Łupież pstry

Krótka teoria

Łupież pstry (pityriasis versicolor) jest chorobą skóry wywoływaną przez grzyby drożdżopodobne z rodzaju Malassezia, najczęściej Malassezia furfur. Grzyb ten należy do flory fizjologicznej i zasiedla m.in. skórę owłosioną głowy, skórę karku i barków osób zdrowych. Wykwity mają postać lekko złuszczających się, żółtobrunatnych plam umiejscowionych głównie na klatce piersiowej i tułowiu. 

Określenie „pstry” w nazwie odnosi się do różnorodności kolorystycznej wykwitów. Po ekspozycji na promienie słoneczne plamy ulegają charakterystycznemu odbarwieniu, stwarzając obraz przypominający bielactwo nabyte. Głównym czynnikiem sprzyjającym zakażeniu jest osobnicza podatność skóry. U chorych z niedoborami odporności (leczenie immunosupresyjne, AIDS) obserwuje się bardzo rozległe zmiany. Stan ogólny chorego nie ulega pogorszeniu z powodu zachorowania na łupież pstry.

Wywiad

• Kiedy pojawiła się pierwsza zmiana i jaki jest całkowity czas trwania choroby? – długotrwały, często wieloletni przebieg przemawia za rozpoznaniem łupieżu pstrego.
• Czy obecności zmian towarzyszą inne objawy podmiotowe? – brak dodatkowych objawów przemawia za rozpoznaniem łupieżu pstrego.
• Czy zmiany ulegają odbarwieniu po ekspozycji na promienie słoneczne?
• Czy chory przyjmuje leki immunosupresyjne?
• Czy chory jest po transplantacji?
• Czy chory leczy się na choroby przewlekłe przebiegające z upośledzeniem immunokompetencji? – głównie AIDS, białaczki, chłoniaki, niedobory odporności, niedożywienie.

Ocena kliniczna

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

• Ocena stanu ogólnego:
  1. Zwróć uwagę na stan ogólny chorego – nie powinien ulegać pogorszeniu wraz z pojawieniem się wykwitów.
  2. Czy wykwitom towarzyszą objawy podmiotowe? – brak dodatkowych objawów podmiotowych sugeruje łupież pstry.
• Oglądanie skóry:
  1. Czy wykwity są liczne?
  2. Czy są umiejscowione przede wszystkim na klatce piersiowej, barkach, karku i plecach?
  3. Czy wykwity są różowe, żółto-brunatne, brunatne? – wykwity mają różne zabarwienie.
  4. Oceń kształt wykwitów – nieregularne zarysy sugerują łupież pstry.
  5. Czy są w płaszczyźnie skóry? – podstawowym wykwitem łupieżu pstrego jest plama.
  6. Czy występuje powierzchowne, otrębiaste złuszczanie? – często obserwuje się powierzchowne złuszczanie i obecność drobnych łusek.

Postępowanie diagnostyczne

• Obraz kliniczny: 
  • żółtobrunatne zabarwienie plam,
  • powierzchowne złuszczanie,
  • umiejscowienie zmian głównie w obrębie klatki piersiowej.
• Badanie szczegółowe: 
  • potwierdzenie rozpoznania: bezpośrednie badanie mykologiczne w 10% KOH – obecność komórek grzyba (badanie niedostępne w POZ),
  • oglądanie zmian w lampie Wooda – żółtawa lub ceglasta fluorescencja (badanie niedostępne w POZ),
  • uwydatnienie zabarwienia plam po posmarowaniu jodyną.
• Diagnostyka różnicowa:
  • bielactwo nabyte (vitiligo) – przebarwienia na obwodzie wykwitów są wyraźniejsze, nie występuje złuszczanie, zajęte są odsłonięte okolice skóry;
  • wyprysk łojotokowy (eczema seborhhoicum) – zmiany zapalne o charkterze wysiękowym i zlewnym, szczególnie zajęte są okolice łojotokowe i owłosiona skóra głowy;
  • bielactwo kiłowe (leucoderma syphiliticum) – kształt wykwitów jest bardziej regularny, tworzy się charakterystyczna siateczka, zmiany umiejscowione są głównie w okolicy karku, występują dodatnie odczyny serologiczne.

Zalecenia

1. Podstawą jest miejscowe leczenie szamponami przeciwgrzybiczymi. Takie postępowanie zwykle jest wystarczające. W przypadku rozległych zmian stosuje się leczenie ogólnoustrojowe.
2. Leczenie miejscowe: 
   • szampony przeciwłupieżowe zawierające związki imidazolowe (np. ketokonazol, klotrimazol, ekonazol), oktopiroks, siarczek selenu, pirytonian cynku; można skutecznie stosować leczenie uzupełniające kremami z pochodnymi azolowymi;
   • pozostawić spieniony szampon na powierzchni zmienionej skóry na 5-10 minut, a następnie spłukać. Stosować 1x/dzień przez tydzień, a następnie 1x/tydzień przez miesiąc.
3. Leczenie ogólnoustrojowe: 
   • rutynowo niewskazane ze względu na liczne interakcje lekowe,
   • flukonazol (50 mg p.o. 1×dz. przez 2-4 tyg.),
   • itrakonazol (200 mg p.o. 1×dz. przez 7 dni albo 100 mg p.o. 1×dz. przez 14 dni).
4. Nie stosuje się profilaktyki. W przypadku nawrotów wskazane jest leczenie podtrzymujące preparatami miejscowymi szamponów przeciwgrzybiczych z 1-2 razy w tygodniu. 
5. Choroba ma przebieg wieloletni i może nawracać.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent, lat 22, zgłosił się na wizytę z powodu występujących od 6 miesięcy zmian skórnych obejmujących ramiona i barki. Pojawiły się, gdy dorywczo pracował fizycznie w upale, skóra była często spocona. Zgłasza, że po wyjściu na słońce zmiany zmieniły kolor z żółtobrązowych na bladoróżowe. Nie zgłasza innych objawów. Neguje przyjmowanie leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temperatura 36,6 ^oC. Na powierzchni barków i ramion liczne wykwity o charakterze plam o nieregularnych kształtach. Zmiany na tle zdrowej skóry są odbarwione, na ich powierzchni występuje drobne, powierzchowne złuszczanie. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły chłonne niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obu polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, HR 67/min. BP 130/80 mmHg. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Pozostawianie na powierzchni zmian spienionego szamponu z ketokonazolem przez 10 minut przez 1 raz dziennie przez tydzień. Wizyta kontrolna po zakończonym leczeniu.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gupta, A. K., & Lyons, D. C. (2014). Pityriasis versicolor: an update on pharmacological treatment options. Expert opinion on pharmacotherapy, 15(12), 1707–1713. https://doi.org/10.1517/14656566.2014.931373 
2. Thoma, W., Krämer, H. J., & Mayser, P. (2005). Pityriasis versicolor alba. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 19(2), 147–152. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2004.01085.x
3. Wanat, K., & Norton, S. (2024). Dermatologic conditions. https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/posttravel-evaluation/dermatologic-conditions [ostatni dostęp: 17.02.2025 r.]
4. Gupta, A. K., Bluhm, R., & Summerbell, R. (2002). Pityriasis versicolor. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV, 16(1), 19–33. https://doi.org/10.1046/j.1468-3083.2002.00378.x