Łuszczyca

Krótka teoria

Łuszczyca (łac. psoriasis) to przewlekła ogólnoustrojowa choroba zapalna, charakteryzująca się zmianami grudkowo-złuszczającymi. Jej przebieg wykazuje charakter nawrotowy – obserwowane są okresy remisji i zaostrzeń. Charakterystyczna nadmierna proliferacja naskórka (powstawanie “łusek”) wynika ze zjawiska parakeratozy. 

Zmiany łuszczycowe mogą występować w obrębie skóry gładkiej, skóry owłosionej głowy, paznokci oraz stawów, jednak nie obejmują narządów wewnętrznych. Niemniej, należy pamiętać, że łuszczyca zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zespołu metabolicznego, MAFLD, depresji oraz chorób nowotworowych, m.in. skóry. Poszczególne postaci choroby wykazują różnorodność zarówno kliniczną (objawy), jak i morfologiczną (wykwity skórne).

Wykazano, że łuszczyca ma podłoże genetyczne i immunologiczne, jednak nie ustalono jej dokładnej etiologii.

Wśród licznych odmian choroby należy zwrócić szczególną uwagę na:

• łuszczycę plackowatą – najczęstszą postać;
• łuszczycę erytrodermiczna – charakteryzującą się uogólnionym rumieniem, mogącą powodować objawy ogólnoustrojowe;
• łuszczycę kropelkowata – z drobnymi rozsianymi blaszkami, których wysiew poprzedzony jest infekcją paciorkowcową; głównie u dzieci i młodzieży;
• łuszczycę odwróconą – z nietypową lokalizacją zmian skórnych (zmiany rumieniowe w okolicach wyprzeniowych oraz anogenitalnych);
• łuszczyca krostkowa – z jałowymi krostami na rumieniowym podłożu, najczęściej w obrębie skóry dłoni i podeszew.

Wywiad

• Czy jest to pierwszy incydent tego typu zmian skórnych? – łuszczyca jest chorobą nawrotową – możliwe, że pacjent zaobserwował wcześniej podobne zmiany skórne, które z czasem ustąpiły;
• W jakim wieku pojawiły się zmiany skórne, z którymi zgłosił się pacjent? – łuszczyca może ujawnić się w każdym wieku, jednak obserwowane są dwa szczyty występowania pierwszych objawów: w wieku 20 lub 60 lat;
• Czy pacjent obserwuje zmienność zmian skórnych w ciągu roku? – często pacjenci obserwują poprawę lub remisję latem, ze względu na większe nasłonecznienie;
• Czy u członków rodziny została stwierdzona łuszczyca? – łuszczyca ma podłoże genetyczne (ale dodatni wywiad rodzinny nie jest warunkiem koniecznym);
• Czy zmiany skórne pojawiają się w miejscu wcześniejszych otarć naskórka lub drobnych urazów? – dla łuszczycy charakterystyczny jest wysiew zmian w miejscu poprzednich uszkodzeń naskórka [patrz: objaw Köbnera];
• Jakie efekty obserwuje pacjent po zdrapaniu “łusek”? – po zdrapywaniu łusek z ogniska chorobowego, można zaobserwować charakterystyczne dla łuszczycy objawy: woskowaty połysk skóry oraz drobne, kropelkowate krwawienie [patrz: objaw świecy stearynowej i objaw Auspitza];
• Co poprzedziło wystąpienie pierwszych objawów? – łuszczyca często ujawnia się pod wpływem bodźca wyzwalającego; może nim być na przykład uraz, paciorkowcowa infekcja gardła czy zażycie leków;
• W jakim miejscu pacjent obserwuje wykwity? – zmiany łuszczycowe zwykle występują w miejscach typowych (kolana, łokcie i okolica skóry głowy), możliwe jest również zajęcie paznokci; należy pamiętać o możliwości wystąpienia tzw. łuszczycy odwróconej, w której zmiany skórne lokalizują się wyłącznie w fałdach i zgięciach;
• Czy obserwowane zmiany skórne są symetryczne? – charakterystyczne dla łuszczycy jest symetryczne występowanie zmian;
• Czy pacjent obserwuje dolegliwości stawowe, takie jak m.in. zapalenie jednego lub większej liczby stawów obwodowych, niesymetryczne zapalenie stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenie przyczepów ścięgnistych lub zapalenie palców? – u około 1/3 pacjentów z łuszczycą obserwowane jest tzw. łuszczycowe zapalenie stawów;
• Czy pacjent ma stwierdzone inne choroby autoimmunologiczne? – łuszczyca jest chorobą autoimmunologiczną, możliwe jest więc jej współwystępowanie z innymi schorzeniami z tej grupy; w razie stwierdzenia objawów lub dolegliwości sugerujących inną chorobę autoimmunologiczną, należy poszerzyć diagnostykę;
• Czy pacjent leczy się przewlekle?– do czynników zaostrzających przebieg choroby zaliczamy m.in. leki, w tym β-blokery, NLPZ czy terbinafinę.

Ocena kliniczna pacjenta

Ocena kliniczna opiera się przede wszystkim na obserwacji i analizie zmian skórnych pacjenta. Należy pamiętać, że w związku z różnorodną morfologią wykwitów, łuszczyca może przyjmować różne obrazy – konieczne może być poszerzenie oceny klinicznej o dermatoskopię lub badanie histopatologiczne.

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego pacjenta 
  1. pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi - pacjenci z łuszczycą są predysponowani do występowania chorób sercowo-naczyniowych, otyłości, dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego;
• Ocena pacjenta w poszukiwaniu zmian skórnych
  1. należy pamiętać, że zmiany chorobowe w łuszczycy przyjmują bardzo zróżnicowane formy;
• Poszukiwanie objawów charakterystycznych łuszczycy
  1. objaw Köbnera - występuje wyłącznie w aktywnej fazie choroby; po około 8-14 dniach od uszkodzenia naskórka (nawet drobnych, np. usunięciu plastra), w miejscu urazu powstają zmiany łuszczycowe; objaw nie jest swoisty dla łuszczycy,
  2. objaw świecy stearynowej - ujawnia się po zdrapaniu łuszczycowych zmian skórnych; uwidoczniona (błyszcząca) powierzchnia wygląda, jakby była pokryta warstwą stearyny,
  3. objaw Auspitza  - poprzedzony objawem świecy stearynowej, po zdrapaniu łuszczycowych zmian skórnych uwidacznia się punktowe krwawienie skóry; objaw nie jest swoisty dla łuszczycy;
• Obserwacja paznokci w kierunku charakterystycznych zmian łuszczycowych
  1. naparstkowanie – zmiany łuszczycowe w macierzy paznokcia powodują charakterystyczne, niewielkie zagłębienia w płytce;
     
     
  2. plamy olejowe – pod paznokciem widoczna jest żółtobrązowa plama będąca manifestacją ogniska łuszczycy;
     
     
  3. onychodystrofia – patologiczne zniekształcenia i zmiany w obrębie paznokcia w postaci odwarstwiania się jego płytki;
     
     
• Ocena stopnia zaawansowania łuszczycy:
  • PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – uznawana za złoty standard, stosowana do oceny skuteczności leczenia łuszczycy; występuje również w formie skróconej – SPASI (Simplified PASI), która koreluje z SAPASI (Self-Administrated PASI) szacowaną przez samego pacjenta; 
  • BSA (Body Surface Area) – określa procent powierzchni ciała zajętej przez zmiany łuszczycowe; w jej obliczaniu stosuje się “metodę dziewiątek” oraz założenie, że powierzchnia dłoni ręki pacjenta odpowiada 1% powierzchni ciała;
  • DLQI (Dermatology Life Quality Index) – określa wpływ dolegliwości chorobowych na jakość życia pacjenta.
• Ocena stanu psychicznego pacjenta w ujęciu choroby - wśród pacjentów z łuszczycą częsty jest brak akceptacji własnego wyglądu, wstyd, lęk przed pokazaniem swojego ciała lub stygmatyzacja.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Pacjent odczuwa w związku ze zmianami chorobowymi wstyd lub wykluczenie społeczne – należy zadbać o psychologiczny dobrostan pacjenta, a w razie podejrzenia zaburzeń depresyjnych skierować go do psychiatry; w razie tendencji samobójczych wezwać transport medyczny i wypisać skierowanie do oddziału psychiatrii z prośbą o objęcie specjalistyczna opieką.
• Pacjentowi z podejrzeniem łuszczycy towarzyszą objawy stawowe przypominające reumatoidalne zapalenie stawów lub ostry incydent dny moczanowej – należy podejrzewać łuszczycowe zapalenie stawów – zlecić badania laboratoryjne, w tym parametry stanu zapalnego oraz rozważyć RTG objętych zmianami okolic.
• Skóra pacjenta jest czerwona i zmieniona zapalnie w co najmniej 90%, łuszczy się, zmiany skórne przybierają postać krostkowych wykwitów, pacjent ma gorączkę, zmianom towarzyszy świąd – należy podejrzewać erytrodermię (łuszczyca jest jedną z jej częstszych przyczyn) – stan nagły wymagający pilnej hospitalizacji i leczenia dermatologicznego.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie łuszczycy stawia się w oparciu o zmiany skórne. Należy pamiętać, że łuszczyca nie zajmuje narządów wewnętrznych, więc pacjenci zwykle są w stanie ogólnym dobrym (jeśli nie występuje inna przyczyna).

Pomocne w postawieniu rozpoznania są omówione w sekcji Ocena kliniczna pacjenta):

• objawy charakterystyczne: objaw Köbnera, objaw świecy stearynowej i objaw Auspitza;
• zmiany paznokci: naparstkowanie, plamy olejowe i/lub onychodystrofia.

Przy podejrzeniu łuszczycowego zapalenia stawów – stwierdzenia łuszczycy i objawów stawowych, należy zlecić zestaw badań:

• morfologię krwi obwodowej,
• odczyn Biernackiego (OB), 
• czynnik reumatoidalny (RF), 
• białko C-reaktywne (CRP), 
• kwas moczowy,
• kreatyninę, 
• próby wątrobowe (ALT i AST)

oraz skierować pacjenta do reumatologa w celu dalszej diagnostyki. Rozpoznanie łuszczycowego zapalenia stawów opiera się o kryteria CASPAR(ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis).

Zalecenia

Terapia łuszczycy jest zróżnicowana i w dużym stopniu zależy od stopnia zaawansowania choroby. Na początku leczenia zalecane jest stosowanie preparatów keratolitycznych w celu usunięcia łusek pokrywających pierwotne wykwity. Wysoką skuteczność w leczeniu łuszczycy (zarówno łagodnej, jak i ciężkiej) wykazują różne formy fototerapii, również fotochemioterapia (PUVA).

W przypadku łagodnego przebiegu choroby (<10% powierzchni ciała), który dotyczy aż 75% pacjentów, zwykle wystarczająca jest terapia miejscowa. Najczęściej stosowane leczenie jest oparte o:

• glikokortykosteroidy miejscowo – stosowane najczęściej z pochodnymi witaminy D oraz lekami keratolitycznymi; więcej na temat steroidoterapii miejscowej przeczytanie w artykule Jak skutecznie i bezpiecznie stosować miejscową sterydoterapię?;
• analogi witaminy D – najczęściej w formie terapii podtrzymującej;
• kwas salicylowy – o działaniu złuszczającym, w przypadku nawarstwionej łuski szczególnie w łuszczycy skóry głowy. 

Ze względu na potencjalnie rakotwórcze działanie dziegciu, nie stosuje się go w POZ. Stosowanie dziegciu zarezerwowane jest do leczenia w wybranych przypadkach.

Leczenie ogólne jest prowadzone przez dermatologa i może polegać na stosowaniu: klasycznych leków przeciwłuszczycowych (metotreksat, cyklosporyna A, acytretyna), nowych substancji drobnocząsteczkowych (apremilast, ester dimetylowego kwasu fumarowego), leczenia biologicznego (inhibitory TNF-α, np. adalimumab, infliksymab; inhibitory interleukin: 12 i 23 lub 17 lub 23) czy fotochemioterapii (PUVA).

Równolegle do terapii dermatologicznej, należy zapewnić pacjentowi dobrobyt psychologiczny, w razie potrzeby skierować go do psychiatry. W dobraniu odpowiedniego leczenia szczególną uwagę zwraca się na spełnianiu potrzeb pacjenta i jego samopoczuciu.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 39) zgłosił się z powodu utrzymujących się od dłuższego czasu zmian skórnych okolicy zgięciowych i owłosionej skóry głowy. Pacjent odnotował podobne, mniej nasilone zmiany wiosną ubiegłego roku, które ustąpiły wraz z rozpoczęciem sezonu letniego i przebywaniem “na świeżym powietrzu”. W wywiadzie rodzinnym łuszczyca plackowata u matki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała – 80 kg przy wzroście 180 cm. Temperatura ciała 36,8 ^oC. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niepowiększone. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 70/min. Ciśnienie tętnicze 130/85 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Okolice stawowe prawidłowe. 

Skóra prawidłowo ucieplona z licznymi czerwonymi, szerzącymi się wykwitami grudkowymi okolic zgięciowych i owłosionej skóry głowy. Stwierdzono znaczną proliferację naskórka z powstawaniem charakterystycznych łusek. Po uzyskaniu zgody pacjenta delikatnie zdrapano jedną z łusek – początkowo zaobserwowano błyszczącą powłokę, później kropelkowate krwawienie (objaw stearynowej świecy i objaw Auspitza dodatnie). W okolicy nadgarstka, w miejscu, gdzie pacjent nosi zegarek, stwierdzono niewielkie zmiany skórne tożsame ze zmianami obserwowanymi w okolicach zgięciowych. Paznokcie pozbawione zmian charakterystycznych dla łuszczycy.

Zalecenia i leczenie

Stwierdzono łuszczycę zwykłą ze względu na charakterystyczne, niebudzące podejrzeń zmiany skórne. Wyjaśniono pacjentowi istotę choroby. Stwierdzono łagodne stadium choroby – 8 punktów w skali PASI, mniej niż 10% zajętej powierzchni ciała oraz umiarkowany wpływ na jakość życia pacjenta. Zalecono stosowanie preparatów keratolitycznych (maść z mocznikiem) na początku leczenia. Przepisano maść i szampon zawierające propionian klobetazolu w w stężeniu 0,5 mg/ml i 0,5 mg/g. Skierowano pacjenta na wizytę do dermatologa w celu zakwalifikowania do ewentualnej fototerapii oraz dalszej kontroli choroby.

Kody ICD-10

Referencje

1. Bechtold, A., Gruchała-Cisłak, A., Tomaszewska, K., Zalewska-Janowska, A., & Błaszczyk, H. (2021). Dermatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. https://doi.org/10.53270/2021.018 
2. Jabłońska, S., & Majewski, S. (2005). Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową (1st ed.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
3. Rycroft, R., Robertson, S., & Wakelin, S. (2010). Dermatology: A Colour Handbook, Second Edition. CRC Press.
4. Szczeklik, A., & Gajewski, P. (2023). Interna Szczeklika 2023/2024 - Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna.
5. Reich, A., Adamski, Z., Chodorowska, G., Kaszuba, A., Krasowska, D.,  & Lesiak, A. et al. (2020). Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 107(2), 92-108. https://doi.org/10.5114/dr.2020.95258  
6. Rendon, A., & Schäkel, K. (2019). Psoriasis Pathogenesis and Treatment. International journal of molecular sciences, 20(6), 1475. https://doi.org/10.3390/ijms20061475 
7. Griffiths, C. E., & Barker, J. N. (2007). Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet (London, England), 370(9583), 263–271. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61128-3 
8. Ogólnopolskie Stowarzyszenie Chorych Na Łuszczycę “Psoriasis”, http://luszczyca.org.pl/stowarzyszenie/files/psoriadniki/psoriadnik1.pdf [ostatni dostęp: 13.11.2024 r.]
9. Bożek, A., & Reich, A. (2016). W jaki sposób miarodajnie oceniać nasilenie łuszczycy? Forum Dermatologicum, 2(1), 6–11. https://journals.viamedica.pl/forum_dermatologiczne/article/view/45315 
10. Psoriasis Vulgaris, Chronic Stationary Type - DermIS [ostatni dostęp: 13.11.2024 r.]
11. Psoriasis Vulgaris, Nail Changes - DermIS [ostatni dostęp: 13.11.2024 r.]