Liszaj płaski

Krótka teoria

Liszaj płaski (łac. lichen planus) jest przewlekłą chorobą zapalną skóry i błon śluzowych, o nawrotowym przebiegu i podłożu immunologicznym. Choroba charakteryzuje się występowaniem typowych zmian grudkowych na skórze oraz zmian siateczkowatych, zanikowych lub nadżerkowych w obrębie błon śluzowych.

Wykazuje tendencję do nawrotów, a do jego powikłań należą m.in. bliznowacenie, trwała utrata paznokci czy transformacja nowotworowa w obrębie błon śluzowych.

Podział liszaja płaskiegoze względu na morfologię zmianze względu na lokalizację zmian

• postać klasyczna (grudkowa)
• postać przerosła (brodawkująca, hiperkeratotyczna)
• postać siateczkowata
• postać nadżerkowa
• postać pęcherzowa

• liszaj płaski skóry gładkiej
• liszaj płaski jamy ustnej (oral lichen planus, OLP)
• liszaj płaski okolicy płciowej i okołoodbytniczej
• liszaj płaski paznokci
• liszaj płaski mieszkowy (planopilaris) – skóra owłosiona głowy

Wywiad

Podczas wywiadu należy skoncentrować się na pytaniach pozwalających potwierdzić rozpoznanie oraz ocenić ryzyko powikłań.

• Czy jest to pierwszy epizod tego typu zmian? – liszaj płaski może mieć charakter nawrotowy.
• Od jak dawna utrzymują się zmiany i czy obserwowano ich ewolucję? – przewlekły przebieg przemawia za LP.
• Czy zmianom towarzyszy świąd, pieczenie lub ból? – świąd typowy dla zmian skórnych, ból częsty w postaci nadżerkowej błon śluzowych.
• Czy zmiany występują w jamie ustnej lub okolicy anogenitalnej? – lokalizacje te wymagają szczególnej czujności onkologicznej.
• Czy pacjent przyjmuje lub przyjmował przewlekle leki (np. NLPZ, β-blokery, ACEI)? – należy rozważyć liszaj polekowy.
• Czy pacjent choruje na inne choroby autoimmunologiczne? – częstsze współwystępowanie z LP.

Ocena kliniczna

Ocena kliniczna opiera się przede wszystkim na oglądaniu zmian skórnych i błon śluzowych. Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które obszary wymagają szczególnej uwagi.

Ocena skóry

• Obecność płaskich, wielobocznych, sinofioletowych grudek.
• Symetryczna lokalizacja zmian (nadgarstki, przedramiona, okolice kostek).
• Obecność siateczki Wickhama (cienkie białe linie) w obrębie zmian.
• Objaw Koebnera – wysiew zmian na skutek urazu.

Ocena błon śluzowych

• Białe, siateczkowate zmiany w jamie ustnej.
• Nadżerki lub owrzodzenia – szczególnie istotne klinicznie.
• Zmiany w obrębie narządów płciowych.

Ocena paznokci i skóry owłosionej głowy

• Ścieńczenie lub pęknięcia płytki paznokciowej.
• Bruzdowanie podłużne.
• Objawy bliznowaciejącego łysienia w postaci mieszkowej.

Uwaga! Czerwona flaga!

• Utrzymujące się lub nawracające nadżerki i owrzodzenia błon śluzowych, zwłaszcza oporne na leczenie lub zmieniające swój obraz kliniczny → konieczna konsultacja dermatologiczna i rozważenie biopsji.
• Bolesne, krwawiące zmiany błony śluzowej → postać nadżerkowa wymagająca leczenia specjalistycznego.
• Postępujące zmiany z bliznowaceniem (paznokcie, skóra głowy) → ryzyko nieodwracalnych następstw.
• Brak poprawy po prawidłowo prowadzonej terapii miejscowej → wskazanie do pogłębienia diagnostyki i leczenia specjalistycznego.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie liszaja płaskiego w większości przypadków opiera się na obrazie klinicznym:

• typowa morfologia i lokalizacja zmian,
• obecność siateczki Wickhama,
• charakterystyczny, przewlekły przebieg.

Biopsja skóry lub błony śluzowej z badaniem histopatologicznym oraz bezpośrednią immunofluorescencją jest wskazana w przypadkach nietypowych, opornych na leczenie lub przy podejrzeniu transformacji nowotworowej.

Zalecenia

Leczenie liszaja płaskiego zależy od lokalizacji zmian, ich nasilenia oraz wpływu na jakość życia pacjenta.

Postępowanie w POZ

W łagodnych i umiarkowanych postaciach choroby możliwe jest leczenie w warunkach POZ:

• miejscowe glikokortykosteroidy o dużej lub bardzo dużej sile działania,
• leczenie objawowe świądu – doustne leki przeciwhistaminowe,
• emolienty jako leczenie wspomagające.

Praktyka kliniczna

Jak skutecznie i bezpiecznie stosować miejscową sterydoterapię?

Sprawdź

Leczenie powinno być prowadzone z regularną oceną skuteczności i tolerancji. W przypadku zmian w jamie ustnej istotne jest także unikanie czynników drażniących (urazy mechaniczne, alkohol, ostre potrawy) oraz dbałość o higienę jamy ustnej.

Leczenie ogólne – glikokortykosteroidy systemowe, retinoidy (acytretyna), leki immunosupresyjne (cyklosporyna) oraz fototerapia prowadzone są w warunkach poradni dermatologicznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad

45-letni pacjent zgłosił się z powodu swędzących zmian skórnych na nadgarstkach i podudziach, utrzymujących się od około 2 miesięcy. Nie zgłasza zmian w jamie ustnej ani dolegliwości ogólnych. W wywiadzie neguje choroby autoimmunologiczne. 

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w zachowanym kontakcie słowno-logicznym. Zmierzona masa ciała – 85 kg przy wzroście 185 cm. Temperatura ciała 36,7 °C. Gardło bez nalotu, migdałki blade i niepowiększone. Węzły chłonne głowy i szyi niepowiększone. Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Tony serca czyste. Akcja serca miarowa, 65/min. Ciśnienie tętnicze 130/85 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez oporów patologicznych, perystaltyka prawidłowa. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. Okolice stawowe prawidłowe. Skóra prawidłowo ucieplona z licznymi, płaskimi, sinofioletowymi grudkami, rozmieszczonymi symetrycznie na obu nadgarstkach i na podudziach, zmiany skórne bez cech nadkażenia. Wewnątrz większych zmian skórnych widoczne są cienkie białe linie (siateczka Wickhama). Jama ustna bez zmian patologicznych. Paznokcie bez cech dystrofii. Skóra owłosiona głowy bez widocznych zmian.

Zalecenia i leczenie

Rozpoznano liszaj płaski skóry ze względu na charakterystyczne, niebudzące podejrzeń zmiany skórne. Wyjaśniono pacjentowi istotę choroby. Zalecono miejscowe stosowanie maści z propionianem klobetazolu 1× dziennie przez 2 tygodnie oraz emolientów 2–3× dziennie z co najmniej godzinnym odstępem między aplikacją sterydu a emolientem. Skierowano pacjenta na wizytę do poradni dermatologicznej w celu zakwalifikowania do ewentualnej fototerapii oraz dalszej kontroli choroby.

Kody ICD-10

Referencje

1. Ioannides, D., Vakirlis, E., Kemeny, L., Marinovic, B., Massone, C., Murphy, R., Nast, A., Ronnevig, J., Ruzicka, T., Cooper, S. M., Trüeb, R. M., Pujol Vallverdú, R. M., Wolf, R., & Neumann, M. (2020). European S1 guidelines on the management of lichen planus: a cooperation of the European Dermatology Forum with the European Academy of Dermatology and Venereology. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 34(7), 1403–1414. https://doi.org/10.1111/jdv.16464
2. Boch, K., Langan, E. A., Kridin, K., Zillikens, D., Ludwig, R. J., & Bieber, K. (2021). Lichen Planus. Frontiers in medicine, 8, 737813. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.737813 
3. Gorouhi, F., Davari, P., & Fazel, N. (2014). Cutaneous and mucosal lichen planus: a comprehensive review of clinical subtypes, risk factors, diagnosis, and prognosis. TheScientificWorldJournal, 2014, 742826. https://doi.org/10.1155/2014/742826 
4. Szczerkowska-Dobosz, A., & Purzycka-Bohdan, D. (2019). Liszaj płaski. W R. J. Nowicki & S. Majewski (Red.), Dermatologia i choroby przenoszone drogą płciową. PZWL.