Low Back Pain - diagnostyka i leczenie

Witam Państwa bardzo serdecznie.Ja nazywam się Magdalena Kocot-Kępska,jestem anestezjologiem i specjalistą medycyny bólu.Moim dzisiejszym zadaniem będzie przedstawieniePaństwu pacjentów z bólem krzyża.W jaki sposób diagnozować ileczyć?

Ból krzyża, czyli low backpain, jest to ból zlokalizowany wtylnej części ciała od dolnegobrzegu dwunastego żebra aż do dolnegofalubu pośladkowego, promieniujący lub nie,do jednej lub dwóch kończyn dolnych,trwający przynajmniej jeden dzień.Ta definicja została uznana przywszystkich badaniach epidemiologicznych.

Dlaczego w ogóle mówimy obólu krzyża?Dlatego, że pacjent z bólemkrzyża to jest ten pacjent, którynajczęściej zgłasza się do lekarza,poszukuje pomocy.Ponadto ilość pacjentów z bólamikrzyża wzrasta w całym świecie, nietylko w tym świecie bardzomocno rozwiniętym, ale również tych tzw.Krajach trzeciego świata.W Unii Europejskiej ból krzyżajest najczęstszą przyczyną zwolnień rejestrowanych, zwolnieńlekarskich i zgodnie z danymize Stanów Zjednoczonych, yhm, ból krzyżato więcej utraconych dni roboczychniż jakiekolwiek inne schorzenia mięśniowo-szkieletowe.Ponadto każdy z nas taknaprawdę przynajmniej raz w życiu doświadczyjednego epizodu bólu krzyża, więcjest to problem, z którym każdyz nas się zetknie zarównojako pacjent, ale przede wszystkim jako,jako lekarz.

Zgodnie z epidemiologią musimy pamiętać,że ból krzyża ma bardzo złożonymechanizm powstawania.Ja unikam mówienia, że boląnas, boli nas kręgosłup, dlatego, żekręgosłup i jego struktury mogąbyć tylko jednym ze źródeł dolegliwościbólowych.Te plecy, czyli ta, taokolica dolnego-- dolnej części naszych plecówto jest anatomiczna sieć połączonychze sobą kości, stawów, nerwów, więzadeł,mięśni, ścięgien i uszkodzenie każdejz tych struktur może wywołać ból.Dlatego zwykle ból krzyża macharakter mieszany, zarówno pochodzenia mięśniowo-szkieletowego, jaki pochodzenia nerwowego.Ponadto tutaj jeszcze włączają sięmechanizmy nocy plastyczne.

Prawie dziewięćdziesiąt procent pacjentów, którzyzgłaszają się do lekarza rodzinnego zpowodu bólu pleców, to sąpacjenci, którzy mają tak zwany niespecyficznyból pleców, czyli u nichw procesie diagnostycznym nie udaje sięwykazać, czy nie wykazuje sięzłamania kompresyjnego, bólu korzeniowego, guza przerzutowegobądź pierwotnego czy infekcji wobrębie struktur kręgosłupa.To są poważne przyczyny, którena szczęście zdarzają się niezwykle rzadko.

Ból krzyża na pewno mazłożony mechanizm powstawania.Jeżeli Państwo, chociażby zobaczycie, iletu mechanizmów może być zaangażowanych, topamiętajmy, że najczęściej jednak jestten mechanizm receptorowy, który charakteryzuje siętym, że pacjent mówi, żejeżeli się położy w spoczynku, bólustępuje.To jest tak zwany bólmechaniczny, receptorowy.

W bólu zapalnym to będzieból, który będzie wybudzał w nocy.Ból neuropatyczny to będzie tenból, który pacjent opisze jako bolący,piekący, mrowiący i drętwiący, czywreszcie ból nocy plastyczny, który-- mechanizmnocy plastyczny, który bierze udziałw pato-- mechanizmie przewlekłego bólu pleców,to jest pacjent, którego aspektemocjonalny jest dominujący.Stres, zmęczenie, zaburzenia snu —nic takiemu pacjentowi nie pomaga idopiero zrozumienie, że u pacjentaz bólem krzyża istnieją różne mechanizmy,będzie nam pozwalało na zadowalającąskuteczność naszego leczenia.Zwłaszcza jeżeli chodzi o pacjentówz przewlekłym bólem krzyża.Jeżeli nie będziemy brali poduwagę, że ból krzyża ma złożonymechanizm powstawania, to niestety naszaskuteczność zarówno diagnostyki, jak i leczeniabędzie niezadowalająca.

Istnieje wiele czynników ryzyka rozwojubólu krzyża.Oczywiście poprzednie epizody — imbardziej jesteśmy schorowani, tym częściej niestetyból krzyża występuje.Zły stan zdrowia psychicznego —tutaj dwu i półkrotnie ryzyko bólupleców zwiększa chociażby współistniejąca depresjaczy przewlekły stres.Czynniki genetyczne, otyłość, palenie tytoniu,alkohol, niski poziom aktywności fizycznej, złajakość snu.No niestety praca siedząca, tutajniezwykle wysoki czynnik ryzyka, ponad czterokrotniewzrasta ryzyko bólu krzyża, jeżelimamy pracę siedzącą powyżej sześciu godzindziennie.No i czynniki fizyczne, psychospołecznezwiązane z miejscem pracy, o czymsię najwięcej mówi.

Czynnikami wyzwalającymi jest najczęściej pracafizyczna i aktywność fizyczna, tutaj przedewszystkim zwracamy uwagę na ilośćpodnoszeń ciężkich przedmiotów i wagę tychprzedmiotów, ale również praca wniewygodnej pozycji.Tutaj istnieje kilka grup zawodowych,które szczególnie często narażone są nawystępowanie bólu krzyża, chociażby kierowcyzawodowi, operatorzy ciężkiego sprzętu, pracownicy budowlani,ale również pielęgniarki i zawodymedyczne, chociażby jeżeli popatrzymy na pracewykonywane ręcznie z ludźmi lubzwierzętami.Tutaj oczywiście zarówno pielęgniarki, jaki stomatolodzy są tą szczególną grupąryzyka.

Najczęściej ból krzyża występuje rano.Są to dane z oddziałówpomocy doraźnej, znacząca część uczestnikówzgłasza początek bólu pomiędzy siódmąa dziesiątą rano, od szóstej ranomniej więcej ten odsetek wzrasta.

Badania epidemiologiczne w Australii wskazały,że pogoda nie ma wpływu naból krzyża, ale jeżeli chociażbyzobaczymy na, ten poniższy, poniższezdjęcie, które zobrazuje jesień izimę w Krakowie, no to możemysobie wyobrazić, że rzeczywiście winnych warunkach klimatycznych tutaj pogoda możemieć znaczenie.Natomiast badania australijskie pokazały, żewłaściwie żadne czynniki związane z atmosferą,nie sprzyjają, nie zwiększająryzyka wystąpienia bólu krzyża.

W ostatnich latach coraz częściej,coraz więcej uwagi i coraz częściejmówimy o bólu krzyża związanymz pracą i aktywnością, którą mamyw pracy.Niestety te czynniki związane zpracą mogą się przyczyniać do utrzymywaniabólu pleców i związanej znim niepełnosprawności, na-nawet dłużej niż

jeżeli jest to ból krzyżaniezwiązany z pracą zawodową.Powtarzające się ruchy.Prace wymagające dużego wysiłku fizycznego,ale również szereg czynników psychospołecznych, chociażbystresujące wymagania w pracy, presjaczasu, presja produktywności, niezadowolenie z pracy,niepewność zatrudnienia. Brak wsparcia socjalnego, złerelacje ze współpracownikami czy pracodawcami isłaba równowaga pomiędzy życiem zawodowyma prywatnym.

Te czynniki psychospołeczne niestety sprzyjają,bólowi krzyża, zwłaszcza w naszymrejonie Europy.Europa Środkowo-Wschodnia, tutaj nasz kraji kraje ościenne są szczególnie narażonewłaśnie na występowanie bólu krzyżazwiązanego z pracą zawodową.

Jeżeli już przychodzi do naspacjent z bólami pleców, skarży sięna bóle pleców.W jaki sposób proces diagnostycznypowinien wyglądać?Oczywiście pytamy.Robimy klasyczny wywiad dotyczący dolegliwościbólowych, czas trwania bólu, lokalizacja, nasilenie,charakter, czynniki nasilające, zmniejszające bóli jest to dla nas jasne.Badanie przedmiotowe, w tym badanieneurologiczne, badanie układu mięśniowo-szkieletowego.Natomiast bardzo istotne w procesiediagnostycznym jest zwrócenie na tak zwaneżółte i czerwone flagi, szczególnieczerwone flagi, ponieważ one są objawamialarmowymi.Badania laboratoryjne w zależności odrodzaju bólu, od wywiadu, który przeprowadzimyz pacjentem.

No i ogromny problem iogromna dyskusja, która toczy się nacałym świecie — co zbadaniami obrazowymi?No i niestety są silnezalecenia przeciw.Jedynymi wyjątkami są sytuacje, kiedymamy pacjenta z czerwonymi flagami, októrych będę mówić jeszcze.Jeżeli ból pleców trwa dłużejniż cztery do sześć tygodni lubplanujemy pacjentowi wykonać jakiś zabieginterwencyjny, na przykład w postaci termolezji,czy kriolezji.

Dyskusja na temat obrazowania toczysię na całym świecie.Dlaczego?Dlatego, że obrazowanie jest drogie.Okazuje się, że przynajmniej trzydzieściprocent tych badań obrazowych wykonywanych upacjentów z bólem krzyża byłaniepotrzebna.Mówimy cały czas o niespecyficznymbólu krzyża i również, jeżeli popatrzymy,chociażby na dane epidemiologiczne.Pięćdziesiąty rok życia.Osiemdziesiąt procent z nas mazwyrodnienie krążków międzykręgowych, a absolutnie większośćz nas jest absolutnie bezobjawowa.Jeżeli popatrzymy na pacjentów wosiemdziesiątym roku życia, prawie każdy znich będzie miał cechy zwyrodnienia,cechy dyskopatii.Natomiast wiadomo, że nie wszyscybędą cierpieli na ból krzyża.

Zwracam uwagę, że takie zbytwczesne obrazowanie, jeżeli pacjent ma niespecyficznyból krzyża, nie poprawia wynikuleczenia, naraża pacjenta na niepotrzebne ekspozycjena promieniowanie rentgenowskie.Bardzo często zdarzają się takzwane przypadkowe odkrycia, które nie majążadnego związku z nasileniem bólu.Następowe badania, zabiegi operacyjne, niepokójpacjenta.Pacjent zaczyna być chory nawynik rezonansu magnetycznego, a nie narzeczywistą chorobę.No i okazuje się, żepacjent, jeżeli mu zbyt wcześnie zlecimybadania obrazowe, no po rokujest-- ma większe nasilenie bólu, najczęściej

jest już po zabiegu operacyjnym,no i częściej zużywa leki opioidowe.

W jakich sytuacjach obrazujemy?W jakich sytuacjach nie obrazujemy?Obrazujemy, jeżeli mamy czerwone flagi,czyli podejrzewamy poważne schorzenia kręgosłupa, złamania,nowotwory, infekcje, postępujące deficyty neurologiczneczy zespół ogona końskiego.W przypadku chromania neurogennego czybólu korzeniowego tutaj w zależności odtego, jakie leczenie dalsze planujemy.W przypadku niespecyficznego bólu krzyża,czyli tam, gdzie nie mamy poważnychprzyczyn bólu pleców, obrazowanie jestwręcz niezalecane.Ponadto korelacja pomiędzy, nawet jeżelito obrazowanie zlecimy, korelacja pomiędzy objawamiklinicznymi a tym, co jestopisane w badaniu obrazowym, jest minimalnalub w ogóle jej niema.I najczęściej w tym procesiediagnostycznym nie udaje się ustalić dokładnejprzyczyny bólu.

Musimy również pamiętać, że utakiego pacjenta, jeżeli wr-- przychodzi donas z bólem pleców, musimyrównież wykluczyć przyczyny niezwiązane z kręgosłupem.Tutaj wydaje się, że zapominamy,chociażby o infekcjach dróg moczowych, chorobachstawów biodrowych, patologii trzewnej.Tutaj wszelkie, wszelka patologia wobrębie jamy brzusznej, zapalenie trzustki, nowotworytrzustki, nowotwory jelit, patologia naczyniowaczy schorzenia organiczne, chociażby infekcje, równieżbędą dawały objawy w postacibólu krzyża.

Zwracamy uwagę na żółte flagi.Co to są żółte flagi?Są to takie czynniki, któresprzyjają przejściu bólu ostrego w bólprzewlekły.I są to takie czynniki,które świadczą o tym, że pacjentpowinien jednak być leczony wporadni wielokierunkowej.Chociażby współistniejące zaburzenia emocjonalne, nieprawidłoweprzekonania na temat bólu pleców, niskasatysfakcja z pracy, brak wsparciasocjalnego, sprawy sądowe, inne dolegliwości zukładu mięśniowo-szkieletowego, papierosy, alkohol, epizodybólu krzyża czy niski status socjoekonomiczny.To są tacy pacjenci, którzyfaktycznie mogą rozwinąć ból przewlekły iwtedy wymagają leczenia w poradnileczenia bólu.

Wracając do tej ścieżki diagnostycznejpacjenta z bólem pleców, chociażby wporadni podstawowej opieki zdrowotnej.Poważne choroby kręgosłupa, z którymizgłosi się do nas pacjent, będąstanowiły około jeden, no mniejniż jeden procent tych pacjentów.Tutaj zwracamy uwagę przede wszystkimna czerwone flagi, czyli złamania kręgów,przerzuty, infekcje, również choroby zapalnei zespół ogona końskiego.Czerwone flagi to są teczynniki z wywiadu czy elementy wywiadu,które mogą nam świadczyć, żepacjent wymaga pilnej diagnostyki, pilnego leczenia.Zespół ogona końskiego — nagłezaburzenia czynności pęcherza, zaburzenia czucia, postępującedeficyty neurologiczne, choroba nowotworowa.Przede wszystkim tutaj zwracajmy uwagęna to, czy pacjent miał chorobęnowotworową w wywiadzie.Utrata wagi niewyjaśniona, ból wkażdej pozycji nieustępujący w pozycji leżąceji w nocy jest takimnajistotniejszym czynnikiem ryzyka.Złamanie kręgosłupa, starszy pacjent, stosowanie

steroidów albo w leczeniu, albo offlabel.Uraz, upadek w wywiadzie.Infekcja.Jeżeli myślimy o infekcji tutajoczywiście objawy ogólnoustrojowe, zaburzenia odporności, cukrzyca,dożylne stosowanie leków, niedawne zabiegioperacyjne i również to, na comocno zwracamy uwagę ból wkażdej pozycji nieustępujący w pozycji leżącej.To jest dla nas najistotniejszyczynnik, który powinniśmy wyłapać z wywiadu,który powinien nas nakierować napilną diagnostykę i leczenie.No i oczywiście choroby zapalnekręgosłupa, o czym będę jeszcze mówićpóźniej.

Jeżeli popatrzymy sobie na podstawoweróżnice pomiędzy zapalnym bólem kręgosłupa a--czy bólem pleców, a niezapalnym,mechanicznym, niespecyficznym, to zwracam uwagę nato, że pacjent młody toraczej nas skłania do zapalnego bólupleców.Częściej mężczyźni niż kobiety.Początek podstępny, długotrwały.Ćwiczenia poprawiają.Umiarkowana sztywność poranna, ale trwającapowyżej czterdziestu pięciu minut.Znaczne zmęczenie.Parametry zapalne podwyższone.Ból w nocy wybudza ograniczenieruchomości we wszystkich kierunkach.I co istotne, jeżeli pacjentbędzie miał świetną reakcję na niesteroidoweprzeciwzapalne leki, pomyślmy, że byćmoże jest to zapalny ból pleców,czyli spondyloartropatia zapalna.Tutaj powinniśmy jeszcze pamiętać ododatnim wywiadzie rodzinnym.Tam, gdzie mamy podejrzenie urodziny, to również powinno nas tonakierowywać na--Zapalny ból pleców.

Ból korzeniowy, chromanie neurogienne.To jest około pięciu dodziesięciu procent pacjentów w warunkach POZ.Tutaj musimy pamiętać ból korzeniowy,radikulopatia czy stenoza kręgowa.E, ból w zakresie-- bólkończyny dolnej w zakresie unerwienia nerwurdzeniowego z bólem pleców lubbez bólu pleców.To wtedy mówimy o bólukorzeniowym.Radikulopatia, jeżeli dodatkowo mamy objawyuszkodzenia tego korzenia nerwowego.No i oczywiście ból obustronnyw zakresie pośladków, ud, kończyn dolnychpseudochromanie.Rozważamy wtedy stenozę kanału kręgowego,

żeby nam utrudnić oczywiście diagnostykę kliniczną,to niestety wiele struktur plecówi ból ze struktur pleców będziepromieniował do kończyn dolnych ibędzie imitował rwę kulszową.Zmiany zwyrodnieniowe stawów między wyrostkowychkręgosłupa.Widzicie Państwo ból promieniuje tylnąpowierzchnią ud praktycznie do poziomu ko-kolan.Stenoza lędźwiowa — ból możepromieniować nawet do łydek.Zespół mięśnia gruszkowatego — teżból promieniuje do pośladka i dotylnej części uda.Dopiero wywiad, dokładny wywiad ibardzo dokładne badanie przedmiotowe pozwala namna zróżnicowanie, czy faktycznie jestto rwa kulszowa, czyli faktyczny bólkorzeniowy, czy radikulopatia, który jakPaństwo widzicie te najczęstsze, najczęstsze miejsca,gdzie dochodzi do uszkodzenia nerwurdzeniowego, to jest poziom L5, S1czy L4, L5.Ból wtedy promieniuje typowo dostopy i to jest takim czynnikiem,również diagnostycznym.No i zostaje nam te

dziewięćdziesiąt procent pacjentów.Ogromna grupa pacjentów, gdzie mamyniespecyficzny ból krzyża.Jak państwo widzicie leczenie przedewszystkim porada, uspokojenie pacjenta, przekonanie, żebadania diagnostyczne pilne nie sąpotrzebne i rozważamy leczenie niefarmakologiczne.

W przypadku niespecyficznego bólu krzyżarzadko udaje się ustalić dokładną przyczynębólu.Tych przyczyn może być wiele,bo to mogą być zmiany zwyrodnieniowepraktycznie każdej ze struktur układukostnego kręgosłupa, ale również więzadeł, mięśnina skutek przeciążeń mechanicznych, skolioza,stenoza, skurcze mięśni czy rzeczywiście zespołymięśniowo-powięziowe.

Korelacja pomiędzy tym, co mamyw rentgenie, czy w rezonansie magnetycznymz obrazem klinicznym jest żadnalub minimalna.Ale, no tu znowu pułapka.Oczywiście w przypadku nawet niespecyficznegobólu krzyża możemy mieć zaangażowane trzyróżne mechanizmy ból receptorowy, neuropatycznyi nocyplastyczny.Tutaj już nie mówimy otym komponencie zapalnym.

Niezwykle istotne jest to, żebyśmyumieli zidentyfikować komponent nocyplastyczny.Dlaczego?Dlatego, że to jest komponent,który utrudnia nam leczenie.To jest taki pacjent, którypowie, że nic nie pomaga, leczenienie pomaga.Blokady, fizjoterapia, termolezja są nieskuteczne.

Regionalny, wieloogniskowy, rozległy obszar bólu,nieproporcjonalny do uszkodzenia, niepokrywający się zobszarem unerwienia.Wykluczamy mechanizm receptorowy w przypadkumechanizmu nocyplastycznego.Wyniki badania przedmiotowego niejednoznaczne.Brak lub minimalna korelacja zwynikami badań obrazowych.Wykluczamy komponent neuropatyczny, co jestcharakterystyczne dla komponentu nocyplastycznego.Nadwrażliwość na dotyk, ruch, ciepło,zimno, przede wszystkim na miejscowy ucisk.Tutaj ta nadwrażliwość na uciskjest właściwie patognomoniczna dla bólu nocyplastycznego.Nieproporcjonalne nasilenie bólu podczas zwykłejaktywności.No i kwestionariusz ośrodkowej sensytyzacji.

I przechodzimy do leczenia, dopostępowania w tym niespecyficznym bólu krzyża.Generalnie nie zaleca się pozostawaniaw łóżku.Natomiast jeżeli pacjent ma silnyból, krótkie dwugodzinne odpoczynki w pozycjileżącej, utrzymywanie dotychczasowej aktywności, oczywiściez unikaniem przeciążania pleców.No i tutaj rzeczywiście tezalecenia, te pie-pierwotne zalecenia, takiej pierw-szejlinii są najistotniejsze.Dobre rokowanie, niespecyficzny ból krzyżasamoistnie ustępuje w ciągu dwóch dosześciu tygodni.No u mniej niż trzydziestuprocent trwa dłużej niż dwanaście tygodni.

Leczenie niefarmakologiczne niezwykle istotne.Przede wszystkim leczenie manualne, ćwiczeniamiejscowe, ciepło może być również stosowane.Terapie psychologiczne, terapie psychologiczne wpołączeniu z innymi, leczenie wielokierunkowe tona to przede wszystkim zwracamyuwagę.

A co z postępowaniem farmakologicznym?Jeżeli Państwo zobaczycie to, teleki, które zapisujemy w pierwszej kolejności,czyli NLPZ-y czy opioidy zgłównie tramadol.

Dane są niejednoznaczne.Antydepresanty?W ostrym bólu krzyża niezalecamy.Natomiast w przypadku bólu przewlekłegoczy tam, gdzie mamy współistniejącą depresjętak.Leki przeciwpadaczkowe — nie.Miorelaksanty — tak, oczywiście możemyzastosować.Natomiast w jakich sytuacjach?Przede wszystkim tam, gdzie leczenieniefarmakologiczne i NLPZ-y są nieskuteczne ijako leczenie drugiego wyboru.

W przypadku NLPZ-ów i lekówmiorelaksacyjnych mamy stosunkowo najwięcej dowodów naskuteczność i gdzie poprawia sięból i w większym stopniu funkcjonowanie.

W polskiej populacji możemy równieżzastosować metamizol.Jest to lek, który znajdujesię również w zaleceniach chociażby NiemieckiegoTowarzystwa Bólowego.

Nie stosujemy paracetamolu w monoterapiiu chorych z ostrym i zprzewlekłym bólem krzyża, ponieważ teleki będą nieskuteczne.Nie stosujemy opioidów, nie stosujemybenzodiazepin, leków przeciwpadaczkowych, glikokortykosteroidów systemowo, nate pod-- na te metodyleczenia nie mamy wystarczających dowodów, byje zalecać.

W przypadku leków niesteroidowych przeciwzapalnych,absolutnie tutaj leczenie krótkoterminowo w możliwychnajniższych, ale skutecznych dawkach.No i pamiętajmy o indywidualnymdoborze w zależności od ryzyka zestrony przewodu pokarmowego i ryzykasercowo-naczyniowego.Jeżeli mamy wysokie ryzyko zestrony przewodu pokarmowego to raczej wybierzemykoksyby, meloksikam, nimesulid.Jeżeli wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe towybierzemy raczej naproxen, ketoprofen czy równieżnimesulid.

Miorelaksanty. Są lekami drugiego wyboru, przedewszystkim ze względu na ryzyko objawówniepożądanych w postaci sedacji, zawrotówgłowy czy upadków.Ale będę mówić o nichrównież w innym wykładzie.

Co jeżeli to leczenie pierwszegowyboru czy nawet farmakologiczne z zastosowaniemNLPZ-ów czy miorelaksantów nie wystarcza?Możemy zastosować leki z drugiegoszczebla drabiny analgetycznej.

Tutaj przede wszystkim tramadol zlub bez paracetamolu.Mamy dowody zarówno dla ostrego,jak i przewlekłego bólu krzyża, zarównodla form tramadol, paracetamol oszybkim uwalnianiu, jak i tramadol, paracetamolo kontrolowanym uwalnianiu.Mamy również dowody na skutecznośćw ostrym bólu krzyża tramadolu zdeksketoprofenem, jak państwo widzicie, teleki będą skuteczne tam, gdzie NLPZ-tynie pomogą.

Co jeszcze?Co jeszcze możemy zaproponować pacjentowi?

Przede wszystkim, w poradniach leczeniabólu niezwykle często stosujemy akupunkturę zarównow ostrym, jak i przewlekłymbólu krzyża.Tak jak Państwo widzicie, nawetu pacjentów w wieku podeszłym toleczenie może być skuteczne ibezpieczne.

A co z technikami interwencyjnymi?W praktyce klinicznej poradni leczeniabólu niezwykle często stosujemy wstrzyknięcia punktówtkliwych, punktów spustowych, blokady nerwówpośladkowych, blokady kaletek, blokady przykręgosłupowe czypodajemy steroidy zewnątrzoponowo.Natomiast wszystko to zależy odwyniku badania przedmiotowego i wywiadu, jaki

przeprowadzimy z pacjentem.

W przypadku podań dokanałowych, nojak Państwo widzicie w niespecyficznym bólukrzyża raczej one nie sązalecane.One raczej będą do wykorzystaniatam, gdzie mamy ból korzeniowy czyradikulopatię.

To, co również bardzo częstowykonujemy w leczeniu pacjentów z niespecyficznymbólem krzyża, to jest termolezja,kriolezja, odnerwienie stawów międzywyrostkowych, które nojak widzimy mogą być przyczynąponad, emm, pięćdziesięciu dwóch procent dolegliwościbólowych pleców u pacjentów sześćdziesiątpięć plus.Taka, taka-- takie zabiegipozwalają na zmniejszenie dawek analgetyków, poprawiająjakość życia.No, ulga w bólu trwaróżnie długo, w zależności od pacjenta.Natomiast zabiegi interwencyjne nie będą,zwłaszcza tutaj termolezja, kriolezja, one niebędą skuteczne tam, gdzie upacjenta dominuje komponent nocyplastyczny.

Co zrobić z pacjentem zprzewlekłym bólem krzyża?

Oczywiście są pewne sytuacje, kiedyten ostry ból krzyża przejdzie, możeprzejść w przewlekły ból krzyża.Poprzednie doświadczenia bólowe, ogólny stanzdrowia, stan zdrowia psychicznego, lęk, unikanielękowe, to są te sytuacje,kiedy pacjent może rozwinąć przewlekły bólkrzyża.

Komponent nocyplastyczny — mówimy onim właśnie w przewlekłym bólu krzyża.To jest ci pacjenci, tosą ci pacjenci, na których musimyszczególnie zwrócić uwagę.Dlaczego?Dlatego, że będą to pacjenci,którzy na pewno nie skorzystają ztego, że będziemy ich kierowalina kolejne rezonansy, że będziemy unich stosowali opioidy, czy wykonamyu nich zabieg operacyjny, czy zabiegiinwazyjne.To są pacjenci, u którychpowinniśmy unikać nadmiernej medykalizacji, natomiast zaproponowaćleczenie multidyscyplinarne, niefarmakologiczne.Tutaj u tych pacjentów równieżleki przeciwdepresyjne z grupy SNRI-ów mogąbyć skuteczne.

I znów, jeżeli popatrzymy naogólne zalecenia postępowania u pacjentów zprzewlekłym bólem krzyża, pamiętajmy, żeleczeniem pierwszego wyboru jest absolutnie metody--są absolutnie metody niefarmakologiczne.Paracetamol nie będzie skuteczny.NLPZ-ty tak, mogą być skuteczne,oczywiście krótkoterminowo.Miorelaksanty — nie.Tramadol — tak.Opioidy u wybranych pacjentów ileki przeciwdepresyjne również u wybranych pacjentów.Leki przeciwpadaczkowe — nie.Benzodiazepiny — nie.

Oczywiście stosowanie opioidów może byćrozważane tam, gdzie mamy komponent receptorowylub neuropatyczny u pacjentów zprzewlekłym bólem krzyża, natomiast na pewnonie tam, gdzie dominuje komponentnocyplastyczny.

Duloksetyna jak najbardziej, zwłaszcza tam,gdzie kom-- dominuje komponent neuropatyczny czynocyplastyczny u chorych z przewlekłymbólem krzyża.Mamy na to badania ipotwierdzenie z badań klinicznych.

Natomiast największym problemem są gabapentynoidy,dlatego, że mamy tylko niezwykle ograniczonei bardzo niskiej jakości dowodyna to, że one minimalnie wjakikolwiek sposób wpływają i poprawiająfunkcjonowanie, zmniejszają ból u pacjentów zprzewlekłym bólem krzyża.Dlatego tutaj powinniśmy generalnie tychleków unikać, rozważać je bardzo ściśle,w bardzo ściśle wybranej grupiepacjentów, natomiast nie stosować ich rutynowo.

Podsumowując moją prezentację — jeżelimamy pacjenta z bólem krzyża, popierwsze pamiętajmy, że musimy wykluczyćpozakręgosłupowe przyczyny bólu.