Pacjent z bólem pleców w gabinecie lekarza POZ

Dzień dobry państwu. Zapraszam serdecznie do wysłuchania wykładu, którego tematem będzie ból pleców w gabinecie lekarza POZ. Objaw kliniczny, który prawdopodobnie jest jednym z najczęstszych albo być może nawet najczęstszym objawem, z jakim zgłasza się pacjent do lekarza pierwszego kontaktu. A w przypadku bólu pleców oczywiście obowiązuje nas diagno-diagnostyka różnicowa, która po wzglę— powinna uwzględniać różne, różne jednostki chorobowe, w tym między innymi oczywiście urazy, choroby, chorobę zwyrodnieniową, dyskopatię, zespoły uciskowe, ale pamiętajmy również o złamaniach pou-pourazowych wysokoenergetycznych kręgów czy złamaniach niskoenergetycznych kręgów, które będą się pojawiały w przebiegu osteoporozy. Powinniśmy oczywiście myśleć o chorobie nowotworowej kości, o zapaleniu kości, ale także o chorobach, które mogą się toczyć w jamie brzusznej czy miednicy, tak jak na przykład nowotwór trzustki albo endometrioza, które mogą naciekać sploty nerwowe i powodować ból, ból pleców.

Natomiast ja dzisiaj chciałem zwrócić państwa szczególną uwagę na jedno rozpoznanie kliniczne, którego charakterystycznym objawem jest tak zwany zapalny ból pleców. Zapalny ból pleców, który pojawia się u pacjentów w przebiegu zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych i stawów kręgosłupa, które tak naprawdę są jednymi z objawów takiej dużej grupy chorób, które określilibyśmy taką wspólną nazwą spondyloartropatię — tutaj w tym przypadku jako osiowe spondyloartropatie, czyli choroby, w których właśnie zapalenie dotyczy stawów osiowych, stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych. I co to jest ten zapalny ból, zapalny ból pleców, który jest tak naprawdę takim jednym z podstawowych objawów zapalnych spondyloartropatii, objawem, który najczęściej na samym początku choroby rzeczywiście nas ukierunkowuje na prawidłowe rozpoznanie i wczesne rozpoznanie u tych pacjentów. Zapalny ból krzyża czy zapalny ból pleców opiera się na kilku takich charakterystycznych cechach.

Należą do nich przede wszystkim wystąpienie tego objawu przed czterdziestym rokiem życia. Aczkolwiek należy pamiętać również o tym, że taki zapalny ból krzyża czy spondyloartropatia zapalna również mogą się pojawić w późniejszym wieku, ale zgodnie z kryteriami jest to, jest to ból, który występuje przed czterdziestym, czterdziestym piątym rokiem życia, ma podstępny początek, to znaczy, że nie, nie zawsze jest to objaw, objaw stały, ostry, który zwraca jakby na siebie taką szczególną uwagę pacjenta. Czasami są to, są to objawy takie, które mogą utrzymywać się przez jakiś pewien okres czasu, potem mogą się na chwilę wycofać znowu wracają. To, co jest bardzo ważne, to ten rodzaj bólu zmniejsza się po ćwiczeniach fizycznych, natomiast nie ustępuje podczas odpoczynku. Czyli tutaj jest taki bardzo ważny objaw, który tak jak, czyli taka cecha tego bólu, która odróżnia go od bólu będącego np. Wynikiem zmian zwyrodnieniowych, dyskopatii, jakichś zespołów uciskowych. O tym należy pamiętać. No i to, że ten

ból bardzo często nasila się lubwręcz na samym początku występujetylko w drugiej połowie nocy inad ranem, czyli nie wciągu dnia, kiedy pacjent już właśniepo jakimś rozruchu czujesię lepiej, tylko w drugiej połowienocy i, i nad ranemdochodzi do nasilenia tego bólu ibardzo często ten ból możepacjenta, pacjenta budzić, tak, w nocynad ranem.I to, co ważne poprzebudzeniu towarzyszy mu sztywność poranna tegoodcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, czyli nietylko ból, ale również takie uczuciesztywności i wszystkie te objawywystępujące jednocześnie, ale przede wszystkim to,że jest to ból, którynie zmniejsza się po ćwiczeniach fizycznych,przepraszam, zmniejsza się po ćwiczeniachfizycznych, a nie ustępuje podczas odpoczynku,że pojawia się w nocynad ranem i towarzyszy mu sztywnośćporanna, mogą świadczyć o tym,że charakter tego bólu jest charakteremzapalnym.

I to jest dosyć istotne,ponieważ jest to właśnie jeden zpierwszych objawów grupy chorób, októrej będzie jeszcze mowa podczas dzisiejszejkonferencji na kolejnym wykładzie, czylitak zwanych spondylo-spondyloartropatii, zarówno osiowych, jaki, jak i obwodowych.Jak często taki zapalny bólpleców może się pojawić w populacji?Tutaj różne badania pokazują różneliczby, ale jak tutaj Państwo widzicie,nie są one niskie.W Stanach Zjednoczonych określonotutaj częstość występowania takiego zapalnego bólupleców u pacjentów dorosłych wwieku dwudziestu do prawie siedemdziesięciu latna około pięć, sześć procent.W Wielkiej Brytanii zaobserwowano,że on występuje u około dwóch,trzech procent chorych, którzy zgłaszająsię do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.Podobnie te około trzech, trzechprocent było stwierdzone w Meksyku. To jestdosyć dużo i inne badaniez kolei pokazało, że wśród pacjentów,którzy zgłaszają się do lekarzapodstawowej opieki zdrowotnej z przewlekłym bólemdolnego odcinka pleców, mówię takbardzo szeroko, u około czterdziestu procentmożna potwierdzić, że jest tozapalny ból pleców, a z tychczterdziestu procent u około trzydziestupacj-- procent pacjentów rozpoznano osiową, takązapalną spondyloartropatię.Czyli można powiedzieć, że spośródtej całej grupy pacjentów, która zgłaszasię do lekarza z bólemdolnego odcinka pleców, nawet u okołodziesięciu procent chorych zgodnie ztym badaniem mogłoby spełniać kryteria rozpoznaniaosiowej spondyloartropatii.Oczywiście jej częstość występowania niejest tak duża, jak częstość występowaniatego zapalnego bólu pleców, botutaj znowuż różne badania pokazują, żezarówno ta postać tak zwananieradiograficzna, jak i radiograficzna, czyli nazwajeszcze do niedawna używana, zesztywniającazapalenie stawów kręgosłupa występuje u okołozero trzy, zero cztery procentaw krajach Europy Środkowej.Ale mamy badania, które pokazują,że częstość występowania tej postaci nieradiograficznej może sięgać nawet okołojednego procenta, a w Stanach Zjednoczonychnawet do prawie półtora procentapopulacji.No to jest dosyć dużo,prawda?Bo wiemy, że najczęstszą chorobądo tej pory reumatologiczną zgodnie zdanymi epidemiologicznymi to było reumatoidalnezapalenie stawów zero siedem do zerodziewięć procenta w Polsce.Tutaj oczywiście danych polskich dlatej osiowej spondyloartropatii, szczególnie dla tejpostaci nie-nieradiograficznej nie mamy, alepowinniśmy mieć na uwadze, że różnedane epidemiologiczne z innych krajówpokazują, że ten odsetek może byćrównież wysoki.Początek choroby najczęściej ma miejsce

przed czterdziestym piątym rokiem życia, aczkolwiekzdarzają się pacjenci w starszymwieku, u których rozpoznajemy tą osiowąspondyloartropatię o takim charakterze zapalnym.Szczyt zachorowań przypada na okołotrzydziesty, trzydziesty piąty rok życia, ato jest dosyć istotne, żebyśmywcześniej diagnozowali pacjentów ze spondyloartropatią zapalną.A właśnie obecność tego zapalnegobólu pleców jest takim bardzo istotnymkryterium i-i objawem, który możezwiększyć prawdopodobieństwo jakby rozpoznania na wczesnymetapie choroby.Tutaj takie badanie.Ja zwracam uwagę na tosprzed już ponad dwudziestu lat, którepokazało, że właśnie wystąpienie tegozapalnego bólu pleców zwiększa prawdopodobieństwo upacjentów generalnie z bólem plecówrozpoznania spondyloartropatii z pięciu aż doczternastu procent.I jest wiele różnych cech,takich, które czy objawów klinicznych, któreu tych pacjentów mogą jednocześniewystępować.Jeśli oczywiście one występują, tojeszcze większym stopniu zwiększają prawdopodobieństwo wystąpieniaspondyloartropatii zapalnej.Ale tutaj oczywiście diagnostyką powinnisię zajmować, zajmować reumatolodzy.

I pamiętajmy o tym, żew sytuacji, kiedy rzeczywiście występują, występujetaki zapalny ból pleców, ajeszcze dodatkowo mamy do czynienia ztym, że towarzyszą mu inneobjawy, które zgodnie z kryteriami klasyfikacyjnychspondyloartropatii mogą u tych pacjentówwystępować i są też jakby uznanymikryteriami rozpoznania tej jednostki chorobowej.Tym bardziej pacjent powinien byćskierowany do, do reumatologa w pierwszejkolejności, a nie na przykładz bólem kręgosłupa do, do ortopedy.No i jakie to sąte inne objawy kliniczne, które mogąwystąpić u pacjenta, u którego,o które też Państwo powinniście sięzapytać chorego, jeśli przychodzi doWas z bólem pleców i zgodniez wywiadem z tymi kryteriami,o których powiedzieliśmy wcześniej, może onspełniać kryteria zapalnego bólu pleców.No to powinniśmy się zapytaćteż o inne objawy kliniczne, takiejak zapalenie stawów obwodowych czyzapalenie przyczepów ścięgnistych, takie jak np.Przyczepy, ścięgna Achillesa czy zapaleniebłony naczyniowej oka, czy wreszcie zapaleniepalców, czyli pogrubienie całych palców,najczęściej u stóp, ale również udłoni również się rzadziej możezdarzyć.Łuszczyca, choroby zapalne jelit czygeneralnie objawy ze strony przewodu pokarmowego,takie jak biegunki, krew wstolcu.O to, czy w rodzinieu tego chorego nie, nie maosób chorujących na chorobę zapalnąkręgosłupa.No i jeżeli pacjent miałjuż jakieś badania wcześniej, być możesamodzielnie je wykonał, takie jakCRP czy badanie w kierunku obecnościantygenu HLA B27.Jakby stwierdzenie jednocześnie której ztych cech jakby w jeszcze większymstopniu upraw-uprawdopodabnia to, że przytych objawach klinicznych, które pacjent podaje,mamy do czynienia z zapalnymbólem pleców i powinien on byćjak najszybciej skierowany do reumatologana konsultację.

Pamiętajmy jednak, że w przypadkutej konkretnej jednostki chorobowej stężenie CRPnie musi być podwyższone.Czyli to, że mamy doczynienia z chorobą zapalną nie musioznaczać, że u każdego pacjentabędziemy mieli podwyższone CRP.Czyli z drugiej strony patrzącna to od drugiej strony prawidłowestężenie CRP, ale również nieobecnośćantygenu B27, który też nie uwszystkich pacjentów występuje, wcale niewyklucza sytuacji takiej, że mamy doczynienia z zapalnym bólem pleców,a ten zapalny ból pleców jestjednym z objawów klinicznych rozwijającejsię u tego pacjenta spondyloartropatii zapalnej.

Te różne objawy kliniczne oczywiściewystępują u pacjenta z osiową spondyloartropatiąz różną częstością. Od kilku dokilkudziesięciu procent.Ale powinniśmy o nichpamiętać, o tych, o których powiedziałem,ale również o takim objawiejak czy takim rozpoznaniu klinicznym jakhidradenitis suppurativa.To również będzie przedmiotem jednegoz kolejnych wykładów w trakcie dzisiejszej,dzisiejszej konferencji.Pamiętajmy również o tym, że,taki objaw jak zapalny bólpleców w przebiegu spondyloartropatii osiowejnie jest objawem, który w różnychpopulacjach pacjentów występuje z takimsamym nasileniem i jakby z takąsamą częstością.Tak charakterystycznie opisany, jak tojest opisane w jego kryteriach.W przypadku dzieci, które równieżjakby no są pacjentami, które-którzy zgłaszająsię do lekarza podstawowej opiekizdrowotnej, jeżeli nawet rozwija się, zaczynarozwijać się osiowa spondyloartropatia, tona początku tej choroby czasami tylkokilka procent tych dzieci czy,czy, czy, czy osób w wiekumłodzieńczym może ta choroba objawiaćsię właśnie pod postacią takiego zapalnegobólu pleców.Dopiero na późniejszym etapie uwiększości chorych występuje.Bardzo często u dzieci możebyć taki niespecyficzny ból pośladków lubbioder, ale również może siępojawić zapalenie stawów biodrowych, a toz kolei może stanowić czynnikryzyka wystąpienia zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych irozwoju takiej młodzieńczej spondyloartropatii.Podobnie u kobiet względem mężczyzn,dla których te objawy są najbardziejtakie książkowo charakterystyczne.Również ten zapalny ból plecówmoże nie być taki typowy.Może dotyczyć bardzo często kręgosłupaszyjnego i piersiowego, a nie tylkokręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.No i tak jak jużteż wcześniej wspomniałem, to stężenie CRPi obecność antygenu B27, którenie zawsze są dodatnie u pacjentówz osiową spondyloartropatią, to ukobiet w jeszcze mniejszym odsetku rzeczywiściemożemy mieć do czynienia zdodatnim antygenem B27 czy podwyższonym stężeniemCRP.Co jeszcze raz podkreślę, niewyklucza tego, że mamy do czynieniaz zapalnym bólem pleców, któryjest częścią rozwijającej się osiowej spondylo-spondyloartropatii.

To, co jest wartepodkreślenia jeszcze z punktu widzenia takiegoepidemiologicznego osiowej spondyloartropatii, to jestto, że przez wiele, wiele latuczeni byliśmy i tak teżtakie myślenie też towarzyszyło nam wcodziennej praktyce klinicznej, że generalnieZZSK czy te osiowe spondyloartropatie występująznacznie częściej u mężczyzn.Przez lata taki stosunek trzydo jednego utrwalił się w naszejświadomości.Wcześniej, jeszcze w latach czterdziestychnawet myślano, że jest to dziesięćdo jednego.Natomiast najnowsze badania pokazują, żepraktycznie kobiety i mężczyźni chorują w-wjakby w równym odsetku iten stosunek już jest praktycznie jedendo jednego, szczególnie w odniesieniudo tej postaci nieradiograficznej spondyloartropatii osiowej.Także nie tylko w przypadkumężczyzn.W takim ku takiej codziennejpraktyce powinniśmy myśleć o tym, żejest to ten objaw, który-którypacjent nam prezentuje, tego bólu pleców,że może to być właśniezapalny ból pleców i część rozwijającejsię osiowej spondyloartropatii.Tak samo często powinniśmy otym myśleć u kobiet.Część z tych danych, którepokazuję Państwu, jest dostępne w takimraporcie, który został opublikowany przezPolskie Towarzystwo Reumatologiczne na temat właśnieosiowych spondyloartropatii, który jest dostępnyna stronie naszego towarzystwa, ale możnarównież jakby pobrać raport, korzystająctutaj z tego kodu QR, któryPaństwo-Państwo widzicie.

Dlaczego powinniśmy tak dużą uwagęzwracać na ten zapalny ból pleców?Po to, żeby przyśpieszyć rozpoznanieosiowej spondyloartropatii.Dlatego, że im szybciej rozpoznamyi to jakby jest cecha charakterystycznawszystkich chorób zapalnych, reumatologicznych, tymwiększa szansa jest na powstrzymanie odległychskutków choroby, tak?Jeśli to rozpoznanie będzie późne,a-a tutaj niestety te opóźnienia diagnostycznenadal są bardzo duże, pomimotego, że jak pokazałem, te kryteriarozpoznania mają już ponad dwadzieścialat.To im później rozpoznamy, tymoczywiście mniejsza szansa na to, żezahamujemy taką radiologiczną progresję tejchoroby.Tutaj, w przypadku tych osiowychspondyloartropatii polega to na kostnieniu stawówkręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych.Im szybciej rozpoznamy chorobę, tymoczywiście większa szansa na to, żestosując odpowiednie leczenie przeciwzapalne zahamujemytą progresję radiologiczną.Tutaj chciałem Państwu pokazaćtakie dane Narodowego, przepraszam, Zakładu UbezpieczeńSpołecznych.Te dane również są wtym raporcie, o którym państwu mówiłem,tutaj dane za dwa tysiącedwudziesty pierwszy rok, które pokazują, jakdużo dni zwolnień lekarskich jestwystawianych dla pacjentów w Polsce.Dla pacjentów, dla których jakbyten kod rozpoznania świadczy o tym,że pacjent zgłosił się dolekarza z bólem pleców, nie tylkonie z zapalnym bólem pleców,ale z bólem pleców.Tak i tutaj mamy wielekodów chorobowych m47, m51, m54, bólegrzbietu czy g54.Tutaj łączna liczba dni absencjichorobowej dla tych czterech rozpoznań wroku dwa tysiące dwudziestym pierwszymto było prawie trzydzieści milionów złotych.Trzydzieści milionów, z tym dlatej grupy bóle grzbietu, czyli takiebardzo ogólne rozpoznanie, to byłoprawie dziewięć milionów tych dni.I tutaj zwróćcie państwo uwagęna to, że wWśród tych pacjentów,którzy zgłaszają się do państwai którzy często rzeczywiście jakby korzystająz tego typu kodów chorobowychi zwolnień.I państwo to w tejswojej praktyce zauważycie.I szczególnie są to osobywłaśnie przed czterdziestym piątym, czterdziestym rokiemżycia, to zwróćcie państwo uwagęna to i zapytajcie się ote wszystkie inne objawy klinicznei o te cechy bólu zapalnegopleców, bo być może wtej dużej grupie pacjentów są pacjenciz jeszcze niezdiagnozowaną osiową spondyloartropatią.

A te opóźnienia diagnostyczne wPolsce, tak jak na całym świecie,pomimo tego, że te kryteria,o których mówiliśmy, są znane odwielu, wielu lat, są nadalbardzo duże.Tutaj taką analizę zrobiliśmy dlapacjentów w Polsce i okazało się,że zarówno w przypadku tychchorych, z tą postacią nie radiograficzną,jak i z postacią radiograficzną,czyli ZZSK, to jest średnia okołosiedem i pół roku opóźnieniadiagnostycznego względem pojawienia się pierwszych objawów.I bardzo często ci pacjenci,zanim zostaną prawidłowo rozpoznani, są konsultowaniprzez lekarzy różnych specjalności podrodze, właśnie ze względu na to,że ten ból pleców niejest wstępnie jakby scharakteryzowany i diagnozowanyjako ból zapalny.Czyli tutaj z gabinetu lekarzaPOZ pacjent bardzo często trafia wpierwszej kolejności do ortopedy, do,do neurologa.Oczywiście czasem trafia do dermatologaze względu na współwystępowanie zmian skórnych,więc pamiętajmy o tym również,żeby jednak mimo wszystko u pacjentaz bólem pleców, który charakteryzujesię właśnie tymi cechami zapalnego bólupleców, pacjenta skierować w pierwszejkolejności na konsultację do lekarza reumatologa,bo to może przyspieszyć rozpoznanieosiowej spondyloartropatii i umożliwić właściwe iszybkie leczenie u tych pacjentów.Dziękuję Państwu za uwagę.