Liszajec zakaźny a inne choroby skóry – najczęstsze pułapki diagnostyczne

Liszajec zakaźny, nazywany także po prostu liszajcem, jest bakteryjną infekcją dotyczącą powierzchownych warstw skóry. Do zakażenia może dojść w każdym wieku, jednak najczęściej choroba występuje u dzieci. Prawidłowe rozpoznanie liszajca i odróżnienie go od innych chorób dermatologicznych ma kluczowe znaczenie dla szybkiego wyleczenia, zmniejszenia ryzyka powikłań oraz ograniczenia rozprzestrzeniania się infekcji.

Liszajec – zakażenie gronkowcowe czy paciorkowcowe?

Czynnikiem etiologicznym liszajca zakaźnego mogą być:

• gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus),
• paciorkowiec β-hemolizujący grupy A (Streptococcus pyogenes).

Najczęściej infekcja ma charakter mieszany, gronkowcowo-paciorkowcowy.

Zakażenie może wystąpić u pacjentów w każdym wieku, jednak najczęściej dotyczy dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym, zwłaszcza w okresie letnim. Transmisja choroby zachodzi poprzez kontakt bezpośredni lub pośredni. Rezerwuar bakterii może znajdować się także na skórze człowieka, szczególnie w nozdrzach przednich lub w okolicy krocza. Do czynników ryzyka wystąpienia liszajca zakaźnego zalicza się:

• wysoką temperaturę otoczenia,
• dużą wilgotność powietrza,
• przeludnienie,
• niedostateczną higienę osobistą,
• otarcia skóry.

Liszajec zakaźny – obraz kliniczny

Obraz kliniczny liszajca zakaźnego przyjmuje jedną z dwóch postaci:

• niepęcherzowa (drobnopęcherzykowa, klasyczna):
  • występuje częściej;
  • wywoływana przez gronkowca, paciorkowca lub zakażenie mieszane;
  • wykwity skórne mają charakter powierzchownych pęcherzyków, początkowo surowiczych, a następnie ropnych, które szybko pękają i przekształcają się w miodowożółte strupy;
  • zmiany najczęściej lokalizują się na twarzy, w okolicach jamy ustnej i nosa;
  • szerzenie się zakażenia następuje na skutek autoinokulacji (samozakażenia);
  • wykwity ustępują w ciągu kilku do kilkunastu dni, nie pozostawiając blizn;

• postać pęcherzowa:
  • wywoływana przez szczepy S. aureus wytwarzające toksynę epidermolityczną, która powoduje powstawanie wiotkich, cienkościennych pęcherzy w warstwie ziarnistej naskórka;
  • pęcherze początkowo wypełnione są przejrzystą treścią, która z czasem mętnieje;
  • po pęknięciu pęcherzy tworzą się nadżerki z obwodowym złuszczaniem;
  • proces gojenia przebiega podobnie jak w przypadku postaci niepęcherzowej;
  • częsta lokalizacja zmian obejmuje twarz oraz okolice wyprzeniowe.

Dodatkowe cechy obrazu klinicznego:

• zmiany mogą pojawić się na uprzednio zdrowej skórze lub rozwinąć się na podłożu skóry zmienionej chorobowo (np. wyprysku, zakażenia wirusem opryszczki zwykłej, ukąszenia owadów, świerzbu);
• infekcja liszajcowa zwykle powoduje dyskomfort i świąd;
• po odpadnięciu strupa pozostaje rumień, który stopniowo zanika, a w jego miejscu może wystąpić hiper- lub hipopigmentacja;
• blizny powstają rzadko – zwykle tylko w przypadku nadkażenia lub obecności przeczosów;
• ogólnoustrojowe objawy podmiotowe i przedmiotowe występują rzadko.

Diagnostyka liszajca zakaźnego

Rozpoznanie liszajca zakaźnego stawia się na podstawie obrazu klinicznego. W przypadku wątpliwości diagnostycznych należy pobrać wymaz ze zmiany skórnej do badania bakteriologicznego (najlepiej z treści nieuszkodzonego pęcherza). 

Jeżeli zmiany nie odpowiadają na standardowe leczenie i istnieje konieczność wykluczenia innych dermatoz (np. pęcherzycy czy choroby Dariera), wskazane jest wykonanie biopsji skóry. W przypadku nawrotów liszajca należy rozważyć nosicielstwo potencjalnie chorobotwórczych bakterii, również u członków rodziny lub osób z bliskiego otoczenia. W tym celu wykonuje się wymaz z nosa i ze skóry (krocza, pachwin, pach). Zwykle ustalenie, czy liszajec jest zmianą pierwotną, czy wtórną do innej choroby skóry, nie sprawia trudności. Do chorób o podobnym obrazie klinicznym należą m.in.:

• opryszczka,
• kandydoza kątów ust,
• niesztowica,
• pęcherzyca,
• choroba Dariera,
• zliszajcowacenie (impetiginizacja) zmiany pierwotnej, np. atopowego zapalenia skóry, wyprysku żylnego, grzybicy owłosionej skóry głowy, ukąszeń owadów czy świerzbu.

Leczenie liszajca zakaźnego

Zasady ogólne

Zapobieganie rozprzestrzenianiu się liszajca zakaźnego na inne obszary ciała oraz na inne osoby jest możliwe dzięki zachowaniu zasad higieny. W szczególności należy:

1. myć ręce oraz chorobowo zmienione okolice wodą z mydłem,
2. unikać drapania zmian,
3. ograniczać dzielenie się przedmiotami codziennego użytku z innymi osobami.

Chorzy powinni pozostawać w izolacji do czasu całkowitego wyleczenia lub co najmniej przez 48 godzin od wdrożenia antybiotykoterapii. Choć pierwotny liszajec ma tendencję do samoistnego ustępowania w ciągu 2–3 tygodni, wdrożenie leczenia pozwala na szybsze wyzdrowienie i zmniejsza ryzyko szerzenia się zakażenia.

Farmakoterapia

Tabela opracowana na podstawie: National Institute for Health and Care Excellence: NICE. (2020, February 26). Impetigo: antimicrobial prescribing.

Kilka przydatnych uwag

Przebieg liszajca zakaźnego jest zwykle łagodny i niepowikłany. Jednak w przypadku:

1. zakażenia głębszych warstw skóry,
2. małych dzieci z postacią pęcherzową,
3. pacjentów z upośledzoną odpornością lub postacią rozsianą,
4. chorych nieodpowiadających na leczenie

należy skierować pacjenta do poradni dermatologicznej. W przypadku nawrotów pacjent powinien zostać skierowany po wcześniejszym wykluczeniu nosicielstwa bakterii.

Należy także pamiętać, że niektóre szczepy paciorkowców mogą – choć rzadko – prowadzić do rozwoju popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek.