Łuszczyca

Krótka teoria

Łuszczyca (łac. psoriasis) to przewlekła ogólnoustrojowa choroba zapalna, charakteryzująca się zmianami grudkowo-złuszczającymi. Jej przebieg wykazuje charakter nawrotowy – obserwowane są okresy remisji i zaostrzeń. Charakterystyczna nadmierna proliferacja naskórka (powstawanie „łusek”) wynika ze zjawiska parakeratozy.

Zmiany łuszczycowe mogą występować w obrębie skóry gładkiej, skóry owłosionej głowy, paznokci oraz stawów, jednak nie obejmują narządów wewnętrznych. Niemniej, należy pamiętać, że łuszczyca zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, zespołu metabolicznego, MAFLD, depresji oraz chorób nowotworowych, m.in. skóry. Poszczególne postaci choroby wykazują różnorodność zarówno kliniczną (objawy), jak i morfologiczną (wykwity skórne).

Wykazano, że łuszczyca ma podłoże genetyczne i immunologiczne, jednak nie ustalono jej dokładnej etiologii.

Wśród licznych odmian choroby należy zwrócić szczególną uwagę na:

• łuszczycę plackowatą – najczęstszą postać;
• łuszczycę erytrodermiczną – charakteryzującą się uogólnionym rumieniem, mogącą powodować objawy ogólnoustrojowe;
• łuszczycę kropelkowatą – z drobnymi rozsianymi blaszkami, których wysiew poprzedzony jest infekcją paciorkowcową; głównie u dzieci i młodzieży;
• łuszczycę odwróconą – z nietypową lokalizacją zmian skórnych, często bez typowych łusek (zmiany rumieniowe w okolicach wyprzeniowych oraz anogenitalnych);
• łuszczycę krostkową – z jałowymi krostami na rumieniowym podłożu, najczęściej w obrębie skóry dłoni i podeszew;
• łuszczycę paznokci – obejmującą zmiany w obrębie aparatu paznokciowego, takie jak naparstkowatość, onycholiza, rogowacenie podpaznokciowe czy tzw. plamy olejowe;

łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS) – zapalną chorobę stawów należącą do spektrum łuszczycowego, często współwystępującą z łuszczycą skóry i paznokci, prowadzącą do bólu, obrzęku i sztywności stawów.

Wywiad

• Czy jest to pierwszy incydent tego typu zmian skórnych? – łuszczyca jest chorobą nawrotową, więc możliwe, że pacjent zaobserwował wcześniej podobne zmiany skórne, które z czasem ustąpiły.
• W jakim wieku pojawiły się zmiany skórne, z którymi zgłosił się pacjent? – łuszczyca może ujawnić się w każdym wieku, jednak obserwowane są dwa szczyty występowania pierwszych objawów: w wieku 20 lub 60 lat.
• Czy pacjent obserwuje zmienność zmian skórnych w ciągu roku? – często pacjenci obserwują poprawę lub remisję latem, ze względu na większe nasłonecznienie.
• Czy u członków rodziny została stwierdzona łuszczyca? – łuszczyca ma podłoże genetyczne (ale dodatni wywiad rodzinny nie jest warunkiem koniecznym).
• Czy zmiany skórne pojawiają się w miejscu wcześniejszych otarć naskórka lub drobnych urazów? – dla łuszczycy charakterystyczny jest wysiew zmian w miejscu poprzednich uszkodzeń naskórka (objaw Köbnera).
• Jakie efekty obserwuje pacjent po zdrapaniu „łusek”? – po zdrapywaniu łusek z ogniska chorobowego, można zaobserwować charakterystyczne dla łuszczycy objawy: woskowaty połysk skóry oraz drobne, kropelkowate krwawienie (objaw świecy stearynowej i objaw Auspitza).
• Co poprzedziło wystąpienie pierwszych objawów? – łuszczyca często ujawnia się pod wpływem bodźca wyzwalającego; może nim być na przykład uraz, paciorkowcowa infekcja gardła czy zażycie leków.
• W jakim miejscu pacjent obserwuje wykwity? – zmiany łuszczycowe zwykle występują w miejscach typowych (kolana, łokcie i okolica skóry głowy), możliwe jest również zajęcie paznokci; należy pamiętać o możliwości wystąpienia tzw. łuszczycy odwróconej, w której zmiany skórne lokalizują się wyłącznie w fałdach i zgięciach.
• Czy obserwowane zmiany skórne są symetryczne? – charakterystyczne dla łuszczycy jest symetryczne występowanie zmian.
• Czy pacjent obserwuje dolegliwości stawowe, takie jak m.in. zapalenie jednego lub większej liczby stawów obwodowych, niesymetryczne zapalenie stawów kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, zapalenie przyczepów ścięgnistych lub zapalenie palców? – u około 1/3 pacjentów z łuszczycą obserwowane jest tzw. łuszczycowe zapalenie stawów.
• Czy pacjent ma stwierdzone inne choroby autoimmunologiczne? – łuszczyca jest chorobą autoimmunologiczną, możliwe jest więc jej współwystępowanie z innymi schorzeniami z tej grupy; w razie stwierdzenia objawów lub dolegliwości sugerujących inną chorobę autoimmunologiczną, należy poszerzyć diagnostykę.
• Czy pacjent leczy się przewlekle? – do czynników zaostrzających przebieg choroby zaliczamy m.in. leki, w tym β-blokery, NLPZ czy terbinafinę.

Ocena kliniczna pacjenta

Ocena kliniczna opiera się przede wszystkim na obserwacji i analizie zmian skórnych. Należy pamiętać, że w związku z różnorodną morfologią wykwitów, łuszczyca może przyjmować różne obrazy – konieczne może być poszerzenie oceny klinicznej o dermatoskopię lub badanie histopatologiczne.

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego pacjenta:
  • pomiar wzrostu i masy ciała pacjenta, obliczenie BMI oraz obwodu brzucha, zmierzenie ciśnienia tętniczego krwi – pacjenci z łuszczycą są predysponowani do występowania chorób sercowo-naczyniowych, otyłości, dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego.
• Ocena pacjenta w poszukiwaniu zmian skórnych:
  • należy pamiętać, że zmiany chorobowe w łuszczycy przyjmują bardzo zróżnicowane formy.
• Poszukiwanie objawów charakterystycznych łuszczycy:
  • objaw Köbnera – występuje wyłącznie w aktywnej fazie choroby; po około 8–14 dniach od uszkodzenia naskórka (nawet drobnych, np. usunięciu plastra), w miejscu urazu powstają zmiany łuszczycowe; objaw nie jest swoisty dla łuszczycy;
  • objaw świecy stearynowej – ujawnia się po zdrapaniu łuszczycowych zmian skórnych; uwidoczniona (błyszcząca) powierzchnia wygląda, jakby była pokryta warstwą stearyny;
  • objaw Auspitza – poprzedzony objawem świecy stearynowej, po zdrapaniu łuszczycowych zmian skórnych uwidacznia się punktowe krwawienie skóry; objaw nie jest swoisty dla łuszczycy.

• Obserwacja paznokci w kierunku charakterystycznych zmian łuszczycowych:

• naparstkowanie – zmiany łuszczycowe w macierzy paznokcia powodują charakterystyczne, niewielkie zagłębienia w płytce;

• plamy olejowe – pod paznokciem widoczna jest żółtobrązowa plama będąca manifestacją ogniska łuszczycy;

• onychodystrofia – patologiczne zniekształcenia i zmiany w obrębie paznokcia w postaci odwarstwiania się jego płytki;

• Ocena stopnia zaawansowania łuszczycy:
  • PASI (psoriasis area and severity index) – uznawana za złoty standard, stosowana do oceny skuteczności leczenia łuszczycy; występuje również w formie skróconej – SPASI (simplified PASI), która koreluje z SAPASI (self-administrated PASI) szacowaną przez samego pacjenta; 
  • BSA (body surface area) – określa procent powierzchni ciała zajętej przez zmiany łuszczycowe; w jej obliczaniu stosuje się „metodę dziewiątek” oraz założenie, że powierzchnia dłoni ręki pacjenta odpowiada 1% powierzchni ciała;
  • DLQI (dermatology life quality index) – określa wpływ dolegliwości chorobowych na jakość życia pacjenta.

• Ocena stanu psychicznego pacjenta w ujęciu choroby – wśród pacjentów z łuszczycą częsty jest brak akceptacji własnego wyglądu, wstyd, lęk przed pokazaniem swojego ciała lub stygmatyzacja.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Pacjent odczuwa w związku ze zmianami chorobowymi wstyd lub wykluczenie społeczne – należy zadbać o psychologiczny dobrostan pacjenta, a w razie podejrzenia zaburzeń depresyjnych skierować go do poradni zdrowia psychicznego; w razie tendencji samobójczych wezwać transport medyczny i wypisać skierowanie do oddziału psychiatrii z prośbą o objęcie specjalistyczną opieką.
• Pacjentowi z podejrzeniem łuszczycy towarzyszą objawy stawowe przypominające reumatoidalne zapalenie stawów lub ostry incydent dny moczanowej – należy podejrzewać łuszczycowe zapalenie stawów i zlecić badania laboratoryjne, w tym parametry stanu zapalnego oraz rozważyć RTG objętych zmianami okolic, pacjent powinien zostać objęty opieką dermatologiczną.

• Skóra pacjenta jest czerwona i zmieniona zapalnie w co najmniej 90%, łuszczy się, zmiany skórne przybierają postać krostkowych wykwitów, pacjent ma gorączkę, zmianom towarzyszy świąd – należy podejrzewać erytrodermię (łuszczyca jest jedną z jej częstszych przyczyn) – stan nagły wymagający pilnej hospitalizacji i leczenia dermatologicznego.
  

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie łuszczycy stawia się w oparciu o zmiany skórne. Należy pamiętać, że łuszczyca nie zajmuje narządów wewnętrznych, więc pacjenci zwykle są w stanie ogólnym dobrym (jeśli nie występuje inna przyczyna).

Pomocne w postawieniu rozpoznania są omówione w sekcji Ocena kliniczna pacjenta:

• objawy charakterystyczne: objaw Köbnera, objaw świecy stearynowej i objaw Auspitza;
• zmiany paznokci: naparstkowanie, plamy olejowe i/lub onychodystrofia.

Przy podejrzeniu łuszczycowego zapalenia stawów – stwierdzenia łuszczycy i objawów stawowych, należy zlecić zestaw badań:

• morfologię krwi obwodowej,
• odczyn Biernackiego (OB), 
• czynnik reumatoidalny (RF), 
• białko C-reaktywne (CRP), 
• kwas moczowy,
• kreatyninę, 
• próby wątrobowe (ALT i AST)

oraz skierować pacjenta do poradni reumatologicznej w celu dalszej diagnostyki. Rozpoznanie łuszczycowego zapalenia stawów opiera się o kryteria CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis).

Kalkulator

Kryteria CASPAR

Sprawdź

Zalecenia

Terapia łuszczycy jest zróżnicowana i w dużym stopniu zależy od stopnia zaawansowania choroby. Na początku leczenia zalecane jest stosowanie preparatów keratolitycznych w celu usunięcia łusek pokrywających pierwotne wykwity. Wysoką skuteczność w leczeniu łuszczycy (zarówno łagodnej, jak i ciężkiej) wykazują różne formy fototerapii, również fotochemioterapia (PUVA).

W przypadku łagodnego przebiegu choroby (<10% powierzchni ciała), który dotyczy aż 75% pacjentów, zwykle wystarczająca jest terapia miejscowa. Najczęściej stosowane leczenie jest oparte o:

• glikokortykosteroidy miejscowo – stosowane najczęściej z pochodnymi witaminy D oraz lekami keratolitycznymi;
• analogi witaminy D – najczęściej w formie terapii podtrzymującej;
• kwas salicylowy – o działaniu złuszczającym, w przypadku nawarstwionej łuski, szczególnie w łuszczycy skóry głowy.

Praktyka kliniczna

Jak skutecznie i bezpiecznie stosować miejscową sterydoterapię?

Sprawdź

Ze względu na potencjalnie rakotwórcze działanie dziegciu, nie stosuje się go w POZ. Stosowanie dziegciu zarezerwowane jest do leczenia w wybranych przypadkach.

Leczenie ogólne jest prowadzone przez specjalistę dermatologii i może polegać na stosowaniu: klasycznych leków przeciwłuszczycowych (metotreksat, cyklosporyna A, acytretyna), nowych substancji drobnocząsteczkowych (apremilast, ester dimetylowego kwasu fumarowego, deukrawacytynib), leczenia biologicznego (inhibitory TNF-α, np. adalimumab, infliksymab; inhibitory interleukin: 12 i 23 lub 17 lub 23) czy fotochemioterapii (PUVA).

Równolegle do terapii dermatologicznej, należy zapewnić pacjentowi dobrostan psychiczny, w razie potrzeby skierować go do poradni zdrowia psychicznego. W dobraniu odpowiedniego leczenia szczególną uwagę zwraca się na spełnianiu potrzeb pacjenta i jego samopoczuciu.

Przykładowa wizyta

Wywiad

Pacjent (lat 39) zgłosił się z powodu utrzymujących się od dłuższego czasu zmian skórnych okolicy zgięciowych i owłosionej skóry głowy. Pacjent odnotował podobne, mniej nasilone zmiany wiosną ubiegłego roku, które ustąpiły wraz z rozpoczęciem sezonu letniego i przebywaniem „na świeżym powietrzu”. W wywiadzie rodzinnym łuszczyca plackowata u matki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała – 80 kg przy wzroście 180 cm. Temperatura ciała 36,8 °C. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niepowiększone. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy, opukowo bez zmian. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 70/min. Ciśnienie tętnicze 130/85 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Okolice stawowe prawidłowe. 

Skóra prawidłowo ucieplona z licznymi czerwonymi, szerzącymi się wykwitami grudkowymi okolic zgięciowych i owłosionej skóry głowy. Stwierdzono znaczną proliferację naskórka z powstawaniem charakterystycznych łusek. Po uzyskaniu zgody pacjenta delikatnie zdrapano jedną z łusek – początkowo zaobserwowano błyszczącą powłokę, później kropelkowate krwawienie (objaw stearynowej świecy i objaw Auspitza dodatnie). W okolicy nadgarstka, w miejscu, gdzie pacjent nosi zegarek, stwierdzono niewielkie zmiany skórne tożsame ze zmianami obserwowanymi w okolicach zgięciowych. Paznokcie pozbawione zmian charakterystycznych dla łuszczycy.

Zalecenia i leczenie

Stwierdzono łuszczycę zwykłą ze względu na charakterystyczne, niebudzące podejrzeń zmiany skórne. Wyjaśniono pacjentowi istotę choroby. Stwierdzono łagodne stadium choroby – 8 punktów w skali PASI, mniej niż 10% zajętej powierzchni ciała oraz umiarkowany wpływ na jakość życia pacjenta. Zalecono stosowanie preparatów keratolitycznych (maść z mocznikiem) na początku leczenia. Przepisano maść i szampon zawierające propionian klobetazolu w stężeniu 0,5 mg/ml i 0,5 mg/g. Skierowano pacjenta na wizytę do poradni dermatologicznej w celu zakwalifikowania do ewentualnej fototerapii oraz dalszej kontroli choroby.

Kody ICD-10

Referencje

1. Bechtold, A., Gruchała-Cisłak, A., Tomaszewska, K., Zalewska-Janowska, A., & Błaszczyk, H. (2021). Dermatologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. https://doi.org/10.53270/2021.018 
2. Jabłońska, S., & Majewski, S. (2005). Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową (1st ed.). PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
3. Rycroft, R., Robertson, S., & Wakelin, S. (2010). Dermatology: A Colour Handbook, Second Edition. CRC Press.
4. Gajewski, P. (2025). Interna Szczeklika 2025/2026 – mały podręcznik. Medycyna Praktyczna
5. Reich, A., Adamski, Z., Chodorowska, G., Kaszuba, A., Krasowska, D.,  & Lesiak, A. et al. (2020). Psoriasis. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part 1. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 107(2), 92-108. https://doi.org/10.5114/dr.2020.95258  
6. Rendon, A., & Schäkel, K. (2019). Psoriasis Pathogenesis and Treatment. International journal of molecular sciences, 20(6), 1475. https://doi.org/10.3390/ijms20061475 
7. Griffiths, C. E., & Barker, J. N. (2007). Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet (London, England), 370(9583), 263–271. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61128-3 
8. Ogólnopolskie Stowarzyszenie Chorych Na Łuszczycę “Psoriasis”, http://luszczyca.org.pl/stowarzyszenie/files/psoriadniki/psoriadnik1.pdf [ostatni dostęp: 23.11.2025 r.]
9. Bożek, A., & Reich, A. (2016). W jaki sposób miarodajnie oceniać nasilenie łuszczycy? Forum Dermatologicum, 2(1), 6–11. https://journals.viamedica.pl/forum_dermatologiczne/article/view/45315 
10. Psoriasis Vulgaris, Chronic Stationary Type - DermIS [ostatni dostęp: 23.11.2025 r.]
11. Psoriasis Vulgaris, Nail Changes - DermIS [ostatni dostęp: 23.11.2025 r.]
12. Martin, A., Ibraheim, M. K., Gupta, R., & Wu, J. J. (2025). Innovations in psoriasis. Dermatologic Clinics, 43(1), 1-9. [ostatni dostęp: 23.11.2025 r.]