Toczeń rumieniowaty układowy – pułapki diagnostyczne w POZ.

Dzień dobry państwu.Witam serdecznie.Dziś przypadło mi w udzialeprzedstawienie w sposób kontaktowy-- kompaktowy problemuchoroby toczeń rumieniowaty układowy, aprzede wszystkim skupienie się na różnychtrudnościach, z jakimi Państwo mogąmieć do czynienia w przebiegu tejjednostki chorobowej w podstawowej opiecezdrowotnej.

Jak wiemy, toczeń rumieniowaty układowyjest chorobą autoimmunologiczną, która przebiega zokresami zaostrzeń i remisji.Bierze udział w patogenezie tejchoroby zarówno odpowiedź wrodzona, jak iodpowiedź nabyta i w przebiegutej choroby dochodzi do zajęcia wielunarządów i różnych manifestacji.Wiemy, że choć toczeń tochoroba rzadka, na pewno każdy zPaństwa w jakimś etapie swojejpracy jako lekarz podstawowej opieki zdrowotnejspotka pacjenta z toczym rumieniowatymukładowym.Myślę, że na różnym etapietej choroby.Najprawdopodobniej będzie to kobieta, ponieważwiększa jest zapadalność na toczeń rumieniowatywśród kobiet ze stosunkiem-- wstosunku do mężczyzn jest to dziewięćdo jednego.Jak widzimy to już nawykresie, średni czas wystąpienia tej chorobyprzypada w wieku produkcyjnym wwieku od dwudziestego do, do czterdziestegoroku życia i większość przypadkówrozpoznania tej choroby następuje, kiedy onama postać łagodną.Dopiero z czasem mamy doczynienia z rozwojem postaci ciężkiej.

Co warto jeszcze zauważyć?To, że iż częstsze występowaniejest tej choroby u rasy czarnej.I podsumowując — czynniki ryzykazwiązane z rozwojem toczenia rumieniowatego układowegoto wiek, płeć i rasa.Wiemy, że zapalenie z kluczowymtakim czynnikiem w patogenezie toczenia rumieniowategoukładowego, ale biorą tu właśnieteż udział limfocyty supresorowe.Upośledzenie funkcji supresorowych limfocytów T,jest aktywacja pomocniczych limfocytów T ipowstają autoreaktywne limfocyty T iB.Wiemy, że zaburzona jest apoptoza,jest defekt w usuwaniu krążących kompleksówimmunologicznych, które odkładają się wróżnych tkankach naszego organizmu.Aby to jednak taka odpowiedźzaistniała u osób predyspowane, predysponowanych genetycznie,muszą wystąpić pewne wyzwalacze.Mówi się triggery tej, któreprzedstawią nam układ odpornościowy i wówczasprodukuje on auto-- przeciwciała przeciwko

własnym antygenom.Do tych triggerów, tych wyzwalaczynależą między innymi hormony i tutajwśród nich należą estrogeny, różneprzebyte infekcje wirusowe, jak również paleniepapierosów i stosowane leki.Jak widać na kolejnym slajdzienie wszyscy pacjenci z predyspozycją genetycznązachorują na toczeń rumieniowaty układowy.Czasem właśnie wymaga to wystąpieniatych triggerów i następnie dochodzi dokolejnych etapów rozwoju odpowiedzi immunologicznej.Stąd też pewna trudność diagnostycznawynikająca z tego, iż różny jestczas między wystąpieniem zaburzeń serologicznycha rozpoznaniem toczenia rumieniowatego układowego.Może to być nawet dziesięćlat, a od pierwszych objawów chorobydo rozpoznania mijają dwa, trzylata.Kolejna trudność diagnostyczna to różnefenotypy choroby.Podzielono tutaj toczeń na trzyróżne fenotypy i w zależności odpredyspozycji genetycznej jak i obecnościróżnego rodzaju przeciwciał pacjent będzie inaczejchorował i inaczej będą wyglądałyte manifestacje kliniczne.Kolejną trudnością diagnostyczną może byćnaturalny przebieg toczenia rumieniowatego układowego.Jak widzimy na tym wykresiepowyżej, toczeń może przebiegać właśnie zokresami zaostrzeń i remisji.W większości chorych, jeżeli nieprowadzimy leczenia, dochodzi do stopniowej destrukcjizajęcia różnych układów i narządów.Natomiast część chorych na początkuchoroby zwykle jest w dobrym stanieogólnym i te opóźnienia diagnostycznemogą wynikać z tego, że dopierociężkość objawów nakaże nam pogłębieniediagnostyki i postawienie właściwej diagnozy.

Natomiast to, o co walczymy,to tak jak na wykresie poniżej,jakby spłaszczenie sposobu chorowania ispłaszczenie przebiegu tej aktywności choroby, któreda nam również dużo mniejsządestrukcję i zmiany narządowe i wydłużyczas przeżycia chorego.W toczniu rumieniowatym układowym mamywystępują u chorych charakterystyczne przeciwciała przeciwkowłasnym antygenom, których obecność właśniedaje nam różne manifestacje kliniczne.Za to warto zauważyć, żejedyne dwa przeciwciała to jest przeciwkonatywnemu dsDNA i przeciwko antygenowiSM są w kryteriach klasyfikacyjnych toczeniarumieniowatego układowego.Natomiast przeciwciało anty dsDNA korelujez aktywnością choroby, co wykorzystujemy wpraktyce klinicznej w monitorowaniu przebieguchoroby. I tak, za tą obecnościąprzeciwciał przeszliśmy jakby do kryteriów

klasyf-kla-klasyfikacyjnych tocznia rumieniowatego układowego.Są to kryteria, tak jakmówię, klasyfikacyjne, a nie diagnostyczne, czyliumożliwiają nam tutaj rozpoznanie chorobyu pewnej jednolitej grupy, chorych.I co, jak dobrze sięprześledzi te domeny, to już wiemy,że no lekarz w podstawowejopiece zdrowotnej nie ma możliwości rozpoznaniatocznia rumieniowatego układowego, bo niedysponuje takim panelem badań immunologicznych, któryumożliwi to rozpoznanie.Za to rozpoznanie możemy postawić,kiedy po pierwsze jest spełnione kryteriumwstępne, czyli obecność przeciwciał przeciwjądrowychw mianie co najmniej jeden naosiemdziesiąt, oznaczone metodą imunofluorescencji pośredniejna komórkach Hep.To jest warunek wejściowy.I następnie oceniamy różne domenyi za zajęcie, różne objawy wtych domenach, które punktują wzależności od ciężkości objawów.I mamy siedem domen klinicznychi trzy domeny immunologiczne.I w danej domenie właśniepunktuje ten objaw o największym znaczeniu.Dla obliczenia łącznej punktacji sumujemydom-domeny i ale musimy wiedzieć, liczymyrównież te objawy, które wystąpiłyu pacjenta w przeszłości.Należy oczywiście wykluczyć inne przyczynyzaistniałych obserwowanych objawów niż toczeń rumieniowatyukładowy.Kryteria te możemy przypisać, spełniapacjent kryteria rozpo-- klasyfikacyjne, jeśli stwierdzimyobecność przeciwciał przeciwjądrowych, uzbieramy dziesięćpunktów w konkretnych domenach, w tymco najmniej jedna musi byćto domena kliniczna.I rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowegono musimy zostawić właśnie reumatologom.

Za to kolejny slajd pokazuje,jakie są najczęstsze manifestacje właśnie toczniarumieniowatego układowego, pokazuje częstość ichwystępowania.No i przychodzi z pomocątroszkę też dla lekarzy podstawowej opiekizdrowotnej.Z jakim, z jakimi dolegliwościamipacjent może się zgłosić do Państwai najczęściej są to uczuciezmęczenia, osłabienia, wędrujące bóle stawów, częstodrobne stawy rąk, stawy kolanowei różne zmiany skórne typu nadwrażliwośćna światło słoneczne, rumień wkształcie motyla na twarzy, zapalenie błonsurowiczych.Z tym zgłosi się doPaństwa pacjent.Myślę, że warto omówić tekolejne domeny, które punktują w rozpoznaniu,w stwierdzeniu kryteriów toczniarumieniowatego układowego i pokrótce zróżnicować wpraktyce codziennej te objawy.I tak zmiany skórne najczęstszy

właśnie motyl w obrębie skóry twarzy.I tu charakterystyczne jest to,że nie przechodzi on poza bruzdęwargowo-nosową.I to my często wnaszej praktyce różnicujemy te zmiany.Postać ostrą z różnymi zmianaminaczynkowymi skóry, z trądzikiem różowatym, boczęsto pacjent po darze takiezmiany skórne występują, natomiast wymaga toewidentnie różnicowania.Inne postacie skórne tocznia rumieniowategoto podostra postać skórna, przewlekła postaćtak zwany rumień toczeń krążkowy,o których tutaj zmiany skórne szerokoomawiała Pani profesor Walewska, więcto zawsze wymaga różnicowania z tymiinnymi przyczynami zaistniałych właśnie objawów.

Natomiast inne zmiany pochodzenia naczyniowegobędące często wynikiem zapalenia naczyń toobjaw Raynaud, tak zwana sinośćsiateczkowata, tak zwana marmurkowa skóra, martwicaczęsto występuje, możemy spotkać pokrzywkęu pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym,a także wybroczyny przypominające drzazgipod paz-pod paznokciem, występujące również winfekcyjnym zapaleniu wsierdzia.Często, bo nawet zajęcie następujedo zajęcia błon śluzowych i tupowstają płytkie nadżerki w obrębiejamy ustnej z takimi centralnymi białymigrudkami.Nawet do dwudziestu pięciu procentpacjentów podaje takie dolegliwości.I tutaj też ponownie wartow różnicowaniu brać pod uwagę innechoroby, głównie infekcyjne, wirusowe, zajmującebłony śluzowe.Często zmiany też spotykane sąw kryteriach, na przykład w zapaleniunaczyń typu w zespole Bechettaczy innych zmianach-- czy innych chorobachtypu pęcherzyca.

U czterdziestu pięciu procent pacjentówdojdzie do zmian o charakterze łysieniaplackowatego i też najczęstsze zajętesą skrońce, okolice skroniowe i równieżwymaga to zróżnicowania z innymiprzyczynami łysienia, łysieniem androgenowym, łysieniem przebieguna przykład chorób tarczycy.Za to najczęstszym tutaj jak--jedną z najczęstszych lokalizacji jest właśnieukład ruchu i tu aż

do dziewięćdziesięciu pięciu chorych w przebiegutej choroby u nich dojdziedo jakichś manifestacji stawowo-mięśniowych.Najczęściej tak jak powiedziałam sąto takie wędrujące bóle stawów, gdzienie zawsze mamy ewidentne cechyzapalenia.Za to wystarczy ból, tkliwość,upośledzenie funkcji stawu, by móc tutajrozpoznać zajęcie układu ruchu wprzebiegu tocznia rumieniowatego układowego.Rzadko mamy do czynienia zato z zapaleniem mięśni, z zapaleniemścięgien i pochewek ścięgnistych.Jedną z takich szczegółowych manifestacjijest artropatia Jacquot, o której zachwilę.Natomiast te inne, te manifestacje,te zapalenie, zajęcie stawów w przebiegutej choroby zawsze różnicujemy zinnymi zapaleniami stawów w przebiegu naszychchorych.I to, co pani profesormówiła, że u młodej pacjentki, którejnie mamy obecności czynnika reumatoidnego,przeciwciał anty CCP zawsze w jejzapaleniem stawu, zwłaszcza symetrycznym, oznaczamyprzeciwciała przeciwjądrowe i różnicujemy te objawyz toczniem rumieniowatym układowym.

Z innych i charakterystyczna taartropatia Jacquot rzadko występująca, bo utylko czterech procent pacjentów, zato jeżeli ktoś to zobaczy rzeczywiścieraz w życiu, to izapamięta, bo tutaj charakterystyczne jest to,że w przebiegu RZSu mamyutrwalone przykurcze, a tutaj ta ulnaryzacjajest odprowadzalna.Czyli bierzemy rękę, palce wrękę i na miejsce te,te-Wędrują nam tutaj palce wobrębie ręki.Więc to jest deformacja, którajest nieutrwalona.I tu warto różnicować właśnieze zmianami destrukcyjnymi przebiegu RZS, aleteż na przykład zmianami wprzebiegu dotyczącymi stawów, przebiegu choroby Parkinsona.

Zajęcie nerek również może przebiegaćtypowo jako kłębuszkowe zajęcie, kłębuszkowe zapalenienerek.Mogą też być zmiany śródmiąższowei tu pierwszym objawem będzie białkomoczi erytrocyturia w badaniu ogólnymmoczu.Natomiast z czasem mogą powstawaćzwiązane z utratą białka z moczemobrzęki stawów i dochodzić dorozwoju przerostu masy ciała i rozwojurównież nadciśnienia tętniczego.Tutaj warto też różnicować zinnymi przyczynami białkomoczu od infekcyjnych pozapalenie kłębuszkowe, śródmiąższowe nerek izmiany w przebiegu na przykład nefropatiiIgA.Zmiany w układzie oddechowym mogą

przebiegać, są rzadsze, ale mogą przebiegaćjako nawracający płyn w opłucneji rzadko może dochodzić do limfocytarnegośródmiąższowego zapalenia płuc z rozlanymtakim krwawieniem pęcherzykowym.Rzadkim też zajęciem jest wystąpienienadciśnienia płucnego.Za to różnicowanie wymaga tutaj,różnicujemy z infekcyjnymi, bakteryjnymi zapaleniami, wtym właśnie z gruźlicą płuc,jak i z chorobami nowotworowymi.Tutaj najczęściej rak płuca, jakrównież inne zapalenia naczyń.

Układ krążenia również może byćzajęty w przebiegu tej choroby itu najczęściej mamy wysiękowe zapalenieosierdzia, występujące nawet u pięćdziesięciu procentchorych, rzadko jako takie przewlekłe,raczej jako nawrotowa zmiana.Taką zmianą poważną są, jestzastawkowe zajęcie, zajęcie zastawek z ichdestrukcją w przebiegu właśnie nieinfekcyjnegozapalenia wsierdzia — jest to zapalenietypu Libmana-Isaca, które zawsze budzinaszą nasz niepokój i wymaga różnicowaniaz infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.Jako powikłanie tutaj może wystąpićteż nadciśnienie, nadciśnienie tętnicze, a ryzykoróżnych chorób sercowo-naczyniowych u pacjentówz toczniem jest dużo większa.

Zmiany w układzie nerwowym mogąbyć mogą występować jako zdarzenia naczyniomózgowez różne-- występowaniem udarów niedokrwiennychczy krwotocznych, napadami drgawkowymi.Rzadziej przebiegają jako ciężko zaburzeniafunkcji poznawczych, jak i objawy psychiatrycznei różnicujemy również z zajęciemtutaj ośrodkowego układu nerwowego, przebiegu różnychchorób infekcyjnych.

Obraz hematologiczny, zmiany hematologiczne, powiększeniewęzłów chłonnych śledziony czy objawy ogólneoczywiście różnicujemy z ro-różnymi chorobamirozrostowymi, litymi nowotworami z przerzutymi, zprzerzutami i chorobami infekcyjnymi bądźnawet chorobą Castlemana.W badaniach laboratoryjnych często możemyspotkać leukopenię, limfopenię, niedokrwistość, pancytopenię itutaj na pewno różnicujemy przedewszystkim zadajemy pierwsze pytanie pacjentowi, czynie są to zmiany polekowe?Może też takie nieprawidłowości byćw przebiegu infekcji, chorób oczywiście innychhematologii, chorób hematologicznych i niedoborówczynników krzepnięcia.Badania immunologiczne już różnicują reumatolodzy.Tutaj chciałam tylko pokrótce przedstawić,jakie mamy możliwości terapeutyczne w toczniu

rumieniowatym układowym, ponieważ pacjenci natakim leczeniu zgłoszą się do Państwagabinetów.I tutaj podstawą, naszym celemjest długotrwałe przeżycie pacjenta, zapobieganie uszkodzeniemnarządów i optymalizacja jakości życia.I tutaj podstawą jest leczeniewłaśnie hydroksychlorochiną i glikokortykosteroidami i wzależności od zajęcia narządowego inneleki immunosupresyjne, które mają zahamować namrozwój choroby.Mamy tu też do dyspozycjiod niedawna leki biologiczne belimumab czyanifrolumab.Ważne jest, aby Państwo czasamizwracają się z prośbą, czy upacjenta leczone hydroksychlorochiną zobaczyć czynie ma, nie dochodzi do wytworzeniaodstępu QT.I muszą też Państwo wiedzieć,przepisując inne leki, że może dochodzićdo takich zmian w przebieguterapii hydroksychlorochiną.Przy azatopryny warto zwrócić uwagę,aby nie łączyć jej oczywiście zallopurinolem, ponieważ znacznie to wzmagadziałanie toksyczne azatopryny.

I kilka jeszcze chwilkę otoczniu polekowym, bo z takim jednostkąteż mogą Państwo mieć doczynienia.Są to objawy charakterystyczne dlatocznia i występujące przeciwciała, ale związaneewidentnie z długotrwałym przyjmowaniem różnychleków i pojawiają się najczęściej odtrzech to nawet proszę zauważyćdwóch lat po zastosowaniu jakiegoś leku,więc czasami będzie nam totrudno skojarzyć.Charakterystyczne jest natomiast to, iżpojawiają się te objawy na nowopo ponownym przyjęciu tego leku.Najczęściej jest to toczeń polekowywystępuje powyżej pięćdziesiątego roku życia iprzeciwciała przeciw histonom towarzyszą temutoczniowej w dziewięćdziesięciu pięciu procent przypadków.Leczeniem jest odstawienie leku, natomiastw tabeli tutaj wymieniono grupy leków,które mogą indukować toczeń polekowy.W monitorowaniu tocznia-- monitorowanie toczniai jego leczenia prowadzą reumatolodzy.

Za to z Państwa stronymożna zwrócić i powtórzyć pacjentowi tezalecenia, czyli unikanie nadmiernej ekspozycjina słońce, redukcję stresu, czasami trudnedo spełnienia, odpoczynek, profilaktykę osteoporozy,jak i przestrzeganie zasad higieny istosowanie zalecanych szczepień.Tu warto zaznaczyć, że nieszczepimy szczepionkami żywymi pacjentów z toczniemrumieniowatym układowym.Ważna jest kontrola masy ciała,zdrowe odżywianie, ale i też profilaktykaonkologiczna, bo wiemy, że wprzebiegu tej choroby częściej występują tutajlimfoproliferyjne nowotwory, jak również nowotworyszyjka macicy, nosogardziel i nerki.I w podsumowaniu chciałam przypomnieć,że właśnie powstanie autoprzeciwciał może nawiele lat wyprzedzić manifestacje, manifestacjekliniczne tocznia.A zróżnicowany obraz kliniczny stanowiwyzwanie w praktyce klinicznej.Ale życzę Państwu takiego podejściaSherlocka Holmesa do wszystkich objawów, abyśmyPaństwo szukali prawdziwej przyczyny ichwystąpienia.Dziękuję bardzo.