krótkotrwałej terapii tych objawówmożemy oczywiście benzodiazepiny zastosować.Należy się oczywiście wtedy zamknąćw tym bezpiecznym okresie czterech zazwyczajtygodni, prawda?Żeby nie doprowadzić tego pacjentado uzależnienia.

I à propos uzależnienia, panieprofesorze, mamy wielu pacjentów w wiekupodeszłym, którzy stosują przewlekle odnawet kilkunastu lat benzodiazepiny.Czy u takich pacjentów wogóle próbować odstawić te leki?Próbować zmienić cokolwiek, skoro pacjentprzyjmuje je już kilkanaście lat?

Tak, trzeba jak najbardziej próbować.Absolutnie nie można jakby wy-wystartować ztakim założeniem, że sprawa jestprzegrana i jeżeli ktoś bierze długo,no to niech sobie bierzedalej.Dlaczego?Dlatego, że w podeszłym wiekustosowanie benzodiazepin wiąże się z poważnymi,z ryzykiem bardzo poważnych powikłańi można powiedzieć uzależnienie to jestnajmniejszy problem.Dlatego, że no pamiętajmy otym, że benzodiazepiny w wieku podeszłymto jest o czterysta dopięćset procent większe ryzyko upadków, upadkówi złamań z tym ztym związanych.To jest zwiększone ryzyko międzyinnymi wypadków komunikacyjnych, wtargnięcia na, naulicę, ulegnięcia jakiemuś prawda wypadkowina ulicy.To jest ogromne ryzyko pogorszeniafunkcji poznawczych, progresji otępienia.To jest ryzyko zwiększonej hipoksi.W związku z tym problemu pacjenta z bezdechem czy upacjenta z POChP.No i w końcuto jest zwiększone ryzyko pojawienia sięzaburzeń świadomości, na przykład zwiększoneryzyko delirium.Zwłaszcza jeśli to jest pacjentz wielochorobowością.Więc oczywiście zdarzają się takieprzypadki, gdzie tych benzodiazepin nie dasię odstawić, prawda?Ale zawsze trzeba spróbować.

Czyli nie poddawajmy się, nawetjeśli to ju-- nie patrzmy nawiek.Nie patrzmy na wiek, próbujmy.

Powiem szczerze, że nie wiem,czy mam jakiegokolwiek pacjenta, u któregoby mi się nie udałoodstawić tych benzodiazepin.

To bardzo dobra informacja.

Pani doktor, myślę, że tojuż będzie ostatnie pytanie, ale skierujęje, skieruję je do pani.Dostaliśmy taki opis pacjentki.Pacjentka z reumatoidalnym zapaleniem stawówi lękiem uogólnionym.Zawsze stosowała sertralinę, która działała,ale odstawiła ją, bo ma bradykardięczterdzieści dwa, czterdzieści osiem uderzeńna minutę.Faktycznie, ma tębradykardię i jakby utożsamia to zdziałaniem niepożądanym leku.Została skonsultowana z kardiologiem itutaj kardiolog, uważa, że niema przeciwwskazań do stosowania sertraliny,ale pacjentka się boi.Zastanawiam się, czy włączyć wenlafaksynę,a może pregabalinę.Dziękuję.

Mhm.Ja myślę sobie tak, żeoczywiście niezależnie od tego, jaki jeststan wiedzy medycznej, jeżeli pacjentjakiegoś leku się boi, a niemamy konieczności stosowania go, mamyinne możliwości, no to warto jestto uwzględnić, żeby nie wywoływaćjednak takiego efektu na CBU tegochorego, prawda?

Inna sprawa to pamiętajmy, żeu pacjentów z prawdopodobnie bólem, prawda?Jeżeli mówimy o RZS, noto warto być ostrożnym w stosowaniuleków z grupy SSRI, boone mogą mieć czasami niekorzystny wpływna dolegliwości bólowe i jezaostrzać, prawda?

Dlatego jeżeli u tej, utej pacjentki chcielibyśmy wybrać wenlafaksynę, topamiętajmy, żeby ją stosować jednakw takiej dawce, która będzie nietylko przeciwlękowe działanie działa, prawda?Bo to już możemy uzyskaćprzy dawce siedemdziesiąt pięć miligramów, aleto jest dawka, w którejten lek działa jako inhibitor wychwytuzwrotnego serotoniny.Warto by było jednak doprowadzićto, ten lek do dawki stopięćdziesiąt miligramów, przynajmniej, żeby jednakto był lek, który działał już,który działał już jako inhibitorwychwytu zwrotnego i serotoniny, i noradrenaliny.Żeby też w zakresie dolegliwościbólowych u tej pacjentki on sięsprawdził.

Czy wybrać wenlafaksynę, czy wybraćpregabalinę?To jest trochę pytanie, jakijest szerszy obraz tej pacjentki, prawda?Jakie ona ma inne schorzeniawspółwystępujące?Czy ona nie ma jednakjakichś dolegliwości depresyjnych?Bo jeśli by miała, noto oczywiście bardziej optymalnym rozwiązaniem będzieu niej wenlafaksyna.Jeśli z kolei miała zaznaczoneproblemy ze snem, warto jej będziezastosować pregabalinę, prawda?Tutaj już musimy zindywidualizować topodejście zależnie od potrzeb konkretnej pacjentki.

Świetnie.Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Dziękuję naszym ekspertom za merytoryczneodpowiedzi, a Państwa zapraszam na przerwę.Proszę zrobić sobie kawę, herbatęi widzimy się na trzecim paneludyskusyjnym.Dziękuję.