Publikacje
Praktyka kliniczna
Jak skutecznie i bezpiecznie stosować miejscową sterydoterapię?

TREŚĆ SPONSOROWANA

Jak skutecznie i bezpiecznie stosować miejscową sterydoterapię?

Zapisuję
Zapisz
Zapisane

Partner publikacji

Każdego dnia do lekarzy POZ zgłaszają się pacjenci z dolegliwościami skórnymi. Atopowe zapalenie skóry, wyprysk kontaktowy, czy łojotokowe zapalenie skóry należą do schorzeń, które dotykają ludzi w każdym wieku, bez względu na płeć. 

W terapii chorób skórnych stosuje się głównie miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) [1],  które pozostają jednymi z najczęściej wybieranych preparatów we współczesnej dermatologii [2]. Dzieje się tak głównie ze względu na szerokie spektrum działania mGKS, do których zaliczamy właściwości: przeciwzapalne, immunosupresyjne, antyproliferacyjne oraz wazokonstrykcyjne, co sprawia, że są lekami pierwszego wyboru w leczeniu dermatoz o podłożu zapalnym i autoimmunologicznym, takich jak:

  • atopowe zapalenie skóry (AZS),
  • liszaj płaski,
  • łuszczyca,
  • kontaktowe zapalenie skóry,
  • wyprysk niealergiczny,
  • choroby autoimmunologiczne,
  • wyprysk potnicowy,
  • odczyny po ukąszeniu.

Choć mGKS są lekami powszechnie stosowanymi, rekomendowanymi nie tylko przez dermatologów, ale też lekarzy POZ, to duża część pacjentów zgłasza obawy dotyczące bezpieczeństwa ich używania, zarówno przed rozpoczęciem, jak i już w czasie trwania terapii. Polscy pacjenci, w porównaniu do populacji w innych krajach, wykazują wysokie wyniki w skali TOPICOP, służącej do oceny nasilenia fobii sterydowej [6]. Szacuje się, że nawet ponad 70% chorych obawia się miejscowego stosowania glikokortykosteroidów [1]. Co w takiej sytuacji może zrobić lekarz? Przede wszystkim warto zadbać o to, aby przedstawić pacjentowi jasne i zrozumiałe zasady prawidłowego dawkowania i aplikowania mGKS na skórę, jak również o to, by wybrać preparat dobrze dopasowany do indywidualnych potrzeb danej osoby.

Jak wybrać lek dopasowany do potrzeb pacjenta?

Właściwe dobranie siły działania mGKS, dawki oraz postaci leku ma ogromny wpływ na prowadzenie bezpiecznej oraz skutecznej terapii, minimalizując ryzyko działań niepożądanych. To, jaki rodzaj preparatu (maść, krem, czy żel) będzie stosował pacjent, zależy także od jego wieku, charakteru zmian skórnych oraz lokalizacji ich występowania [5].

Wybór leku uzależniamy od [4]: 

  • rozległości zmian chorobowych,
  • umiejscowienia zmian skórnych,
  • stopnia nawodnienia naskórka i grubości warstwy rogowej,
  • obecności gruczołów łojowych,
  • ewentualnych uszkodzeń i innych, dodatkowych zmian na skórze,
  • czynników środowiskowych (np. wilgotności powietrza i promieniowania UV), preferencji pacjenta i różnic osobniczych.
Zastosowanie miejscowych glikokortykosteroidów
Bardzo silnie działające mGKS
Silnie działające mGKS
Średnio i słabo działające mGKS
ciężki wyprysk kontaktowy
atopowe zapalenie skóry
atopowe zapalenie skóry u dzieci
łuszczyca
wyprysk kontaktowy lub pieniążkowaty
łagodzenie skutków oparzeń słonecznych
sarkoidoza
skórne postacie tocznia rumieniowatego
łojotokowe zapalenie skóry
liszaj płaski
skórne postacie przyłuszczycy
łuszczyca fałdów skóry
obumieranie tłuszczowe
skórne postacie mastocytozy
wypryski i zmiany zlokalizowane w obrębie twarzy, przewodów słuchowych, okolic intymnych, pach i pachwin
ziarniniak obrączkowaty lub grzybiasty


Warto pamiętać, że słabsza siła działania mGKS nie zawsze jest równoznaczna z mniejszym ryzykiem występowania działań niepożądanych. Podczas wyboru preparatu warto zapoznać się z informacjami rejestracyjnymi dotyczącymi m.in. dopuszczalnej długości terapii i wybierać produkty o korzystnym profilu bezpieczeństwa, takie jak np. aceponian metyloprednizolonu (Advantan) [3].

Ważnym aspektem terapii z użyciem mGKS jest również odpowiednie dobranie siły działania leku do okolicy ciała, w której są zlokalizowane zmiany chorobowe. Ze względu na to, że glikokortykosteroidy stosowane miejscowo wchłaniają się najszybciej przez cienką i delikatną skórę, to do leczenia zmian umiejscowionych w okolicach twarzy, narządów płciowych i błon śluzowych należy stosować preparaty o możliwie jak najmniejszej sile działania. Leki o średniej mocy powinno się stosować na skórze głowy, a te o mocy silnej - na wyprostnych powierzchniach kończyn i okolicach klatki piersiowej. Leki o najsilniejszym stopniu działania są przeznaczone do leczenia zmian w obrębie paznokci, łokci i podeszw stóp [1]. 

W zależności od rodzaju leku, różna będzie też częstość aplikacji [1]. Nowoczesne preparaty IV generacji, takie jak aceponian metyloprednizolonu (Advantan), stosuje się tylko raz na dobę, zwiększając komfort pacjenta [1,3,7].

Aktualne rekomendacje dotyczące stosowania mGKS

Leczenie mGKS można prowadzić w formie terapii ciągłej (klasycznej), która zakłada, że należy rozpocząć leczenie od najsilniejszego sterydu (dopasowanego do rodzaju i lokalizacji zmian skórnych), a po uzyskaniu poprawy - zamienić go na preparat o słabszym działaniu [1,5]. Drugim rodzajem leczenia jest forma przerywana, w której stosuje się terapię weekendową, trzydniową lub naprzemienną. W wybranych dniach (przez weekend, trzy dni w tygodniu lub co drugi dzień) stosuje się mGKS, a w pozostałe - zastępuje go obojętną bazą lub specjalistycznymi podłożami dermatologicznymi (SPD). Dzięki temu możliwe jest uzyskanie zadowalających efektów terapeutycznych, przy jednoczesnym zmniejszeniu dawki i ryzyka wystąpienia efektów niepożądanych [1,4].

Ważne jest również to, aby stosować preparat na jak najmniejszej powierzchni skóry, nie częściej niż 1-2 razy dziennie. Częstsze smarowanie zmienionych powierzchni nie poprawia skuteczności leczenia, może natomiast doprowadzić do zablokowania receptorów komórkowych, rozwoju zjawiska tolerancji i zwiększenia ryzyka działań niepożądanych [1,3]. 

Bezpieczne dawkowanie mGKS

Kwestią, która bywa szczególnie problematyczna dla wielu pacjentów, jest odpowiednie dawkowanie mGKS na skórę. Zadaniem lekarza jest dokładne omówienie tego, jak powinien wyglądać ten proces. Aby ułatwić sobie to zadanie, warto skorzystać z opracowanej przez przez Long’a i Finlay’a jednostki opuszki palca (ang. fingertip unit- FTU). 

1 FTU jest to taka ilość preparatu, która po wyciśnięciu z tuby o średnicy 5 mm mieści się w obszarze pomiędzy opuszką a pierwszym zgięciem paliczka [6]. W zależności od obszaru ciała, na który ma być aplikowany lek, zaleca się stosowanie następujących dawek mGKS:

  • twarz i szyja – 2,5 FTU,
  • dłoń – 1 FTU,
  • kończyna górna (ramię, przedramię, ręka) – 4 FTU,
  • stopa – 2 FTU,
  • kończyna dolna (udo, podudzie, stopa) – 8 FTU,
  • brzuch i klatka piersiowa– 7 FTU,
  • plecy i pośladki – 7 FTU [4,6,8].

Jaką postać leku wybrać?

Miejscowe glikokortykosteroidy mogą występować w wielu postaciach (np. Advantan krem, maść, emulsja), co ułatwia dobranie terapii do potrzeb pacjenta i charakteru zmian skórnych. Rodzaj zastosowanego podłoża decyduje o możliwości penetracji leku przez skórę i błony śluzowe, a tym samym o jego potencjale terapeutycznym [1,5]. 

  • Kremy - są przeznaczone do leczenia zmian wysiękowych i aktywnych stanów zapalnych i mogą być stosowane na powierzchnie zgięciowe.
  • Maści - stosuje się na ogniska hiperkeratotyczne, ze skłonnością do lichenifikacji, u pacjentów ze współistniejącą suchością skóry i nadmiernym rogowaceniem naskórka.
  • Emulsje, roztwory i lotiony - są przeznaczone do leczenia skóry owłosionej, będąc także najlepszym wyborem w przypadku zmian wysiękowych [1,4,6]. 

Podłoża stosowane w najnowszych generacjach mGKS poprawiają ich tolerancję i przyspieszają regenerację skóry w obrębie zmian chorobowych. Dzięki poprawie nawilżenia i natłuszczenia, odbudowują płaszcz hydrolipidowy skory. Oprócz tego są pozbawione działania drażniącego, które występowało w preparatach starszych generacji [1]. Dzięki dużej lipofilności, leki takie jak aceponian metyloprednizolonu mają dużą zdolność przenikania przez skórę i charakteryzują się szybkim działaniem [3,9].

Jak zminimalizować działania niepożądane mGKS?

Ze względu na dobro pacjentów, warto zrobić wszystko, co możliwe, aby zminimalizować ryzyko działań niepożądanych wynikających ze stosowania mGKS. W tym celu należy:

  • zaproponować preparat o odpowiedniej sile działania, stężeniu oraz postaci, biorąc pod uwagę rodzaj i lokalizację zmian chorobowych,
  • w przypadku obecności infekcji w miejscu aplikacji, uzupełnić leczenie o substancję antybakteryjną,
  • jeżeli leczenie nie przynosi poprawy, zmienić wybrany mGKS na inny z tej samej grupy, a dopiero w drugiej kolejności na lek o większej sile,
  • jeśli tylko jest to możliwe, zawsze proponować pacjentowi terapię naprzemienną,
  • pouczyć pacjenta o odpowiednim dawkowaniu, bazując na jednostkach FTU oraz o tym, aby nie stosował leku na uszkodzoną skórę,
  • prowadzić terapię możliwie jak najkrócej,
  • nie przekraczać dawki 50 mg silnego mGKS i 100 mg preparatu o średnim działaniu na tydzień [1].

Przy wyborze konkretnego preparatu warto zdecydować się na leki najnowszej generacji, takie jak np. Advantan, które choć należą do mGKS o silnym działaniu, to jednocześnie cechują się wysokim profilem bezpieczeństwa i niskim potencjałem atrofogennym [1,3]. Czas trwania terapii powinien być możliwie jak najkrótszy, jednak przy stosowaniu leków takich jak aceponian metyloprednizolonu (Advantan), może on wynosić do 12 tygodni u osób dorosłych i 4 tygodni u dzieci [3,6]. mGKS u dzieci należy stosować ostrożnie, unikając opatrunku okluzyjnego, którym bywają np. pieluszki. U małych dzieci zaleca się wybieranie preparatów o udowodnionym profilu bezpieczeństwa, które mogą być stosowane już od 2 r.ż.

Pomimo obaw, które zgłaszają pacjenci, mGKS należą do najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych leków stosowanych w zapalnych chorobach skóry. Dawkowane zgodnie z zaleceniem lekarza i z uwzględnieniem najnowszych rekomendacji rzadko wywołują działania niepożądane [1,5].

Zaloguj się

poz
leki
dermatologia

Dołącz do dyskusji


Źródła

  1. A. Kaszuba, M. Pastuszka, A. Kaszuba, Miejscowe glikokortykosteroidy w leczeniu chorób skóry – zalecane standardy postępowania, Forum Medycyny Rodzinnej 2009, tom 3, nr 5, 347 - 358.
  2. A. Ahluwalia, Topical glucocorticoids and the skin-mechanisms of action: an update, Mediators of Inflammation, 7, 183 - 193 (1998).
  3. Charakterystyka Produktu Leczniczego Advantan (emulsja, krem, maść).
  4. Jastrząb A-B. Powikłania po stosowaniu miejscowych preparatów glikokortykosteroidowych –czy da się ich uniknąć?, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2020, 26 (2), 97–101.
  5. Samochocki Z. Skuteczne i bezpieczne miejscowe leczenie glikokortykosteroidami u dzieci – fakty i kontrowersje, Lekarz POZ. 2018;4(1):59-64.
  6. A. Jaworek, A. Wojas-Pelc, Znaczenie miejscowych glikokortykosteroidów w terapii atopowego zapalenia skóry, Dermatologia po Dyplomie, 2018/06 https://podyplomie.pl/dermatologia/31638,znaczenie-miejscowych-glikokortykosteroidow-w-terapii-atopowego-zapalenia-skory  (ostatni dostęp: 18.01.2023).
  7. T. Ruzicka, Methyloprednizolone aceponate in eczema and other inflammatory skin disorders – a clinical update, Blackwell Publishing, Ltd Int Clin Pract, January, 2006, 60 1, 85-92
  8. Martin-Gorgojo A, Johansen J-D and Giménez-Arnau A. Corticosteroids: Topical. In: A.D. Katsambas et al. (eds.), European Handbook of Dermatological Treatment. Springer 2015; 1433–1443.
  9. L. Garcia Ponte, U. Ebert, Frontiers of rapid itch relief: a review of methylprednisolone aceponate, Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 2012, 26 (suppl. 60) 9 - 13.

Polecane artykuły