Świerzb

Krótka teoria

Świerzb to choroba pasożytnicza wywoływana przez pajęczaka świerzbowca ludzkiego (Sarcoptes scabiei).

Świerzbowiec bytuje w naskórku, gdzie drąży w warstwie rogowej ślepo zakończone korytarze, a zapłodniona samica składa jaja, z których po kilkudziesięciu godzinach wykluwają się larwy. Po około 3 tygodniach przekształcają się one w postać dorosłą.

Rezerwuarem pasożyta są wyłącznie ludzie, a do zakażenia dochodzi najczęściej w wyniku bezpośredniego kontaktu ze skórą chorego, np. w czasie kontaktu seksualnego lub spania w jednym łóżku. Pasożyt może przeżyć na przedmiotach do 3-4 dni, dlatego istnieje możliwość zarażenia się po kontakcie z bielizną, pościelą lub ręcznikiem osoby zakażonej. Zakażony pacjent przez cały czas, kiedy w jego naskórku znajduje się jakakolwiek z form pasożyta, może zarazić osoby ze swojego otoczenia. 

U osób z dodatkowymi czynnikami ryzyka, tj. z obniżoną opornością, ciężkimi chorobami układowymi, chorobą psychiczną, dużymi zaniedbaniami higienicznymi może rozwinąć się świerzb norweski charakteryzujący się bardzo dużym nasileniem i rozwojem hiperkeratozy.

Objawy chorobowe wynikają z obecności pasożyta w naskórku oraz reakcji odpornościowej gospodarza na silnie immunogenne alergeny świerzbowca.

Wywiad

• Czy pacjent odczuwa świąd skóry w okolicy fałdów skórnych?
• Czy świąd nasila się pod wpływem wzrostu temperatury ciała, np. w nocy?
• Czy pacjent zauważył wysypkę w powyższych okolicach?

Odpowiedź twierdząca na powyższe pytania może sugerować zakażenie.

• Czy pacjent przebywał ostatnio w dużych skupiskach ludzi? np. dzieci wyjeżdżające na kolonie, obozy, dzieci z domów dziecka, mieszkańcy internatów, seniorzy przebywający w domach opieki, chorzy w szpitalach;
• Czy pacjent podróżował w ostatnim czasie? Jaki był standard higieny? 
• Czy pacjent używa wspólnej pościeli, ręczników z innymi osobami?
• Czy pacjent miał bliski kontakt skóra do skóry z nowo poznanymi osobami?
• Czy ktoś z domowników choruje w podobny sposób?

Przebywanie w dużych skupiskach ludzi, szczególnie na terenach o niskim statusie ekonomicznym i standardzie higieny oraz spanie pod tą samą pościelą lub używanie wspólnych ręczników zwiększa ryzyko zachorowania.

• Czy pacjent ma alergię/atopowe zapalenie skóry? 
• Czy pacjent zaczął stosować nowy środek do higieny osobistej lub prania?

Różnicowanie z chorobami alergicznymi i dermatozami.

Ocena kliniczna pacjenta

Należy przeprowadzić ogólne badanie internistyczne oraz dokładne badanie skóry pacjenta.

W przypadku podejrzenia świerzbu należy zbadać skórę w następujących okolicach: 

• palce rąk, 
• nadgarstki, 
• zgięcia i fałdy skórne, 
• tułów (zwłaszcza okolice pępka, brodawek sutkowych u kobiet, okolice płciowe u mężczyzn),
• pośladki. 

Typowy świerzb nie obejmuje okolicy międzyłopatkowej pleców, podeszw stóp i dłoniowej części rąk oraz skóry głowy. Obecność zmian chorobowych w tych miejscach może świadczyć o świerzbie norweskim.

• Ocena stanu ogólnego pacjenta – tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze, temperatura ciała.

• Oglądanie skóry – charakterystyczne nory świerzbowcowe, czyli korytarzyki w warstwie rogowej naskórka – uwidaczniają się po posmarowaniu skóry nalewką jodową. Świąd powoduje drapanie skóry objętej chorobą i na skutek tego powstają zmiany o typie wyprysku, osutka grudkowo-pęcherzykowa, grudki obrzękowe, nadżerki, przeczosy i strupy. 

Postępowanie diagnostyczne

Diagnostyka choroby opiera się na dokładnym wywiadzie i badaniu skóry. Rozpoznanie stawiamy na podstawie typowego obrazu klinicznego oraz stwierdzenia pasożytów w badaniu mikroskopowym zeskrobin naskórka. Materiał należy zebrać, wydobywając go igłą lub skalpelem z końcowej części nory świerzbowej. Badanie to nie jest jednak dostępne ramach POZ.

W badaniach laboratoryjnych może wystąpić eozynofilia i zwiększone stężenie przeciwciał IgE w surowicy.

W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:

• atopowe zapalenie skóry,
• reakcję polekową,
• wszawicę,
• zapalenie opryszczkowate skóry (chorobę Duhringa),
• liszaj pokrzywkowy,
• świerzbiączkę guzkową,
• świąd przewlekły (różna etiologia),
• pemfigoid pęcherzowy – gdy wykwity skórne mają głównie postać pęcherzy,
• łuszczycę i ciężkie łojotokowe zapalenie skóry – w różnicowaniu świerzbu norweskiego, 
• działania niepożądane leków.

Zalecenia

Postępowanie farmakologiczne

Podstawą leczenia są preparaty do stosowania zewnętrznego: 

• preparaty zawierające permetrynę – w postaci żelu lub kremu; permetryna działa poprzez porażenie układu nerwowego zarówno form dorosłych, jak i larw świerzbowca; preparat aplikuje się jednorazowo na 9-10 godzin, a następnie zmywa;
• preparaty z krotamitonem – w postaci maści lub 10% płynu; ma działanie przeciwświerzbowcowe i przeciwświądowe; należy smarować skórę całego ciała z wyjątkiem twarzy raz dziennie przez 3-5 dni i umyć ciało 2 dni po skończonej kuracji; do stosowania >1. r.ż.

Terapii należy poddać wszystkich domowników i partnerów seksualnych, nawet pomimo braku objawów. 

Leczenie świądu:

• emolienty – w kremach lub maściach; zmniejszają podrażnienie i suchość skóry;
• glikokortykosteroidy – preparaty zewnętrzne; w szczególnie uciążliwym świądzie można rozważyć terapię doustną;
• leki przeciwhistaminowe.

Postępowanie niefarmakologiczne

• eliminacja pasożyta z bielizny, pościeli, ręczników – pranie w co najmniej 60°C i prasowanie;
• izolacja pacjenta – ograniczenie bliskich kontaktów z domownikami (przytulanie, spanie w jednym łóżku); jeśli w pracy chory ma kontakty fizyczny z innymi ludźmi (fizjoterapueta, trener na siłowni), należy do końca terapii pozostać w domu.

Przykładowa wizyta 

Wywiad

17-letni pacjent zgłasza swędzącą wysypkę na skórze między palcami, pod pachami, w zgięciach łokci i linii pasa, która nasila się w nocy. Objawy wybudzają go ze snu. Podaje, że miesiąc temu wrócił z obozu harcerskiego. Nie zgłasza innych dolegliwości. Nie przyjmuje leków na stałe, alergie i uczulenia na leki neguje.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Temperatura 36,4 ^oC. Na skórze między palcami, pod pachami, w zgięciach łokci oraz na brzuchu obecna wysypka o typie licznych rozsianych grudek, obecne nadżerki i strupy. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Osłuchowo nad polami płucnymi symetryczny szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 70/min. BP 125/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. W dalszym badaniu nie stwierdzono istotnych odchyleń.

Zalecenia i leczenie

Rozpoznano świerzb. Zalecono stosowanie preparatów zawierających permetrynę w postaci maści lub kremu. Lek powinno się aplikować na umyte, osuszone ciało z pominięciem twarzy. Należy zwrócić szczególną uwagę na fałdy skórne, przestrzenie pomiędzy palcami i okolice intymne. Preparat musi pozostać na skórze na okres około 10 h, a następnie należy go zmyć. W razie niepowodzenia terapię można powtórzyć po 7-14 dniach. Po zakończeniu leczenia konieczne jest wypranie w wysokiej temperaturze bielizny, pościeli oraz ręczników. Pacjent został poinformowany o konieczności leczenia wszystkich domowników i partnerów seksualnych. W przypadku przedłużającego się świądu, zaleca się stosowanie emolientów na skórę całego ciała. 

Kody ICD-10

Referencje 

1. Interna Szczeklika 2023. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 15. 2023.
2. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Red. Stefania Jabłońska, Sławomir Majewski. Wydanie 1. 2016.