Zastosowanie GKS w dermatozach skórnych

Proszę państwa, kolejny temat, tymrazem dotyczący zastosowania glikokortykosteroidów wdermatozach skórnych.To jest ten tytuł, któryi temat, który Państwo tak naprawdępodawaliście najczęściej w ankietach.Czyli wszystkich nas interesuje, jakstosować glikokortykosteroidy.Jeżeli popatrzymy na medycynę, totak naprawdę można czasami powiedzieć, żebyła era przed, przed glikokortykosteroidamii era po glikokortykosteroidach, dlatego, żete glikokortykosteroidy zmieniły tak naprawdębieg historii, a zwłaszcza bieg historiii leczenia pacjentów dermatologicznych.Proszę państwa, jeżeli chodzi ozastosowanie miejscowe glikokortykosteroidów, to jest tojednak dalej najskuteczniejsza i taknaprawdę najbezpieczniejsza metoda leczenia zapalnych choróbskóry.Jeżeli ją stosujecie właściwie, tonaprawdę nie ma działań niepożądanych ipacjenci mają bardzo dobre efektylecznicze.

Jak działają tak naprawdę miejscowekortykosterydy?No, przede wszystkim na poziomiekomórkowym one hamują proliferację limfocytów T,hamują syntezę fibroblastów, modyfikują funkcjekomórek Langerhansa, hamują aktywację komórek tucznychi zmniejszają ich liczbę orazhamują syntezę tlenku azotu.Jak nam się to przekładana kierunki działań miejscowych?Na pewno są to działaniaprzeciwzapalne.Na pewno jest to działanieobkurczające naczynia i na pewno sąto działania antyproliferacyjne i immunosupresyjne,ale oczywiście mniej wyrażone niż byśmystosowali kortykosterydy ogólnie.Natomiast działanie przeciwzapalne również niesieza sobą działanie przeciwwświądowe.Natomiast działanie obkurczające naczynia niesieza sobą działanie przeciwwysiękowe, w związkuz czym wszystko to, cojest związane z fazą aktywną zapalenia,te glikokortykosteroidy nam hamują.

Proszę państwa, jakie mamy taknaprawdę działania terapeutyczne glikokortykosteroidów i odczego one zależą?No, przede wszystkim zależą napewno od budowy chemicznej.Zależą od rodzaju podłoża.Zależą od obecności w preparaciedodatkowych substancji, o czym mówiła dzisiajdoktor Czaplicka w przypadku leczeniagrzybic.Od sposobu aplikacji, czyli częstościnakładania, zastosowania opatrunków okluzyjnych.Zależą również od powierzchni okolicyciała, na których chcemy zastosować danykortykosteryd.Inny zastosujemy na dłonie istopy, inny na okolice anogenitalne, innyna twarz, inny na powieki,inny na skórę, owłosioną głowę.Zależą również od wieku pacjentai zależą od charakteru zmian skórnych.Proszę Państwa, siła działania glikokortykosteroidów

zależy przede wszystkim od dwóch elementów:od budowy chemicznej i odpodłoża, natomiast mniej już od okolicyi powierzchni, bo to jużmy dobieramy od charakteru zmian klinicznychi od wieku leczonego.

Proszę Państwa, jeżeli popatrzymy napodłoża, to efekt terapeutyczny leków miejscowychnie zależy jedynie od mechanizmówdziałania samej substancji czynnej czy teżjej stężenia, ale także odpodłoża.I to jest bardzo istotne,dlaczego my jednym pacjentom dajemy sterydpod postacią maści, drugiemu podpostacią kremu, a trzeci dostaje jakoaerozol, prawda?Bo właściwości fizyczne podłoża onemają działanie nawilżające albo wysuszające ione mogą mieć bardzo istotnedziałanie terapeutyczne.

Tutaj, proszę państwa, proszę spojrzećna okolice i powierzchnię leczonej skóry,prawda?Zupełnie inaczej możemy popatrze-- jeżelipaństwo spojrzą na różnice w grubościskóry czy grubości naskórka.Proszę zobaczyć, jak wygląda podeszwaczy dłoń, a jak wygląda powieka,prawda?Nie nałożymy takiego samego preparatuna te dwie okolice.

W takim razie czy opróczwyżej omawianych czynników efekt końcowy działaniamiejscowych glikokortykosteroidów zależy w dużymstopniu także od...I tutaj — od czegoon zależy?Poprawnej diagnozy.Czy na pewno to jestta choroba, którą leczymy?Współpracy pacjenta w zakresie procesuleczniczego?Dlatego, że pacjent często mówinam, że stosuje, natomiast się okazuje,że w ogóle nie stosuje.Oczywiście zależy również od uwarunkowańgenetycznych, które tak naprawdę determinują pewnąindywidualną podatność i wrażliwość na,na glikokortykosteroidy stosowane miejscowo.

Proszę Państwa, zupełnie odrębnym problememjest zjawisko tachyfilakcji.To jest zjawisko zmniejszenia wrażliwościna lek w trakcie długotrwałej terapii.I stąd my ciągle szukamyróżnego rodzaju terapii przerywanych w przypadkuglikokortykosteroidów, bo właśnie ta-- zjawiskotachyfilakcji wynika z wysycenia receptorów glikokortykosteroidowych,co jest oczywiście odwracalne, jeżelizaniechano aplikację preparatu i stąd wynikająwłaśnie te różne modyfikacje stosowania.

Jakie, proszę państwa, mamy podłoża?Możemy mieć maść, możemy miećkrem, lotion, roztwór, żel, aerozol iplastry — takie najczęstsze podłoża.I tutaj przy wyborze taknaprawdę odpowiedniego podłoża musimy brać poduwagę fakt, że preparat miejscowytak naprawdę wykazuje największą siłę działaniaw podłożu maściowym, czyli najsilniejszebędą maści.Oczywiście w zależności od tego,co my mamy za glikokortykosteroidy rozpuszczonew tym podłożu, ale proszępamiętać, że maść z reguły działanajsilniej, słabiej krem, a najsłabiejdziała płyn i aerozol i stąddobieramy odpowiednie podłoże do odpowiedniego,do odpowiedniej lokalizacji.

W takim razie jak dobraćpodłoże leku dla pacjenta?Otóż proszę państwa, proszę zapamiętaćjedną zasadę, którą przekazała nam zawsze,no, na każdych wykładach paniprofesor Jabłońska świętej pamięci, że mokrena mokre, suche, na suche,czyli na suche nakładamy maści, pianki,natomiast na mokre nakładamy lotiony,aerozole, idealnie kremy również bardziej namokre niż na suche.

I proszę państwa, maść przedewszystkim ogniska hiperkeratotyczne, bo my chcemyosiągnąć uwodnienie, większą penetrację leku.Kremy na zmiany sączące.Lotiony to głównie domena skóryowłosionej głowy, roztwory, przede wszystkim zmianywysiękowe.Tutaj staramy się, żeby niebyło podrażnienia.Żele głównie na zmiany łojotokowe,aerozole tutaj mają bardzo powierzchowne działanie,ale możemy znowu zastosować jena duże powierzchnie.Również bardzo dobrze nam głusząświąd, jak i na okolice wrażliwe.To są idealne właśnie preparatydo dużych lokalizacji i okolic wrażliwych.Natomiast plastry najczęściej, jeżeli chcemymieć opatrunek okluzyjny, jeżeli pod plasterzałożymy różnego rodzaju ka-Glikokortykosteroidy czysą wręcz czasami preparaty, które, którepraktycznie są idealnie właśnie wkładanepod różnego rodzaju opatrunki plastrowe.

Proszę państwa, podłoża maściowe taknam zwiększają uwodnienie warstwy rogowej naskórkai one właśnie to, copowiedziałam na zmiany przewlekłe, hiperkeratotyczne, ztendencją do niechemifikacji, czyli napewno długo trwające na przykład zmianyw atopowym zapaleniu skóry.Natomiast jeżeli mamy aktywny stanzapalny skóry, mamy zmiany wysiękowe, czylimamy pęcherzyki, nadżerki, sączenie totutaj zdecydowanie zalecamy kremy, lotiony, roztwory,a właśnie na dużą powierzchnięna pewno aerozol.Proszę państwa w formie aerozolite preparaty są skuteczne, są dobrzetolerowaną metodą leczenia pacjentów.Mają bardzo łatwą aplikację, dlatego,że pacjent nie dotyka, prawda, cojest bardzo istotne.I tutaj, jeżeli państwo popatrząna zalety aerozoli w maści, proszęzobaczyć tutaj przy aerozolach praktycznienie mamy mechanicznego drażnienia skóry podczasnakładania.Mamy bardzo dużą wygodę wzastosowaniu na skórę owłosioną i naprzykład fałdy skórne.Nie powodują z reguły uczulenia,mają bardzo łatwe dozowanie i niebrudzą bielizny.I to są zalety wstosunku do maści.Ale oczywiście tutaj maści teżmają swoje dosyć duże zalety, któresą niepodważalne.

Proszę Państwa, skąd wiemy, któryglikokortykosteroid jest silny, a który jestsłaby?I tutaj mamy taki podziałw zależności od siły działania mamysiedem grup.To jest klasyfikacja amerykańska itutaj pierwsza grupa to jest najsilniejszypreparat, a grupa siódma najsłabszy.Natomiast złośliwie klasyfikacja europejska jestzupełnie inaczej.Mamy cztery grupy.Najsilniejsze sterydy są zakwalifikowane doczwartej grupy, natomiast najsłabsze do pierwszej.Tutaj podziału tego tak naprawdędokonano na podstawie takiego testu wozokonstrykcjinaczyń.To jest tak zwany testzblednięcia.On polega na tym, żena skórę stosujemy dany preparat ipo prostu oceniamy zblednięcie skórypo właśnie zastosowaniu tego preparatu.Tak proszę państwa, wygląda amerykańskaskala, która dotyczy siły działania przeciwzapalnegoglikokortykosteroidów, z tym podziałem nasiedem grup.I tutaj, proszę państwa, mamypodział.Grupa pierwsza, czyli bardzo silne.Widzą państwo, jakie preparaty zostałytu wymienione.Grupa druga to są silne,trzecia silne.Grupa czwarta, piąta to sąśrednio silne i właśnie grupa szósta

to są takie średnio silne,ale słabsze.I grupa siódma to sąpreparaty słabe.I tutaj, proszę państwa, oczywiściemamy różnego rodzaju preparaty.Ja nawet pokusiłam się oto, żebyście państwo mieli zarówno tenazwy handlowe tych najczęściej stosowanychpreparatów, bo one naprawdę gdzieś tamsię pomagają w pracy, jakwiemy, który preparat.W związku z czym mytakie tabelki mamy u siebie wszufladzie i często do takichtabelek właśnie zaglądamy.I tu, proszę państwa, widząpaństwo, że większość właśnie preparatów, maścii kremów jest raczej wtych silnych grupach.Natomiast już te słabsze grupyto są właśnie lotiony, lipokremy, żele.Zdecydowanie to podłoże jednak teżnam mówi o tej sile działania.Proszę państwa, ta klasyfikacja europejskabardzo silne, czwarta grupa silne, trzecia,druga średnio silne i pierwszasłabe.Niestety z powodu braku czasunie jesteśmy w stanie tego wszystkiegoomówić.

Ale proszę państwa, to comyślę, że dla państwa ważniejsze jakpowinna wyglądać terapia glikokortykosteroidami?Przede wszystkim myślimy o terapiachnaprzemiennych, czyli poza glikokortykosteroidem stosujemy równieżemolientowanie, ale również te glikokortykosteroidymieszamy z tak zwanymi podłożami.Często jest tak, że mamykrem i do niego mamy takiezupełnie maściowe albo kremowe, obojętnepodłoże.I często jest tak, żejeżeli mamy duże nasilenie zmian skórnych,stosujemy silne sterydy siedem, dziesięć,czternaście dni.Później przechodzimy na słabszy steryd,często na potrzymanie jeden raz dziennie,a później już staramy sięoptymalizować terapię na przykład jeden czydwa razy w tygodniu.

Proszę państwa, jakie mamy metodyaplikacji preparatów glikokortykosteroidowych?To oczywiście w postaci terapiiklasycznych albo postaci przerywanych.Postać klasyczna to jest oczywiściesilny glikokortykosteroid, który za chwilę jestzastępowany słabszym.Jest to z reguły siedem,dziesięć dni silnego, później mamy słabszyjeden, dwa czy jeden czydwa razy dziennie, w zależności odnasilenia zmian skórnych, później naprzykład dwa razy w tygodniu.Ale proszę zobaczyć, podobny efektmamy przy terapiach przerywanych.Mamy przede wszystkim redukcję całkowitejdawki.Mamy zmniejszenie objawów niepożądanych, mniejsząszansę wytworzenia takich filaksji i mamykilka jej wariantów i mamyterapię naprzemienną na jeden dzień glikokortykosteroidy,a drugi dzień właśnie topodłoże, czyli tak zwana baza.Możemy mieć na przykład terapiętrzydniową, czyli mamy trzy dni glikokortykosteroidi trzy dni baza.Mamy terapię weekendową, na przykładglikokortykosteroid dwa razy w tygodniu, abaza w pozostałe dni ina przykład terapię pulsową mamy glikokortykosteroidyna przykład trzy razy codwanaście godzin na tydzień, a bazaw pozostałe dni.W związku z czym, proszępaństwa, tych różnych metod jest dużo,w zależności od tego, jakjest nasilone zmiany skórne.Im bardziej są nasilone, tooczywiście zaczynamy od terapii naprzemiennej, alemożemy dowolnie schodzić do pozostałychterapii.To co jest jedna uwaga.Proszę państwa, według literatury bezpiecznyokres leczenia sterydami o średniej siledziałania u dorosłych dwanaście tygodni,

u dzieci cztery tygodnie.Ale oczywiście my nie stosujemyciągle sterydów w tak długim okresie,raczej staramy się właśnie stosowaćte różnego rodzaju modyfikacje.Proszę państwa, emolienty przede wszystkimczemu służą?Służą natłuszczaniu i nawilżeniu itutaj są bardzo pomocne i onewspomagają, zapobiegają powikłaniach po glikokortykosteroidówi wzmacniają działanie glikokortykosteroidów.Generalnie zasada jest taka, żesubstancje krem piętnaście minut przed glikokortykosteroidem,a maść piętnaście minut poglikokortykosteroidzie.

Proszę państwa, ile glikokortykosteroidów mastosować pacjent?Jak mamy mu wytłumaczyć, jakiesą miary i wskazówki?Oczywiście mamy tak zwane FTU,czyli miarę czubka palca.Ona odpowiada mniej więcej pięciusetmiligramom preparatu i to jest ilośćkremu czy maści, która jestwyciśnięta przez końcówkę o średnicy pięciumilimetrów, czyli standardowo nakładaną oddystalnego fałdu skórnego do czubka palcawskazującego oczywiście pacjenta.I liczba takich jednostek jestróżna w zależności od tego jakąmamy okolicę będzie inna.Jedna FTU jest na przykładdo leczenia palców dłoni i grzbieturęki, ale jeżeli popatrzymy nakończynę dolną ze stopą to jużbędzie osiem takich jednostek.

Proszę państwa, czyli glikokortykosteroidy możemyłączyć z innymi lekami?Oczywiście możemy łączyć mówiła jużdzisiaj o tym pani doktór.Mamy preparaty złożone, mamy preparatyz antybiotykami, najczęściej gentamycyna, neomycyna itetracyklina.Oczywiście zawsze wypytać pacjenta, czynie jest uczulony na któryś ztych leków.Możemy łączyć ze środkami przeciwgrzybiczymi,możemy łączyć z glikciami, możemy łączyćz kwasem acetylosalicylowym.

Proszę państwa, wtórne zakażenia bakteryjne,grzybicze, zwłaszcza z dużym stanem zapalnym,na pewno wymagają sterydów oniewielkiej sile działania i połączonych zantybiotykiem.Zakażenia grzybicze, zwłaszcza z dużymodczynem zapalnym na pewno glikokortykosteroidy połączonez lekami przeciwgrzybiczymi.

Proszę państwa, wskazania do stosowaniaantybiotyków to na pewno szereg różnychchorób, o których dzisiaj niemieliśmy szansy jeszcze powiedzieć, czyli ropnechoroby skóry, między innymi liszajeczakaźny, czyraczność, nieżytowice, przewlekłe ropne zapaleniemieszków włosowych, zakażone niewielkie odmrożeniai oparzenia.Tu stosujemy głównie antybiotyki. I stosujemyje na zmienioną powierzchnię skóry, zwykledwa razy dzień.

Jeżeli chodzi o wskazania domiejscowego stosowania leków przeciwgrzybiczych — torównież była o tym mowa.Wszystkie zakażenia grzybiczę skóry wniewielkie obszary, grzybica skóry, owłosionej głowy,tułowia, rąk.Stosować na chorobowo zmienioną skóręzwykle dwa razy dziennie i poustąpieniu wszystkich objawów i zmianchorobowych to leczenie jeszcze powinno siękontynuować przez co najmniej jedentydzień.

Ale tu mówimy o zmianach,które nie mają stanu zapalnego.Natomiast jeżeli mamy zmiany zodczynem zapalnym, na pewno warto daćna początek preparat łączony zglikokortykosteroidem.Oczywiście, jeżeli mamy taką zmianęzapalną, na pewno glikokortykosteroidy z antybiotykiemna taką zmianę grzybiczą glikokortykosteroidówz antybiotykiem na początek na pewnotak.

I tu, proszę państwa, przytego typu zmianach półpasiec często jesttak, że stosujemy aerozol glikokortykosteroidtroszeczkę przeciwbólowo, przeciwzapalnie.To również pomaga.To jest może troszeczkę offlabel, nie do końca w rekomendacjach,ale akurat my to stosujemyi większość klinik dermatologicznych i naprawdęto takim pacjentom pomaga.

Proszę państwa, co robić, jeżelipacjent nie odpowiada na leczenie lubsię pogarsza po terapii?Tu, proszę państwa, jeżeli chodzio zalecenia ekspertów europejskich, to popoprawę po glikokortykosteroidach stwierdza sięna ogół w pierwszym tygodniu terapii.I teraz mamy dwa tygodnieterapii, dalej nic.Nie mamy żadnej poprawy.Absolutnie trzeba rozważyć zastosowanie innychmetod leczenia.Jeżeli pacjent się jeszcze pogarszapo terapii, to on po prostumoże mieć uczulenie na danągrupę chemiczną sterydów.Co my możemy zrobić?Możemy zweryfikować rozpoznanie, możemy zrobićocenę przestrzegania zaleceń przez pacjenta, cooczywiście jest bardzo trudne imożemy w przypadku pogorszenia założyć pacjentowitesty kontaktowe w kierunku uczuleniana sterydy i okazuje się, uczęści pacjentów faktycznie takie uczuleniewystępuje.

Kolejne pytanie co do sterydówdorosłe dziecko — czy są różnicew terapii?Oczywiście, że są, bo skóradziecka jest zupełnie inaczej zbudowana niżskóra dorosłego.Dzieci mają cieńszy płaszcz, cieńszypłaszcz lipidowy, mają brak warstwy ziarnisteji warstwy jasnej.Mają luźniejszy układ komórek, wzwiązku z czym ta penetracja lekówjest zdecydowanie większa.I tutaj, proszę państwa, takieogólne zasady miejscowej kortykosteroidoterapii u dzieci.Przede wszystkim siła i dawkamusi być dostosowana do okolicy, takjak u dorosłych.Trzeba uważać w okolicach szczególnych.Trzeba-- metoda leczenia z regułysiedem, czternaście dni.Natomiast preparaty o bardzo dużej,dużej sile działania raczej nie stosować,chyba że, na przykład wokluzji na jakieś zmiany właśnie typugranuloma anulare.Natomiast jeżeli nie mamy poprawylub pogorszenie, wstrzymujemy leczenie.Proszę państwa, czyli zupełnie niestosujemy tych grup mocnych.Natomiast jakie preparaty mamy zarejestrowanedla dzieci?Oczywiście to nie są wszystkiepreparaty, ale część preparatów jest odpierwszego roku życia.To jest głównie hydroks-, hydroks--hydrokortyzon, hydrokortyzon maślan.To są różnego rodzaju preparatytypu lokoid, krem czy roztwór, czyemulsja, jest octan, są preparatypowyżej pierwszego roku życia — tutajgłównie stosujemy aklometazon.Od drugiego roku życia propionian,flutykazono, aceponian, metylprednizonu.W związku z czym tychpreparatów trochę mamy, jak również stosujemychętnie aerozole, na przykład deksametazon,czyli dexapol w aerozolu często udzieciaków stosujemy.

Natomiast większość sterydów ma zarejestrowaneod dwunastego roku życia.Proszę państwa, czy to oznacza,że my nie możemy żadnych stosować?Możemy, tylko tutaj trzeba wyważenieto stosować, dobrze pacjenta kontrolować.Kontrolować, bo mamy powikłania posterydach, niestety.To jest głównie ścieńczenie skóry,to jest głównie zanik skóry.Mówimy o tak zwanym efekcieatrofogennym.Mamy teleangiektazję, mamy rumień, mamytrądzik posterydowy, mamy nasilenie trądziku zwykłegoi nasilenie trądziku różowatego.Kiedyś była taka metoda, żewłaśnie trądzik różowaty leczono sterydami, cowywołało tragiczne skutki.Możemy mieć zapalenie mieszków włosowych,różnego rodzaju odbarwienia, przebarwienia, rozstępy, zanikitkanki podskórnej, upośledzenie gojenia sięran i owrzodzeń, zaburzenia odporności miejscowej,czyli zwiększoną tendencję do zakażeń,nadmierne owłosienie, alergię kontaktową na glikokortykosteroidyi oczywiście przede wszystkim udzieci, ale i osób dorosłych działaniaogólne, jeżeli stosujemy na dużepowierzchnie ciężkie glikokortykosteroidy.I tu państwo widzą właśniepowikłania pod postacią trądziku różowatego.Widzą państwo tutaj ścieńczenie skóry,zanik, czyli mamy zmniejszenie, prawda, liczbypodziałów komórkowych, zahamowanie syntezy kolagenu.Widać te wynaczynienia, widać rozstępyna przykład po długotrwałej glikokortykoterapii upacjenta z atopowym zapaleniem skóry.Widać te wybroczyny krwawe.Ta skóra jest bardzo cienka,te naczynia pękają.Tutaj widzą państwo zapalenie mieszkówwłosowych, przebarwienia, odbarwienia, prawda?Tutaj głównie jest ten efekthamujący nam melanocyty, zapalenia mieszków, prawda?Również nadkażenia skóry.Te głównie w przebiegu atopowegozapalenia skóry to nadkażenie i przystosowaniu właśnie często u tychpacjentów sterydów.Trądzik posterydowy.

Proszę państwa, dlaczego pacjenci bojąsię sterydów?Często zadawane — skąd tozjawisko fobii kortykosteroidowej?Po prostu niestety, ale niema dobrej, rzetelnej informacji.Dlatego, że często jest tak,że lekarze mówią nie, nie, niesterydów to niech pan niestosuje, absolutnie nie.I później jest tak, żechoroba postępuje, już nie ma innejmożliwości i musimy dać niestetyjuż dużo, mocniejszy steryd, niżdalibyśmy na początku.Proszę państwa, konsekwencje dla odmianyzbyt ostrożnego stosowania miejscowego glikokortykosteroidów tojest niekontrolowany, znaczny świąd, zaburzeniafizjologiczne, które są skutkiem negatywnych bodźcówspołecznych, bezsenności, trudności rodzinnej.W związku z czym taknaprawdę złe leczenie i niestosowanie sterydówmoże dać więcej działań ujemnychniż dodatnich.

W jakich chorobach skóry stosujemy?Proszę państwa, tu jest mnóstwochorób skóry: łuszczyca, atopowe zapalenie skóry,wyprysk kontaktowy, świerzbiączka guzkowa, liszajpłaski, ziarniniak, chłoniaki, toczeń, choroby pęcherzowe,łojotokowe zapalenie skóry, sarkoidozy, fotodermatozy,łysienie plackowate.Oczywiście o niewielkim nasileniu —bielactwo, bliznowce tak naprawdę mnóstwo różnegorodzaju zmian skórnych.

Tu państwo widzą pacjenta złuszczycą.Tu państwo widzą łuszczycę okolicwyprzeniowych.Tu również można zastosować sterydna przykład z preparatem przeciwgrzybiczym.Również tutaj.Tutaj państwo widzą łuszczycę okolicyanogenitalnych, właśnie chętnie przy takiej łuszczycystosujemy łuszczycę szpary pośladkowej, alerównież atopowe zapalenie skóry, przy którymstosujemy zwłaszcza u dzieci tełagodniejsze sterydy, tutaj postać z lichenizacją,prawda?AZS-u dorosłych zawsze pamiętamy ochłoniaku.To jest taka uwaga, jeżelinagle osobie dorosłej pojawia się, pojawiająsię zmiany pod postacią AZS-u,myślimy o chłoniaku.Nadkażenia — tu na pewnoantybiotyk razem z preparatem przeciwsterydowym.

Wyprysk kontaktowy, świerzbiączka guzkowa niedo opanowania, pacjenci, dużo większa tendencjado samobójstw, ponieważ mają nieustającyświąd.I właśnie w takich mocnoprzerostowych zmianach na pewno mocny sterydi to jeszcze pod folię.Lisaj płaski, o którym dzisiajbyła mowa.Proszę państwa, ziarniniak obrączkowaty to,co powiedziałam pod folię.Toczeń rumieniowaty również u tegopacjenta.Miejscowe sterydy, łysienie plackowate tojest praktycznie leczenie pierwszego rzutu, alerównież czasami pokrzywka.Oczywiście w rekomendacjach pokrzywki, oczym dzisiaj będę mówiła, nie masterydoterapii, ale miejscowo dla uśmierzeniaświądu jak najbardziej takie preparaty możeciePaństwo zastosować.

Następnie ugryzienie przez owada oczywiściejak najbardziej również.Wyprysk wokół, goleni również.Natomiast nie nakładamy na zmianysame takie wypryskowe, tylko raczej wokółgoleni.I proszę państwa odmrożenia ioparzenia pierwszego stopnia — również tutajmożemy stosować sterydy.W związku z czym ogromnagama, ogromne możliwości.Tylko jak zawsze z rozsądkiem.I proszę absolutnie nie baćsię sterydów.Dziękuję bardzo.