Zakażenia mieszane skóry - rola preparatów złożonych w leczeniu

Problemem pacjentów zgłaszających się po poradę do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej dość często będzie pojawienie się różnego rodzaju zmian skórnych, także z towarzyszącym dokuczliwym świądem czy tendencją do szybkiego rozprzestrzeniania się [1].

Najczęstszą przyczyną zakażeń skóry o mieszanej etiologii jest zła pielęgnacja skóry, nadmierna potliwość określonych obszarów oraz zaburzenie odczynu pH [2]. Pojawienie się zmian skórnych ulegających nadkażeniom bakteryjnym, grzybiczym lub mieszanym może być również pierwszym objawem chorób ogólnoustrojowych, takich jak cukrzyca, a także świadczyć o obniżeniu odporności organizmu [1]. Ponadto, coraz częściej skłonność do mieszanych zakażeń skóry stwierdza się u osób nadmiernie dbających o jej czystość, które poprzez nadmierne oczyszczanie skóry podrażniają ją i zaburzają jej równowagę fizjologiczną [2]. 

W swoim gabinecie lekarze pierwszego kontaktu powszechnie mogą zaobserwować m.in. pieluszkowe zapalenie skóry u dzieci czy nadkażenie zmian w atopowym zapaleniu skóry (AZS). 

Nadkażenia zmian skórnych w AZS

W ostatnim czasie obserwuje się wzrost liczby zachorowań na atopowe zapalenie skóry (AZS), co sprawia, że staje się ono coraz bardziej powszechną jednostką chorobową wśród pacjentów zgłaszających się do lekarzy POZ. AZS jest dermatozą zapalną, którą rozpoznaje się zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. Charakteryzuje się przewlekłym, nawrotowym przebiegiem i objawia się m.in. intensywnym świądem, suchością skóry oraz występowaniem rumieniowych, zapalnych zmian skórnych o morfologii wyprysku. Wtórne infekcje są integralną częścią obrazu klinicznego AZS oraz dobrze udokumentowanymi czynnikami, które zaostrzają przebieg choroby, dlatego też u pacjentów, u których obserwuje się pogorszenie stanu zdrowia należy zawsze o nich pamiętać [3]. 

Jeżeli u pacjenta stwierdzimy zaostrzenie objawów atopowego zapalenia skóry, kluczowe w naszym postępowaniu będzie włączenie leczenia odpowiednimi preparatami działającymi na drobnoustroje [3]. 

Zmiany skórne w AZS mogą ulec nadkażeniu:

• bakteryjnemu - najczęściej czynnikiem etiologicznym jest gronkowiec złocisty. Na zmianach pojawiają się wtedy charakterystyczne miodowo-żółte strupy, występuje też nasilone sączenie zmian wypryskowych; 
• grzybiczemu - znacznie częściej niż w ogólnej populacji u pacjentów z AZS występują także nadkażenia grzybicze zmian skórnych, szczególnie drożdżakami z rodzaju Malassezia spp. i Candida spp;
• mieszanemu - często w przypadkach AZS infekcji grzybiczej towarzyszy zakażenie bakteryjne.

Jakie postępowanie jest zalecane w nadkażeniach mieszanych?

W przypadku zakażeń mieszanych skóry zaleca się stosowanie miejscowych preparatów złożonych. Rekomendowane jest połączenie hydrokortyzonu, natamycyny i neomycyny - hydrokortyzon zapewnia bezpieczne działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe, neomycyna - działanie przeciwbakteryjne, natomiast natamycyna - silne działanie grzybobójcze [3]. W przypadku AZS zmiany lokalizują się typowo w miejscach, w których skóra jest bardziej delikatna i wrażliwa, tj. w fałdach skórnych, okolicach zgięć stawowych i pachwin. Z tego powodu w pierwszej kolejności należy sięgać po produkt z łagodnie działającą komponentą przeciwzapalną.

Pieluszkowe zapalenie skóry

Pieluszkowe zapalenie skóry (PZS) należy do najczęstszych schorzeń skóry wieku niemowlęcego i wczesnodziecięcego [4]. Może dotyczyć również osób dorosłych, które korzystają ze środków higienicznych z powodu niekontrolowanego oddawania moczu i/lub stolca [1]. PZS jest stanem zapalnym skóry zlokalizowanym w miejscu przylegania pieluchy. Przyjmuje ono postać ostrych wykwitów, grudek i pęcherzyków, a po dłuższym czasie można zaobserwować objawy lichenizacji i łuszczenia [1]. U 50% dzieci z PZS spotykanymi patogenami są drożdżaki z rodzaju Candida spp. [1]. Pękanie i łuszczenie się zmian może świadczyć o dość częstej towarzyszącej infekcji gronkowcowej [1].

W jaki sposób zapobiegać i leczyć PZS?

Bardzo istotna jest pierwotna profilaktyka występowania pieluszkowego zapalenia skóry, poprzez częstą zmianę pieluch, każdorazowe mycie skóry, jej dokładne osuszanie, a także jak najczęstsze pozostawianie skóry bez pieluchy [1]. Pojawienie się zmian zapalnych powinno skłonić nas do włączenia leczenia farmakologicznego - skuteczność w leczeniu PZS wykazano w przypadku preparatu łączonego zawierającego hydrokortyzon z natamycyną i neomycyną [1]. Ze względu na możliwie bardzo młody wiek pacjenta z PZS, ważne jest, aby stosować preparat bez ograniczeń wiekowych (np. Pimafucort).

Ginekologiczne infekcje grzybicze 

Chociaż z powodu grzybiczych zakażeń sromu pacjentki częściej zgłaszać się będą do specjalisty ginekologa, warto jest mieć ogólne pojęcie na temat objawów i sposobu leczenia tych infekcji. Patogenem wywołującym jest najczęściej Candida albicans, drożdżak powodujący charakterystyczne białe, serowate upławy oraz świąd. U niektórych kobiet rozwija się nawrotowa postać kandydozy sromu i pochwy, określana jako co najmniej 4 objawowe epizody choroby w ciągu ostatnich 12 miesięcy [5]. 

Jakie jest odpowiednie leczenie kandydozy sromu?

Szerokie stosowanie flukonazolu w ostatnich latach sprawiło, że częściej obserwuje się oporność na tę substancję. Zastosowanie preparatów złożonych w leczeniu kandydoz pochwy i sromu wydaje się skutecznym i bezpiecznym sposobem postępowania [6]. Preparat zawierający hydrokortyzon, natamycynę i nystatynę jest przeznaczony do użytku zewnętrznego, dlatego pacjentki mogą stosować go w przypadku grzybicy sromu, a także w skojarzeniu z globulkami dopochwowymi, w przypadku współistnienia kandydozy pochwy. 

Dlaczego preparat złożony?

Współistnienie procesów infekcyjnych oraz immunologicznych w przebiegu schorzeń dermatologicznych przyczyniło się do opracowania preparatów złożonych, w skład których wchodzi lek przeciwzapalny, lek przeciwbakteryjny i/lub lek przeciwgrzybiczy [7]. Wtórne zakażenia mieszane skóry wymagają kompleksowego leczenia, co sprawiło, że w wytycznych z różnych dziedzin zaleca się stosowanie właśnie preparatów złożonych. Jako bezpieczne uważa się połączenie hydrokortyzonu z natamycyną i neomycyną (w Polsce jedynym dostępnym preparatem o takim składzie jest Pimafucort) [8]. 

Stosowanie glikokortykosteroidów kojarzyć się może z występowaniem ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Należy jednak podkreślić, że zawarty w tym preparacie hydrokortyzon jest jednym z najsłabszych glikokortykosteroidów na rynku - zaliczany jest do grupy I wg Europejskiej klasyfikacji miejscowo stosowanych kortykosteroidów w zależności od siły ich działania [8]. Dzięki temu może być on stosowany zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Hydrokortyzon zmniejsza proces zapalny poprzez zmniejszenie przepuszczalności naczyń oraz zahamowanie uwalniania mediatorów zapalnych [1]. Neomycyna to antybiotyk aminoglikozydowy o szerokim spektrum działania (działa bakteriobójczo na bakterie Gram (+) i Gram (-), m.in. Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp.) [1]. Natamycyna jest natomiast fungistatykiem, działającym na grzyby drożdżopodobne, dermatofity oraz niektóre grzyby pleśniowe [8]. Preparat ten stosuje się 2-4 razy na dobę przez 14 dni [9].

Kto może podjąć się leczenia?

Ze względu na to, że diagnostyka i leczenie zakażeń mieszanych skóry nie powinna przysparzać wiele trudności, może być prowadzona przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej niebędących dermatologami lub ginekologami. Ustalenie etiologii zakażenia jest zazwyczaj zbędne u pacjentów z mniej nasilonymi objawami, znacznie wydłuża natomiast proces terapeutyczny. Włączenie leczenia preparatem złożonym o szerokim spektrum działania, zanim skieruje się pacjenta do poradni specjalistycznej, wydaje się być dlatego odpowiednim postępowaniem [2] i nie musi być poprzedzone posiewem [9].

Referencje:

1. Gwiazdowska, M. Preparat łączony hydrokortyzonu, natamycyny i neomycyny w miejscowym leczeniu infekcji grzybiczych w praktyce lekarza POZ. Świat Medycyny i Farmacji, nr 9 (184) 2016.
2. Trudne infekcje mieszane. Medical Tribune. Przedruk z nr. 5/2015
3. Nowicki, R. Leczenie infekcji skóry w atopowym zapaleniu skóry. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 5, 323–329.
4. Wilmont, A., Doboszyńska, A. Pieluszkowe zapalenie skóry u dzieci. Pediatr Med Rodz 2012, 8 (3), p. 272-274
5. Denning D.W., Kneale M., Sobel J.D. i wsp. Global burden of recurrent vulvovaginal candidiasis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2018; 18 (11): e339–e347
6. https://www.forumginekologii.pl/artykul/pimafucin-i-pimafucort-zastosowanie-w-leczeniu-kandydozy-sromu-i-pochwy-w-praktyce-polozniczo-ginekologicznej
7. Szepietowski, J. i wsp. Praktyczne implikacje dotyczące stosowania miejscowych preparatów złożonych zawierających kortykosteroid w leczeniu chorób skóry powikłanych zakażeniem bakteryjnym i/lub grzybiczym – opinia ekspercka. Dermatologia Kliniczna 2009, 11 (2): 109-112
8. Baran, E., Baran, W. Pimafucort®. Nowe spojrzenie na dobrze znany lek. Mikologia Lekarska 2011, 18 (2): 100-101
9. Pimafucort® - materiały handlowe LEO Pharma